1

BAB I PENDAHULUAN

1.1.

Latar belakang

Penyakit infeksi merupakan penyakit yang sering dijumpai di seluruh dunia. Infeksi Saluran Kemih (ISK) merupakan infeksi tersering kedua setelah Infeksi Saluran Nafas Atas (ISNA) yang terjadi pada populasi dengan rata-rata 9.3% pada wanita di atas 65 tahun dan 2,5-11% pada pria di atas 65 tahun.(1) Infeksi saluran kemih merupakan infeksi nosokomial tersering yang mencapai kira-kira 40-60%.(2) Untuk menyatakan adanya infeksi saluran kemih harus ditemukan bakteri dalam urin. Saluran kemih normal tidak dihuni oleh bakteri atau mikroba lain, oleh karena itu urin dalam ginjal dan buli-buli biasanya steril, walaupun demikian uretra bagian bawah terutama pada wanita dapat dihuni oleh bakteri yang jumlahnya makin berkurang pada bagian yang mendekati kandung kemih.(3) Kebutuhan akan penggunaan obat yang rasional pada terapi sistitis mendorong kita untuk terus mempelajari bagaimana pengobatan yang tepat baik untuk terapi kausatif maupun simptomatis. Untuk itu penulis akan menguraikan tentang infeksi saluran kemih dan pengobatannya melalui laporan simulasi kasus ini.

1.2.

Definisi cystitis

2

Cystitis adalah peradangan kandung kemih yang lebih sering mempengaruhi perempuan (sekitar 90% pasiennya adalah perempuan). Penyakit ini juga bisa mempengaruhi anak-anak dan laki-laki, meskipun lebih jarang.(4)1.3.

Gejala dan tanda cystitis

Gejala iritatif berupa disuria, frekuensi, urgency, berkemih dengan jumlah urin yang sedikit, dan nyeri supra-pubis. Pada wanita sering didahului riwayat hubungan seksual sebelumnya (Honey-moon cystitis). Faktor predisposisi harus dicari misalnya divertikel uretra, discharge vagina, peradangan prostat pada pasangannya.(5)

Gejala yang paling sering muncul adalah nyeri, urgensi dan frekuensi. Gejala ini sangat bervariasi pada setiap orang.(6)1.3.1. Nyeri

Nyeri dapat dirasakan sebagai perasaan tidak nyaman atau sedikit sakit, atau sensasi panas di vesika urinaria akibat spasma di daerah atau sekeliling VU atau rasa tertusuk atau nyeri terbakar pada vagina. Nyeri juga dapat dirasakan pada bagian dasar panggul termasuk saluran kencing bagian bawah. Nyeri dapat dirasakan pada lipatan paha dan tungkai atas.pada wanita dapat terasa nyeri di vagina, pada laki-laki di daerah penis, skrotum dan perineum, keduanya nyeri di uretra.(6) Nyeri dapat berlangsung terus menerus atau sementara. Pada beberapa pasien nyeri dapat dirasakan sangat berat. Pasien lainnya, pada stadium lanjut ,dapat tejadi urgensi dan frekuensi tanpa sensasi nyeri yang kurang.(6)

3

Apa yang mereka rasakan (perasaan tidak nyaman, terasa tertekan atau penuh, bahkan jika hanya terdapat sedikit saja urin di vesika urinaria. Perasaan nyeri pada sistitis biasanya meningkat dengan peningkatan isi vesika urinaria dan berkurang jika vesika kosong. Baik laki-laki dan perempuan merasa nyeri pada saat hubungan seksual. Perempuan merasa lebih nyeri lagi selama menstruasi.(6) 1.3.2. Urgensi Urgensi pada sistitis adalah keinginan untuk menemukan toilet atau ingin buang air kecil karena munculnya perasaan tidak nyaman atau ketidaknyamanan yang tidak bisa ditoleransi lagi, kadang disertai perasaan lemas. Beberapa pasien mengalami penundaan urin dan kemudian terjadi retensi atau kesulitan memulai kencing.(6) 1.3.3 Frekuensi Seseorang yang terkena sistitis menjadi lebih sering kencing daripada biasanya baik siang atauun malam. Pada beberapa pasien bisa menjadi sangat berat sampai 60 kali sehari dengan jumlah urin yang keluar sedikit demi sedikit. Frekuensi ini tidak selalu berhubungan dengan ukuran vesika urinaria.(6)

1.4.

Penyebaran Kuman

Masuknya mikroorganisme ke dalam saluran kemih dapat melalui:(3) 1. Penyebaran endogen yaitu kontak langsung dari tempat infeksi terdekat 2. Hematogen

4

3. Limfogen 4. Eksogen sebagai akibat pemakaian alat berupa kateter atau sistoskopi. Dua jalur utama terjadinya ISK adalah hematogen dan ascending, dari kedua cara ini yang paling sering adalah ascending.(3) 1. Infeksi Hematogen Infeksi hematogen banyak terjadi pada pasien dengan daya tahan tubuh rendah, karena menderita penyakit kronik atau pasien yang mendapat pengobatan imunosupresif. Penyebaran hematogen bisa juga timbul akibat adanya focus infeksi ditulang, kulit atau endotel. Salmonella, Pseudomonas, Candida dan proteus termasuk jenis bakteri yang dapat menyebar secara hematogen.(3) Beberapa hal yang mempengaruhi dan mempermudah penyebaran hematogen yaitu:(3) 1. Adanya bendungan total aliran urin 2. Adanya bendungan intrarenal baik karena jaringan parut maupun terdapat presipitasi obat intra tubular misalnya sulfonamide 3. Faktor vascular misalnya konstriksi pembuluh darah 4. Pemakaian obat analgetik atau estrogen 5. Penyakit ginjal polikistik 6. Penderita DM Walaupun jarang terjadi, penyebaran hematogen ini dapat mengakibatkan infeksi ginjal yang berat misalnya Staphylococcus dapat menimbulkan abses ginjal.(3)

5

2. a.

Infeksi Ascending Kolonisasi uretra dan daerah introitus vagina Saluran kencing normal umumnya tidak mengandung mikroorganisme kecuali pada bagian distal uretra yang biasanya juga dihuni oleh bakteri normal kulit Streptococcus. Disamping bakteri normal flora kulit, pada wanita daerah 1/3 bagian distal uretra ini disertai jaringan periuretral dan vestibula vaginalis juga banyak dihuni bakteri yang berasal dari usus karena letak anus tidak jauh dari tempat tersebut.(3) Faktor predisposisi kolonisasi basil koliform pada wanita didaerah tersebut diduga karena adanya perubahan flora normal didaerah perineum, berkurangnya antibodi fokal, bertambahnya daya lekat organisme pada sel epitel wanita.(3)

b.

Masuknya mikroorganisme dalam kandung kemih Proses masuknya mikroorganisme ke dalam kandung kemih belum diketahui dengan jelas. Ada beberapa faktor yang mempengaruhi mikroorganisme ke dalam kandung kemih yaitu :(3) Faktor anatomi Kebanyakan ISK terdapat pada wanita karena uretra wanita lebih pendek dan letaknya dekat anus sedangkan lakilaki bermuara saluran kelenjar prostat dan secret prostat yang berfungsi sebagai anti bakteri.

6

Faktor tekanan urin pada waktu miksi Mikroorganisme naik ke kandung kemih pada waktu miksi karena tekanan urin dan selama miksi terjadi refluks ke dalam kandung kemih setelah pengeluaran urin

Manipulasi uretra Misalnya manipulasi manual pada masturbasi atau pada hubungan sex

Faktor lain Adanya perubahan hormonal saat menstruasi,

kebersihan alat genitalia bagian luar, adanya bahan antibakteri dalam urine dan pemakaian kontrasepsi oral. c. Multiplikasi bakteri dalam kandung kemih dan pertahanan kandung kemih. Pertahanan kandung kemih tergantung dari interaksi 3 hal yaitu:(3) 1. Eradikasi organisme yang disebabkan oleh pembilasan dan pengenceran 2. Efek antibakteri dari urin karena urine mengandung urea dan asam organik yang bersifat bakteriostatik 3. Mekanisme pertahanan mukosa kandung kemih yang instrinsik diduaga ada hubungannnya dengan mukopolisakarida dan glikosaminoglikan yang terdapat pada mukosa dan bersifat bakteriostatik.

7

Eradikasi bakteri dan kandung kemih tidak terjadi bila terdapat urine sisa, miksi yang tidak adekuat, benda asing atau batu saluran kemih, tekanan kandung kemih yang tinggi atau terjadi inflamasi sebelumnya pada kandung kemih.(3) d. Naiknya bakteri dari kandung kemih ke ginjal Disebabkan oleh refluks vesikoureter dan menyebarnya infeksi dari pelvis ke korteks karena refluks intrarenal. Refluks vesikoureter adalah keadaan patologis karena tidak berfungsinya valvula vesikoureter sehingga aliran urin naik dari kandung kemih ke ginjal.

1.5.

Pemeriksaan Laboratorium Urinalisis rutin untuk menilai piuria, hematuria dan nitrit. Diagnosis

ditegakkan dengan bakteriuria bermakna. Standar tradisional untuk bakteriuri bermakna adalah > 105 koloni/ml. Stamm melaporkan bahwa dengan bakteriuri bermakna > 105 koloni/ml hanya mendeteksi 51 % diagnosis sistitis akut. Sedangkan dengan > 102 koloni/ml didapatkan sensitifitas 95 % dan spesifisitas 85%. Akan tetapi secara teknik pemeriksaan mikrobiologi lebih dipercaya hasil bakteriuri bermakna > 103 koloni/ml, serta masih memberikan nilai spesifisitas ~ 90 % dengan penurunan sensitifitas ~ 80 %.(2,7,8) Kultur sebelum pengobatan masih diperdebatkan karena hasil kultur keluar bersamaan dengan selesainya pengobatan empiris yang diberikan. 1. Urinalisis

8

a. leukosuria merupakan petunjuk yang penting terhadap dugaan ISK. Leukosuria dinyatakan positif bila terdapat >5 leukosit/lapang pandang sedimen air kemih b. hematuria, dipakai oleh beberapa peneliti sebagai petunjuk adanya ISK jika dijumpai 5-10 eritrosit/lapang pandang sedimen air kemih 2. Bakteriologis a. Mikroskopis, menggunakan air kemih segar tanpa diputar atau tanpa pewarnaan gram. Bakteri dinyatakan positif bermakna bila dijumpai satu bakteri/lapang pandang minyak imersi b. Biakan bakteri, basil yang bermakna sesuai dengan kriteria Cattell Wanita, simptomatik 102 organisme koliform/ml urine plus piuria atau 105 organisme patogen apapun/ml urin atau timbulnya organisme patogen apapun pada urine yang diambil dengan cara aspirasi suprapubik. Lelaki, simptomatik 102 organisme patogen/ml urine Pasien asimtomatik 105 organisme patogen/ml urine pada dua contoh urine berurutan1.6.

Penatalaksanaan

1. Mengoreksi kelainan anatomis dan menghindari atau menghilangkan faktor predisposisi

9

2. Eradikasi bakteri penyebab dengan menggunakan antibiotik Golongan antibiotik yang dapat digunakan pada penanganan ISK adalah golongan sulfonamide dan senyawa kuinolon tapi bisa juga digunakan golongan antibiotik seperti penisilin / sefalosforin dan aminoglikosida.3 Atau obat antibiotik yang dikombinasikan misalnya aminoglikosida dengan aminopenisilin (ampisilin atau amoksisilin), aminopenisilin dengan asam klavulanat atau sulbaktam, karbosipenisilin, sefalosporin atau

fluoroquinolon.9 Antibiotik yang digunakan dalam penatalaksanaan ISK10 OBAT TERAPI DOSIS TUNGGAL Oral DOSIS

Trimetoprim sulfametoksazol Amoksisilin Sefaleksin Kanamisin

320 mg / 1600 mg (4 tab) 3g 3g 0,5 g

Intramuskular TERAPI KONVENSIONAL (5 hari) Pilihan Pertama

Trimetoprim sulfametoksazol Amoksisilin Trimetoprim Nitrofurantoin Norfloksasin Sefaleksin Sefalotin Gentamisin Kanamisin Nitrofurantoin Trimetoprim

160 mg / 800 mg (2x/hari) 250 mg (3 x/hari) 300 mg / hari 100 mg (4x/hari) 400 mg (2x/hari) 1 g (4 x/ hari) 1 g / 8 jam/ im atau iv 0,8 mg/kgBB/8 jam/im 5 mg/kgBB/8 jam/im 50 100 mg 150 300 mg

Pilihan Kedua

PROFILAKSIS (malam atau pascasenggama)

10

Trimetoprim sulfametoksazol

40 mg / 200 mg

BAB II SIMULASI KASUS

2.1 Kasus Ny. Anti (umur 42 tahun, BB 60 kg) seorang ibu rumah tangga, alamat Jl.

Kinibalu No.9 Banjarbaru, datang ke tempat praktik dokter karena mengeluh nyeri perut bagian bawah sejak dua hari yang lalu. Kencing tapi sedikit-sedikit Pemeriksaan fisik : TD Nadi Suhu : 110/70 mmHg : 88 kali/menit : 360C

11

Respirasi Kepala dan thorax abdomen Pemeriksaan urin

: 24 kali/menit : tidak ada kelainan : nyeri tekan di daerah vesica urinaria : urin bau menyengat dan berwarna keruh, eritrosit (++)

Diagnosa 2. 2. Tujuan Pengobatan

: Cystitis

1. untuk menghilangkan infeksi dengan diberikan antibiotik 2. untuk meredakan nyeri dengan diberikan analgetik

2.3

Daftar kelompok obat beserta jenisnya yang berkhasiat pada kasus ini Kelompok Obat Nama Obat Kotrimoksazol, Amoksisilin, Sefotaksim, Ampisilin, Sulfametizole, Sulfametoksazol, Seftriakson, Sefadroksil, Siprofloksasin, Asam Nalidiksat, Norfloksasin, Gentamisin, Amikasin, Kanamisin, Doksisiklin,

Antibiotika

Analgetika dan Antipiretika

Oksitetrasiklin, Tetrasiklin Ibuprofen, Asam mefenamat, Parasetamol, Asetosal, Pirazolon

12

2.4

Perbandingan kelompok obat atau jenis obat menurut khasiat, keamanan dan kecocokan (11)

Kelompok jenis obat Penisilin Amoksisilin

Khasiat

Keamanan BSO (efek samping) Mual, muntah, diare, urtikaria, nyeri sendi, demam, udem Angioneurotik, syok anafilaksis, konvulsi

Kecocokan (Kontraindikasi BSO) Hati-hati pada orang yg hipersensitif terhadap penisilin Hati-hati pada orang yang hipersensitif terhadap penisilin

Antibiotika

Ampisilin

Antibiotik

Sulfonamida Kotrimoksazol

Antibiotika

Mual, ruam kulit, leukopenia, neutropenia, trombositopenia sangat jarang, agranulositosis, anemia megaloblastik, purpura, Steven Johnson sindrom, Lyell sindrom Demam, rash kulit, urtikaria, mualmuntah, diare, gangguan hematopoetik

Sulfametizol

Antibiotika

Penderita dengan kerusakan hati, payah ginjal yang berat, diskrasia darah berat, sensitivitas terhadap trimetropin, sulfametoksazol, kehamilan, ibu menyusui, bayi prematur Hati-hati pada masa kehamilan dan laktasi, tidak diberikan pada penderita dengan gangguan fungsi hati dan ginjal Hati-hati pada masa kehamilan dan laktasi, tidak diberikan pada penderita dengan gangguan fungsi hati dan ginjal

Sulfametoksazol

Antibiotika

Demam, rash kulit, urtikaria, mualmuntah, diare, gangguan hematopoetik

Sefalosporin

13

Sefotaksim

Antibiotika

Ruam kulit, demam, urtikaria, mual, muntah, diare

Tidak diberikan pada penderita dengan riwayat hipersensitifitas sefalosporin atau penderita sakit ginjal Hati-hati jika ada riwayat hipersensitifitas seftriakson atau sefalosporin Penderita dengan riwayat alergi sefadroksil/sefalosp orin

Seftriakson

Antibiotika

Mual, muntah, diare, demam, urtikaria, netropenia, pusing, anafilaksis, Grey sindrom Kolitis, mual muntah, diare, urtikaria, ruam angioedem

Sefadroksil

Antibiotika

Kuinolon Siprofloksasin

Antibiotika

Mual, muntah, diare, dispepsia, sakit perut, pusing, gangguan penglihatan, rash, meningkatkan serum transaminase Mual muntah, diare, urtikaria, anoreksia, sakit kepala, konvulsi Mual, muntah, diare, urtikaris, anoreksia, sakit kepala, konvulsi

Penderita hipersensitif golongan kuinolon, wanita hamil dan menyusui, anak sebelum akhir fase pertumbuhan Tidak dianjurkan pada wanita hamil dan menyusui, anak dibawah 16 th Tidak dianjurkan pada wanita hamil dan menyusui dan anak dibawah 16 th Tidak dianjurkan pada wanita hamil dan penderita gangguan ginjal

Asam nalidiksat

Antibiotik

Norfloksasin

Antibiotik

Aminoglikosid Gentamisin

Antibiotika

Gangguan pendengaran, alat keseimbangan, nefrotoksik

14

Amikasin

Antibiotika

Gangguan pendengaran, alat keseimbangan, nefrotoksik Gangguan pendengaran, alat keseimbangan, nefrotoksik Mual, muntah, diare, penyerapan pada jaringan tulang dan gigi pada janin dan anak fotosinsitisasi, urtikaria, oedem, anafilaksis, anemia hemolitik Mual, muntah, diare, penyerapan pada jaringan tulang dan gigi pada janin dan anak fotosinsitisasi, urtikaria, oedem, anafilaksis, anemia hemolitik Mual, muntah, diare, penyerapan pada jaringan tulang dan gigi pada janin dan anak fotosinsitisasi, urtikaria, oedem, anafilaksis, anemia hemolitik

Tidak dianjurkan pada wanita hamil dan penderita gangguan ginjal Tidak dianjurkan pada wanita hamil dan penderita gangguan ginjal Tidak boleh diberikan pada ibu hamil dan anak < 8 th

Kanamisin

Antibiotika

Tetrasiklin Doksisiklin

Antibiotika

Oksiterasiklin

Antibiotika

Tidak boleh diberikan pada ibu hamil dan anak < 8 th

Tetrasiklin

Antibiotika

Tidak boleh diberikan pada ibu hamil dan anak < 8 th

15

Paraaminofenol Paracetamo l

Analgetikantipiretik

Jarang dapat terjadi reaksi alergi berupa eritema, urtikaria, demam dan lesu pada mukosa anemia hemolitik, methemoglobinemi a, nefropati analgetik, toksisitas akut berupa nekrosis hati, nekrosis tubuli renalis, hipoglikemik Gangguan saluran cerna, eritema kulit, sakit kepala, trombositopenia, ambliopia toksik yang reversible

Penderita gangguan hati, ginjal, hipersensitifitas terhadap paracetamol

AINS Ibuprofen

Analgetikantipiretik Anti inflamasi

Tidak boleh digunakan bersaman dengan warfarin, furosemid, tiazid, beta bloker prazozin, kaptopril juga tidak dianjurkan pada wanita hamil dan menyusui Perdarahan/tukak saluran cerna, gangguan hati dan ginjal

Asam mefenamat

AnalgetikAntipiretik

Gangguan dan perdarahan GI, ulkus peptik, sakit kepala, mengantuk, pusing, cemas, gangguan penglihatan, ruam kulit, diskrasia darah, nefropati Masa perdarahan memanjang, hepatotoksik, anoreksia, mual, ikterik, perdarahan lambung

Salisilat (Asetosal atau aspirin)

Analgetikantipiretik Antiinflamasi

Penderita gangguan hati, protrombonemia

16

Pirazolon (Metampiron atau dipiron)

Analgetikantipiretik Anti inflamasi

Agranulositosis, anemia aplastik, trombositopenia hemolisis, oedem, tremor, mual muntah, perdarahan lambung

Hati-hati pada penderita ginjal dan hati, kelainan darah serta ada riwayat hipersensitifitas dengan obat ini

2.5 Pilihan Obat dan Alternatif Obat yang Digunakan 2.5.1 Antibiotika(12) No. 1. 2. Uraian Nama obat BSO (Generik, Paten, Kekuatan) Obat Pilihan Kotrimoksazol Generik : Kotrimoksazol suspensi 240mg/5 ml, tablet 480 mg Paten : Co-Trim suspensi 240mg/5 ml, tablet 480 mg Obat Alternatif Amoksisilin Generik : amoksisilin kapsul 250 mg, kaptab 500 mg, sirup kering 125mg/5ml, serbuk injeksi 1 g/vial. Paten : Amoksan kapsul 250 mg, 500 mg, sirup kering 125 mg/5ml, serbuk injeksi 1 g/vial Tablet karena praktis dan penderita adalah dewasa Amoksisilin 875-2000 mg sehari

3. 4.

BSO yang diberikan dan alasannya Dosis referensi

5. 6. 7. 8. 9.

Dosis pada kasus tersebut dan alasannya Frekuensi pemberian Cara pemberian dan alasannya Saat pemberian dan alasannya Lama pemberian

Tablet karena praktis dan penderita adalah dewasa Anak 40 kg dan dewasa: Trimetoprim: 320mg sehari Sulfametoksazole: 1600 mg sehari T : 160 mg/kali S : 800 mg/kali 2 kali sehari karena waktu paruhnya 12 jam Peroral sebab pasien dewasa dan tidak ada gangguan menelan Sebelum makan agar absorbsi lebih maksimal 5 hari

500 mg/8 jam 3 kali sehari karena waktu paruhnya 8-10 jam Peroral sebab pasien dewasa dan tidak ada gangguan menelan Sebelum makan agar absorbsi lebih maksimal 5 hari

17

2.5.2 Analgetik-Antipiretik(11,12) No. 1. 2. Uraian Nama Obat BSO (Generik, Paten, Kekuatan) Obat Pilihan Ibuprofen Generik : Ibufropen BSO : tablet 200 mg, 400 mg, 600 mg Paten : Psoris sirup 100 mg /5ml, kaptab 200 mg Tablet karena praktis dan penderita adalah dewasa 800-2400 mg sehari 400 mg/kali pemberian 3 kali sehari Peroral sebab pasien dewasa dan tidak ada gangguan menelan Sesudah makan karena mengiritasi lambung 3 hari selama masih ada gejala Obat Alternatif Asam.mefenamat Generik: As.mefenamat BSO: kapsul/kaplet 250 mg, 500 mg Paten: Alogon 250 mg;500 mg Kaplet karena praktis dan penderita adalah dewasa 750-1500 mg sehari 500 mg/kali pemberian 3 kali sehari Peroral sebab pasien dewasa dan tidak ada gangguan menelan Sesudah makan karena mengiritasi lambung 3 hari selama masih ada gejala

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

BSO yang diberikan dan alasannya Dosis referensi Dosis kasus tersebut Frekuensi pemberian Cara pemberian dan alasannya Saat pemberian dan alasannya Lama pemberian

2.6. Resep yang benar dan rasional untuk kasus tersebut a. Resep obat pilihan dr. Domestonomos, Sp.PD(K) SIP.0124/08/2010 PRAKTEK UMUM Rumah :Jl. Pino edan III 10A/39 Banjarmasin Telp.(0511) 12345

Praktek :Jl A. Yani Km 7 No 14 Banjarmasin Telp.(0511) 241104 Buka setiap hari kerja Pukul 19.00-22.00

Banjarmasin, 23 Februari 2010 R/ Kotrimoksazol forte tab 960 mg S b.d.d tab I ac (o.12.h) No XX

18

R/ Ibuprofen tab 400 mg S prn t.d.d tab I pc (dur dol)

No X

Pro : Ny. Anti Umur : 42 tahun Alamat : Jl.Kinibalu No.09 Banjarbaru b. Resep Alternatif untuk kasus tersebut dr. Domestonomos, Sp.PD(K) SIP.0124/08/2010 Rumah :Jl. Pino edan III 10A/39 Banjarmasin Telp.(0511) 12345

Praktek :Jl A. Yani Km 7 No 14 Banjarmasin Telp.(0511) 241104 Buka setiap hari kerja Pukul 19.00-22.00

Banjarmasin, 23 Februari 2010 R/ Amoksisilin tab 500 mg S t d.d I tab ac (o.8.h) R/ Asam mefenamat tab 500 mg S prn t.d.d tab I pc (dur dol) No XV No IX

19

Pro : Ny. Anti Umur : 40 tahun Alamat : Jl.Kinibalu No.09 Banjarbaru

2.7 Pengendalian Obat Pada kasus ini dilakukan pengendalian obat dengan cara memperhatikan dosis, lama pemberian dan efek samping dari obat yang diberikan. Penentuan jenis obat telah disesuaikan dengan penderita yaitu Kotrimoksazol 2 x 2 tab atau 960 mg untuk 5 hari sebanyak 20 tablet dan Ibuprofen 3 x 400 mg (bila nyeri) untuk 3 hari sebanyak 9 tablet. Sulfonamid merupakan agen antimokrobal pertama yang pertama kali diperkenalkan untuk penggunaan klinis pada tahun 1935. Trimetoprim

diperkenalkan pda tahun 1962 dan kombinasi keduanya dibawa pada penggunaan klinik pada tahun 1968.(13) Kotrimoksazol adalah bakterisid yang merupakan kombinasi

sulfametoksazol dan trimetoprim dengan perbandingan 5 : 1. Penemuan kombinasi ini merupakan kemajuan penting dalam usaha meningkatkan efektifitas klinik antimikroba. Kombinasi anatara sulfametoksazol dan trimetoprim efektif terrhadap

20

mikroorganisme yang telah resisten pada pemberian masing-masing komponen yaitu sulfametoksazol atau trimetoprim. Spektrum antibakteri kotrimoksazol antara lain adalah Escherichia coli, famili Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus, Staphylococcus saprophyticu, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus

influenzahuae, and Moraxella catarrhalis.(11,13)

2.7.1. Kotrimoksazol Mekanisme kerja dan resistensi kotrimoksazol Selama 3 dekade terakhir, kombinasi sulfametoksazol dan trimetoprim memiliki peranaan penting dalam penatalaksanaan infeksi yang umum dan keadaan kondisi klinik spesifik. Penggunaan kombinasi

sulfametoksazol dan trimetoprim berdasarkan konsep kombinasi keduanya dapat menghambat reaksi enzimatik obligat dalam pembentukan asam folat pada mikroba, sehingga memberikan efek yang sinergis.(11,13)

21

Gambar 1. Jalur Sintesis Folat Dan Aktifitas Trimetoprim Dan Sulfametoksazol

Aktivitas anibakteri kotrimoksazol berdasarkan atas kerjanya pada dua tahap yang berurutan dalam reaksi enzimatik untuk membentuk asam tetrahidrofolat. Sulfonamid menghambat masuknya PABA ke dalam molekul asam folat dan trimetoprim menghambat trejadinya reaksi reduksi dari dihidroflat menjadi tetrahidrofolat. Trimetoprim bekerja sebagai inhibitor kompetitif dihydrofolate reduktase yang berperan dalam pembentukan tetrahydrofolic acid.(11,13) Kuman memerlukan PABA (p-aminobenzoic acid) untuk membentuk asam folat yang digunakan untuk sintesis purin dan asam-asam nukleat.

22

Pada bakteri asam folat berguna untuk metabolisme sel. Berbeda dengan sel-sel mamalia yang mendapatkan asam folat dari asupan makanan, bakteri patogen harus mensisntesis sendiri asm folat untuk kebutuhan hidupnya. Tetrahidrofolat penting untuk reaksi pemindahan satu atom C seperti pembentukan basa purin (adenin , guanin dan timidin) dan beberapa asam amino (metionin, glisisn). Trimetropim menghambat enzim Dihidrofolat reduktase mikroba secara sangat selektif. Hal ini penting, karena enzim tersebut juga terdapat pada sel manusia.Seperti tergambar pada diagram di bawah ini. (11,13)

Gambar 2. Mekanisme Kerja Kotrimoksazol

Farmakokinetik kotrimoksazol Rasio kadar sulfametoksazol dan trimetofrim yang ingin dicapai dalam darah ialah sekitar 20:1. Karena sifatnya yang lipofilik, trimeoprim mempunyai volume distribusi yang lebih besar daripada sulfametoksazol.

23

Dengan memberikan sulfametoksazol 800mg dan trimetofrim 160 mg per oral dapat diperoleh rasio kadar kedua obat tersebut di dalam darah kurang lebih 20:1.(11) Trimetofrim cepat terdistribusi ke dalam jaringan dan kira-kira 40% terikat pada protein plasma dengan adanya sulfametoksazol. Volume

distribusi trimetofrim hampir 9 kali lebih besar dari pada sulfametoksazol. Obat masuk ke cairan serebrospinal dan saliva dengan mudah. Masingmasing komponen juga ditemukan dalam kadar tinggi di dalam empedu. Kira kira 65% sulfametoksazol terikat pada protein plasma. Sampai 60% trimetoprim dan 25-50% sulfametoksazol dieksresi melalui urin dalam 24 jam setelah pemberian. Dua pertiga dari sulfonamid tidak mengalami konjugasi. Metabolit trimetoprim diemukan juga di urin. Pada penderita uremia kecepatan eksresi dan kadar urin kedua obat jelas menurun.(11) Kotrimoksazol dan Paracetamol dapat diberikan sebelum atau sesudah makan tetapi dalam kasus ini diberikan sebelum makan agar absorbsinya lebih maksimal. Untuk alternatif obat yang dipilih adalah Amoksisilin diberikan sebelum makan sebab absorbsinya akan terganggu dengan adanya makanan sedang Ibuprofen diberikan setelah makan untuk mengurangi efek samping obat yang mengiritasi lambung. Sedangkan lama pemberian obat tergantung jenis obat, untuk terapi kausatif diberikan minimal 5 hari yang disesuaikan dengan waktu paruh obat untuk mencapai kadar yang konstan dalam darah.(11)

24

Penggunaan antibiotika sangat tergantung pada kepatuhan penderita untuk menghindari terjadinya resistensi. Terapi simptomatik diberikan selam 3 hari dan bila masih terdapat gejala. Efek samping obat dapat diminimalkan dengan mempertimbangkan waktu pemberian obat dan mengetahui adanya kontraindikasi. Informasi yang jelas tentang cara penggunaan obat sangat penting untuk pengendalian obat dan jika masih didapatkan gejala setelah masa terapi maka perlu dilakukan evaluasi terapi dengan meminta penderita kontrol ulang. Terapi non farmakologi juga penting pada penderita ini untuk mencegah kekambuhan dengan memberikan edukasi kepada pasien agar menjaga kebersihan pribadi, jangan suka menahan kencing dan banyak minum agar sering berkemih serta

dianjurkan untuk minum antibiotik segera setelah berhubungan intim.(10) 2.7.2. Amoksisilin Aktivitas dan Mekanisme Kerja Amoksisilin Amoksisilin merupakan prototip golongan aminopenisilin berspektrum luas, tetapi aktivitasnya terhadap kokus gram positif kurang daripada penisilin G. Semua penisilin golongan ini dirusak oleh -laktamase yang diproduksi kuman gram positif maupun gram negatif. Amoksisilin (dalam bentuk trihidrat garam sodium) dapat dikombinasikan dengan asam klavulanat (sebagai potasium klavulanat), penghambat -laktamase, untuk menambah spektrum dalam melawan organisme Gram-negatif, dan untuk melawan mediator antibiotik bakteri yang resisten terhadap produksi laktamase.(14,15)

25

Amoksisilin bekerja dengan menghambat dinding sel bakteri, dengan menghambat cross-linkage di antara rantai polimer peptidoglikan linear yang menutupi komponen mayor dari dinding sel kuman Gram-positif. Mekanisme kerja antibiotik ini secara ringkas, adalah : (1) Obat bergabung dengan penicilin-binding protein (PBPs) pada kuman. (2) terjadi hambatan sintesis dinding sel kuman karena proses transpeptidasi antar rantai peptidoglika terganggu. (3) kemudian terjadi aktivitas enzim proteolitik pada dinding sel yang mengakibatkan pecahnya dinding sel bakteri.(11,14) Amoksisilin efektif terhadap organisme Gram-positif dan Gramnegatif. Bakteri yang peka terhadap amoksisilin diantaranya adalah Staphylococcus, Streptococcus, Diplococcus pneumoniae, Bacillus

anthracis, Enterococcus, Corynebacterlum diphtherlae, Salmonella sp, Shigella sp, H. Influenzae, Proteus mirabilis, E. Coli, N. Gonorrhoeae, W. Meningitidis.(15) Obat ini diabsorpsi lebih baik bila diberikan per oral dan menghasilkan kadar yang lebih tinggi dalam plasma dan jaringan. Dengan dosis yang sama, amoksisilin mencapai kadar dalam darah yang tingginya kira-kira 2 kali lebih tinggi daripada yang dicapai oleh ampicilin. Tidak seperti

ampisilin, absorpsinya tidak terganggu dengan adanya makanan dalam lambung.(11)

Bentuk sediaan amoksisilin

26

Amoksisilin generik tersedia dalam bentuk kapsul 250 mg, 500mg dan sirup kering 125 mg/5ml. Selain itu juga terdapat bentuk sediaan lain amoksisilin yang ada dipasaran, yaitu: kapsul, serbuk kering suspensi oral, tablet salut film, tablet kunyah.(10)

Cara dan lama pemberian amoksisilin Dosis Dosis untuk anak adalah 20-90 mg/kg BB. Sedangkan untuk dewasa 8752000 mg/hari. Pada infeksi pada traktus genitourinaria karena bakteri E.coli dapat diberikan dengan dosis 500 mg setiap kali pemberian diberikan 3 kali sehari.16 Cara Pemberian Antibiotik amoksisilin termasuk antibiotik time deppendent sehingga untuk menjaga konsentrasi obat dalam plasma tetap berada pada kadar puncak, maka obat diberikan sesuai dengan jadwal waktu yang telah dibuat. Obat dapat diberikan bersamaan dengan makanan.(15)

Lama Pemberian Tergantung pada jenis dan tingkat kegawatan dari infeksinya, juga

tergantung pada respon klinis dan respon bakteri penginfeksi. Sebagai contoh untuk infeksi yang persisten, obat ini digunakan selama beberapa

27

minggu. Jika amoksisilin digunakan untuk penanganan infeksi yang disebabkan oleh grup A -hemolitic streptococci, terapi digunakan tidak kurang dari 10 hari guna menurunkan potensi terjadinya demam reumatik dan glomerulonephritis. Jika amoksisilin digunakan untuk pengobatan ISK (infeksi saluran kemih) maka kemungkinan bisa lebih lama, bahkan beberapa bulan setelah menjalani terapi pun, tetap direkomendasikan untuk diberikan.(17)

Farmakokinetik amoksisilin(15) makanan. Distribusi : secara luas terdistribusi dalam seluruh cairan tubuh serta tulang; penetrasi lemah kedalam sel mata dan menembus selaput otak; konsentrasi tinggi dalam urin; mampu menembus placenta; konsentrasi rendah dalam air susu ibu. Metabolisme : secara parsial melalui hepar. Bayi lahir sempurna: 3,7 jam Anak-anak : 1-2 jam. Dewasa: fungsi ginjal normal 0.7-1,4 jam. ClCr