i.s.m.

D i s c l a i m e r : D e i n f o r m a t i e d i e w o r d t a a n g e b o d e n v i a d e t o o l i s l o u t e r i n d i c a t i e f e n k a no p e e n b e p a a l d m o m e n t v e r o u d e r d e i n f o r m a t i e b e v a t t e n . W i j r a d e n d a a r o m o o k a a n o me l k e d r i e m a a n d d e z e t o o l o p n i e u w t e d o w n l o a d e n o m s t e e d s o v e r d e m e e s t u p - t o - d a t ei n f o r m a t i e t e b e s c h i k k e n . D e W e s t v l a a m s e , n o c h I P S A k u n n e n o p g e e n e n k e l e m a n i e rv e r a n t w o o r d e l i j k z i j n v o o r e v e n t u e l e f o u t e n b i j d e a f l e v e r i n g v a n a n t i d i a b e t i c a e n d em o g e l i j k e g e v o l g e n d i e h i e r u i t v o o r t v l o e i e n .

N i e t s u i t d e z e u i t g a v e m a g z o n d e r v o o r a f g a a n d e s c h r i f t e l i j k e t o e s t e m m i n g v a n d eu i t g e v e r o p e n b a a r w o r d e n g e m a a k t o f v e r v e e l v u l d i g d , w a a r o n d e r b e g r e p e n h e tr e p r o d u c e r e n d o o r m i d d e l v a n d r u k , o f f s e t , f o t o k o p i e o f m i c r o f i l m o f i n e n i g ed i g i t a l e , e l e k t r o n i s c h e , o p t i s c h e o f a n d e r e v o r m o f ( e n d i t g e l d t z o n o d i g i n a a n v u l l i n go p h e t a u t e u r s r e c h t ) h e t r e p r o d u c e r e n ( i ) t e n b e h o e v e v a n e e n o n d e r n e m i n g ,o r g a n i s a t i e o f i n s t e l l i n g o f ( i i ) v o o r e i g e n o e f e n i n g , s t u d i e o f g e b r u i k w e l k ( e ) n i e ts t r i k t p r i v é v a n a a r d i s o f ( i i i ) v o o r h e t o v e r n e m e n i n e n i g d a g - , n i e u w s - o f w e e k b l a do f t i j d s c h r i f t ( a l d a n n i e t i n d i g i t a l e v o r m o f o n l i n e ) o f i n e e n R T V - u i t z e n d i n g . D e z et o o l i s e i g e n d o m v a n D e W e s t v l a a m s e .

V o l g e n d e i c o n e n w o r d e n g e b r u i k t i n d e t o o l :

T e r u g n a a r d e h o m e p a g i n a

N a a r d e v o l g e n d e s l i d e ( e n k e l w e e r g e g e v e n w a n n e e r e r e e n v e r v o l g i s o p d e h u i d i g e s l i d e )

L i n k n a a r e e n d o c u m e n t m e t m e e r i n f o r m a t i e

INLE IDING

NIE UWE A NTID IAB ETICA

FA R M ACEUTIS CHE ZO RG

PATIË NTENFO LDERS

R E F E R ENTIES

A LGE M E EN

PR E V E NTIEVE E N

NIE T - M EDICA MENTEUZE M A ATR EGELEN

R ICHTL I JNEN I .V.M .

ME D ICA MENTEUZE BE HA NDEL ING

K LA S S IEK E M E D ICA MENTEUZE B E HA NDEL ING

S O O RTE N D IA B ETES

SYMPTO ME N

CO M O RBIDITE ITEN

R IS ICOFACTO REN

S CR E ENING

D IAGNOS E

STR E E F WA ARDEN E N

BE HA NDELING VA N

CV R IS ICOFACTO REN

CO MPLICATIES

• Ty p e 1

• Ty p e 2

• Z w a n g e r s c h a p s d i a b e t e s

• A n d e r e

https://dewestvlaamse.blob.core.windows.net/ipsa/Symptomen.pdf

• O v e r g e w i c h t e n o b e s i t a s

• H y p e r t e n s i e

• D y s l i p i d e m i e

• H y p e r u r i c e m i e

• C h r o n i s c h e n i e r i n s u f f i c i ë n t i e

• …

Persoonsgebonden factoren

Genetische factoren Diverse genen, deels onbekend welke.

Familiegeschiedenis Hoger risico bij 1e of 2e graads familielid met diabetes.

Geslacht Vaker bij vrouwelijk geslacht (55-70% van de jongeren met DM2 is vrouwelijk).

Etniciteit Etnische afkomst met hoog risico: African-Americans, Hispanic-Americans, Aziaten.

Leeftijd Risico stijgt vanaf 40 jaar.

Overgewicht en abdominale vetverdeling • Verhoogd risico bij een BMI tussen 25 en 30 kg/m² en/of een buikomtrek tussen

80-88 cm (vrouwen) of 94-102 cm (mannen).

• Sterk verhoogd risico bij een BMI > 30 kg/m² en/of een buikomtrek > 88 cm

(vrouwen) of 102 cm (mannen).

Geboortegewicht Verhoogd risico indien hoog (> 4,5kg) of laag (<2.5 kg) gewicht.

Factoren i.v.m. leefstijl

Beweeggedrag Lichamelijke inactiviteit (elk extra uur zitten, kan leiden tot een verhoogd risico op

diabetes type 2 met 22%).

Voeding Teveel verzadigd vet, onvoldoende voedingsvezels.

Zwangerschapsdiabetes Risicofactor zowel voor moeder als voor kind.

1 . V i a F I N D R I S C - l i j s t r i s i c o f a c t o r e n n a g a a n v o o r D M 2• b i j a l l e 4 0 - p l u s s e r s .• b i j o . a . p e r s o n e n v a n Tu r k s e , M a r o k k a a n s e o f Z u i d -

A z i a t i s c h e o r i g i n ev a n a f 2 5 à 3 0 j a a r .

• b i j b e p a a l d e r i s i c o p e r s o n e n b v. a l c o h o l i s m e , p a n c r e a s l i j d e n , c o r t i c o ï d e n g e b r u i k , …

2 . F I N D R I S C - s c o r e ≥ 1 2 : d o o r v e r w i j z e n n a a r h u i s a r t s o m n u c h t e r e g l y k e m i e t e b e p a l e n :• H y p e r g l y k e m i e : b e h a n d e l i n g .• I n t e r m e d i a i r e h y p e r g l y k e m i e ( p r e d i a b e t e s ) e n n o r m a l e

h y p e r g l y k e m i e : j a a r l i j k s e b l o e d a f n a m e , b e k i j k e n C V p a r a m e t e r s e n g e v e n v a n l e v e n s s t i j l a d v i e s .

F I N D R I S C - s c o r e < 1 2 : v r a g e n l i j s t d r i e j a a r l i j k s h e r h a l e n .

• N u c ht e re g l y ke m i e ≥ 1 2 6 m g / d L

• H b A 1 c ≥ 6 , 5 % ( 4 8 m m o l / m o l )

• S y m p t o m a t i s c h e hy p e rg l y ke m i e +

ra n d o m g l y ke m i e ≥ 2 0 0 m g / d L

• L e v e n s s t i j l a a n p a s s i n g e n

• H b A 1 C - w a a r d e : v o l g e n s p a t i ë n t e n p r o f i e l➢ A l g e m e e n : H b A 1 c < 7 % ➢ S o m s s t r i k t e r e H b A 1 c < 6 , 5 % b v. k o r t e d i a b e t e s d u u r

( < 8 j a a r ) , e e n g o e d e l e v e n s v e r w a c h t i n g ( > 1 0 j a a r ) , g e e n s i g n i f i c a n t c a r d i o v a s c u l a i r l i j d e n

➢ S o m s m i n d e r s t r i k t H b A 1 c < 8 % b v. v o o r g e s c h i e d e n i s v a n e r n s t i g e h y p o , b e p e r k t e l e v e n s v e r w a c h t i n g , …

• L D L < 1 0 0 m g / d l

• B l o e d d r u k : s y s t o l i s c h < 1 4 0 m m H g , d i a s t o l i s c h < 9 0 m m H g

• B l o e d s t o l l i n g

Macrovasculaire

complicaties

Microvasculaire

complicaties

Acute glykemische

complicaties

Overige

Coronair ischemisch

hartlijden

Retinopathie Hyperglykemische

hyperosmolaire toestand

Seksuele

problemen

Cerebrovasculair lijden Nefropathie Hypoglykemie Infecties

Perifeer arterieel lijden Neuropathie Diabetische ketoacidose Psychologische

problemen

PATIE NT E MPOW ERMENT

FA R M ACOLOGIS CH E PR E V E NTIE

GLYK E M IEZELFCONTROLE

GEZO NDE LE E FST I JL

V o l g e n d e o n d e r w e r p e n k u n n e n a a n g e h a a l d w o r d e n , e v. i n v e r s c h i l l e n d e s e s s i e s :

• A c h t e r g r o n d v a n d e z i e k t e .• B e h a n d e l i n g e n t h e r a p i e t r o u w.• C o m p l i c a t i e s v a n d e z i e k t e .• N i e t - m e d i c a m e n t e u z e a d v i e z e n e n h e t ( z e l f )

f o r m u l e r e n v a n h a a l b a r e d o e l e n m . b . t . g e w i c h t , r o o k g e d r a g , l i c h a a m s b e w e g i n g e n m e d i c a t i e t r o u w.

• S t r e e f w a a r d e n v o o r g l u c o s e , H b A 1 c , l i p i d e n e n b l o e d d r u k .

• H e r k e n n e n v a n s i g n a l e n v a n h y p e r - e n h y p o g l y k e m i ee n h o e h i e r o p t e r e a g e r e n .

• E v e n t u e l e c o n t r o l e e n r e g u l a t i e v a n g l y k e m i e .• A a n r a d e n v a n v a c c i n a t i e s ( g r i e p , p n e u m o k o k k e n , … ) .

Z i e o o k e e r s t e u i t g i f t e b e g e l e i d i n g .

• V o e d i n g

• L i c h a a m s b e w e g i n g

• S t o p p e n m e t r o k e n

• G e w i c h t s d a l i n g

• K a n l e i d e n t o t m e e r i n z i c h t i n d i a b e t e s e n h e l p e n o m b e t e r e b e s l i s s i n g e n t e n e m e n i n h e t d a g e l i j k s e l e v e n .

• H e r h a a l d e e d u c a t i e e n r e g e l m a t i g e e v a l u a t i e v a n d e z e l f c o n t r o l e i s n o d i g !

O v e r w e g e n v a n o p s t a r t m e t f o r m i n e b i j p r e d i a b e t e s , v o o r a l b i j :

• B M I ≥ 3 5 k g / m 2

• p e r s o n e n < 6 0 j a a r

• v r o u w e n m e t v r o e g e r e z w a n g e r s c h a p s d i a b e t e s

• M u l t i f a c t o r i ë l e a a n p a k n o d i g i . f . v . p r o f i e l v a n d e p a t i ë n t !

• R i c h t l i j n D o m u s M e d i c a :1 . L e v e n s s t i j l a a n p a s s i n g e n2 . I n d i e n g e ï n d i v i d u a l i s e e r d e H b A 1 c - d o e l s t e l l i n g n a 3 m a a n d

n i e t b e r e i k t : m e t f o r m i n e . A n d e r p e r o r a a l a n t i d i a b e t i c u m e n k e l b i j t o t a l e i n t o l e r a n t i e o f c o n t r a - i n d i c a t i e v o o r m e t f o r m i n e .

3 . I n d i e n g e ï n d i v i d u a l i s e e r d e H b A 1 c - d o e l s t e l l i n g n a 3 m a a n dn i e t b e r e i k t : c o m b i n a t i e v a n 2 p e r o r a l e a n t i d i a b e t i c a ( s u l f o n y l u r e u m / g l i n i d e , D P P 4 - i n h i b i t o r , g l i t a z o n e o f S G LT 2 -i n h i b i t o r ) .

4 . I n d i e n g e ï n d i v i d u a l i s e e r d e H b A 1 c - d o e l s t e l l i n g n a 3 m a a n dn i e t b e r e i k t : d e r d e p e r o r a a l a n t i d i a b e t i c u m ( s u l f o n y l u r e u m / g l i n i d e , D P P 4 - i n h i b i t o r , g l i t a z o n e o f S G LT 2 -i n h i b i t o r ) , e e n b a s a a l i n s u l i n e o f e e n G L P - 1 - a g o n i s tt o e v o e g e n .

• R i c h t l i j n A D A • C o n s e n s u s r a p p o r t A D A / E A S D

O R A LE A N TID IA BETICA

INS UL INE

VO O R NA AM STE INTE R ACTIES

M E T D IA B ETES

Metformine Sulfonylureumderivaten (SU)Hypoglykemiërende sulfamiden

Gliniden GlitazonenThiazolidinedionen

Glucophage®, Metformax® en generieken

Langerwerkende middelen:Glibenclamide (Daonil®, Euglucon®)gliclazide met gereguleerde afgifte (Glicazide Mylan gereguleerde afgifte, Gliclazide Sandoz, Unidiamicron, Unigliclazide EG) glimepiride (Amarylle® en generieken)

Korterwerkende middelen:Gliclazide met normale afgifte (Glicazide Mylan® tabl.)glipizide (Novonorm®, Glibenese®)gliquidon (Glurenorm®)

Repaglinide (Novonorm® en generieken)

Pioglitazon (Actos®)

Werking Gluconeogenese Insulinegevoeligheid GLP-1 secretie

Insulineafgifte (glucoseonafhankelijk) Insulineafgifte (glucoseonafhankelijk)

Insulinegevoeligheid Gluconeogenese

Metformine Sulfonylureumderivaten (SU)Hypoglykemiërende sulfamiden

Gliniden GlitazonenThiazolidinedionen

Plaatsbepaling Eerstekeuzebehandeling

van DM2, samen met

levensstijlaanpassingen

Laag risico op

hypoglykemie en geen

gewichtstoename

→ zeker te verkiezen bij

patiënten bij wie hypo een

gevaar vormen (bv.

beroepschauffeurs).

Bij onvoldoende doeltreffendheid van of contra-indicatie voor metformine.

Liefst kortwerkende middelen omwille van een minder groot risico van hypoglykemie.

In vergelijking met

hypoglykemiërende

sulfamiden: sneller effect

en kortere werkingsduur

→ betere controle van de

postprandiale

hyperglykemie en minder

hypo’s

Volledige metabolisatie in

de lever →mag gebruikt

worden bij patiënten met

nierinsufficiëntie.

Slechts een beperkte plaats

aangezien de ongewenste

effecten en de kostprijs. Voordeel is wel dat ze geen hypoglykemie veroorzaken.

Effect op HbA1c (monotherapie)

1.5% à 2.0% 1.5 à 2% 0.5 à 1% 1 à 1.5%

Risico op hypo Geen(behalve bij belangrijke

calorierestrictie of overdreven alcoholgebruik)

+++ (vooral langwerkende)

++ Geen

Effect op gewicht

Neutraal (tot )

Metformine Sulfonylureumderivaten (SU)Hypoglykemiërende sulfamiden

Gliniden GlitazonenThiazolidinedionen

Bijwerkingen Misselijkheid, diarree, (tijdens maaltijd innemen, dosis stapsgewijs verhogen, klachten verdwijnen meestal na 3 dagen), metaalsmaak, hoofdpijn, duizeligheid, vermoeidheid, zelden lactaatacidose, vitamine B12-deficiëntie (bij lang gebruik)

Hypoglykemie (vooral bij langwerkende/ouderen ) (vermeld alarmsymptomen en maatregelen, raad aan om regelmatig te eten), overgevoeligheidreacties t.h.v. huid/mucosa met kruisallergie antibacteriële sulfamiden,nausea, braken (dagdosis verdelen over meerdere giften, ev. bij de maaltijd innemen), fotosensibilisatie (zich niet blootstellen aan de zon/UV-stralen zonder hoge zonnefactor), voorbijgaande visusstoornissen bij aanvang, verhoogde CV mortaliteit (uitz. Gliclazide met verlende werking)

Hypoglykemie (vermeld alarmsymptomen en maatregelen, raad aan om regelmatig te eten), nausea, diarree (bij begin van de maaltijd innemen)

Water- en zoutretentie (met mogelijks uitlokken/verergeren van hartfalen), verhoogd fractuurrisico bij postmenopauzale vrouwen (opletten bij combinatie met sederende middelen), maculairoedeem, GI stoornissen (bij maaltijd innemen), hoofdpijn, duizeligheid, vermoeidheid en slapeloosheid, infectie van bovenste luchtwegen en sinusitis,leverfunctiestoornissen, blaaskanker (?)

Contra-indicaties

Nierfalen (eGFR < 30 ml/min),leverfalen, onstabiel CV lijden, zwangerschap en borstvoeding (?), elke toestand die kan lijden tot ischemie/acidose (bv.hypoxemie, iv radiografisch contrasttoediening,sepsis, heelkunde), alcoholabusus, ketoacidose

Zwangerschap en borstvoeding (ev. glibenclamidewel), ernstige nierinsufficiëntie (uitz. gliquidon), leverinsufficiëntie (meestal veilig, starten met zo laag mogelijke dosering ), allergie voor sulfamiden

Zwangerschap en borstvoeding, ernstig leverfalen

Hartfalen (en elke vorm van CV lijden)(voorzichtig bij asymptomatische patiënten met risicofactoren voor hartfalen bv. obesitas, hypertensie en bejaarden→ traag opstarten en aanpassen van de dosis, nauwgezette opvolging), zwangerschap en borstvoeding, blaaskanker (of antecedenten ervan), nier- en leverinsufficiëntie

Metformine Sulfonylureumderivaten (SU)Hypoglykemiërende sulfamiden

Gliniden GlitazonenThiazolidinedionen

Nier-insufficiëntie

Stoppen bij eGFR < 30 mL/min Stoppen bij eGFR < 30 mL/min (uitz. gliquidon)

Mag ook gebruikt worden bij eGFR < 30 mL/min

Niet aanbevolen bij eGFR < 30 ml/min

Tijdstip van inname

Tijdens of na de maaltijd Kortwerkende: 20 à 30 min. voor de maaltijdLangwerkende: onafhankelijk van de maaltijdGeen maaltijd = geen dosis!

Bij het begin van de maaltijd. Geen maaltijd = geen dosis!

Niet-maaltijdgebonden

Interacties en

bijzonderheden

Min. jaarlijks nierfunctie controleren.Ook vermijden van geneesmiddelen met storende werking op nierfunctie bv. lisdiuretica, NSAIDs.Risico op melkzuuracidose bij: nierinsufficiëntie, leverinsufficiëntie, dehydratatie,hoge dosis alcohol, NSAID’s, joodhoudende contraststoffen, hoge dosissen, hoge leeftijd, ernstige cardiale/respiratoire insufficiëntie.De behandeling 48 uur voor elke chirurgische ingreep stopzetten en ten vroegste 48 uur na inname vaste voeding hervatten (en na controle nierfunctie).Kans op verminderde bloedstolling in combinatie met coumarines.

Meer risico op hypo in associatie met CYP2C9-inhibitoren bv. amiodarone, fluconazole, miconazole, co-trimoxazol, …Minder hypoglykemiërend effect met CYP2C9-inductoren bv. carbamazepine, Sint-Janskruid, …Competitie met andere substraten van CYP2C9 bv. anticoagulantia, …In mindere mate worden sulfonylurea ook gemetaboliseerd door CYP3A4 (interactie met bosentan-glibenclamide)Meer risico op hypo in combinatie met fibraten.

Indien bijkomende suikerrijke maaltijd → ook een dosis toevoegen

Majeur substraat van CYP2C8, mineur substraat van CYP3A4 (wordt majeur als CYP2C8 geëlimineerd is).

Opletten in combinatie met NSAID →hartfalen

Opletten bij combinatie met sederende middelen → risico op botbreuken

Combinatie met insuline verhoogt het risico op hartfalen (combinatie vermijden!). Bij gewichtstoename/oedeem →arts

Substraat CYP2C8 (meer risico op hypo in combinatie met inhibitoren, minder hypoglykemiërend effect met inductoren)

Regelmatige controle van leverenzymen is aanbevolen.

Samenstelling Opmerkingen Begin

werking

Duur (uur)

Ultrasnelwerkende insuline-

analogen: Apidra®,

Humalog®, Novorapid®

Insuline-analogen Voorzichtig bij gastroparese: toegenomen risico van hypo door

combo van vertraagde voedselopname en snelle

insulinewerking. Ook IV voor de behandeling van keto-acidose

of hyperosmolair coma.

Onmiddellijk voor de maaltijd inspuiten. Bij onvoorspelbare

voedselinname kan het aangewezen zijn om pas na de maaltijd

in te spuiten.

Na 10’ 2-5

Snelwerkende insulines:

Actrapid®, Humuline

Regular®, Insuman Rapid®

Humane insulines Ook IV voor de behandeling van keto-acidose of hyperosmolair

coma.

Na 30’ –

1u

6 - 9

Intermediaire insulines:

Humuline NPH®,

Insulatard®, Insuman Basal®

Humane insulines

(lange werkingsduur door

fixatie op protamine)

Suspensie minstens tienmaal traag op en neer zwenken.

Nooit IV!

1-2u 10-20

Samenstelling Opmerkingen Begin

werking

Duur (uur)

Langwerkende insuline-

analogen: Abasaglar®,

Lantus®, Levemir®, Toujeo®,

Tresiba®

Insuline detemir: verlengde

werking door een sterke

albuminebinding

Insuline glargine: verlengde

werking door vormen van

subcutane microprecipitaten.

Insuline degludec: depotwerking

door vorming oplosbare

multihexameren na injectie

Insuline glargine heeft een iets langere werkingsduur dan

insuline detemir.

Nooit IV!

1,5-4u 20-24

Combo van klassieke

insulines: Humuline 30/70®

Klassiek snelwerkende insuline

en een op protamine gefixeerd

insuline.

Suspensie minstens tienmaal traag op en neer zwenken.

Toedienen 20 à 30 minuten voor de maaltijd.

Nooit IV!

Na 20’ à 30’ 10-16

Combo met

ultrasnelwerkend insuline-

analoog: Humalog Mix®,

Novomix®

Ultrasnelwerkende insuline-

analoog en dezelfde analoog

gefixeerd op protamine om de

werkingsduur te verlengen

Suspensie minstens tienmaal traag op en neer zwenken.

Toedienen juist voor de maaltijd.

Nooit IV!

Na 10’ 10-18

Combo met

incretinemimeticum:

Xultophy®

Insuline degludec (insulineanaloog met lange werkingsduur) + liraglutide

• Niet-selectieve β-blokkers

• Corticosteroïden

• ACE-inhibitoren, sartanen, renine-inhibitoren en fenelzine

• Alcohol

• (Fluoro)chinolonen

• Suiker bevattende geneesmiddelen

In c ret in emimet ica = GLP - 1 an a logen

= GLP -1 rec eptoragonisten

Gl ipt in en = D PP - 4 - in h ib i toren

Gl i f loz in en = S GLT2 - in h ib i toren

C o mb in at iep rep a raten

SOORTEN

INDICATIE

RICHTLIJN

PLAATSBEPALING

FARMACOKINETIEK & -DYNAMIEK

TOEDIENING & POSOLOGIE

VERGETEN DOSIS

OVERDOSIS

BIJWERKINGEN

INTERACTIES

CONTRA-INDICATIES

RAMADAN

ZWANGERSCHAP & BORSTVOEDING

RIJVAARDIGHEID

TERUGBETALING

WERKINGS-MECHANISME

SOORTEN

INDICATIE

RICHTLIJN

PLAATSBEPALING

FARMACOKINETIEK & -DYNAMIEK

TOEDIENING & POSOLOGIE

VERGETEN DOSIS

OVERDOSIS

BIJWERKINGEN

INTERACTIES

CONTRA-INDICATIES

RAMADAN

ZWANGERSCHAP & BORSTVOEDING

RIJVAARDIGHEID

TERUGBETALING

WERKINGS-MECHANISME

SOORTEN

INDICATIE

RICHTLIJN

PLAATSBEPALING

FARMACOKINETIEK & -DYNAMIEK

TOEDIENING & POSOLOGIE

VERGETEN DOSIS

OVERDOSIS

BIJWERKINGEN

INTERACTIES

CONTRA-INDICATIES

RAMADAN

ZWANGERSCHAP & BORSTVOEDING

RIJVAARDIGHEID

TERUGBETALING

WERKINGS-MECHANISME

DULAGLUTIDETrulicity®

LIRAGLUTIDEVictoza®

EXENATIDEByetta®

LIXISENATIDELyxumia®

EXENATIDEBydureon®

INCRETINEMIMETICA

SOORTEN

ALBIGLUTIDEEperzan® (UH)

SEMAGLUTIDEOzempic®

INDICATIE

B e h a n d e l i n g v a n D M 2 b i j v o l w a s s e n p a t i ë n t e n ( > 1 8 j a a r ) a l s :

➢ M o n o t h e r a p i e :

b i j o n v o l d o e n d e c o n t r o l e d o o r d i e e t e n l i c h a a m s b e w e g i n g a l l e e n e n w a n n e e r

m e t f o r m i n e n i e t g e s c h i k t i s :

a l b i g l u t i d e ( E p e r z a n ® ) , d u l a g l u t i d e ( T r u l i c i t y ® ) , l i r a g l u t i d e ( V i c t o z a ® ) ,

s e m a g l u t i d e ( O z e m p i c ® ) , a l l e g l i p t i n e n , a l l e g l i f l o z i n e n .

➢ C o m b i n a t i e t h e r a p i e :

w a n n e e r a n d e r e g l u c o s e v e r l a g e n d e g e n e e s m i d d e l e n , s a m e n m e t d i e e t e n

l i c h a a m s b e w e g i n g , n i e t z o r g e n v o o r e e n a d e q u a t e g l y k e m i s c h e c o n t r o l e :

a l l e i n c r e t i n e m i m e t i c a , a l l e g l i p t i n e n , a l l e g l i f l o z i n e n .

V i c t o z a ® ( l i r a g l u t i d e ) : o o k v o o r k i n d e r e n e n a d o l e s c e n t e n v a n 1 0 j a a r

e n o u d e r m e t o n v o l d o e n d e g e r e g u l e e r d e d i a b e t e s m e l l i t u s t y p e 2 i n

m o n o e n c o m b i n a t i e t h e r a p i e .

= G L P - 1 - a n a l o g e n = G L P - 1 - a g o n i s t e n

A a n g e z i e n G L P - 1 z e e r s n e l w o r d t g e m e t a b o l i s e e r d d o o r h e t D P P - 4 - e n z y m e

( n a 2 à 3 m i n u t e n ) w e r d e n a n a l o g e n o n t w i k k e l d o m h u n w e r k i n g s d u u r t e v e r l e n g e n .

G L P - 1 :

• g l u c a g o n - l i k e p e p t i d e - 1

• i n t e s t i n a a l h o r m o o n g e s e c r e t e e r d n a e t e n

• g l y k e m i e c o n t r o l e d o o r o . a .

• v e r t r a g i n g v a n m a a g l e d i g i n g

• v e r h o g i n g v a n v e r z a d i g i n g s g e v o e l

• v e r m i n d e r i n g v a n g l u c a g o n v r i j s t e l l i n g

• s t i m u l a t i e v a n i n s u l i n e v r i j s t e l l i n g .

INCRETINEMIMETICA WERKINGSMECHANISME

RICHTLIJN

V o l g e n s d e B e l g i s c h e r i c h t l i j n v a n D o m u s M e d i c a :

1 . L e v e n s s t i j l a a n p a s s i n g e n → b e t e r e m e t a b o l e c o n t r o l e

2 . N a 3 m a a n d a l s s t r e e f d o e l v o o r H b A 1 c n i e t g e h a a l d w e r d : o p s t a r t m e t f o r m i n e

A n d e r p e r o r a a l a n t i d i a b e t i c u m e n k e l o p s t a r t e n b i j t o t a l e i n t o l e r a n t i e o f c o n t r a -

i n d i c a t i e v o o r m e t f o r m i n e .

3 . N a 3 m a a n d o v e r s t a p o p e e n c o m b i n a t i e v a n 2 p e r o r a l e a n t i d i a b e t i c a

( S U / g l i n i d e , D P P 4 - i n h i b i t o r , g l i t a z o n e o f S G L T 2 - i n h i b i t o r ) a l s H b A 1 c - d o e l s t e l l i n g

n i e t g e h a a l d w e r d .

4 . N a 3 m a a n d t o e v o e g e n v a n e e n d e r d e p e r o r a a l a n t i d i a b e t i c u m ( S U / g l i n i d e ,

D P P 4 - i n h i b i t o r , g l i t a z o n e o f S G L T 2 - i n h i b i t o r ) , e e n b a s a a l i n s u l i n e o f e e n G L P - 1 -

a g o n i s t a l s o n d e r d u o t h e r a p i e s t r e e f w a a r d e n n i e t g e h a a l d w e r d e n .

O p m e r k i n g :

• E e n m u l t i f a c t o r i ë l e a a n p a k i s v a n g r o o t b e l a n g !

• K e u z e v a n a n t i d i a b e t i c u m i s a f h a n k e l i j k v a n p r o f i e l p a t i ë n t

• A D A r i c h t l i j n 2 0 1 8

INCRETINEMIMETICA PLAATSBEPALING

N a d e l e n :

• o n b e k e n d e i n v l o e d o p d e l a n g e t e r m i j n c o m p l i c a t i e s

( p o s i t i e v e r e s u l t a t e n m e t l i r a g l u t i d e e n d u l a g l u t i d e o p c a r d i o v a s c u l a i r e

e i n d p u n t e n ; C V v e i l i g h e i d a a n g e t o o n d v o o r e x e n a t i d e ( w e k e l i j k s ) e n l i x i s e n a t i d e )

• m i n d e r g e b r u i k s g e m a k .

V o o r d e l e n :

• b e t e r g e b r u i k s g e m a k i n v e r g e l i j k i n g m e t i n s u l i n e

• l a a g r i s i c o o p h y p o g l y k e m i e

• g e w i c h t s d a l i n g

• g u n s t i g e i n v l o e d o p c h o l e s t e r o l s p i e g e l e n b l o e d d r u k

( ± s y s t o l i s c h e b l o e d d r u k d a l i n g v a n 2 - 3 m m H g ) .

Albiglutide

(Eperzan®)

(UH)

Dulaglutide

(Trulicity®)

Exenatide

(Bydureon®)

Exenatide

(Byetta®)

(10µg)

Liraglutide

(Victoza®)

Lixisenatide

(Lyxumia®)

Semaglutide

(Ozempic®)

Tmax 3 à 5 dagen

(30mg)

48 u Steady state na

6 à 7 weken

2 u 8 - 12 u 1 tot 3,5 u 1-3 dagen

T1/2 5 dagen 4,5 dagen

(0.75mg)

4,7 dagen

(1.5mg)

7 - 14 dagen 2,4 u 13 u 3 u ± 1 week

Nier-

insufficiëntie

Ernstige:

blootstelling ↑

30-40 %

vergelijkbaar

tussen gezonde

personen en

patiënten met

lichte/ernstige

nierfunctiestoor

nis

Systemische

blootstelling ↑

met 23%

(lichte), 74%

(matige)

Klaring ↓ met

13% (lichte),

36% (matige),

84% (terminale)

Blootstelling ↓

met 33%

(lichte), 14%

(matige), 27%

(ernstige)

Lichte: geen

relevante

verschillen in

Cmax en AUC

AUC ↑ met

24% (matige),

46% (ernstige)

Geen klinisch

relevante

invloed

Lever-

insufficiëntie

waarschijnlijk

geen invloed

Geen klinisch

relevante

verschillen

waarschijnlijk

geen invloed

waarschijnlijk

geen invloed

Blootstelling ↓

met 23%

(lichte), 13%

(matige), 44%

(ernstige)

waarschijnlijk

geen invloed

Geen klinisch

relevante

invloed

INCRETINEMIMETICA

FARMACOKINETIEK EN -DYNAMIEK

DOSISAANPASSING

BEWARING

TOEDIENING

INCRETINEMIMETICATOEDIENING EN POSOLOGIE

OUDEREN

LEVERINSUFFICIENTIE

NIERINSUFFICIENTIE

POSOLOGIE

INCRETINEMIMETICA

POSOLOGIEPosologie Wanneer + Insuline Voeding

Albiglutide

(Eperzan®) (UH)

30 mg/week

Ev. tot 50 mg/week (afh. van glykemische respons)

Op = dag van de week

(dag kan worden veranderd, zolang de

vorige dosis 4 of meer dagen eerder is

toegediend)

In dezelfde lichaamsregio maar

niet vlak bij elkaar

(terugbetaald)

Met of zonder voedsel

Dulaglutide

(Trulicity®)

Mono: 0.75 mg/week

Combinatietherapie:

1.5 mg/week

Op = dag van week (dag kan worden

veranderd, zolang de vorige dosis 3 of meer

dagen eerder is toegediend)

In dezelfde lichaamsregio maar

niet vlak bij elkaar (niet

terugbetaald)

Met of zonder voedsel

Exenatide

(Bydureon®)

2 mg/ week Op = dag van de week (dag kan worden

veranderd, zolang ten minste 24 uur tussen

2 doseringen zit)

Niet aanbevolen (niet

terugbetaald)

Met of zonder voedsel

Exenatide

(Byetta®)

5 µg 2 x /dag

Ev. na 1 maand tot

10 µg 2 x /dag (afh. van glykemische respons)

2 x /dag Moeten als twee gescheiden

injecties worden toegediend

(terugbetaald)

Binnen het uur voor de

ochtend- en avondmaaltijd

(of de twee hoofdmaaltijden,

met interval ≥ 6 u)

Liraglutide

(Victoza®)

Startdosering:

0,6 mg 1 x /dag

Na min. 1 week:

1,2 mg 1 x /dag

Indien nodig, na min. 1 week:

1.8 mg 1 x /dag

1 x /dag bij voorkeur elke dag rond hetzelfde

tijdstip

In dezelfde lichaamsregio maar

niet vlak bij elkaar (niet

terugbetaald)

Met of zonder voedsel

Lixisenatide

(Lyxumia®)

Startdosering

10 µg 1 x / dag

Op dag 15:

20 µg 1 x /dag

1 x / dag bij voorkeur elke dag voor dezelfde

maaltijd

Geen aanbevelingen

(terugbetaald)

Binnen het uur voor de

maaltijd die de grootste

glycemiepiek geeft.

Semaglutide

(Ozempic®)

Startdosering

0,25 mg 1x/week

na 4 weken: 0,5 mg 1x/week

Indien nodig, na min. 4 weken:

1 mg 1x/week

1x/week, op elk gewenst moment van de

dag (dag kan worden verandered, zolang de

vorige dosis 3 (>72u) of meer dagen eerder

is toegediend)

Een verlaging van de dosis

insuline moet overwogen

worden omr isico op

hypoglykemie te verlagen

Met of zonder voedsel

Ouderen (> 65) LeverinsufficiëntieAlbiglutide

(Eperzan®)

(UH)

Geen dosisaanpassing nodig Geen dosisaanpassing nodig (geen studies)

Dulaglutide

(Trulicity®)

Geen dosisaanpassing nodig

maar weinig ervaring bij ≥ 75 (ev. starten met 0.75 mg/week bij

combinatietherapie)

Geen dosisaanpassing nodig (wel studie)

Exenatide

(Bydureon®)

Voorzichtig gebruiken (beperkte ervaring bij ≥ 75) Geen dosisaanpassing nodig (geen studies)

Exenatide

(Byetta®)

Voorzichtig gebruiken.

> 70: dosisverhoging van 5 µg naar 10 µg moet met een

conservatief beleid gebeuren.

≥ 75: weinig ervaring.

Geen dosisaanpassing nodig (geen studies)

Liraglutide

(Victoza®)

Geen dosisaanpassing nodig (beperkte ervaring bij ≥ 75) Lichte of matig ernstige leverinsufficiëntie: geen

dosisaanpassing.

Ernstige leverinsufficiëntie: niet aanbevolen.

Lixisenatide

(Lyxumia®)

Geen dosisaanpassing nodig (beperkte ervaring bij ≥ 75) Geen dosisaanpassing nodig (geen studies)

Semaglutide

(Ozempic®)

Geen dosisaanpassing nodig (beperkte ervaring bij ≥ 75) Geen dosisaanpassing nodig (beperkte ervaring).

Er is wel voorzichtigheid aanbevolen

INCRETINEMIMETICA

DOSISAANPASSING

Lichte nierinsufficiëntie

(eGFR 60-89 ml/min/1,73 m2)

Matige nierinsufficiëntie

(eGFR 30-59 ml/min/1,73 m2)

Ernstige nierinsufficiëntie

(eGFR < 30 ml/min/1,73 m2) en

dialysepatiënten

Albiglutide

(Eperzan®)

(UH)

Geen dosisaanpassing Geen dosisaanpassing Niet aanbevolen

Dulaglutide

(Trulicity®)

Geen dosisaanpassing Geen dosisaanpassing Niet aanbevolen wel voorzichtig te gebruiken

tot klaring > 15 ml/min/1,73m2

Exenatide

(Bydureon®)

Geen dosisaanpassing Niet aanbevolen Niet aanbevolen

Exenatide

(Byetta®)

Geen dosisaanpassing Voorzichtigheid aanbevolen Niet aanbevolen

Liraglutide

(Victoza® )

Geen dosisaanpassing Geen dosisaanpassing Niet aanbevolen wel voorzichtig te gebruiken

tot klaring > 15 ml/min/1,73m2

Lixisenatide

(Lyxumia®)

Geen dosisaanpassing Voorzichtigheid aanbevolen Niet aanbevolen

Semaglutide

(Ozempic®)

Geen dosisaanpassing Geen dosisaanpassing Geen dosisaanpassing (echter weinig

ervaring)

INCRETINEMIMETICA

DOSISAANPASSING

Bewaring

Eperzan®

(UH)

In koelkast (2°C - 8°C)

Of op kamertemperatuur (< 30°C): niet meer dan in totaal 4 weken voor gebruik

Trulicity® In de koelkast (2°C - 8°C)

Of op kamertemperatuur (< 30°C): max. 14 dagen

Bydureon® In de koelkast (2°C - 8°C)

Of op kamertemperatuur (< 30°C): max. 4 weken

Byetta® In de koelkast (2°C-8°C)

Tijdens gebruik: beneden 25°C, max. 30 dagen

Dop telkens terug op pen plaatsen (beschermen tegen licht)

Victoza® In de koelkast (2°C - 8°C)

Tijdens gebruik: beneden 30˚C, max. 1 maand

Dop telkens terug op pen plaatsen (beschermen tegen licht)

Lyxumia® In de koelkast (2°C-8°C)

Tijdens gebruik: beneden 30°C, max. 14 dagen

Dop telkens terug op pen plaatsen (beschermen tegen licht)

Ozempic® In de koelkast (2°C-8°C)

Tijdens gebruik: beneden 30°C of in de koelkast (2°C-8°C), max. 6 weken.

INCRETINEMIMETICA

BEWARING

Gebruik Voorbereiding nodig? Naald nodig? Naald in de verpakking?

Eperzan® (UH) Éénmalig gebruik JA, reconstitutie nodig JA JA

Trulicity® Éénmalig gebruik NEEN NEEN -

Bydureon®(pen) Éénmalig gebruik JA, reconstitutie nodig JA JA

Bydureon® (Bcise) Éénmalig gebruik JA, schudden voor gebruik NEEN -

Byetta® Meermalig gebruik JA, ontluchting nodig voor

eerste gebruik

JA NEEN

SKP: naalden van Becton, Dickinson and

Company (BD)

Novofine ook compatibel!

Aanbevolen naald: 31 G x 8 mm

Victoza® Meermalig gebruik JA, toevoer controleren voor

eerste gebruik

JA NEEN

SKP: Novofine of Novotwist met lengte tot 8

mm en tot 32 G

BD ook compatibel!

Lyxumia® Meermalig gebruik JA, activering nodig

voor eerste gebruik

JA NEEN: dikte van 29 – 32 G

Ozempic® Meermalig gebruik JA, toevoer controleren voor

eerste gebruik

JA JA (4 NovoFine Plus-naalden)

INCRETINEMIMETICA

TOEDIENING

TOEDIENING EPERZAN® (UH)

INSTRUCTIEVIDEO: KLIK HIER

INSTRUCTIEFICHE: KLIK HIER

TOEDIENING EPERZAN® (UH)

TOEDIENING TRULICITY®

INSTRUCTIEVIDEO: KLIK HIER(OOK VIA QR-CODE OP VERPAKKING)

INSTRUCTIEFICHE: KLIK HIER

TOEDIENING TRULICITY®

INSTRUCTIEVIDEO: KLIK HIER (1e video)

INSTRUCTIEFICHE: KLIK HIER

TOEDIENING BYDUREON® PEN

TOEDIENING BYDUREON® PEN

INSTRUCTIEVIDEO: KLIK HIER

INSTRUCTIEFICHE: KLIK HIER

TOEDIENING BYDUREON® BCise

TOEDIENING BYDUREON® BCise

INSTRUCTIEVIDEO: KLIK HIER (2e video)

INSTRUCTIEFICHE: ONTLUCHTEN PEN

INSTRUCTIEFICHE: DAGELIJKS GEBRUIK

TOEDIENING BYETTA®

TOEDIENING BYETTA®

TOEDIENING BYETTA®

INSTRUCTIEVIDEO: KLIK HIER

INSTRUCTIEFICHE: KLIK HIER

TOEDIENING VICTOZA®

TOEDIENING VICTOZA®

INSTRUCTIEVIDEO: KLIK HIER

INSTRUCTIEFICHE: KLIK HIER

TOEDIENING LYXUMIA®

TOEDIENING LYXUMIA®

TOEDIENING LYXUMIA®

TOEDIENING OZEMPIC®

INSTRUCTIEVIDEO: KLIK HIER

INSTRUCTIEFICHE INJECTIE: KLIK HIER

INSTRUCTIEFICHE NAALD: KLIK HIER

INSTRUCTIEFICHE TOEVOER CONTROLEREN: KLIK HIER

TOEDIENING OZEMPIC®

NAALD OZEMPIC®

TOEVOER OZEMPIC®

Dosis vergeten

Albiglutide

(Eperzan®)

(UH)

✓ Binnen de 3 dagen na de gemiste dosis: zo snel mogelijk toedienen.

✓ Meer dan 3 dagen na gemiste dosis: gemiste dosis overslaan en doorgaan met de geplande wekelijkse dosis op de

gebruikelijke toedieningsdag.

Dulaglutide

(Trulicity®)

✓ Volgende dosis > 3 dagen: zo snel mogelijk toedienen.

✓ Volgende dosis < 3 dagen: gemiste dosis overslaan en doorgaan met de geplande wekelijkse dosis op de

gebruikelijke toedieningsdag.

Exenatide

(Bydureon®)

✓ Volgende dosis > 24u: zo snel mogelijk toedienen.

✓ Volgende dosis < 24u: gemiste dosis overslaan en doorgaan met de geplande wekelijkse dosis op de gebruikelijke

toedieningsdag.

Exenatide

(Byetta®)

✓ Gemiste dosis overslaan en volgende dosis op het eerstvolgende voorgeschreven tijdstip toedienen.

Liraglutide

(Victoza®)

✓ Binnen de 12 uur na gemiste dosis: zo snel mogelijk toedienen.

✓ Meer dan 12 uur na gemiste dosis: gemiste dosis overslaan en volgende geplande dosis als gebruikelijk toedienen.

Lixisenatide

(Lyxumia®)

✓ Gemiste dosis injecteren binnen het uur voor de volgende maaltijd.

Semaglutide

(ozempic®)

✓ Binnen de 5 dagen na gemiste dosis: zo snel mogelijk toedienen.

✓ Meer dan 5 dagen na gemiste dosis: dosis overslaan en volgende dosis op gebruikelijk geplande dag.

OPM: In beide gevallen: gebruikelijk wekelijks doseringsschema hervatten.

INCRETINEMIMETICA VERGETEN DOSIS

Dosering Overdosering

Albiglutide

(Eperzan®) (UH)

30 mg/week tot 50 mg/week Bij DM2 patiënten 100 mg iedere 4 weken gedurende 12 weken: misselijkheid, braken, hoofdpijn

Dulaglutide

(Trulicity®)

Mono: 0.75 mg/week

Combinatietherapie:

1.5 mg/week

Mogelijks hypoglykemie en maagdarmstoornissen bij overdosering

Exenatide

(Bydureon®)

2 mg/ week Bijwerkingen bij exenatide 2 x /dag: ernstige misselijkheid, ernstig braken, snel dalende glykemie

Exenatide

(Byetta®)

5 µg 2 x /dag

tot 10 µg 2 x /dag

Mogelijks ernstige misselijkheid, ernstig braken en snel dalende glykemie

Liraglutide

(Victoza®)

Startdosis: 0.6 mg 1 x /dag

Erna 1.2 mg 1 x /dag

Indien nodig: 1.8 mg 1 x /dag

Bij dosering van 75 mg: ernstige misselijkheid, braken en diarree (geen ernstige hypoglykemie)

Lixisenatide

(Lyxumia®)

Startdosering: 10 µg 1 x /dag

Op dag 15: 20 µg 1 x /dag

Bij DM2 patiënten 30 µg 2 x /dag gedurende 13 weken: gastro-intestinale aandoeningen

Semaglutide

(Ozempic®)

Stardosering

0,25 mg 1x/week

na 4 weken: 0,5 mg 1x/week

Indien nodig, na min. 4

weken:

1 mg 1x/week

Bij doseringen van maximaal 4 mg per enkele dosis en maximaal 4 mg in een week: misselijkheid

Geen specifiek antidotum voor overdosering

INCRETINEMIMETICA OVERDOSIS

INCRETINEMIMETICA BIJWERKINGEN

• G a s t r o - i n t e s t i na l e b i j w e r k i ng e n :

• N a u s e a : v o o r a l b i j o p s t a r t e n b i j k o r t w e r k e n d e

➢ V e r m i j d e n d o o r : d o s i s l a n g z a a m o p d r i j v e n , l i c h t e e n k l e i n e

m a a l t i j d e n g e b r u i k e n , t r a a g e t e n , s t o p p e n m e t e t e n b i j

v e r z a d i g i n g s g e v o e l .

• D i a r r e e ( m a a r o o k c o n s t i p a t i e b i j l a n g w e r k e n d e )

• H y p o g l y k e m i e :

• i n m o n o t h e r a p i e g e e n o f h o o g s t e n s e e n m i l d e h y p o g l y k e m i e

• v o o r a l i n c o m b i n a t i e m e t i n s u l i n e / S U d e r i v a t e n

• O b s t r u c t i e :

( d e n k h i e r a a n b i j b r a k e n , u i t g e s p r o k e n g a s t r o - i n t e s t i n a l e r e f l u x e n b e l a n g r i j k

o n g e w i l d g e w i c h t s v e r l i e s )

• R e t i n o p a t h i e

• L i r a g l u t i d e e n s e m a g l u t i d e : e e n v e r h o o g d r i s i c o o p c o m p l i c a t i e s

v a n d i a b e t i s c h e r e t i n o p a t h i e i s m o g e l i j k

INCRETINEMIMETICA BIJWERKINGEN

• D i a b e t i s c h e k e t o a c i d o s e

• B i j d u l a g l u t i d e , e x e n a t i d e , l i r a g l u t i d e

➢ G e m e l d b i j i n s u l i n e - a f h a n k e l i j k e p a t i ë n t e n n a s n e l l e s t o p z e t t i n g o f

d o s i s v e r l a g i n g v a n i n s u l i n e .

➢ E e n s t a p s g e w i j z e b e n a d e r i n g v a n d e v e r l a g i n g v a n d e i n s u l i n e d o s i s

w o r d t a a n b e v o l e n e n / o f n a u w o p v o l g e n v a n b l o e d g l u c o s e w a a r d e n .

• D I A B E T E S I N H E T A L G E M E E N :

• β - b l o k k e r s , c o r t i c o s t e r o ï d e n , a l c o h o l , s u i k e r b e v a t t e n d e

g e n e e s m i d d e l e n

• I n c r e t i n e m i m e t i c a :

Interactie met: Effect

Insuline/insulinesecretagogen Risico op hypoglykemie

Andere geneesmiddelen Mogelijks wijziging in resorptiesnelheid van andere

geneesmiddelen (waarschijnlijk niet altijd klinisch relevant),

vooral met de kortwerkende GLP-1 analogen door hun effect op de

maaglediging:

inname van geneesmiddelen 1 uur vóór incretinetoediening.

INCRETINEMIMETICA INTERACTIES

• E r n s t i g e d a r m a a n d o e n i n g

• C o n g e s t i e f h a r t f a l e n

• L e v e r i n s u f f i c i ë n t i e : d o s i s a a n p a s s i n g e n z i j n n i e t n o d i g .

➢ L i r a g l u t i d e ( V i c t o z a ® ) w o r d t n i e t a a n b e v o l e n b i j e r n s t i g e

l e v e r i n s u f f i c i ë n t i e

• N i e r i n s u f f i c i ë n t i e :

➢ e r n s t i g e n i e r i n s u f f i c i ë n t i e i s e e n c o n t r a - i n d i c a t i e b i j a l l e

i n c r e t i n e m i m e t i c a

m . u . v . l i r a g l u t i d e d i e w e l i s g o e d g e k e u r d b i j k l a r i n g > 1 5

➢ e x e n a t i d e o o k n i e t a a n b e v o l e n b i j m a t i g e n i e r i n s u f f i c i ë n t i e

• O v e r g e v o e l i g h e i d v o o r d e w e r k z a m e s t o f o f v o o r é é n v a n d e h u l p s t o f f e n

• Z w a n g e r s c h a p e n b o r s t v o e d i n g

• B e h a n d e l i n g m e t G L P - 1 - a n a l o g e n : g l i f l o z i n e n v e r m i j d e n

INCRETINEMIMETICA CONTRA-INDICATIES

• Z w a n g e r s c h a p :

➢ N i e t a a n b e v o l e n b i j v r o u w e n d i e z w a n g e r k u n n e n w o r d e n e n g e e n

a n t i c o n c e p t i e t o e p a s s e n .

➢ N i e t g e b r u i k e n w a n n e e r p a t i ë n t e z w a n g e r i s i n s u l i n e

• B o r s t v o e d i n g : G e b r u i k w o r d t a f g e r a d e n .

• V r u c h t b a a r h e i d : G e e n g e g e v e n s b i j d e m e n s b e s c h i k b a a r .

Albiglutide

(Eperzan®) (UH)

Min. 1 maand vóór een geplande zwangerschap stoppen.

Dulaglutide

(Trulicity®)

Geen aanbevelingen i.v.m. termijn van stoppen voor zwangerschap.

Exenatide

(Bydureon®)

Min. 3 maanden vóór een geplande zwangerschap stoppen.

Exenatide

(Byetta®)

24 u na een dosis is de hoeveelheid plasma exenatide reeds verwaarloosbaar klein.

Liraglutide

(Victoza®)

3 à 4 dagen na een dosis is de hoeveelheid plasma liraglutide verwaarloosbaar klein.

Lixisenatide

(Lyxumia®)

Geen aanbevelingen maar de halfwaardetijd van lixisenatide is zeer kort.

Semaglutide

(Ozempic®)

Min. 2 maanden vóór een geplande zwangerschap stoppen.

INCRETINEMIMETICA

ZWANGERSCHAP & BORSTVOEDING

Posologie VoedingRamadan GEEN DOSISAANPASSING NODIG!

Albiglutide(Eperzan®) (UH)

1 x /week Met of zonder voedselKan, indien gewenst, toegediend worden tijdens de avondmaaltijd

Dulaglutide(Trulicity®)

1 x /week Met of zonder voedselKan, indien gewenst, toegediend worden tijdens de avondmaaltijd

Exenatide(Bydureon®)

1 x / week Met of zonder voedselKan, indien gewenst, toegediend worden tijdens de avondmaaltijd

Exenatide(Byetta®)

2 x /dagBinnen het uur voor de ochtend- en avondmaaltijd (of de twee hoofdmaaltijden, met interval ≥ 6 u)

Kan, indien gewenst, toegediend worden voor de avondmaaltijd en voor de laatavondsnack

Liraglutide(Victoza®)

1 x / dag Met of zonder voedselKan, indien gewenst, toegediend worden tijdens de avondmaaltijd

Lixisenatide(Lyxumia®)

1 x /dag Binnen het uur voor de maaltijdKan, indien gewenst, toegediend worden voor de laatavondsnack

Semaglutide(Ozempic®)

1x/week Met of zonder voedselKan, indien gewenst, toegediend worden tijdens de avondmaaltijd

INCRETINEMIMETICA TIJDENS RAMADAN

• G e e n o f v e r w a a r l o o s b a r e i n v l o e d .

I n d i e n c o m b i n a t i e m e t i n s u l i n e o f e e n i n s u l i n e s e c r e t a g o o g :

w a a r s c h u w e n v o o r h e t r i s i c o o p h y p o g l y k e m i e e n d e t e n e m e n

v o o r z o r g s m a a t r e g e l e n .

• F a r m a c e u t i s c h e z o r g i . v . m . r i j v a a r d i g h e i d

INCRETINEMIMETICA RIJVAARDIGHEID

• T e r u g b e t a a l d i n c a t e g o r i e A m i t s a t t e s t .

• T e r u g b e t a a l d i . k . v . z o r g t r a j e c t d i a b e t e s , m i t s v o o r g e s c h r e v e n

v e r m e l d i n g .

TERUGBETALING

LINAGLIPTINETrajenta®

SITAGLIPTINEJanuvia®

SAXAGLIPTINEOnglyza®

VILDAGLIPTINEGalvus®

ALOGLIPTINEVipidia®

• G l i p t i n e n r e m m e n h e t D P P - 4 - e n z y m e ( d a t G L P - 1 e n G I P i n a c t i v e e r t )

• D i t l e i d t t o t e e n g l u c o s e a f h a n k e l i j k e v e r h o g i n g v a n d e i n s u l i n e a f s c h e i d i n g

e n e e n v e r l a g i n g v a n d e g l u c a g o n a f s c h e i d i n g .

GLIPTINENWERKINGSMECHANISME

N a d e l e n :

• o n b e k e n d e i n v l o e d o p d e l a n g e t e r m i j n c o m p l i c a t i e s

( o n z e k e r h e i d o v e r e v e n t u e e l v e r h o g i n g v a n r i s i c o o p h a r t f a l e n b i j s a x a g l i p t i n e )

V o o r d e l e n :

• g e r i n g r i s i c o o p h y p o g l y k e m i e

• g e w i c h t s n e u t r a a l

• g e b r u i k s g e m a k

GLIPTINENPLAATSBEPALING

Alogliptine

(Vipidia®)

Linagliptine

(Trajenta®)

Saxagliptine

(Onglyza®)

Sitagliptine

(Januvia®)

Vildagliptine

(Galvus®)Tmax 1 à 2u 1,5u

(met vetrijke maaltijd

3,5u)

2u

(4u voor belangrijkste

metaboliet)

1 tot 4u 1,7u

(met voedsel 2,5u)

T1/2 ~21u > 100u 2,5 u

(3,1 u voor de

belangrijkste metaboliet)

12,4 u 2u (I.V.), 3u (oraal)

Eliminatie

route

Vnl. renaal Vnl. biliair (˂6% renaal) Metabolisatie (saxa)

renaal (saxa + metaboliet)

Vnl. renaal Metabolisatie (vilda)

renaal (vilda + metaboliet)

Nier-

insufficiëntie

AUC x 1,7 (lichte),

x 2 (matige,

ernstige),

x 4 (terminale met

hemodialyse)

blootstelling ≈ gezonde

proefpersonen (lichte),

x 1,7 (matige),

x 1,4 (ernstige)

terminale ≈

matige/ernstige

AUC x 1,2 (lichte),

x 2,1

(matige/ernstige/dialyse).

Voor de belangrijkste

metaboliet is dit resp. x

1,7 en 4,5

AUC ≈ gezonde

proefpersoon (lichte),

x 2 (matige),

x4 (ernstige en terminale

met hemodialyse)

AUC x 1,4 (lichte), x 1,7

(matige) en x 2

(ernstige/terminale).

Voor de belangrijkste

metabolieten is dit resp. x

1,5, 3 en 7.

Lever-

insufficiëntie

Matige:

blootstelling ↓10%

Lichte, matige, ernstige:

AUC en Cmax =

Blootstelling x 1,1 (lichte),

1,4 (matige) en 1,8

(ernstige)

geen invloed wegens

voornamelijk renale

uitscheiding

Blootstelling ↓ met 20%

(lichte), 8% (matige) en ↑

met 22% bij ernstige

GLIPTINEN

FARMACOKINETIEK EN -DYNAMIEK

DOSISAANPASSING

GLIPTINEN

TOEDIENING EN POSOLOGIE

OUDEREN

LEVERINSUFFICIENTIE

NIERINSUFFICIENTIE

POSOLOGIE

Posologie Voeding

Alogliptine(Vipidia®)

25 mg p.d. in 1 dosis

Met of zonder

Linagliptine (Trajenta®)

5 mg p.d. in 1 dosis

Saxagliptine (Onglyza®)

5 mg p.d. in 1 dosis

Sitagliptine (Januvia®)

100 mg p.d. in 1 dosis

Vildagliptine (Galvus®)

100 mg per dag in 2 doses in monotherapie of combinatie met metformine,

glitazon, metformine + SU, insuline

50 mg ‘s morgens in combinatie met een SU derivaat

GLIPTINENPOSOLOGIE

Ouderen (> 65) Leverinsufficiëntie

Alogliptine(Vipidia®)

Geen dosisaanpassing nodig, toch voorzichtig te doseren wegens mogelijk verlaagde nierfunctie

Lichte tot matige: geen dosisaanpassing nodig

Ernstige: niet aanbevolen

Linagliptine(Trajenta®)

Geen dosisaanpassing nodig, > 80j: weinig ervaring → voorzichtig

Geen dosisaanpassingen nodig

Saxagliptine(Onglyza®)

Geen dosisaanpassing nodig Lichte: geen dosisaanpassing nodig

Matige: geen dosisaanpassing nodig, voorzichtig te gebruiken

Ernstige: niet aanbevolen

Sitagliptine(Januvia®)

Geen dosisaanpassing nodig, > 75j: weinig ervaring → voorzichtig

Lichte tot matige: geen dosisaanpassing nodig

Ernstige: niet onderzocht

Vildagliptine(Galvus®)

Geen dosisaanpassing nodig Mag niet worden gebruikt

GLIPTINENDOSISAANPASSING

Lichte nierinsufficiëntie

(eGFR 60-89 ml/min/1,73 m2)

Matige nierinsufficiëntie

(eGFR 30-59 ml/min/1,73 m2)

Ernstige nierinsufficiëntie

(eGFR < 30 ml/min/1,73 m2)

en dialysepatiënten Alogliptine

(Vipidia®)

Geen dosisaanpassing nodig Dosisaanpassing: 1 x 12,5 mg Dosisaanpassing: 1 x 6,25 mg

Nier- en peritoneale dialyse:

beperkte of geen ervaring

Linagliptine

(Trajenta®)Geen dosisaanpassing nodig

Saxagliptine

(Onglyza®)

Geen dosisaanpassing nodig Dosisaanpassing: 1 x 2,5 mg Dosisaanpassing: 1 x 2,5 mg

Nierdialyse: niet aanbevolen

Sitagliptine

(Januvia®)

Geen dosisaanpassing nodig Dosisaanpassing: 1 x 50 mg Dosisaanpassing: 1 x 25 mg

Vildagliptine

(Galvus®)

Geen dosisaanpassing nodig Dosisaanpassing: 1 x 50 mg Dosisaanpassing: 1 x 50 mg

Nierdialyse: voorzichtig gebruik

(beperkte ervaring)

GLIPTINENDOSISAANPASSING

Dosis vergeten

Alle gliptinen

(m.u.v. vildagliptine)

✓ Volgende dosis < 12u: gemiste dosis overslaan en doorgaan met normale

schema.

✓ Volgende dosis > 12u: zo snel mogelijk innemen.

Vildagliptine (Galvus®) ✓ Binnen de 2u na gemiste dosis: zo snel mogelijk innemen

✓ Meer dan 2u na gemiste dosis: gemiste dosis overslaan en doorgaan met

normale schema

GLIPTINENVERGETEN DOSIS

Dosering Overdosering?

Alogliptine

(Vipidia®)

25 mg p.d. in 1 dosis Geen toxiciteit bij:• Gezonde personen met enkelvoudige dosis van 800 mg.

• DM2 patiënten met 400 mg/1 x dag gedurende 14 dagen

Linagliptine

(Trajenta®)

5 mg p.d. in 1 dosis Geen toxiciteit bij:• Gezonde personen met enkelvoudige dosis van 600 mg.

Saxagliptine

(Onglyza®)

5 mg p.d. in 1 dosis Geen toxiciteit bij:

• Doseringen tot 400 mg/dag gedurende 2 weken.

Sitagliptine(Januvia®)

100 mg p.d. in 1 dosis Geen toxiciteit bij:

• Gezonde personen met enkelvoudige dosis tot 800 mg.

Vildagliptine(Galvus®)

100 mg per dag in 2 doses

in monotherapie of

combinatie met

metformine, glitazon,

metformine + SU, insuline

50 mg ‘s morgens in

combinatie met een SU

derivaat

• Gezonde personen met 400mg/dag gedurende 10 dagen:

mogelijks spierpijn, lichte paresthesie, koorts, oedeem en

tijdelijke verhoging van de lipasespiegels.

• Gezonde personen met 600 mg/dag gedurende 10

dagen: mogelijks oedeem aan voeten/handen,

paresthesieën.

GLIPTINENOVERDOSIS

• H y p o g l y k e m i e :

• i n c o m b i n a t i e m e t e e n S U d e r i v a a t o f i n s u l i n e :

e v . l a g e r e d o s i s v a n h e t S U d e r i v a a t o f i n s u l i n e .

• I n c o m b i n a t i e m e t m e t f o r m i n e e n e e n T Z D :

e v . l a g e r e d o s i s v a n m e t f o r m i n e o f T Z D , e n k e l b i j c o m b i n a t i e m e t

a l o g l i p t i n e .

• G a s t r o - i n t e s t i n a l e b i j w e r k i n g e n

• H o o f d p i j n , d u i z e l i g h e i d , n a s o f a r y n g i t i s e n b o v e n s t e l u c h t w e g i n f e c t i e s

• G e w r i c h t s p i j n e n

• H a r t f a l e n

• A l l e r g i s c h e r e a c t i e s : z e l d e n m a a r e r n s t i g

• P a n c r e a t i t i s e n h e p a t i t i s : z e l d e n m a a r e r n s t i g

GLIPTINENBIJWERKINGEN

Interactie met: Effect

Gliptinen Insuline/insulinesecretagogen Risico op hypoglykemie

Alogliptine

(Vipidia®)

Metformine en TZD Risico op hypoglykemie

Linagliptine

(Trajenta®)

Inductoren P-glycoproteïne en CYP3A4:

-Rifampicine (sterke inductor)

-Andere (carbamazepine, fenobarbital

en fenytoïne)

Werkzaamheid linagliptine ↓ in combinatie met rifampicine, geen onderzoek met andere

inductoren.

Saxagliptine

(Onglyza®)

Inductoren CYP 3A4/5:

- Rifampicine (krachtige inductor)

Plasmaconcentratie saxagliptine ↓

Inhibitoren CYP 3A4/5: diltiazem of

ketoconazol

Plasmaconcentratie saxagliptine ↑

Sitagliptine

(Januvia®)

krachtige CYP3A4-remmers:

ketaconazol, itraconazol, ritonavir,

claritromycine

bij ernstige nierfunctiestoornis of

ESRD

Kunnen bij deze patiënten de farmacokinetiek van sitagliptine veranderen

Digoxine Geen aanpassing van digoxinedosis nodig maar patiënten met een risico op

digoxinetoxiciteit moeten hierop worden gecontroleerd.

Patiënt inlichten over de symptomen van digoxinetoxiciteit. (Bradycardie, (supra)ventriculaire

extrasystolen, (supra)ventriculaire tachycardie, ventrikelfibrilleren, hypotensie, gastro-intestinale

symptomen (misselijkheid, braken, diarree), duizeligheid.

Minder vaak: slaperigheid, verwardheid, opwinding, hallucinaties, psychose, hoofdpijn,

visusstoornissen en dubbelzien.)

Vildagliptine

(Galvus®)

Wellicht geen klinisch relevante

interacties

D I A B E T E S I N H E T A L G E M E E N :

• β - b l o k k e r s , c o r t i c o s t e r o ï d e n , a l c o h o l , s u i k e r b e v a t t e n d e

g e n e e s m i d d e l e n

GLIPTINENINTERACTIES

• H a r t f a l e n : G e e n D P P 4 - i n h i b i t o r g e b r u i k e n b i j p a t i ë n t e n m e t g e k e n d

h a r t f a l e n e n e e n b e s t a a n d e b e h a n d e l i n g s t o p p e n i n g e v a l v a n h a r t f a l e n

• L e v e r i n s u f f i c i ë n t i e

• N i e r i n s u f f i c i ë n t i e : D o s i s a a n p a s s i n g e n z i j n n o d i g b i j m a t i g e e n e r n s t i g e

n i e r i n s u f f i c i ë n t i e ( m . u . v . l i n a g l i p t i n e )

• O v e r g e v o e l i g h e i d v o o r d e w e r k z a m e s t o f o f v o o r é é n v a n d e h u l p s t o f f e n

• Z w a n g e r s c h a p e n b o r s t v o e d i n g

GLIPTINENCONTRA-INDICATIE

• Z w a n g e r s c h a p : H e t g e b r u i k w o r d t u i t v o o r z o r g t i j d e n s d e z w a n g e r s c h a p

a f g e r a d e n .

• B o r s t v o e d i n g :

• V r u c h t b a a r h e i d : G e e n o n d e r z o e k v e r r i c h t b i j d e m e n s .

In moedermelk

bij mensen

In moedermelk

bij dierproevenAdvies

Alogliptine (Vipidia®) Niet bekend Ja Afwegen van het voordeel van de borstvoeding

voor het kind tegen het voordeel van de

behandeling voor de moederLinagliptine (Trajenta®) - Ja

Saxagliptine (Onglyza®) Niet bekend Ja

Sitagliptine (Januvia®) Niet bekend Ja Niet gebruiken tijdens het geven van borstvoeding

Vildagliptine (Galvus®) Niet bekend Ja

GLIPTINEN

ZWANGERSCHAP & BORSTVOEDING

• B i j h e t g e b r u i k t i j d e n s d e r a m a d a n k a n d e d o s i s o n g e w i j z i g d b l i j v e n .

• I n c o m b i n a t i e m e t h y p o g l y k e m i ë r e n d e s u l f a m i d e n / i n s u l i n e i s h e t r i s i c o

o p h y p o g l y k e m i e h o g e r e n k a n e e n d o s i s r e d u c t i e a a n g e w e z e n z i j n .

GLIPTINEN TIJDENSRAMADAN

• G e e n o f v e r w a a r l o o s b a r e i n v l o e d .

I n d i e n c o m b i n a t i e m e t i n s u l i n e o f e e n i n s u l i n e s e c r e t a g o o g :

w a a r s c h u w e n v o o r h e t r i s i c o o p h y p o g l y k e m i e e n d e t e n e m e n

v o o r z o r g s m a a t r e g e l e n .

• S a x a g l i p t i n e , s i t a g l i p t i n e e n v i l d a g l i p t i n e :

d u i z e l i g h e i d / s l a p e r i g h e i d k a n v o o r k o m e n .

• F a r m a c e u t i s c h e z o r g i . v . m . r i j v a a r d i g h e i d

GLIPTINENRIJVAARDIGHEID

DAPAGLIFLOZINEForxiga®

EMPAGLIFLOZINEJardiance®

CANAGLIFLOZINEInvokana®

ERTUGLIFLOZINESteglatro®

• = S G L T 2 - i n h i b i t o r e n

• I n h i b i t i e v a n d e n a t r i u m g l u c o s e - c o t r a n s p o r t e r 2 ( S G L T 2 ) t . h . v . d e n i e r e n .

S G L T 2 z o r g t v o o r e e n t e r u g r e s o r p t i e v a n g l u c o s e u i t h e t g l o m e r u l a i r f i l t r a a t .

G l i f l o z i n e n z o r g e n d u s v o o r e e n v e r m i n d e r i n g v a n d e t e r u g r e s o r p t i e v a n

g l u c o s e i n d e n i e r e n m e t u i t l o k k i n g v a n g l u c o s u r i e .

GLIFLOZINENWERKINGSMECHANISME

N a d e l e n :

• o n z e k e r h e i d o v e r l a n g e t e r m i j n e f f e c t o p h e t b o t e n r i s i c o o p a m p u t a t i e s

• h y p o g l y k e m i ë r e n d e f f e c t d a a l t i . g . v . n i e r i n s u f f i c i ë n t i e

V o o r d e l e n :

• o n b e k e n d e i m p a c t o p l a n g e t e r m i j n c o m p l i c a t i e s

• g e w i c h t s d a l i n g

• g e b r u i k s g e m a k

• g e r i n g r i s i c o o p h y p o g l y k e m i e

• l i c h t e b l o e d d r u k d a l i n g ( ± s y s t o l i s c h e b l o e d d r u k d a l i n g v a n 3 - 5 m m H g ) .

GLIFLOZINENPLAATSBEPALING

Canagliflozine

(Invokana®)

Dapagliflozine

(Forxiga®)

Empagliflozine

(Jardiance®)

Tmax 1 à 2 u 2 u 1,5 u

T1/2 100 mg: 10,6 ± 2,13 uur

300 mg: 13,1 ± 3,28 uur

12,9 u (10mg) 12,4 u

Nierinsufficiëntie C max ↑:

13% bij lichte

29% met matige/ernstige

Gemiddelde systemische blootstelling (20 mg) ↑:

32% bij lichte, 60% bij matige, 87% bij ernstige

Glucose-uitscheiding in de urine/dag ↓:

Normaal 85g, 52 g bij lichte, 18 g bij matige, 11 g bij

ernstige

AUC ↑:

18% bij lichte, 20% bij matige, 66% bij

ernstige

Leverinsufficiëntie Geen klinische relevante

verschillen

Blootstelling ↑ en Tmax ↓ met de ernst van de

levercirrose.

Plasma-eiwitbinding verandert niet.

AUC ↑: 23% bij lichte, 47% bij matige, 75%

bij ernstige.

C max ↑: 4% bij lichte, 23% bij matige, 48%

bij ernstige.

Plasma-eiwitbinding verandert niet.

GLIFLOZINEN

FARMACOKINETIEK EN -DYNAMIEK

DOSISAANPASSING

GLIFLOZINENTOEDIENING EN POSOLOGIE

OUDEREN

LEVERINSUFFICIENTIE

NIERINSUFFICIENTIE

POSOLOGIE

GLIFLOZINENPOSOLOGIE

Posologie Wanneer/voeding

Canagliflozine

(Invokana®)

100 mg 1 x /dag

Indien nodig, eGFR ≥ 60 ml/min en goede

tolerantie → 300 mg 1 x /dag

Bij voorkeur vóór de eerste maaltijd van de dag

Dapagliflozine

(Forxiga®)

10 mg 1 x /dag Met of zonder voedsel

Empagliflozine

(Jardiance®)

10 mg 1 x /dag

Indien nodig, eGFR ≥ 60 ml/min en goede

tolerantie → 25 mg 1 x /dag

Met of zonder voedsel

Ertugliflozine

(Steglatro®)

5 mg 1x/dag

Indien nodig, eGFR ≥ 60 ml/min en goede

tolerantie → 15 mg 1x/dag

Met of zonder voedsel

GLIFLOZINENDOSISAANPASSING

Ouderen (≥ 65 ) Leverinsufficiëntie*

Canagliflozine

(Invokana®)

Rekening houden met de nierfunctie en het

risico op volumedepletie; vooral wanneer

dosis verhoogd wordt bij personen ≥ 75

Lichte of matige: geen dosisaanpassing nodig

Ernstig: niet onderzocht, doseeradvies niet

mogelijk

Dapagliflozine

(Forxiga®)

Geen dosisaanpassing nodig, wel rekening

houden met de nierfunctie en het risico op

volumedepletie;

≥ 75: niet aanbevolen (beperkte ervaring)

Lichte of matige: geen dosisaanpassing nodig

Ernstig: startdosis van 5 mg, indien goede

tolerantie → 10 mg

Empagliflozine

(Jardiance®)

Geen dosisaanpassing nodig

≥ 75: verhoogd risico op volumedepletie

≥ 85: niet aanbevolen

Lichte of matige: geen dosisaanpassing nodig

Ernstig: beperkte ervaring maar geen

nadelige effecten bekend; opstart niet

aanbevolen, eventueel laag starten (10 mg)

en eventueel verhogen i.f.v. effect en

bijwerkingen.

Ertugliflozine

(Steglatro®)

Geen dosisaanpassing nodig.

Rekening houden met nierfunctie en risico

op volumedepletie.

≥ 75: beperkte ervaring

Lichte of matige: geen dosisaanpassing nodig

Ernstig: niet onderzocht, niet aanbevolen.

* Uit studies blijkt dat de veranderingen in de farmacokinetiek bij patiënten met levercirrose waarschijnlijk niet klinisch relevant zijn. SGLT-2-remmers worden goed getolereerd bij deze patiënten, maar er is nog weinig bekend over de lange termijn veiligheid.

GLIFLOZINENDOSISAANPASSING

Lichte nierinsufficiëntie

(eGFR 60-89 ml/min/1,73 m2)

Matige nierinsufficiëntie

(eGFR 30-59 ml/min/1,73 m2)

Ernstige nierinsufficiëntie

(eGFR < 30 ml/min/1,73

m2)Canagliflozine

(Invokana®)

Geen dosisaanpassing nodig Niet opstarten

eGFR > 45ml/min/1,73 m2 en reeds

opgestart: 100 mg 1 x / dag, nierfunctie en

glykemie regelmatig controleren, extra

waakzaamheid indien dehydratatie of

orthostatische hypotensie (ev. tijdelijk

stopzetten)

eGFR < 45 ml/min/1,73 m2: stoppen!

Niet aanbevolen

Dapagliflozine

(Forxiga®)

Geen dosisaanpassing nodig Niet aanbevolen Niet aanbevolen

Empagliflozine

(Jardiance®)

Geen dosisaanpassing nodig Niet opstarten

Wanneer al opgestart: 10 mg 1 x / dag;

indien eGFR < 45 ml/min/1.73 m²: stoppen!

Niet aanbevolen

Ertugliflozine

(Steglatro®)

Geen dosisaanpassing nodig Niet opstarten

Als al opgestart: vaker controle nierfunctie

Aanhoudend < 45 ml/min/1,73m²: stoppen!

Niet aanbevolen

GLIFLOZINENVERGETEN DOSIS

Dosis vergeten?

Alle

gliflozinen

✓ ≥ 12 uur of langer tot volgende dosis: zo snel mogelijk dosis innemen. Volgende

dosis innemen op gebruikelijke tijd.

✓ < 12 uur tot volgende dosis: gemiste dosis overslaan en volgende dosis op de

gebruikelijke tijd innemen.

GLIFLOZINENOVERDOSIS

Dosering Overdosering

Canagliflozine

(Invokana®)

100 mg 1 x /dag tot ev.

300 mg 1 x /dag

Geen toxiciteit bij:

• Gezonde personen met enkelvoudige dosis tot 1600 mg• DM2 patiënten met 300 mg 2 x /dag gedurende 12 weken

Dapagliflozine

(Forxiga®)

10 mg 1 x /dag Geen toxiciteit/bijwerkingen bij:• Gezonde personen met enkelvoudige dosis tot max. 500 mg

Licht verhoogd risico op hypo bij 2 weken 100 mg 1 x dag bij gezonde personen en DM2-patiënten.

Empagliflozine

(Jardiance®)

10 mg 1 x /dag tot ev.

25 mg 1 x /dag

Geen toxiciteit bij:

• Gezonde personen met enkelvoudige dosis tot max. 800mg• DM2 patiënten met meervoudige dagelijkse doses tot max.

100mgErtugliflozine

(Steglatro®)

5 mg 1x/dag tot ev. 15

mg 1x/dag

Geen toxiciteit bij:• Gezonde personen met enkelvoudige dosis tot 300 mg • Gezonde personen met meervoudige doses van max. 100 mg/dag

voor 2 weken

• G a s t r o - i n t e s t i n a l e b i j w e r k i n g e n

• G e v o l g e n v a n g l u c o s u r i e :

• C a n d i d a - v u l v o v a g i n i t i s , b a l a n i t i s , u r i n e w e g i n f e c t i e s

• P o l y u r i e m e t r i s i c o o p d e h y d r a t a t i e e n ( o r t h o s t a t i s c h e ) h y p o t e n s i e

• G e r i n g r i s i c o o p h y p o g l y k e m i e

• i n c o m b i n a t i e m e t e e n S U d e r i v a a t o f i n s u l i n e : e v . l a g e r e d o s i s v a n h e t

S U d e r i v a a t o f i n s u l i n e .

• K e t o - a c i d o s e : z e l d z a a m m a a r e r n s t i g

• M a t i g e v e r l a g i n g v a n d e b l o e d d r u k

• C a n a - e n d a p a g l i f l o z i n e : r i s i c o o p a c u t e n i e r i n s u f f i c i ë n t i e

• V e r h o o g d r i s i c o o p a m p u t a t i e s v a n d e o n d e r s t e l e d e m a t e n ?

GLIFLOZINENBIJWERKINGEN

D I A B E T E S I N H E T A L G E M E E N :

• β - b l o k k e r s , c o r t i c o s t e r o ï d e n , a l c o h o l ,

s u i k e r b e v a t t e n d e g e n e e s m i d d e l e n

Interactie met: Effect

GliflozinenThiaziden of lisdiuretica Verhoogd risico op uitdroging en een te lage bloeddruk.

Insuline/insulinesecretagogen Risico op hypoglykemie

Canagliflozine

(Invokana®)

Enzyminducerende geneesmiddelen o.a. sint-

janskruid, rifampicine, barbituraten, fenytoïne,

carbamazepine, ritonavir, efavirenz

Blootstelling canagliflozine kan zijn → glykemie monitoren!

Indien nodig dosis tot 300 mg 1 x /dag (als 100 mg verdragen wordt en

indien eGFR ≥ 60 ml/min/1,73 m2)

! Bij eGFR van 45 -60 ml/min/1,73 m2 → andere bloedglucoseverlagende

behandelingen Colestyramine (Questran®) Blootstelling canagliflozine kan zijn → Colestyramine minstens 1 u vóór of

4-6 u na toediening van canagliflozine

Digoxine (Lanoxin®) Mogelijkse van blootstelling aan digoxine. Monitoring en patiënt inlichten

over de symptomen van digoxinetoxiciteit:

Bradycardie, (supra)ventriculaire extrasystolen, (supra)ventriculaire

tachycardie, ventrikelfibrilleren, hypotensie, gastro-intestinale symptomen

(misselijkheid, braken, diarree), duizeligheid.

Minder vaak: slaperigheid, verwardheid, opwinding, hallucinaties, psychose,

hoofdpijn, visusstoornissen en dubbelzicht.

Empagliflozine

(Jardance®)

Wellicht geen klinisch relevante interacties.

Dapagliflozine

(Forxiga®)

Wellicht geen klinisch relevante interacties.

Ertugliflozine

(Steglatro®)

Wellicht geen klinisch relevante interacties.

GLIFLOZINENINTERACTIES

• V o o r z i c h t i g b i j p a t i ë n t e n v o o r w i e e e n d o o r g l i f l o z i n e g e ï n d u c e e r d e

b l o e d d r u k d a l i n g e e n r i s i c o k a n v o r m e n

• V o o r z i c h t i g b i j r i s i c o o p v o c h t v e r l i e s e n b i j e r n s t i g e l e v e r f u n c t i e s t o o r n i s

• H a r t f a l e n

• B e h a n d e l i n g m e t p i o g l i t a z o n : d a p a g l i f l o z i n e v e r m i j d e n

• B e h a n d e l i n g m e t G L P - 1 - a n a l o g e n : g l i f l o z i n e n v e r m i j d e n .

• V o o r z i c h t i g b i j p a t i ë n t e n m e t e e n h o g e r r i s i c o o p d i a b e t i s c h e k e t o a c i d o s e .

• N i e r i n s u f f i c i ë n t i e : A a n g e r a d e n w o r d t d e n i e r f u n c t i e t e m o n i t o r e n :

• V o o r s t a r t e n m e t g l i f l o z i n e e n d a a r n a t e n m i n s t e j a a r l i j k s .

• V o o r s t a r t e n m e t g e l i j k t i j d i g t e g e b r u i k e n g e n e e s m i d d e l e n d i e d e

n i e r f u n c t i e k u n n e n v e r m i n d e r e n e n p e r i o d i e k d a a r n a .

• W a n n e e r d e n i e r f u n c t i e ‘ m a t i g e n i e r i n s u f f i c i ë n t i e ’ b e n a d e r t , m i n s t e n s 2

t o t 4 x / j a a r .

• O v e r g e v o e l i g h e i d v o o r d e w e r k z a m e s t o f o f v o o r é é n v a n d e h u l p s t o f f e n

• Z w a n g e r s c h a p e n b o r s t v o e d i n g

GLIFLOZINENCONTRA-INDICATIES

• Z w a n g e r s c h a p : H e t g e b r u i k w o r d t u i t v o o r z o r g a f g e r a d e n .

• B o r s t v o e d i n g : H e t g e b r u i k w o r d t u i t v o o r z o r g a f g e r a d e n .

• V r u c h t b a a r h e i d : G e e n o n d e r z o e k v e r r i c h t b i j d e m e n s .

GLIFLOZINENZWANGERSCHAP & BORSTVOEDING

GLIFLOZINENRAMADAN

V o o r z i c h t i g t e g e b r u i k e n t i j d e n s R a m a d a n w a n t :

• g l i f l o z i n e n z i j n n i e t o n d e r z o c h t o p h u n v e i l i g h e i d t i j d e n s d e R a m a d a n

• e r i s w e i n i g e r v a r i n g m e t h u n g e b r u i k t i j d e n s d e R a m a d a n

• e r i s e e n r i s i c o o p d e h y d r a t a t i e e n k e t o a c i d o s e .

E r i s w e l m a a r e e n k l e i n r i s i c o o p h y p o g l y k e m i e b i j m o n o t h e r a p i e .

E n k e l e p r a k t i s c h e t i p s : K l i k h i e r

GLIFLOZINENRIJVAARDIGHEID

• G e e n o f v e r w a a r l o o s b a r e i n v l o e d .

I n d i e n c o m b i n a t i e m e t i n s u l i n e o f e e n i n s u l i n e s e c r e t a g o o g :

w a a r s c h u w e n v o o r h e t r i s i c o o p h y p o g l y k e m i e e n d e t e n e m e n

v o o r z o r g s m a a t r e g e l e n .

• P a t i ë n t e n w a a r s c h u w e n v o o r b i j w e r k i n g e n g e r e l a t e e r d a a n v o l u m e d e p l e t i e ,

z o a l s h o u d i n g s a f h a n k e l i j k e d u i z e l i g h e i d .

• F a r m a c e u t i s c h e z o r g i . v . m . r i j v a a r d i g h e i d

COMBINATIEPREPARATEN

Gliptine + metformine

vildagliptine + metformine Eucreas® Novartis Pharma 60 / 180 x 50 mg + 850 mg

60 / 180 x 50 mg + 1 gsitagliptine + metformine Janumet® MSD 56/ 196 x 50 mg + 850 mg

56 / 196 x 50 mg + 1 glinagliptine + metformine Jentadueto® Boehringer Ingelheim 60 / 180 x 2.5 mg + 850 mg

60 / 180 x 2.5 mg + 1 gsaxagliptine + metformine Kombloglyze® Astra Zeneca 56 / 196 x 2.5 mg + 850 mg

56 / 196 x 2.5 mg + 1 galogliptine + metformine Vipdomet® Takeda 56 x 12.5 mg + 850 mg

56 x 12.5 mg + 1 g

Gliflozine + metformine

empagliflozine + metformine Synjardy® Boehringer Ingelheim 60 / 200 x 5 mg + 850 mg

60 / 200 x 5 mg + 1 gcanagliflozine + metformine Vokanamet® Janssen-Cilag 60 / 180 x 50 mg + 850 mg

50 / 180 x 50 mg + 1 g

60 / 180 x 150 mg + 850 mg

60 / 180 150 mg + 1 gdapagliflozine + metformine Xigduo® Astra Zeneca 56 / 196 x 5 mg + 850 mg

56 / 196 x 5 mg + 1 gErtugliflozine + metformine Segluromet® Merck 56/ 196 x 2.5 mg + 1 g

56/ 196 x 7.5 mg + 1 g

COMBINATIEPREPARATEN

Gliflozine + gliptine

Ertugliflozine + sitagliptine Steglujan® Merck 28/98x 5 mg/100 mg

28/98x 15 mg/100 mg

GLP-1 analoog + insuline

liraglutide + langwerkend basaal insuline

analoog (insuline degludec)

Xultophy® Novo Nordisk 5 x 3 ml (3,6 mg/ml + 100E/ml)

lixisenatide + langwerkend insuline-

analoog (insuline glargine)

Suliqua® Sanofi 1 x 3 ml (50 µg/ml + 100 E/ml)1 x 3 ml (33 µg/ml + 100 E/ml)

GLYK E M IEMETING

THE R A PIE TROUW

GES PR E KKEN

HYPO GLYKE MIE

D IA B ETESTR A JECTEN

D IA B ETES E N R A M A DA N

E E R S T E U I T G I F T E G E S P R E K

H E R H A A L D E U I T G I F T E G E S P R E K

G G G D I A B E T E S / V O O R T R A J E C T

R I J V A A R D I G H E I D

D O O R V E R W I J S C R I T E R I A

NIE T - M EDICA MENTEUZE

M A ATR EGELEN

PATIË NTENFO LDERS

A PP ’ S

➢ Vóór de glykemiemeting:• Controleer correcte bewaring en vervaldatum van test strips.• Leg al het nodige materiaal klaar.

➢ Het prikken zelf:• Was handen met warm water, vinger zeker niet desinfecteren.• Handen zorgvuldig afdrogen.• Gebruik een nieuwe lancet en teststrook voor elke prikbeurt.• Zet de prikpen op een zo ondiep mogelijke stand.• Plaats teststrook in glucosemeter voor het prikken.• Prik loodrecht met prikpen in zijkant van vingertop, gebruik afwisselend alle

vingers, behalve duim en pink.• Stuw correct vanuit de handpalm. • Druk onmiddellijk met doekje op prikplaats.• Prikpen en flacon van teststrookjes onmiddellijk goed sluiten.

Reden niet

therapietrouw

Actie apotheker

Foutief gebruik van

medicatie

- Vervolledigen en/of bijsturen: hoeveel, wanneer, inname i.f.v. maaltijd.

- Verhelp praktische problemen: slikproblemen, delen/breken retardvorm, problemen ontblisteren, problemen inspuiten/bewaren, …

- Eventueel meegeven van schriftelijk informatie.

- Opmaken van medicatieschema/ noteren posologie op medicatie.

Noodzaak medicatie niet

inzien

Leg de rol van het geneesmiddel uit in de behandeling van de ziekte (doel, duur, …) en de eventuele mogelijke gevolgen van niet-therapietrouw

zijn. Bespreek de impact van de ziekte en de behandeling op de levenskwaliteit. Stel ev. zelfmeting van glykemie voor om zo de patiënt bewust te

laten worden over de invloed van maaltijden, beweging en geneesmiddelen op glykemie. Geef eventueel schriftelijke informatie mee.

Angst voor bijwerkingen of

voor het

langetermijneffect van

chronisch

geneesmiddelengebruik

Laat patiënt zijn bezorgdheid uiten en tracht de vooroordelen of misvattingen te ontkrachten:

- Bij schrik voor bijwerkingen

bv. gewichtstoename: probeer dit te kaderen en zoek eventueel een oplossing.

bv. hypoglykemie: symptomen en behandeling uitleggen.

- Bij schrik voor verslaving of verminderd effect: deze middelen kennen geen verslaving, ook niet na jarenlang gebruik. De evolutie van de ziekte

zal ev. vragen om een therapieaanpassing naar insuline. Bereid de patiënt hier eventueel op voor.

- Bij schrik voor injectie: Uitleggen van correcte injectietechniek, ev. hulp inroepen.

Te veel last van

bijwerkingen

Vervolledigen en/of bijsturen van de kennis (bv. symptomen en behandeling hypo). Stel ev. zelfmeting van glykemie voor (bevestigen van hypo).

Als gevolg van een foute inname: bv. bij eten innemen, posologie, geen maaltijd = geen inname, …

Als gevolg van geneesmiddelen of niet adequate posologie: Arts raadplegen voor alternatief.

Vergeten innemen - Uitleggen hoe om te gaan met vergeten/te laat genomen medicatie.

- Inname linken aan dagelijkse/wekelijkse routine (tanden poetsen, eten, wekelijkse afspraak met kapper, …).

- Indien wekelijkse toediening: aanduiden op een kalender/smartphoneagenda.

- Partner/omgeving inlichten en laten herinneren.

- Geneesmiddelen bewaren op goed zichtbare plaats.

- Dagelijks SMS alarm instellen of app gebruiken bv. Medapp, Medalert, MedCoach, Medisafe, Pil Herinnering, MyTherapy (FR), wekelijkse

herinnering via SMS via QRcode op Trulicity®, herinnering via app diabetes24 .

- Bij polyfarmacie: stel een medicatieschema op of stel een pillendoos/IMV voor.

- Vereenvoudigen van dosisschema’s indien mogelijk.Geen medicatie meer in

huis

- Datum noteren op geneesmiddel.

- Reserve in huis houden.

- GSM instellen voor afspraak met arts.

- Partner/omgeving inschakelen.

• Check voorschrift (posologie, interacties, contra-indicaties). Bekijk datum van voorschrift (twijfel bij patiënt?). Evalueer goed gebruik van andere reeds gebruikte antidiabetica.

• “Wat heeft uw dokter u reeds verteld over de medicatie?”➢ Informeer patiënt over indicatie en therapietrouw.

• Vermeld niet-medicamenteuze adviezen en griep- en pneumokokkenvaccinatie.• Gebruiksinstructies over de medicatie:

➢ Posologie➢ Innametijdstip (voor, bij of na de maaltijd)➢ Voornaamste bijwerkingen➢ Wat bij vergeten dosis?

• Info over hypo: symptomen en behandeling (steeds druivensuiker bij)• Aangepast rijbewijs?• Polyfarmaciepatiënten: medicatieschema/ pillendoos of IMV /therapietrouwapp.• Vraag feedback (“Is alles duidelijk voor u?”) en nodig uit tot vragen.• Gesprek afronden en patiënt motiveren voor therapietrouw. Benadruk dat de patiënt steeds

bij u terecht kan en raad regelmatige controle aan bij huisarts, oftalmoloog, educator, diëtist, podoloog en eventueel cardioloog.

• Geef ev. informatiefolders en nieuw medicatieschema mee. • Registreer eventueel gesprek en meegegeven patiëntenfolders in patiëntendossier.

• Check voorschrift met medicatiehistoriek. Vermeld en noteer posologiewijzigingen in patiëntenhistoriek en in medicatieschema.

• Vraag aan patiënt hoe hij zijn geneesmiddel inneemt. • Informeer of de patiënt nog vragen heeft over zijn aandoening.• Vraag naar therapietrouw (ev. MARS-test). Indien niet therapietrouw, probeer reden te

achterhalen en zoek oplossing.• Vraag hoe patiënt zich voelt bij behandeling: mogelijke bijwerkingen en complicaties.

Zoek eventueel oplossing om bijwerkingen te vermijden. • Herhaal niet-medicamenteuze adviezen i.v.m. lichaamsbeweging, voeding (ev. diëtist),

rookstop, afvallen bij overgewicht en de griep- en pneumokokkenvaccinatie. • Geef, indien gewenst, informatiefolders.• Vraag feedback (“Is alles duidelijk voor u?”) en nodig uit tot vragen.• Gesprek afronden en patiënt motiveren voor therapietrouw. Benadruk dat de patiënt in

geval van vragen steeds bij u terecht kan.• Registreer eventueel gesprek en meegegeven patiëntenfolders in het patiëntendossier.

Voorwaarden:• Voorschrift van huisarts ‘Opvolging van een patiënt met DM2/voortraject - Educatie over

therapieontrouw’• Patiënten uit voortraject Diabetes EN

➢ tussen 15 en 69 jaar➢ EN met een verhoogd cardiovasculair risico (BMI > 30 en/of arteriële hypertensie)

Wat:Per kalenderjaar max. 4 verstrekkingen educatie individueel (30’) en/of in groep (2u):➢ Algemene info over de aandoening en levensstijl: diabeteseducator➢ Algemene educatie over voeding: diëtist➢ Opvolgingsbezoek en zelfmanagementondersteuning (enkel bij patiënt thuis): thuisVK➢ Inleiding tot lichaamsbeweging (enkel in groep): kinesist➢ Educatie over therapietrouw → door apotheker!

individueel (5520 663) of in groep (max. 10 patiënten; 5520 671)

Uitgeschreven protocol Geheugensteun

Steekkaart complicaties - multifactoriële aanpak - hypoglykemie Verslag apotheker

Presentatie voor patiëntInformatiefiche arts

Informatiebrief voor artsFeedback arts

Informeer uw patiënten:

• Om binnen de 4 dagen na diagnose van diabetes een aangepast rijbewijs aan

te vragen.

• Om steeds snelle suikers bij zich in de auto te hebben.

• Om regelmatig glykemie te meten tijdens lange ritten (om de 90’), ook

beroepschauffeurs.

• Om geen kortwerkende insuline te injecteren net voor ze achter het stuur

plaatsnemen.

• Over de symptomen van hypoglykemie.

• Over de te nemen maatregelen in geval van hypoglykemie

➢ de auto aan de kant zetten en snelle suikers innemen.

➢ minstens een half uur wachten alvorens te rijden.

• Geef de folder ‘Veilig verkeer met diabetes’ mee.

✓ Huisarts/endocrinoloog contacteren bij o.a.:

• Interacties bv. SU + niet-selectieve β-blokker

• Combinatie van 2 orale antidiabetica met zelfde werkingsmechanisme

• Blijvend lage therapietrouw ondanks herhaaldelijke aansporingen

✓ Doorverwijzen naar huisarts/endocrinoloog indien o.a.:

• Bijwerkingen ondanks goed gebruik van de geneesmiddelen

• Sterk ontregelde glykemiewaarden

• Voetklachten

• Tekenen van perifere neuropathie

• Slechte wondheling, geïnfecteerde wonden, (ernstige) voetwonden

• Visusstoornissen

• Zwangerschap of zwangerschapswens

• Patiënt wilt diëten (Ramadan) of ongewone, intensieve fysieke inspanningen doen

✓ Verwijs ook door naar een oogarts (jaarlijkse controle), podoloog (bij verhoogd risico

voetproblemen), diëtist en tandarts.

1. Stop met uw activiteiten als u symptomen voelt.

2. Meet, indien mogelijk, de glykemie:

< 60 mg/dl: Drink 1/2 glas cola of fruitsap of 5 tabl. druivensuiker of 3 klontjes opgeloste gewone suiker.Meet opnieuw de glykemie (na 15-20’).

Tussen 60 en 80 mg/dl en volgende maaltijd is < 1u:Indien geen activiteit: niets eten.Indien wel activiteit: eet Vitabiskoek of boterham

Tussen 60 en 80 mg/dl en volgende maaltijd is > 1u:Eet Vitabiskoek of boterham.

≥80 mg/dl:U hoeft niets te eten.

Meer info over voortraject - educatie over therapietrouw

Medicatie Wat in de Ramadan?

Insuline Aanpassen van het insulineschema

bv. kortwerkend insuline voor de maaltijden en insuline met intermediaire werkingsduur voor ’s nachts.

Metformine Dosisaanpassing is meestal niet nodig.

Eventueel metforminedosis opsplitsen: 2/3 van de totale dagdosis ’s avonds en 1/3 ’s ochtends

bv. 3x500 mg metformine/dag → 1000 mg ’s avonds en 500 mg ’s ochtends.

Hypoglykemiërende

sulfamiden

Veroorzaken frequenter hypoglykemie dus:

• Dosisreductie: verminderen van de ochtenddosis bij een 2x daags doseerschema bv. 2x80 mg gliclazide per dag → 80 mg ‘s avonds en 40 mg ‘s morgens

OF• Wijziging innametijdstip: bij een 1x daags doseerschema (bv. glimepiride) wordt aanbevolen om het geneesmiddel ’s avonds in

te nemen i.p.v. de gebruikelijke inname ’s ochtends.Kies bij voorkeur voor gliclazide boven de andere SU-derivaten o.a. omwille van een lager risico op hypoglykemieën.

Gliniden Geen dosisaanpassing nodig (enkel innemen bij maaltijd)

Glitazonen De dosis die normaal één maal daags ’s morgens wordt ingenomen moet ’s avonds genomen te worden.

Incretinemimetica Geen wijziging nodig. Een dosisreductie kan aangewezen zijn bij misselijkheid en in combinatie met hypoglykemiërende sulfamiden.

Gliptinen Risico op hypoglykemie is laag dus meestal geen dosisreductie tenzij eventueel bij combinatie met hypoglykemiërende sulfamiden.

Gliflozinen Risico op dehydratatie (vooral in warme klimaten) en ketoacidose en weinig ervaring; wel weinig risico op hypo → voorzichtig

gebruiken! (inname bij de avondmaaltijd; veel drinken d.w.z. 500ml extra; vermijd excessieve inname van zout, koffie, thee; observeer

de hydratatiestatus d.w.z. volume en kleur van urine; controleer de bloeddruk)

Acarbose Innemen bij de maaltijden ’s morgens en ’s avonds in ongewijzigde dosis (de middagdosis valt weg).

GliflozinenGliflozinen + metformineGlinidenGliptinenGliptinen + metformineGlitazonenIncretinemimetica (dagelijkse toediening)Incretinemimetica (wekelijkse toediening)Insulinepen toedienenInsulinespuit toedienenMetformineSulfamiden (kortwerkend)Sulfamiden (langwerkend)

AlgemeenZelf je glykemie metenGriepvaccinatie bij diabetesHypoglykemie en diabetes Reizen en diabetesDiabetes in het verkeerSportVeilig verkeer met diabetesVoedingVoetverzorging

▪ T2D Helper (gratis)Begeleiden van clinicus in beste behandelingskeuze voor de patiënt rekening houdend met de consensus en terugbetalingscriteria