Isian Kualifikasi SMAN 4

7/26/2019 Isian Kualifikasi SMAN 4

1/46

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAMDI INSTANSI PEMERINTAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ROCHIADI, SE

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan

atas nama : CV. SEMBILAN TIGA

Alamat : Ds.Rejomulyo RT.02 / RW.01 Kab. KediriTelepon / Fax : (0354) - 479675

Email : [email protected]

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan

dilaksanakan oleh Pokja ULP : Pokja Rehabilitasi Sedang / Berat Ruang Kelas Sekolah

SMAN 4 di Kota Kediri tahun anggaran 2016, Maka dengan ini saya menyatakan bahwa

Perusahaan kami beserta pengurusnya tidak pailit, Masuk Dalam Daftar Hitam dan tidak

sedang menjalani sanksi pidana di semua Instansi Pemerintah, Apabila Surat pernyataan yang

kami buat tidak benar, kami sanggup menerima sanksi sesuai ketentuan Perundang-undangan

yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Kediri, 16 Juni 2016

Penyedia JasaCV. SEMBILAN TIGA

ROCHIADI, SEDirektur


2/46

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ROCHIADI, SE

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan

atas nama : CV. SEMBILAN TIGA

Alamat : Ds.Rejomulyo RT.02 / RW.01 Kab. Kediri

Telepon / Fax : (0354) - 479675


Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Perusahaan kami dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak

pailit,kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan / atau direksi yang bertindak

untuk dan atas nama perusahaan, atau peserta perorangan tidak sedang dalam

menjalani sanksi pidana

Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha kami tidak masuk dalam daftar

hitam.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung

jawab.


Penyedia Jasa

CV. SEMBILAN TIGA



3/46

PAKTA INTEGRITAS

Saya bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ROCHIADI, SE

Jabatan : Direktur

No Identitas : KTP no 3506032209710001

Berindak untuk

dan atas nama : CV. SEMBILAN TIGA

Dalam rangka pengadaan dengan ini menyatakan bahwa :

1.Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui adaindikasi KKN dalam proses pengadaan ini;

3.Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan professional untukmemberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4.Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,bersedia

menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Kediri, 16 Juni 2016CV. SEMBILAN TIGA



4/46

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ROCHIADI, SE

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk : CV. SEMBILAN TIGAdan atas nama

Alamat : Ds.Rejomulyo RT.02 / RW.01 Kab. Kediri

Telepon/Fax : (0354) - 479675


menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkanSurat Akta Pendirian No.41, Tanggal 22 September 1993 serta Akte Perubahan No.23 Tanggal 20 Mei 2006;

2.

Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedangcutidiluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut: saya merupakan pegawai

K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I];

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para

pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5.

Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalampengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang

dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masukdalam Daftar Hitam;

7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:


5/46

A. Data Administrasi

1. Nama (PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan/

: CV. SEMBILAN TIGAPerorangan)

2. Status : Pusat Cabang

3. Alamat : Ds.Rejomulyo RT.02 / RW.01 Kab. Kediri

No. Telepon : (0354) - 479675

No. Fax : (0354) - 479675

E-Mail : [email protected]

4. Alamat Kantor Pusat :

No. Telepon

No. Fax :

E-Mail


6/46

B. Izin Usaha

No. Tanda Daftar Perusahaan : 13.28.3.5201841

Masa berlaku izin usaha : 01 September 2014 s/d 28 Juli 2019

Instansi pemberi izin usaha : Kantor Pelayanan dan Perizinan Terpadu

No. Surat Ijin Usaha Jasa: 1-3506-2-00062-003556

Kontruksi

Masa berlaku izin usaha : 11 April 2016 s/d 10 April 2019

Instansi pemberi izin usaha : Sekertaris Daerah

SBU (SERTIFIKAT BADAN USAHA)

No. SBU Bangunan Sipil : 0109113 Tgl : 28 Juni 2014

Masa berlaku SBU : 27 Juni 2017

No. SBU Bangunan Gedung : 0109114 Tgl : 28 Juni 2014

Masa berlaku SBU : 27 Juni 2017

KLASIFIKASI :

Kualifikasi : Kecil

Bidang : Jasa Bangunan Sipil

*) Jasa Pelaksana untuk Konstruksi Saluran Air,

Pelabuhan, Dam, dan Prasarana Sumber Daya AirLainnya

*) Jasa Pelaksana untuk Konstruksi Jalan Raya

(kecuali jalan laying), Jalan, Rel Kereta Api, dan

Sub Bidang/ Lingkup Layanan : Landas Pacu Bandara*) Jasa Pelaksana Konstruksi Jembatan, Jalan

Layang, Terowongan dan Subways

Kualifikasi : Kecil

Bidang : Jasa Bangunan Gedung

*) Jasa Pelaksana untuk Konstruksi Bangunan

Komersial

Sub Bidang/ Lingkup Layanan :*) Jasa Pelaksana untuk Konstruksi Bangunan

Pendidikan

*) Jasa Pelaksana untuk Konstruksi Bangunan

Kesehatan

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/ Koperasi

a. Nomor Akta : 41

b. Tanggal : 22 September 1993

c. Nama Notaris : SUROSO, S.H.

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : 23

b. Tanggal : 20 Mei 2006

c. Nama Notaris : M. HUSNI TAMRIN, SH


7/46

D. Pengurus

1. Komisaris (untuk PT)

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

1. ISA ANSORI - Komisioner

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

1. ROCHIADI, SE 3506032209710001 Direktur

E. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)

No. Nama No. KTP Alamat ProsentaseDs.Rejomulyo RT.02 /

1. ROCHIADI, SE 3506032209710001 RW.01 Kec. Kras - %

Kab. Kediri

Ds. Mlandadangan RT.2. ISA ANSORI - 01 / RW. 11 Kab. - %

Nganjuk

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.556.969.2-655.000 b.Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir : S-05024317/PPWBIDR/WPJ.12/KP.1303/2016

tgl 28/04/2016


8/46

F. Data Personalia (Tenaga Ahli Badan Usaha)

*) Data Tenaga Ahli / Tenaga Teknik :

No Nama Tgl/bln/ thn la hirTingkatPend

idikan

Jabatan dalam

peker jaan

Pengalaman

Kerja (tahun)Profesi/keahlian Tahun Sertifikat/Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Ir. YUSUP PRIBADI 30 Januari 1954 S1 Site manager 24 Ahli Teknik Bangunan Gedung Utama 1.2.201. 1.102.09.1020451

2 M. EDO ARDANA 17 Agustus 1991 SMK Pelaksana 5 Pel. Bangunan Gedung/Pek. Gedung 2.1.022.1.076.13.271115

3 RADETYA TEGAR PRATAMA

19 Desember

1993 SMK Pelaksana 4 Pel. Bangunan Gedung/Pek. Gedung 2.1.022.1.076.13.272973

4 BAMBANG TRI HARIYANTO25 Nopember

1980SMK Juru Ukur 15 Juru Ukur Kuantitas Bangunan Gedung 2.1.027.1.078.15.042181

5 ADIB FATTA HIMAWAN 4 September 1991 SMK Juru Gambar 5 Juru gambar / Draftman - Arsitektur 2.1.003.1.076.13.261425

6 ADITYA SAPUTRO 15 Mei 1992 SMK Tukang 5Tukang Cor Beton/Concretor/Concrete

Operations2.2.013.1.142.31.4029351

*) Data Non Teknik :

No Nama Tgl/bln /thn lahirTingkatPend

idikanJabatan dalam

peker jaanPengalaman

Kerja (tahun)Profesi/keahlian Tahun Sertifikat/Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8

1 RIA SETYA UTAMI 21 Januari 1979 SMU N Adminitrasi 15 Administrasi 04 Mu 103 0223909


9/46


10/46


11/46


12/46


13/46


14/46


15/46


16/46


17/46


18/46


19/46


20/46


21/46


22/46


23/46


24/46


25/46


26/46


27/46


28/46


29/46


30/46


31/46


32/46


33/46


34/46


35/46


36/46


37/46


38/46

G. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

No.Jenis Fasilitas/Peralatan/

PerlengkapanJumlah

Kapasitas atauoutputpada saat

iniMerk dan tipe Tahun pembuatan

Kondisi(%)

LokasiSekarang

StatusKepemilikan/

Dukungan Sewa

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Scafolding 113 2010 dan 2015 90 Kediri Milik

2 Truck 1 Toyota Hiace 1980 90 Kediri Milik

3 Beton Molen 2 Iron Globe 2011 95 Kediri Milik

4 Kereta Dorong 5 Artco 2016 5 Kediri Milik


39/46


40/46


41/46


42/46


43/46

H. (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)

I. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir

Nama Bidang

Paket / Sub. Bidang Kontrak Ba. Serah Terima

Pekerjaan Pekerjaan Nama Alamat/Telopon No./ Tanggal Nilai

1. Gedung Kediri Dinas Pendidikan, 90.497.300,00 13 Des 2011 9 Des 2011

Pemuda & Olahraga

Kab. Kediri Tanggal 14 Oktober 2011

Tanggal Selesai Menurut

KomitmenNo Lokasi

Pemberi Tugas / Penjabat PembuatKontrak

Rehabilitasi Ruang Kelas

SDN Sambirobyong 1 Kec.

Kayenkidul

Jl. Airla ngga Kediri 602.1/2780/418.47/2011

Nama Bidang



1. Gedung Kediri Dinas Pendidikan 90.497.300,00 13-D es -11 09-D es -11

Pemuda & Olah Raga

Kab. KediriTangga l 14/10/2011


KomitmenNo Lokasi


Rehabilitasi Ruang Kelas SDN

Sambirobyong 1 Kec. KayenkidulJl. Airla ngga Kedi ri 602.1/2780/418.47/2011


44/46

J. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan

Nama Bidang



No Lokasi



Komitmen


45/46

K. Modal Kerja

Surat dukungan keuangan dari Bank:

Nomor : 054/472/C-Kdr/PN/SD

Tanggal : 10 Juni 2016

Nama Bank : Bank Jatim Kediri

Nilai : Rp. 59.618.500,-

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa

tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan

tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia

dikenakan sanksi berupa sanksiadministratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,

gugatan secara perdata, dan/ataupelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai

dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.


CV. SEMBILAN TIGA

ROCHIADI, SE

Direktur


46/46

Documents

Isian Kualifikasi SMAN 4