BAB IPENDAHULUAN
A. Latar BelakangAnestetik intravena lebih banyak digunakan
dalam bertahun tahun terakhir ini baik sebagai adjuvan bagi
anestetik inhalasi maupun sebagai anestetik tunggal karena tidak
diperlukan peralatan yang rumit dalam penggunaannya. Tujuan
pemberiannya adalah untuk (1) Induksi anestesia ; (2) induksi dan
pemeliharaan anestesi pada tindak bedah singkat ; (3) menambah efek
hipnosis pada anestesia atau analgesia lokal ; dan (4) menimbulkan
sedasi pada tindak medik.Anestesia intravena ideal adalah yang (1)
cepat menghasilkan hipnosis; (2) mempunyai efek analgesia; (3)
menimbulkan amnesia pasca-anestesia; (4) dampak buruknya mudah
dihilangkan oleh antagonisnya; (5) cepat dieliminasi oleh tubuh;
(6) tidak atau sedikit mendepresi fungsi respirasi, dan
kardiovaskuler; dan (7) pengaruh farmakokinetiknya tidak bergantung
pada disfungsi organ. Kriteria ini sulit dicapai oleh satu macam
obat, maka umumnya digunakan kombinasi beberapa obat umumnya
digunakan cara anestesi lain.B. Rumusan MasalahBagaimana tentang
ketamin di dalam hal dunia medikamentosa pada bidang anestesi?
C. Tujuan dan ManfaatTujuan dan manfaat dari referat ini adalah
:1. Bagi PenulisDengan adanya penyusunan referat ini dapat menambah
bekal pengetahuan yang dapat berguna kelak dalam memasuki dunia
kerja dalam bidang kedokteran di masa depan.2. Bagi InstansiDapat
digunakan sebagai bahan pertimbangan dan dapat dijadikan sebagai
bahan masukan dalam rangka meningkatkan proses pelayanan dalam
masyarakat khususnya dalam pelayanan pra medikasi pre-operasi,
selama operasi,dan pasca operasi di bidang anestesi.3. Bagi
AkademikDapat dijadikan tolak ukur bagi fakultas dalam mengetahui
tingkat kemajuan mahasiswa dalam proses kegiatan belajar dan
mengajar dalam pendidikan profesi kedokteran umum.
BAB II PEMBAHASAN
A. Sifat dan Struktur KimaKetamin adalah derivat phencyclidine,
dengan rumus kimia 2-O-chlorophenyl-2-metyl amino cyclohexanon HCL.
Merupakan kristal putih yang larut dalam air dan memiliki pH
3,5-5,5, mula-mula disintese oleh Steven pada tahun 1965 untuk
anestesi, sedangkan pencyclidin sendiri tidak dipakai lagi karena
menimbulkan insidens halusinasi yang tinggi.1
Gambar 1. Rumus bangun ketamin
Molekul ketamin mengandung inti chiral yang meghasilkan 2 isomer
optis, yaitu Isomer S (+) dan R (-). Isomer S (+) menghasilkan
anestestik yang lebih poten dan analgesia yang lebih baik (pada
percobaan secara in vivo ditunjukkan bahwa isomer S (+) ketamin 2 3
kali lebih poten dari pada isomer R (-) ketamin dalam analgesia),
kesadaran lebih cepat dan lebih rendahnya insiden reaksi terbangun
dibandingkan dengan isomer R(-).Kedua isometri ketamin mampu
menghambat pengambilan kembali katekolamin ke saraf simpatik
postganglion (suatu efek seperti kokain).1,2
R-Ketamin Ball and stick model of R-Ketamine S-Ketamin Ball and
stick model of S-KetamineKetamin adalah larutan yang tidak
berwarna, stabil pada suhu kamar dan relatif aman (batas keamanan
lebar). Ketamin mempunyai sifat analgesik, anestetik dan kataleptik
dengan kerja singkat.1Ketamin disintesis dari 2-klorobenzonitril,
yang bereaksi dengan reagen Grignard siklopentilmagnesium bromide
menghasilkan 1-(2-klorobenzoil) siklopentane. Selanjutnya terjadi
brominasi menggunakan bromin yang bereaksi dengan larutan metilamin
membentuk derivat methylimino.1
B. Mekanisme KerjaKetamin adalah suatu analgesik kuat pada
konsentrasi plasma subanestetik, dan efek anestetik dan analgesia
mungkin diperantarai oleh mekanisme yang berbeda. Yang secara
rinci, analgesia mungkin dalam kaitan dengan suatu interaksi antara
ketamin dan opioid reseptor di dalam sistem saraf pusat. Ketamin
dan campuran seperti phencyclidin telah memperlihatkan blok
nonkompetitif eksitasi asam glutamat pada reseptor
N-metil-D-aspartat.2,3Ketamin dilaporkan berinteraksi dengan mu (),
delta () dan kappa () reseptor dari opioid. Interaksi dengan opioid
reseptor ini pada berbagai studi NH O menduga bahwa ketamin sebagai
antagonis pada reseptor dan agonis pada k reseptor.
N-methyl-D-aspartate adalah suatu asam amino yang bekerja sebagai
reseptor dan merupakan subgrup dari opioid reseptor. Ketamin
bekerja sebagai suatu antagonist reseptor untuk memblok spinal
nociceptive refleks. Toleransi silang antara ketamin dan opioids
suatu reseptor umum untuk induksi analgesia ketamin. Suatu opioid
reseptor teori akan lebih lanjut didukung oleh pembalikan efek
ketamin dengan naloxone. Sampai saat ini, pembahasan efek naloxone
atau respon ketamin belum selesai. Dalam klinik dilaporkan ketamin
tidak hanya digunakan dalam general anestesi tetapi juga regional
anestesi. Neuronal system mungkin melibatkan kerja antinosiseptif
dari ketamin, blokade norepinefrin dan serotonin reseptor merupakan
kerja ketamin sebagai analgesia.3
C. FarmakodinamikPada sistem saraf pusat ketamin menimbulkan
anestesi disosiasi, disini setiap rangsang yang diterima akan
diinterpretasikan berbeda. Hal ini oleh karena ketamin menimbulkan
gangguan fungsi dan gangguan elektrofisiologi, antara
thalamokortikal dan sistem limbik. Dalam hal ni pasien mengalami
katalepsi, mendapat analgesi yang kuat dan amnesia, tetapi hanya
mengalami sedasi yang ringan. Pasien dapat mengalami halusinasi dan
mimpi buruk, kejadian ini lebih sering terjadi pada wanita dan
orang dewasa. Kadang kadang pasien mengalami diplopia atau gangguan
penglihatan lainnya, yang bertahan sampai beberapa saat, setelah
pemulihan kesadaran.2Ketamin meningkatkan aliran darah ke otak,
konsumsi oksigen otak dan tekanan intrakranial, karena itu
berbahaya memberikan ketamin pada penderita dengan tekanan
intrakranial yang tinggi. Ketamin juga meningkatkan terjadinya
kejang pada pasien-pasien epilepsi.2Setelah mendapatkan dosis
anestesi secara intravena, 10-60 detik kemudian, penderita menjadi
tidak sadar. Reflek bulu mata, korneal, dan laringeal agak
terdepresi. Tonus otot meningkat, sering terjadi gerakan otot
involunter dan kadang-kadang bersuara, meskipun pasien mengalami
amnesia.2Pada sitem kardiovaskuler, ketamin meningkatkan tekanan
darah, laju curah jantung, dan curah jantung. Ketamin dapat
menyebabkan peningkatan tekanan darah sistolik dan diastolik yang
ringan. Efek terhadap kardiovaskuler adalah peningkatan tekanan
darah arteri paru dan sistemik, laju jantung dan kebutuhan oksigen
jantung. Ketamin dapat pula meningkatkan isi semenit jantung pada
menit ke 5 15 sejak induksi. Cardiac index (CI) akan meningkat dari
3,1 liter/menit/m2 menjadi 3,5 liter/menit/m2. Peningkatan maksimal
terjadi 2-4 menit sesudah pemberian intravena, kemudian dengan
perlahan-lahan antara 10-20 menit akan kembali normal. Peningkatan
kardiovaskuler ini diduga akibat eksitasi pusat simpatis. Di dalam
plasma, terjadi peningkatan kadar epinefrin dan norepinefrin, 2
menit sesudah penyuntikan intravena dan kemballi normal 15 menit
kemudian. Dengan adanya efek stimulasi kardiovaskuler, maka ketamin
dipakai untuk induksi pasien syok.2Pada sistem respirasi, ketamin
hanya sedikit mengurangi respiratory rate. Kadang kadang
menyebabkan apnoe pada penyuntikan IV cepat, atau pada pasien yang
mendapatkan narkotik. Sedang emberian dosis kecil diazepam (0,2
mg/kgBB) hanya menimbulkan sedikit pengaruh pada pernapasan, tetapi
dengan dosis tingggi akan menimbulkan depresi napas.2Reflek reflek
dan tonus otot jala napas atas, biasanya masih aktif. Sekresi
kelenjar tracheo bronkia; dan saliva meningkat, efek ini bisa
dihambat dengan obat-obat antisekresi. Ketamin mempunyai sifat
melebarkan bronkus dan dapat menjadi antagonis bronkokonstriktor
akibat histamin. Karena itu ketamin dipakai untuk penderita asma
bronkiale. Ketamin dapat menembus barrier placenta dan meningkatkan
tonus otot janin, tetapi tidak menurunkan tonus uterus. Pengaruh
pada bayi yang dilahirkan oleh ibu yang mendapat ketamin untuk
analgesi persalinan tergantung dosisnya.2Ketamin tidak menaikkan
kadar histamin plasma, karena itu jarang menimbulkan
hipersensitif.2Pada mata ketamin meningkatkan tekanan intraoculi
sebentar, menyebabkan gerakan bola mata dan nistagmus.2
D. FarmakokinetikFarmakokinetik ketamin menyerupai tiopental
dalam onset yang cepat, durasi yang singkat, dan daya larut tinggi
dalam lemak. Ketamin mempunyai suatu pKa 7,5 pada pH fisiologis.
Konsentrasi plasma puncak ketamin terjadi dalam 1 menit pada
pemberian IV dan dalam 5 menit pada suntikan IM.4 Ketamin tidaklah
harus signifikan menempel ke protein plasma dan meninggalkan darah
dengan cepat dan didistribusikan ke dalam jaringan. Pada awalnya,
ketamin didistribusikan ke jaringan yang perfusinya tinggi seperti
otak, di mana puncak konsentrasi mungkin empat sampai lima kali di
dalam plasma.4Daya larut ketamin dalam lemak (5 10 kali dari
tiopental) memastikan perpindahan yang cepat dalam sawar darah
otak. Lagipula, induksi ketamin dapat meningkatkan tekanan darah
cerebral bisa memudahkan penyerapan obat dan dengan demikian
meningkatkan kecepatan tercapainya konsentrasi yang tinggi dalam
otak. Sesudah itu, ketamin didistribusikan lagi dari otak dan
jaringan lain yang perfusinya tinggi ke lebih sedikit jaringan yang
perfusinya baik. Waktu paruh ketamin adalah 1 2 jam.44
Gambar 2. Metabolisme ketamin.Dikutip dari Stoelting,
HillerMetabolisme ketamin secara ekstensif oleh microsomal enzim
hepatik. Suatu jalur metabolisme yang penting adalah demethylation
ketamin oleh sitokrom P450 menjadi nor ketamin. Norketamin adalah
hydroxylated dan kemudian menghubungkan ke glucuronide metabolit
yang non-aktif dan dapat larut dalam air. Zat ini kemudian
mengalami hidroksilasi. Semua hasil metabolisme ini kemudian
mengalami konjugasi dan diekskresi melalui urin dan feces. Halotan
atau diazepam memperlambat metabolisme dari ketamin dan
memperpanjang efek obat tersebut.1,4 Ketamin tersimpan dalam
jaringan dimana dapat berperan pada efek kumulatif obat dengan
pengulangan atau pemakaian yang kontinu.
E. Efek Samping
F. Interaksi ObatKetamin dapat meningkatkan efek obat sedatif
lain, termasuk : benzodiazepin, barbiturat, opiat / opioid,
anestesi, dan minuman beralkohol.5
G. Indikasi Penggunaan KlinisKetamin adalah suatu obat yang unik
yang menimbulkan analgesia kuat pada dosis subanestetik dan
memproduksi induksi anesthesia yang cepat melalui intra vena pada
dosis lebih tinggi. Pemberian dari suatu antisialogogue dalam
pengobatan preoperatif sering direkomendasikan untuk menghindari
batuk dan laryngospasme oleh karena ketamin berhubungan dengan
pengeluaran ludah. Glikopirolat mungkin lebih baik, seperti atropin
atau skopolamin bisa secara teoritis meningkatkan timbulnya
kegawatan delirium. Analgesia kuat dapat dicapai dengan dosis
ketamin subanestetik, 0,2 sampai 0,5 mg kg-l IV. Analgesia
ditujukan lebih baik untuk nyeri somatik dibanding untuk nyeri
viseral. Analgesia dapat dilakukan selama kehamilan tanpa
berhubungan dengan depresi neonatal. Neonatal neurobehavioral score
bayi yang dilahirkan lewat pervaginal dengan ketamin analgesia
adalah lebih rendah dari pada bayi mereka yang lahir dengan
epidural atau spinal anesthesia, tetapi lebih tinggi dibanding skor
bayi dengan tiopental-nitrous oksida. Ketamin digunakan sebagai
induksi anestesi dengan dosis, 1 2 mg kg-l IV atau 5 10 mg kg-l IM.
Suntikan ketamin melalui intra vena tidak menimbulkan nyeri atau
iritasi pembuluh darah. Kebutuhan untuk intramuskular dengan dosis
besar mencerminkan suatu efek metabolisme di hepar yang signifikan
untuk ketamin. Kesadaran hilang 30 sampai 60 detik setelah
penggunaan intravena dan 2 sampai 4 menit setelah suntikan
intramuscular. Kesadaran hilang dihubungkan dengan pemeliharaan
normal atau hanya refleks berkenaan dengan depresi faringeal dan
laringeal. Kembalinya kesadaran pada umumnya terjadi 10 sampai 15
menit yang mengikuti suatu dosis induksi ketamin intravena, tetapi
kesadaran yang komplit dapat tertunda lama. Amnesia dapat menetap
untuk sekitar 1 jam setelah kembalinya kesadaran, tetapi ketamin
tidak menyebabkan amnesia retrograd.2Complex Regional Pain Syndrome
(CRPS)Ketamin saat ini digunakan sebagai pengobatan eksperimental
dan kontroversial untuk CRPS, juga dikenal sebagai distrofi refleks
simpatis (RSD). CRPS / RSD adalah penyakit kronis yang ditandai
dengan gangguan sensorik, otonom, motor, dan dystrophic. Rasa sakit
di CRPS bersifat kontinu, memburuk dari waktu ke waktu, dan
biasanya proporsional dengan tingkat keparahan dan lamanya acara
menghasut. Hipotesisnya adalah bahwa ketamin memanipulasi reseptor
NMDA yang mungkin me-reboot aktivitas otak menyimpang. Salah satu
modalitas pengobatan adalah infus ketamin dosis rendah antara 25
dan 90 mg per hari, selama lima hari, baik di rumah sakit atau
sebagai pasien rawat jalan.5Efek samping yang paling sering diamati
pada pasien yang menerima pengobatan ini adalah perasaan mabuk.
Halusinasi terjadi pada enam pasien. Efek samping lain juga
termasuk keluhan dari kepala ringan, pusing, dan mual. Dalam empat
pasien, perubahan pada profil enzim hati tercatat, infus dihentikan
lalu dilakukan perbaikan fungsi hati. Prosedur ini baru-baru telah
diizinkan di Amerika Serikat untuk pengobatan CRPS.5
H. Sediaan dan DosisBiasanya dikemas dalam flacon berisi 10 cc
larutan ada yang tiap cc mengandung mg dan ada yang 100 mg.2
Induksi IV : 0,5 2 mg/kgBB IM: 4 6 mg/kgBB Analgesi: 02 -0,8
mg/kgBB IV Preemptif: 0,15 -0,25 mg/kgBB IV Maintenance: 15 45
g/kgBB/menit dengan 50-70% N2O 30 90 g/kgBB/menit tanpa N2O
I. Kontra Indikasi Hipertensi Hipertiroid Eklamsi/Pre-eklamsi
Gagal jantung Unstable angina, infark miokard Aneurisma intra
kranial, thoraks dan abdomen Tekanan intrakranial tinggi dan
perdarahan cerebral Tekanan intra okuler yang tinggi Trauma mata
terbuka
J. Onset IV : 10 60 detik IM: 3 20 menit
BAB IIIPENUTUP
Anestetik intravena lebih banyak digunakan dalam bertahun tahun
terakhir ini baik sebagai adjuvan bagi anestetik inhalasi maupun
sebagai anestetik tunggal karena tidak diperlukan peralatan yang
rumit dalam penggunaannya. Tujuan pemberiannya adalah untuk (1)
Induksi anestesia ; (2) induksi dan pemeliharaan anestesi pada
tindak bedah singkat ; (3) menambah efek hipnosis pada anestesia
atau analgesia lokal ; dan (4) menimbulkan sedasi pada tindak
medik.Ketamin adalah anestetik intravena, derivat phencyclidine,
dengan rumus kimia 2-O-chlorophenyl-2-metyl amino cyclohexanon HCL.
Ketamin mempunyai sifat analgesik, anestetik dan kataleptik dengan
kerja singkat. Ketamin sebagai anastetik bekerja dengan memblok
nonkompetitif eksitasi asam glutamat pada reseptor
N-metil-D-aspartat. Sedangkan, kerja ketamin sebagai analgesik
diduga akibat interaksinya dengan reseptor opioid dan blokade
norepinefrin dan serotonin reseptor. Efek samping ketamin yang
hampir pada 30% pasien yaitu emergency delirium, dapat terjadi pada
periode pasca anestesi ketamin, mengenai visual, pendengaran,
prprioeptif, ilusi, bingung yang dapat berkembang menjadi delirium.
Penggunaannya dalam klinis yaitu pediatric anesthesia (sebagai
induksi anestesi diikuti dengan muscle relaxant dan intubasi
endotrakeal), pasien asma atau dengan PPOK, dan sebagai suplemen
anestesi dpinal/epidural atau analgesia.
DAFTAR PUSTAKA
1. Zunilda, Elysabeth. Anestetik Umum. Dalam : Farmakologi dan
Terapi. Gunawan G, editor. Edisi 5. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.
2008.2. Budiono U. Obat Anestesi Intravena Non Narkotik. Soenarjo,
Jatmiko H D, editor. Anestesiologi. Bagian Anestesiologi dan terapi
intensif . Semarang : Fakultas Kedokteran UNDIP/RSUP Dr. Kariadi.
20103. White P F, Romero G. Non-opioid Intravenous Anesthesia.
Barash P G, Cullen B F, Stoelting R K, editor . In : Clinical
Anesthesia.. Fifth ed. New York : Lippincot Williams & Wilkins.
20094. Latief, dkk. Petunjuk Praktik Anestesiologi. Ed 2. Jakarta :
FKUI. 2006.5. Williams. Ketamine. Medscape. 13 Agustus 2014. Cited
frome http://emedicine.medscape.com/article/1934111-ketamine
15 | Referat Ketamin
