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La funcin siolgica del dolor es sealar al sistema nervioso que una zonadel organismo est expuesta a una situacin que puede provocar una lesin.Esta seal de alarma desencadena una serie de mecanismos cuo o!"etivoes evitar o limitar los daos #acer frente al estr$s. %ara ello& el organismodispone de los siguientes elementos'

(etectores de la seal nociva' depende de la existencia de neuronasespecializadas en la recepcin del dolor& denominadas nociceptores.

)ecanismos ultrarrpidos de proteccin *re+e"os,' son reacciones rpidas&generadas a nivel de la m$dula espinal que pueden tener como efecto

una reaccin de retirada *por e"emplo& cuando se retira la manorpidamente al tocar una supercie ardiente,-

una contractura de la musculatura que !loquea la articulacin si se #aproducido una lesin articular *es el caso del lum!ago despu$s de la lesinde un disco interverte!ral tras un movimiento en falso,.

)ecanismos de alerta general *estr$s,& por activacin de los centros dealerta presentes en el tronco cere!ral- ello se traduce en un aumento de lavigilancia de las respuestas cardiovasculares& respiratorias #ormonalesque preparan al organismo a #acer frente a la amenaza *mediante la #uidao la luc#a,.

)ecanismos de localizacin consciente e inconsciente de la lesin& a nivel

del cere!ro- la localizacin es precisa si la lesin se produce en la piel difusa o incluso deslocalizada si la lesin afecta un te"ido profundo.

)ecanismos comportamentales para #acer frente a la agresin' de!ido a laactivacin de centros especializados en el cere!ro& aumenta la agresividad pueden producirse manifestaciones de clera- estas pulsiones tienen comoo!"etivo movilizar la atencin del su"eto e iniciar los comportamientos de#uida o luc#a para preservar la integridad corporal.

)ecanismos de analgesia endgenos' en ciertas circunstancias estosmecanismos permiten #acer frente a la amenaza a pesar de que se #aansufrido graves #eridas.

La participacin tanto de fenmenos psicolgicos *su!"etivos, como fsicos o!iolgicos *o!"etivos, en el dolor vara segn el tipo de dolor el individuoque lo maniesta. Existen muc#os estudios que tratan de esta!lecer dic#ainterrelacin explicar la vivencia dolorosa.

/omponentes[editar]

El dolor& so!re todo el dolor crnico& es una experiencia su!"etivapluridimensional. 0 es distinguido por los siguientes componentes'

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El componente sensorial1discriminativo correspondiente a los mecanismosneurosiolgicos de la nocicepcin. (etectan el estmulo& su naturaleza*quemaduras& descargas el$ctricas& torsin& etc.,& su duracin& su evolucin&su intensidad& el anlisis de sus caractersticas espaciales. El componenteafectivo que expresa la connotacin desagrada!le& dolorosa& relacionada

con la percepcin del dolor. 2egn la neurolsofa )agali 3ernndez12alazar& la representacin mental del dolor crnico *estados mentalesaversivos causados por las emociones provocadas por el sufrimiento, poseeun valor negativo capaz de transformar los circuitos neuronales.4

El componente cognitivo se reere a todos los procesos mentales queacompaan dan sentido a la percepcin mediante la adaptacin de lasrespuestas de comportamiento tales como los procesos de atencin& laanticipacin la desviacin& interpretaciones valores atri!uidos al dolor&as como el lengua"e el conocimiento so!re el dolor *semntica,& los

fenmenos de la memoria de experiencias pasadas dolorosas personales*memoria episdica,& la decisin so!re el comportamiento apropiado. En4567& el anestesista 8enr 9eec#er demostr la importancia del signicadoque se le da a la enfermedad en niveles de dolor. )ediante diversosestudios se compararon dos grupos de #eridos& soldados civiles que tenanlesiones id$nticas en apariencia& se o!serv que los soldados exigieronmenos analg$sicos. Lo que muestra que el traumatismo su contextotienen signicados mu diferentes' positivos en los militares *representa elnal del com!ate& estar a salvo& la !uena reputacin en el medio social&etc.,& en comparacin con los resultados negativos que presentaron losciviles *representacin de la p$rdida del empleo& p$rdida nanciera&desintegracin social& etc.,.

:ratamiento farmacolgico

;unque la solucin ideal para el dolor sera eliminar la causa que lo produce&con frecuencia esto no es posi!le o no puede #acerse con la sucienterapidez se precisa un tratamiento sintomtico. %ara ello se utilizanfundamentalmente los analg$sicos& aunque tam!i$n pueden emplearse

coaduvantes. En este artculo nos centraremos en los primeros& a que losltimos son caractersticos de determinados dolores que se mencionarn enel resto de los artculos de esta serie. En algunos dolores en concreto seemplean tam!i$n otros medicamentos especcos *como los triptanes en lasmigraas, que se descri!irn& asimismo en los artculos que corresponda.

< %aracetamol antiin+amatorios no esteroideos. /onstituen la primeralnea en el tratamiento farmacolgico del dolor son& por ello& el grupo defrmacos de maor consumo. 2e emplean tanto solos como com!inados conotros analg$sicos.

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2u mecanismo de accin se !asa en la in#i!icin de la ciclooxigenasa */=>,&suelen ser ecaces para tratar los dolores ms #a!ituales a las dosisrecomendadas en tratamientos cortos son !astante seguros.

?na norma !sica es que estos medicamentos de!en utilizarse a la menordosis a la que sean sucientes para eliminar el dolor. ;umentar las dosis noimplica necesariamente que se incremente la ecacia analg$sica en casode que eso suceda& no #a una relacin lineal dosisrespuesta& a que estosfrmacos presentan tec#o analg$sico. %or el contrario& si que aumenta elriesgo de padecer reacciones adversas que& especialmente a altas dosis durante tiempos prolongados& pueden ser mu graves. (e #ec#o& los ;@AEson la primera causa iatrog$nica de ingreso #ospitalario.

Los ;@AE son de primera eleccin en el dolor nociceptivo& especialmentecuando existe un componente in+amatorio.

< %aracetamol. ;l contrario que los ;@AE& no presenta accin antiin+amatoriani antiagregante plaquetaria.

La dosis #a!itual es de 76B mg cada 7 u C #oras. ;unque puedeadministrarse tam!i$n al ca!o de D #oras actualmente se estpromocionando el uso de medicamentos que contienen 4g *que pueden ser

necesarios en algunos tipos de dolor,& de!e tenerse en cuenta que siemprees preferi!le usar la menor dosis que resulte efectiva. En nios serecomienda administrar 7B mgFgda repartidos en D o 7 tomas.

Gnicamente est contraindicado en casos de intolerancia& pero de!eemplearse con especial precaucin en pacientes con #epatopatas&nefropatas afecciones cardiacas pulmonares.

El consumo de alco#ol incrementa el riesgo de #epatotoxicidad. Las#idantoinas la sulnpirazona tam!i$n aumentan ese riesgo puedenadems disminuir la ecacia analg$sica. %or su parte paracetamol puedeincrementar los efectos de los anticoagulantes.

%uede utilizarse durante el em!arazo *categora 9 de la 3(;, la lactancia alas mismas dosis que se recomiendan en adultos.

Ao in+ue signicativamente en la capacidad de conduccin a las dosis

recomendadas los reacciones adversas son raras *#ipotensin& aumento de

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transaminasas, o mu raras *#epatotoxicidad& nefropatas& #ipoglucemia&alteraciones de la frmula sangunea,.

La dosis txica es de 7 g la ingestin de slo HB g *es el contenido de un

envase pequeo de algunos de los medicamentos que no precisan receta,puede ser mortal. ;dems& el uso prolongado incrementa el riesgo detoxicidad. %or estos motivos& es importante advertir a los pacientes que notomen ms de D4 g de paracetamol al da que consulten a su m$dico siprecisan emplearlo durante ms de 6 das. Esta advertencia esespecialmente relevante en el caso de los nios& a que las formas lquidaspueden conducir ms fcilmente a una so!redosicacin *la dosis txica ennios es de 4BB mgFg de peso,. :am!i$n en los ancianos de!en reducirselas dosis en al menos un H6I a que es maor el riesgo de toxicidad.

< ;@AE. Los ;@AE son de primera eleccin en el dolor nociceptivo&especialmente cuando existe un componente in+amatorio. La maora deellos son in#i!idores no selectivos de la ciclooxigenasa /=>& por lo que susprincipales reacciones adversas se presentan a nivel de la mucosa gstrica*por in#i!icin de la /=>14 que est relacionada con la sntesis deprostanoides que protegen la mucosa,& pero los denominados Jcoxi!sK sonselectivos para la /=>H *de distri!ucin mu generalizada en el organismo relacionada con la sntesis de los mediadores del dolor,.

;dems de los efectos gastroduodenales& de!e tenerse en cuenta sutoxicidad renal #eptica. %or otra parte& los salicilatos son una causaimportante de asma al$rgico *tam!i$n otros ;@AE pueden dar reaccincruzada& aunque es menos frecuente,. En los ltimos aos se #aincrementado la preocupacin por su toxicidad cardiovascular& que #allevado a la retirada de algunos coxi!s *rofecoxi!&valdecoxi!, a esta!lecerrestricciones de uso del resto de los coxi!s de aceclofenaco diclofenaco&que parecen ser los que dan lugar a un incremento de riesgo ms acusado.

Ao de!en asociarse a metotrexato pueden aumentar tam!i$n la toxicidad

de las sales de litio de los aminoglicsidos. El riesgo de #emorragia seeleva signicativamente si se asocian a anticoagulantes& pero tam!i$n esmaor al tomarlos "unto a in#i!idores de la recaptacin de serotonina&adems la incidencia de este otros efectos adversos se incrementa alasociarlos a pro!enecid antifngicos azlicos& porque aumentan susniveles plasmticos. :am!i$n de!e tenerse en cuenta que disminuen laecacia de !eta!loqueantes.

Los principales criterios para la seleccin de uno u otro ;@AE son los

relacionados con su seguridad& su farmacocin$tica su pauta deadministracin. En general& los de accin ms rpida son preferi!les para los

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dolores musculoesquel$ticos de tipo agudo los de vida media larga paradolores crnicos.

%or va tpica diclofenaco& i!uprofeno& Fetoprofeno piroxicam son los ms

efectivos para el alivio de los dolores musculoesquel$ticos no parece#a!er diferencias signicativas entre unos otros *ta!la 4,.

:a!la @. /aractersticas principales de los ;@AE

< =pioides. Los receptores opioides estn ampliamente distri!uidos por elsistema nervioso al interaccionar con ellos& los opioides producenanalgesia& por lo que son los medicamentos ms ecaces de maortradicin #istrica en el tratamiento del dolor.

2e conocen tres tipos principales de receptores opioides' & M N losfrmacos se clasican en funcin de su capacidad para unirse a ellos en'

O ;gonistas puros' 2on agonistas selectivos o al menos mu preferentes delos receptores N. ; este grupo pertenecen codena& fentanilo& metadona&morna& oxicodona& petidina o tramadol.

O ;gonistas1antagonistas mixtos' 2on agonistas de los M agonistas conpoca actividad o incluso antagonistas de los N& por lo que& si !ien sonanalg$sicos& en presencia de un agonista puro se comportan tanto mscomo antagonistas cuanto menor es su actividad so!re los N. Los msconocidos son !utorfanol& nalorna pentazocina.

O ;gonistas parciales' 2on agonistas de los N& pero con menor actividad quelos puros& por lo que en presencia de estos se comportan como

antagonistas. El e"emplo tpico es la !uprenorna.

O ;ntagonistas puros' 2on agonistas de los N& pero carecen de actividadanalg$sica& por lo que su uso es como antdotos' naloxona& naltrexona.

Los opioides pueden ser mu ecaces en los dolores nociceptivos tantoagudos como en crnicos tam!i$n pueden resultar tiles en el tratamientodel dolor neuroptico.

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Las principales reacciones adversas son' nuseas vmitos *so!re todo trasla primera dosis,& estreimiento *es la P;) que ms suele afectar a lospacientes que los utilizan de forma crnica& a que a $l no se desarrollatolerancia, la sedacin somnolencia. La dependencia fsica el riesgo deproducir depresin respiratoria fueron& durante muc#os aos& el principal

#ndicap para la extensin del uso de estos frmacos& pero si suadministracin se realiza de forma !ien pautada pueden controlarseadecuadamente.

La tolerancia es una caracterstica comn a todos los opioides es cruzadaentre los que activan el mismo tipo de receptor. =!liga a ir incrementandopaulatinamente las dosis la velocidad a la que se desarrolla es diferentepara cada paciente. ;fortunadamente& de!ido a su mecanismo de accin adiferencia de los ;@AE& los opioides no tienen tec#o analg$sico& por lo que alincrementar las dosis puede seguir controlndose el dolor.

Los agonistas puros son altamente adictivos los agonistas1antagonistasproducen con ms facilidad alucinaciones efectos psicolgicos. %or suparte& !uprenorna *agonista parcial, tiene menor capacidad adictiva mantiene su poder analg$sico sin llegar a producir euforia con mu !a"oriesgo de depresin respiratoria& pero produce ms vmitos la intoxicacinno puede tratarse con naloxona.

La administracin con"unta con rifamicinas puede disminuir su ecaciaanalg$sica.

< =pioides menores. 2on los que tienen menor capacidad analg$sica& perotam!i$n los ms seguros se emplean solos o asociados a ;@AE oparacetamol en el tratamiento de dolores de intensidad moderada *ta!la H,.

:a!la @@. (osis recomendadas de opioides

< =pioides maores. 2e utilizan en el tratamiento de dolores intensos comopor e"emplo los oncolgicos. El ms conocido utilizado como patrn es lamorna. La dosis inicial recomendada por va oral es de 6 a 4B mg cada D#oras. 2i no resulta suciente para controlar el dolor& se aumenta la dosis enun 6BI cada da #asta conseguir la analgesia. ?na vez controlado el dolorse puede pasar a las formas de li!eracin prolongada& cua pautaposolgica resulta ms cmoda *una toma cada4H o cada HD #oras,. En lata!la Q se re+e"an las dosis equianalg$sicas de los principales opioidesmaores.

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:a!la @@@. (osis equianalg$sicas de los principales opioides maores

;dems de la va oral& existen en la actualidad otras alternativas quefacilitan la ad#erencia a los tratamientos& como los parc#es transd$rmicos o

que resultan de especial utilidad en el dolor irruptivo *ne!ulizadores nasaleso comprimidos su!linguales,.

Los opioides pueden ser mu ecaces en los dolores nociceptivos tantoagudos como en crnicos tam!i$n pueden resultar tiles en el tratamientodel dolor neuroptico.

Las lesiones los trastornos funcionales de los nervios perif$ricos producendolores intensos. Ese tipo de dolores aparecen tam!i$n cuando se afectan eltlamo el #az espinotalmico son !astante difciles de tratar