ISQUEMIA MESENTÉRICAESTÁGIO CLÍNICA CIRÚRGICA

RODRIGO MIRANDA DE OLIVEIRA

ANATOMIA MESENTÉRICA

As porções intra-abdominais do trato gastrointestinalrecebem o seu suprimento sanguíneo de 3 artérias, que se originam da

aorta:

1-TRONCO CELÍACO2-ARTÉRIAMESENTÉRICASUPERIOR3-ARTÉRIAMESENTÉRlCAESFERIOR

TRONCO CELÍACO – Seus ramos irrigam principalmente figado, estruturas biliares, pancreas, baço, estômago e também contribui com alguns ramos para a circulação mesentérica

ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR – Seus ramos irrigam os intestinos delgado e grosso, desde a porção distal do duodeno até a porção distal do cólon transverso. Estes ramos intestinais formam uma série de 3 a 4 arcadas, antes de penetrarem na parede intestinal: são as artérias retas

ARTÉRIA MESENTÉRlCA INFERIOR – irrigando a porção distal do cólon transverso, o cólon descendente, o sigmóide, e as porções proximais do reto. Seus ramos fazem uma série de arcadas que terminam em artérias retas, de modo semelhante ao que ocorre para a mesentérica superior.

COLATERAIS

A artéria mesentérica superior emite ramos para o jejuno, íleo e cólon proximal. Estes ramos formam uma complexa rede de arcadas vasculares (ou seja, estes ramos se intercomunicam) dentro do mesentério e até dentro da parede intestinal.

Entre a mesentérica superior e o tronco celíaco, a rede colateral é feita pelas arcadas pancreatoduodenais.

Entre a mesentérica superior e a inferior também existe um sistema de colaterais, formado pelas artérias marginais de Drumond e arco de Riolan

CIRCULAÇÃO COLATERAL Os ramos jejunais, ileais e cólicos da A. mesentérica superior

formam uma complexa rede de arcadas vasculares no mesentério e na própria parede intestinal.

Com relação ao cólon, as regiões mais comumente envolvidas em infartos segmentares são:

.Região distai do cólon transverso(flexura esplénica)

.Porção superior do reto (junção retossigmóide)

ISQUEMIA MESENTÉRICA

A isquemia mesentérica é causada por uma redução do fluxo sanguíneo para a circulação intestinal de tal forma que possa comprometer a viabilidade das alças afetadas. A doença pode ser classificada em aguda e crônica, baseado na rapidez e no grau que o fluxo sanguíneo é comprometido e no quadro clínico

ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

PATOLOGIA:

Tem como resultado final estágios variados de isquemia intestinal, com final na necrose hemorrágica do intestino.

Mucosa permeável a enzimas digestivas e bactérias da luz intestinal

Perda de função absortiva, seqüestro maciço de plasma causando hipovolemia.

Ciclo vicioso hipovolemia-vasoconstrição-isquemia.

EMBOLIA ARTERIAL

TROMBOSE ARTERIAL

ISQUEMIA NÃO OCLUSIVA

TROMBOSE VENOSA

VASCULITES

EMBOLIA ARTERIAL

• Etiopatogenia:Coágulo com origem geralmente no coração

que se aloja na altura da artéria cólica média.• Epidemiologia:

Pacientes com cardiopatia embolígena (FA, infarto miocárdico recente, prótese valvar e cardiopatia chagásica).• Quadro Clínico:

Dor abdominal difusa e intensa de início abrupto. Pode ocorrer episódio de esvaziamento intestinal.

TROMBOSE ARTERIAL

Etiopatogenia: • Trombose se instala em uma placa de ateroma no óstio da

artéria mesentérica superior, e o trombo se propaga distalmente.

Epidemiologia: • Paciente idoso, com clínica de aterosclerose (cerebral,

coronariana e em MMII).• História sugestiva de isquemia mesentérica aguda.• Freqüentemente associado a hipercoagulabilidade,

dissecção aórtica, baixo débito cardíaco, manipulação angiográfica

TROMBOSE ARTERIAL

Quadro Clínico: • Início insidioso, dor abdominal vaga, inapetência, náuseas e

vômitos. • Podem haver quadros de melena e enterorragia. • Simula quadro de oclusão intestinal aguda.• Ao exame físico o abdome apresenta-se distendido, com RHA

hipoativos ou ausentes

ISQUEMIA NÃO OCLUSIVA

Etiopatogenia: • Obstrução funcional por vasoconstrição intensa de pequenas

artérias. Apresenta-se na ICC, hipotensão, hipovolemia, desidratação.

• Epidemiologia: • Cardiopatas graves, quase sempre em uso de digitálicos e drogas

vasopressoras.• Estudos recentes indicam ser a causa mais freqüente na isquemia

mesentérica aguda. Quadro Clínico:

• Dor presente ou ausente, fezes sanguinolentas e/ou melena. • Ao exame físico, abdome distendido, pouco doloroso à palpação

sugestivo de íleo-paralítico. • Comumente hospitalizados.

TROMBOSE VENOSA

Etiopatogenia: Falta de perfusão arterial devido à congestão vascular intensa. Desencadeada por estado de hipercoagulabilidade, cirrose hepática, pancreatite aguda, apendicite com peritonite e outras condições abdominais.

Quadro Clínico: 1) Agudo: Semelhante à isquemia mesentérica de causa

arterial.2) Subagudo: Cursa com dor abdominal que se prolonga por

dias ou mesmo semanas.3) Crônico: Pode ser assintomática e encontrada

acidentalmente.

VASCULITES

Acomete comumente vasos retos e arteríolas intramurais.

Ocasiona infartos segmentares. Quadro clínico semelhante ao infarto

aterosclerótico. Causas mais comuns: Poliaterite nodosa, LES,

Dermatomiosite,Purpura de Henoch-Schölein. Suspeitar quando presença prévia da doença de

base.

INFARTO INTESTINAL Dor abdominal intensa, inicialmente periumbilical e depois

difusa. Distensão abdominal progressiva, hipersensibilidade

periumbilical Sinais vitais evoluem com taquicardia, hipotensão,

hemoconcentração. Presença de evacuações sanguinolentas

ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICA

Etiopatogenia:

• Lesão aterosclerótica ostial de instalação lenta, com formação de circulação colateral. Deve haver estenoses graves da rede colateral.

• Fluxo sanguíneo adequado durante o jejum, angina durante a digestão.

• Causa mais frequente é a aterosclerose. Outras causas: estenoses congênitas, arterites e sequelas de irradiação.

Quadro Clínico:

• Dor abdominal tipo cólica ou contínua pós-prandial em epigástrio ou periumbilical.

• Alívio da dor na posição de prece maometana. Medo de se alimentar.

• Constipação ou diarréia. • Emagrecimento e desnutrição. • Pode haver sopro abdominal.

ISQUEMIA MESENTÉRICA

DIAGNÓSTICO

Presença de dor abdominal aguda de forte intensidade (aguda) Desproporcional à intensidade do quadro doloroso

abdome plano, flácido e sem sensibilidade dolorosa Evacuação de sangue escurecido e fétido (isquemia de colon).

Fases avancadas pode-se encontrar manifestações abdominaisaumento da sensibilidade dolorosa, descompressão abdominal súbita dolorosa presente e defesa muscular, já indicando, de

forma enfática, a presença do quadro isquêmico.

Exames Laboratoriais

Na evolução da isquemia mesentérica não existem achados laboratoriais específicos. Cerca de 75% dos pacientes apresentam leucocitose acima de 15.000 células/mm³ e aproximadamente 50% evoluem com acidose metabólica. Outros achados seriam a elevação de amilase, transaminases, LDH e CPK, sem, contudo, apresentarem especificidade como marcadores laboratoriais

• RX de abdomeExclusão de outras doenças.Geralmente são normais.Com a evolução do quadro alças

intestinais edemaciadas, distendidas e com “sinais de impressões digitais”

• TC de abdomeMétodo – ouro para trombose de VMS: identificação do trombo e outros sinais radiológicos. Sensibilidade: 90 – 100%.Sinais: edema de parede intestinal e/ ou mesentério, pneumatosis intestinalis, gás na

veia porta, distenção de alças

EXAMES DE IMAGEM

• US Ecodoppler

Angiografiapadrão ouro

Objetiva, de fácil realização e permite o diagnóstico de certeza Uso precoce foi o único fator associado

à redução da mortalidade

EXAMES DE IMAGEM

• Correção das causas que desencadearam essa situação insuficiência cardíaca aguda e das arritmias cardíacas e com correção de volumes devendo preceder aos estudos

diagnóstico iniciais.

• Cuidado com pacientes hemodinamicamente alterados não fazer exames angiográficos (vasoconstrição)não fazer drogas vasodilatadoras (reduz pressão arterial)

TRATAMENTO

Laparotomia Indicada assim que for estabelecido o diagnóstico de isquemia mesentérica, sendo importante a realização da angiografia a para melhor avaliação da conduta e melhor orientação na terapêutica cirúrgica.

Embolectomia, trombectomia ou “bypass” arterial Precedem a avaliação da viabilidade intestinal, pois, algumas

vezes, a alça intestinal que parecia estar seriamente comprometida poderá apresentar recuperação surpreendente após restauração do fluxo

sanguíneo. Alças intestinais menores ou que não apresentem melhoras após a revascularização deverão ser removidas, com restabelecimento do trânsito por meio de anastomoses.

Em caso de extenso comprometimento de alças intestinais, devem ser ressecadas somente as alças com processo de necrose, deixando outras, ainda que com alterações visíveis, para uma segunda avaliação com nova laparotomia após 24 a 48 horas. Nesse intervalo, haverá melhor demarcação das áreas potencialmente viáveis, além da possibilidade de melhoria do fluxo sanguíneo local com a utilização de drogas, entre as quais a papaverina.

O advento das heparinas de baixo peso molecular, com menor índice de efeitos colaterais que a heparina e sua rotineira utilização profilática em pacientes acamados, reduz sobremaneira a incidência de episódios tromboembólicos.

BIBLIOGRAFIA SABISTON, David C.; TOWNSEND JR., Courtney M.. Sabiston

tratado de cirurgia: a base biológica da prática cirúrgica moderna. 17. ed. Elsevier, 2005

MOORE, Keith L; DALLEY, Arthur F.. Anatomia: orientada para a clínica. 4. ed. Guanabara Koogan, 2001.

COELHO, Júlio Cezar Uili. Aparelho digestivo: clínica e cirurgia. 3. ed. São Paulo: Atheneu, 2006