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まも りすまい保険 ○住宅ｌｉａｓ梢ajt会社住宅瑕疵担保青任保険

住宅保証機構株式会社 御中

住宅瑕砥担Ｓ頁ＥｇＳをＵ下により串込みます。なJ3、保険契約締結までに 「９険Ｒｎ申Ｒ事項Ｒき届」、 「ＳＳ証券発行申拾露」に より．ｍｉき内容のｇ函等をfiつた噫８は、 その内召に基づき保険契ＳをＳｇします。

＿　 住居表示または

I　現場所在地’（地名 ・地番）

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’　 住宅取得者I（予定）ノリZ]7

■　保険料 受理証記載の金額 （－1呂払 、ロｇＳＳ） 保険期閲 gl渡日から10年聞

■床面積 ．� 階数 地上　 階・ 地下　階 住宅種類 □専用　 □併用

■保険限度額* □基本2000万円　 口特別（　　　　　ZjF9） 利ｍ者関係 □庄ズ　 ロ分譲　 □賃賞

I　建築確認 □要　;.l（　　　　　　　） 建設住宅

き能評・

□併ｍ申込

□有 ［□ 別機関申込　　〕□評価言取得済等

■ＷｎＳ） □有　　 □Ｓ・・・・ ・加・ＳａきＳ・ （ｇ）添は　 （・・工・・工日 ：２０　　 年　　 ９　　 日）

庄宅 ９証機橋の■住宅完Ｍｆｉａｓ・ □有 団地申込 □有 （　　　 ）Ｆ 転売特約の付帯 □有

設g十施工基準■　第3条確認 □有　 承認番号 （　　　　　　　　　　） 地盤補強工事 □有

II工法 （構造） L」不ＳｇＭ　 Ｌ」 ２×４　　　 Ｌ」 木貿 フレハフ　 ロ鉄骨フ レハフ　 ロコ ンク リー トプレハプロ 鉄骨

□RC　　　ロスチールハウス ロログハウス　 ロ補強CB　　□その他 （　　　 ）□ ＳＲＣ

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Ｅ筋 完了20　年　 ９　日

②中間階床配 筋完了

20　年　 ９　日③中間階

床躯 体完了20　年　 月　日

④・4R・配筋ﾃﾞE了

20　年　 月　日⑥11a（S水）

工李 完了20　年　 ９　日

構造狸別に応じて記入願います。Ｉ木 ｉ； ⑩Ｓ ＩＲ Ｃ・ ：⑩ぶ（ ４１ Ｕ上はtQe）SS・:印9（4・M上はCDGXSJ

㎜ｓ水ォプシ ョンｇａ □希望する　　　　　 （現揚検査希望日 20　　年　　 ９　　 日）

現場検査I　立金者 会社名 氏名

緊患

・絡先

FAX

I　申il担当き住所Ｔ 緊急

連絡先

所属 氏名 FAX

I　団体検査員金社名所属 氏名 TEL.

事Ｍき届Ｓ番号・保 険契 約き と異 なるＳＳ のみlaS

団体検査員番号 FAX，

■　添付書類 □保険契約内§確認シート　 ロ請負契約吉（写）　 □確認申議吉（写）　　□

□・aUESきａＳ１５１ １１（ぢ）□ Ｓ盤調査報吉言等　 口地盤補Ｓ工事完了ＳきＳ□

l計図吉等一式

Qg十・ 工・準第3条・ ・ｌ

受付内容

特定団体 事務機関名

保険努集人 氏名　　　　　　　　N0. 保BI糖集人 氏名　　　　　N0.

地盤保証制度番§ （　　　　 ）住宅Ｒほ保Ｍ制度番ぢく　　　） 特定団体 事務機関 住宅保証機構

※ｓ設業・（ｓ１９Ｍｓ） 又は・ａｓ・ （売買Ｒ９） で、ti・1又・・かｔｌｓ・でない掃合

）・上記Ｍ外の繩合--

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氏名または商号

代表者名

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事業者届出番号

2０　　年 月　　日 団体受付番号 EIｮ;き受付番号

確認しました。またＳ人情報の取り扱いに関する説明

事項に肖息しＳＳ契約を串しｇみま す。

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□建設業者(請負 契約)

□宅建業者(売買 契約)

□建設業者/許可 なし{請負 契約}

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住宅瑕疵担保青任保険

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住ｔiglla構ａのｔ盤４ Ｅ制度利ﾀ9する 場合は1入ぞ萎--

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まもりすまい保険･

保険契約申;2住宅保証機ｌ株式金t

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□廻設業者/許可なしIS負l

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