ISSN 2307-6658 РОССИЙСКАЯ ДЕТСКАЯ …№ 2’ 2013 НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ... Страничка изобретений в области

РОССИЙСКАЯ ДЕТСКАЯ

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ

ISSN 2307-6658

№ 2’ 2013

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ

Межрегиональная общественная организация «Ассоциация детских офтальмологов» ФГБУ «МНТК «Ми к ро хи рур гия гла за» им. акад. С.Н. Фе до ро ва»

Главный редактор,член-корр. РАМН,президент Ассоциациидетских офтальмологовпроф. Е.И. Сидоренко

Зам. главного редактора проф. А.В. Терещенко

Зам. главного редактора проф. С.А. Обрубов

Выходит один раз в квартал Центральное рецензируемое издание

«РОССИЙСКАЯ ДЕТСКАЯ ОФТАЛЬМОЛОГИЯ»

№ 2, 2013 год

Научно-практический журнал

УЧРЕДИТЕЛЬ

Межрегиональная общественная организация «Ассоциация детских офтальмологов»

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР

Член-корр. РАМН, профессор Е.И. Сидоренко

ЗАМ. ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА

Профессор А.В. Терещенко Профессор С.А. Обрубов

ОТВЕТСТВЕННЫЙ СЕКРЕТАРЬ

Г.В. Николаева

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ

И.Б. Асташева, В.В. Бржеский, А.Ф. Бровкина, П.Л. Володин, М.Р. Гусева, А.И. Журавлев,

Т.П. Кащенко,Е.С. Либман, Е.Ю. Маркова, И.М. Мосин, Л.К. Мошетова, Т.В. Павлова,

А.Ю. Рудник, А.А. Рябцева, Н.К. Серова, Е.Е. Сомов, Р.Л. Трояновский, В.В. Филатов,

Н.В. Фомина, А.В. Хватова

РЕ ДАК ЦИ ОН НЫЙ СОВЕТС.Э. Аветисов (Москва)

Ю.С. Астахов (Санкт-Петербург)А.–Г.Д. Алиев (Махачкала)

Ю.Н. Антипова (Краснодар) В.И. Баранов (Курск)

М.М. Бикбов (Уфа) Н.Ф. Боброва (Одесса)

Э.В. Бойко (Санкт-Петербург) Т.Г. Ботабекова (Алма-Ата)

В.У. Галимова (Уфа) Р.А. Гундорова (Москва) О.Н. Даниленко (Курск)

Л.П. Догадова (Владивосток) В.Г. Звир (Петрозаводск)

Н.А. Коновалова (Тюмень) С.А. Коротких (Екатеринбург)

И.Л. Куликова (Чебоксары) Б.Э. Малюгин (Москва)

Н.П. Паштаев (Чебоксары) С.А. Рыков (Киев)

О.С. Слепова (Москва)В.В. Страхов (Ярославль)

Л.П. Чередниченко (Ставрополь)

Биргит Лоренц (Регенсбург, Германия) Бланка Стирн Краньик (Любляна, Словения)

РедакцияЗав. редакцией – Е.А. Политова Корректор – В.А. Шапошников

Дизайн и версткаЕ.В. Маринин, М.В. Ситнина

Ад рес ре дак ции: Рос сия, 127486, Мос ква, Бес куд ни ков ский б-р, 59а,

ФГБУ «МНТК «Мик ро хи рур гия гла за» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Тел.: (499) 488-8925. Факс: 7 (499) 488-8409E-mail: [email protected]

www.eyepress.ru

© ООО «Издательство «Офтальмология», 2013

«ROSSIYSKAYA DETSKAYA OFTALMOLOGIYA»

No. 2, 2013

Scientific Research Journal

FOUNDER

Interregional public organization «Association of Pediatric Ophthalmologists»

EDITOR-IN-CHIEF

E.I. Sidorenko –Associate Member of the Russian Academy of Medical Sciences, professor

ASSOCIATE EDITOR

A.V. Terescenko – professor S.A. Obrubov – professor

EXECUTIVE SECRETARY

G.V. Nikolayeva

EDITORIAL BOARD

I.B. Astasheva, V.V. Brzhesky, A.F. Brovkina,P.L. Volodin, M.R. Guseva, A.I. Zhuravlyov, T.P. Kascenko,E.S. Libman, E.Y. Markova, I.M. Mocin,L.K. Moshetova, T.V. Pavlova, A.Y. Roudnik, A.A. Ryabtseva, N.K. Serova, E.E. Somov, R.L. Troyanovsky, V.V. Filatov,N.V. Fomina, A.V. Khvatova

EDITORIAL COUNCILS.E. Avetisov (Moscow)Y.S. Astakhov (St.–Petersburg)A.–G.D. Aliev (Makhachkala)Y.N. Antipova (Krasnodar)V.I. Baranov (Kursk)M.M. Bikbov (Ufa)N.F. Bobrova (Odessa)Э.В. Boyko (St.–Petersburg)T.G. Botabekova (Alma-Ata)V.U. Galimova (Ufa)R.A. Gundorova (Moscow)O.N. Danilenko (Kursk)L.P. Dogadova (Vladivostok)V.G. Zvir (Petrozavodsk)N.A. Konovalova (Tyumen)S.A. Korotkikh (Yekaterinburg)I.L. Kulikova (Cheboksary)B.E. Malyugin (Moscow)N.P. Pashtayev (Cheboksary)S.A. Rykov (Kiev)O.S. Slepova (Moscow)V.V. Strakhov (Yaroslavl)L.P. Cherednichenko (Stavropol)

Birgit Lorenz (Regensburg, Germany)Blanka Stirn Kranjk (Ljubljana, Slovenia)

Editorial StaffHead of the Editiorial Staff – E.A. PolitovaCorrector – V.A. Shaposhnikov

Design and make-upE.V. Marinin, M.V. Sitnina

Editorial Office Address:Sv. Fyodorov Eye Microsurgery Complex,Beskudnikovsky Blvd., 59a, Moscow, Russia 127486

Tel.: +7 (499) 488-8925. Fax: +7 (499) 488-8409E-mail: [email protected]

© Publishing House «Ophthalmology», 2013

Номер подписан в печать 00.00.2013Журнал подготовлен ООО «Издательство «Офтальмология»

3

СОДЕРЖАНИЕ

Р О С С И Й С К А Я Д Е Т С К А Я О Ф Т А Л Ь М О Л О Г И Я }} № 2 / 2 0 1 3

Оригинальные статьи

А.В. Терещенко, Ю.А. БелыйНовые лазерные технологии в лечении задней агрессивной ретинопатии недоношенных 5

О.А. Воронцова, В.В. БржескийОсобенности клинического течения синдрома «сухого глаза» у детей 10

Н.В. Казинская, Е.И. СидоренкоРеабилитация детей с травмой орбиты 18

А.В. Терещенко, Ю.А. Белый, М.С. Терещенкова, И.Г. ТрифаненковаМорфометрический цифровой анализ ретинальных сосудов при ретинопатии недоношенных 22

П.П. Скрипец, В.Ю. МахмутовОпыт витреоретинального хирургического лечения детей с 4 стадией активной ретинопатии недоношенных (РН). Клинические и функциональные результаты 29

Точка зрения

И.Н. Кошиц, О.В. Светлова, Ф.Н. МакаровБиомеханический анализ новых теорий аккомодации 34

В помощь практическому врачу

С.А. Рыков, М.В. Шевколенко, К.В. Коробов Косоглазие с малыми углами и методика их измерения 39

Обзор литературы

С.А. Рыков, А.С. Сенякина Виды косоглазия и их классификация 45

История офтальмологии

С.С. ГоловинО прогрессе в офтальмологии и его будущих достижениях 53

Страничка изобретений в области детской офтальмологии

Рефераты изобретений, опубликованные ФГУ ФИБС в первом полугодии 2013 г. 57

Анонс научного мероприятия 67


CONTECTS

Article originals

A.V. Terescenko, Y.A. BelyiNew laser technologies in treatment of aggressive posterior retinopathy of prematurity 5

O.A. Vorontsova, V.V. Brzheskiy Features of clinical course of dry eye syndrome in children 10

N.V. Kazinskaya, E.I. Sidorenko Rehabilitation of children with orbital injury 18

A.V. Terescenko, Y.A. Belyi, M.S. Terescenkova, I.G. TrifanenkovaMorphometric digital analysis of retinal vessels in retinopathy of prematurity 22

P.P. Scripets, V.Y. Makhmutov Experience of vitreoretinal surgical treatment in children with the stage 4 of active premature retinopathy. Clinical and functional results 29

Point of View

I.N. Koshits, O.V. Svetlova, F.N. MakarovBiomechanical analysis of new theories of accommodation 34

Assistance for practitioners

S.A. Rykov, M.V. Shevkolenko, K.V. Korobov Concept of strabismus with small angles and methods of its measurement 39

Literature Review

S.A. Rykov, A.S. SenyakinaStrabismus Types and its Classification 45

History of ophthalmology

S.S. GolovinProgress in ophthalmology and its future achievements 53

Page of inventions in the field of ophthalmology

Abstracts of inventions published by the ФГУ ФИПС in the second half of the year 2013 57

Announcement of Scientific Events 67

Р О С С И Й С К А Я Д Е Т С К А Я О Ф Т А Л Ь М О Л О Г И Я }} № 1 / 2 0 1 3 5

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

©КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013

УДК 617.7-085.849.19

Новые лазерные технологии в лечении задней агрессивной ретинопатии недоношенныхА.В. Терещенко, Ю.А. Белый

Калужский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза»им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Калуга

ABSTRACT

New laser technologies in treatment of aggressive posterior retinopathy of prematurity A.V. Terescenko, Y.A. BelyiThe Kaluga Branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery State Institution, Kaluga

Purpose. Evaluating an efficacy of pattern scanning retinal laser coagulation for aggressive posterior retinopathy of prematurity (AP-ROP) treatment.

Material and methods. Twenty fife premature infants (50 eyes) with AP-ROP were divided into two groups. The Group 1 consisted of 13 infants (26 eyes), who underwent pattern retinal laser coagulation with use of semi-automated scanning laser ophthalmocoagulator. The Group 2 included 12 infants (24 eyes), who underwent standard retinal laser coagulation by a single application mode using diode laser. Follow-up was from 3 to 6 months.

РЕФЕРАТ

Цель. Оценка эффективности паттерной сканирующей лазеркоагуляции сетчатки в лечении задней агрессивной ретинопатии недоношенных (РН).

Материал и методы. 25 недоношенных новорожденных (50 глаз) с задней агрессивной РН разделены на две группы. 1-ю группу составили 26 глаз 13 младенцев, которым выпол-няли паттерную лазеркоагуляцию сетчатки на полуавтома-тическом сканирующем лазерном офтальмокоагуляторе. Во 2-й группе (24 глаза 12 младенцев) лазерная коагуляция про-водилась по стандартной методике (в режиме одиночного импульса) на диодном лазере. Срок наблюдения после лазер-коагуляции – от 3 до 6 мес.

Результаты. В 1-й группе длительность сеанса лазеркоа-гуляции составила в среднем 15 минут, во 2-й группе – 40

минут. Картина регресса заболевания после лазерного лече-ния в обеих группах носила схожий характер. В 1-й группе младенцев стабильный регресс задней агрессивной РН достигнут в 77% случаев. Клиническая эффективность лече-ния во 2-й группе составила 71%.

Заключение. Применение технологии паттерной скани-рующей коагуляции в лечении задней агрессивной РН позво-лит существенно сократить длительность лазерного воздей-ствия и наркозного пособия недоношенному ребенку, повы-сить эффективность и безопасность лечения.

Ключевые слова: задняя агрессивная ретинопатия недо-ношенных, паттерная сканирующая лазерная коагуляция сетчатки.

Results. The duration of laser coagulation was 15 minutes at the average in the group 1 and 40 minutes in the group 2. Clinical presentation of the disease regress was the similar in both groups. Stable regress of AP-ROP was achieved in 77% of cases in the group 1 and in 71% cases in the group 2.

Conclusions. The technique of pattern scanning retinal laser coagulation for AP-ROP treatment might allow to reduce the duration of the laser impact and anesthesia for premature infant, to improve the efficacy and safety of the treatment.

Key words: aggressive posterior retinopathy of prematurity, pattern scanning retinal laser coagulation.

З адняя агрессивная ретинопатия недоношен-ных (ЗАРН) является наиболее тяжелой, про-гностически неблагоприятной формой забо-

левания [15], приводящей при отсутствии своевре-менного выявления и проведения адекватного

лечения к необратимой потере зрительных функ-ций [2, 8, 9].

На сегодняшний день общепризнанным подхо-дом в лечении задней агрессивной РН является лазер-коагуляция аваскулярной зоны сетчатки, которая



проводится транспупиллярно с использованием налобного бинокулярного офтальмоскопа либо ста-ционарной лазерной щелевой лампы [1, 3].

Однако эффективность традиционной лазер-ной коагуляции при данной форме заболевания, по данным разных авторов, не превышает 72% [6, 11, 13], что диктует необходимость оптимизации мето-дики и уточнения сроков проведения лазерного лечения.

В последнее время за рубежом в лечении задней агрессивной РН делают попытки использовать пре-параты, обладающие антиангиогенным действием (бевацизумаб), как изолированно, так и в сочетании с лазеркоагуляцией сетчатки и витреальной хирур-гией [5, 10, 12]. Полученные результаты говорят о целесообразности внедрения в практику комбини-рованного подхода и необходимости определения четких показаний и доз введения препарата. Однако в отечественной детской офтальмологии бевацизу-маб не разрешен для применения.

Разработка и внедрение инновационных лазер-ных технологий, а именно сканирующей паттерной лазеркоагуляции, в практику офтальмологии, откры-вает новые перспективы в повышении эффективно-сти лечения и улучшении анатомических и функци-ональных исходов тяжелых форм ретинопатии недо-ношенных.

ЦЕЛЬ

Оценка эффективности паттерной сканирую-щей лазеркоагуляции сетчатки в лечении задней агрессивной ретинопатии недоношенных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Под наблюдением находились 25 недоношен-ных новорожденных (50 глаз) с задней агрессивной РН. Гестационный срок детей составил от 24 до 31 недели (в среднем 28,1±1,2 недель), масса тела при рождении – от 750 до 1480 грамм (в среднем 1100±120 граммов). Срок наблюдения после лазер-коагуляции – от 3 до 6 мес.

Всем младенцам в Калужском филиале ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» выполняли непрямую бинокулярную офтальмоскопию, ретиноскопию и морфометрию сетчатки и ретинальных сосудов [4] с использованием цифровых ретинальных педиатри-ческих систем «RetCam Shuttle» или «RetCam-120» (Massie Research Laboratories Inc., Dublin, США).

Цифровые изображения заднего полюса глаза анали-зировали с помощью компьютерной программы «3D-EYE»: измеряли диаметр магистральных сосудов заднего полюса глаза (d артерий и d вен), коэффици-ент извитости артерий (КИ), определяли отношение площади васкуляризированной сетчатки к ее общей площади – коэффициент васкуляризации (КВ).

При выявлении клинических признаков задней агрессивной РН всем младенцам проводили транспу-пиллярную лазерную коагуляцию аваскулярной сет-чатки.

Лазерную коагуляцию выполняли под ингаляци-онным масочным наркозом (смесь севофлурана, закиси азота и кислорода) в положении ребенка лежа на боку, на специальном столике-приставке с регу-лируемой высотой подъема (в условиях максималь-ного медикаментозного мидриаза).

Все дети с задней агрессивной РН были разделе-ны на 2 группы в зависимости от применяемой мето-дики транспупиллярной лазеркоагуляции.

1-ю группу составили 26 глаз 13 младенцев, кото-рым выполняли паттерную лазеркоагуляцию сетчат-ки на полуавтоматическом сканирующем лазерном офтальмокоагуляторе «PASCAL Photocoagulator» (Optimedica, США) с использованием контактной роговичной линзы.

Во 2-й группе (24 глаза 12 младенцев) лазерная коагуляция проводилась по стандартной методике (в режиме одиночного импульса) на диодном лазере «Visulas 532s» (Carl Zeiss Meditec, Германия).

Офтальмоскопическая картина младенцев в обеих группах существенно не отличалась и харак-теризовалась следующими клиническими признака-ми. Васкуляризация сетчатки прослеживалась в пре-делах 1-й зоны (рис. 1а) либо 1-й зоны и задней части 2-й зоны глазного дна (КВ 0,19±0,03). Отмечался зна-чительный отек васкуляризированной части сетчат-ки на границе с аваскулярной зоной (толщина сет-чатки в fovea до 210±7 мкм), выраженная извитость и расширение концевых сосудов (усиление сосуди-стого рисунка) на границе с аваскулярной сетчаткой, множественные артериовенозные шунты и петехи-альные геморрагии из капилляров в этой области. Отличительной особенностью течения заболевания являлась выраженная сосудистая активность, сопро-вождавшаяся значительным увеличением диаметра магистральных артерий до 98,75±3,25 мкм, вен – до 135,55±2,75 мкм, КИ – до 1,4. Во всех случаях, минуя стадию формирования демаркационной линии как при классическом течении РН, появлялся широкий

Сведения об авторах

Терещенко Александр Владимирович – к.м.н., директор Калужского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. 248007, г. Калуга, ул. им. Св. Федорова, д. 5. Тел.: (4842) 505767.

Белый Юрий Александрович – зам. директора по науке, д.м.н., проф. Калужского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. 248007, г. Калуга, ул. им. Св. Федорова, д. 5. Тел.: (4842) 505767. E-mail: [email protected]



проминирующий демаркационный вал. Он выявлял-ся на границе с аваскулярной сетчаткой с назальной стороны и распространялся на 4-6 часовых мериди-анов по границе васкуляризированной сетчатки, признаков экстраретинального роста в проекции вала не было зарегистрировано ни в одном случае. Различия между назальными и темпоральными сосу-дистыми аркадами были стерты.

Методика паттерной лазерной коагуляции. Лазерные аппликации наносили в виде матричных паттернов (от 3×3 до 5×5 точек), последовательно, от крайней периферии до демаркационного вала, по всей площади аваскулярной сетчатки. С учетом выбранной конфигурации паттернов осуществляли их позиционирование по отношению друг к другу на расстоянии, соответствующем интервалу между лазерными точками в каждом паттерне. Плотность паттерна (расстояние между лазерными коагулята-ми) варьировала от 0,25 до 0,5 диаметра коагулята. На

заключительном этапе лазерной процедуры прово-дили дополнительное нанесение лазерных апплика-ций на оставшиеся интактными участки аваскуляр-ной сетчатки с использованием матричных паттер-нов с малым количеством точек (2×2) либо в режиме одиночного импульса.

Энергетические параметры лазерной коагуля-ции: мощность излучения – от 150 до 300 мВт, экс-позиция – 0,02-0,03 сек, диаметр пятна – 400 мкм. Общее количество коагулятов – от 1250 до 2500, в зависимости от площади аваскулярной зоны. Во всех случаях необходимый объем лазеркоагуляции выполняли в течение одного сеанса.

Методика стандартной лазерной коагуляции. Лазерные аппликации наносили по всей площади ава-скулярной сетчатки от крайней периферии (зубчатой линии) по направлению к васкуляризированной сет-чатке за исключением макулярной области и распо-лагали их на расстоянии ½ d коагулята друг от друга.

Рис. 1. Глазное дно пациента К., гестационный срок – 26 недель, масса тела при рождении – 980 гр.: А – задняя агрессивная РН: васкуля-ризация сетчатки в 1-й зоне глазного дна (возраст пациента 5 недель); Б – 1 сутки после паттерной лазерной коагуляции аваскулярной сетчатки; В –1 месяц после паттерной лазерной коагуляции аваскулярной сетчатки; Г – 2 месяца после паттерной лазерной коагуляции аваскулярной сетчатки – регресс задней агрессивной РН

А Б

В Г



Параметры лазеркоагуляции: мощность излуче-ния – 120-180 мВт, экспозиция – 0,1 сек, диаметр пятна – 300-500 мкм. Во всех случаях интенсивность коагуляции соответствовала 2-й степени по класси-фикации F. L’Esperance (1983). Общее число коагуля-тов варьировало в пределах от 1750 до 2500, необхо-димый объем коагуляции выполняли в течение одно-го сеанса.

Оценку эффективности лазерной коагуляции сетчатки осуществляли по клиническим признакам: уменьшению, уплощению и исчезновению демар-кационного вала, регрессу экстраретинальной про-лиферации – и морфометрическим показателям: уменьшению диаметра магистральных сосудов заднего полюса глаза и толщины сетчатки в маку-лярной области (в течение 3-4 недель после лазер-коагуляции), – что характеризовало устойчивый регресс заболевания.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Проведен сравнительный анализ клинико-функ-ционального состояния 50 глаз 26 недоношенных новорожденных с задней агрессивной РН до и после контактной транспупиллярной лазерной коагуляции сетчатки с использованием сканирующей паттерной и стандартной (в режиме одиночного импульса) методик.

Послеоперационный ретиноскопический и морфометрический мониторинг состояния сосудов сетчатки осуществлялся не реже 1 раза в 3-5 дней в течение первых 3-4 недель после проведенного лече-ния, затем каждые 7-10 дней в течение следующего месяца и при стабилизации процесса 1-2 раза в месяц до 6 мес. наблюдения.

Через сутки после выполнения паттерной ЛК (рис. 1б) в 1-й группе младенцев в 12 из 26 глаз (46%) было зарегистрировано реактивное увеличение кро-венаполнения магистральных сосудов и артериове-нозных шунтов. Отмечено увеличение d артерий в среднем по группе с 98,75±3,25 до 104,50±2,50 мкм, d вен – с 135,55±2,75 до 140,75±2,25 мкм, которое купи-ровалось самостоятельно в течение 2-3 дней после операции. Во 2-й группе после проведения лазерко-агуляции аналогичного объема, но по стандартной методике, реактивное расширение ретинальных сосудов наблюдалось на 13 глазах из 24, что состави-ло 54% случаев.

На 5-7 сутки после лечения в 1-й группе на глаз-ном дне всех 26 глаз было зафиксировано снижение сосудистой активности: диаметр магистральных артерий уменьшился до 92,25±1,25 мкм, вен – до 122,75±2,50 мкм, КИ – до 1,4±0,04. Через 13-16 дней было отмечено побледнение и уменьшение протя-женности демаркационного вала: в 18 глазах – до 1-2 часовых меридианов, в 5 глазах – до 2-4 часовых

меридианов, в 3 глазах – до 5 часовых меридианов. На 20-23 сутки после лечения в 20 глазах регистри-ровался полный регресс демаркационного вала. Через 1 мес. (рис. 1в) в этих же глазах обнаруживались признаки роста ретинальных сосудов в зону коагу-ляции (ранее аваскулярную зону). При этом КВ составлял 0,22±0,03, d артерий – 82,50±2,25 мкм, d вен – 110,75±2,50 мкм, толщина сетчатки в централь-ной зоне 154±3 мкм. Через 2 мес. (рис. 1г) позитивная динамика процесса подтверждалась зафиксирован-ной нормализацией морфометрических и томогра-фических показателей (d артерий составил 72,75±2,50 мкм, d вен – 94,50±2,25 мкм, КИ – 1,3±0,03, КВ – 0,75±0,05, толщина в fovea centralis – 132±4 мкм). Через 6 мес. после лечения регистрация морфоме-трических параметров сетчатки не выявила их выра-женных изменений.

Ни в одном случае не было отмечено специфи-ческих осложнений паттерной лазеркоагуляции, в том числе при выполнении коагуляции большого объема (до 2500 коагулятов) в ходе одного сеанса.

В целом в 1-й группе младенцев, которым про-водили паттерную лазеркоагуляцию аваскулярной сетчатки, стабильный регресс задней агрессивной РН достигнут в 20 случаях, что составило 77%.

Картина регресса заболевания во 2-й группе, после проведения лазерной коагуляции по стандарт-ной методике, носила схожий характер с таковой в 1-й группе. Клиническая эффективность лечения во 2-й группе составила 71% (на 17 глазах из 24 произо-шел регресс задней агрессивной РН).

Особо следует отметить сокращение времени сеанса лечения при проведении паттерной лазерной коагуляции. Так, в 1-й группе длительность сеанса лазеркоагуляции составила в среднем 15 минут, во 2-й группе – 40 минут. Соответственно, продолжи-тельность наркозного пособия в 1-й группе была в 2,6 раза меньше, чем во 2-й группе.

Кроме того, в 1-й группе на протяжении всего периода наблюдения ни в одном случае не отмечено образования зон сливной коагуляции, в отличие от глаз 2-й группы, где такие зоны присутствовали.

ОбСУЖДЕНИЕ

Лазерная коагуляция продолжает оставаться золотым стандартом в лечении различных заболева-ний сетчатки, в том числе и ретинопатии недоно-шенных.

Стандартная лазеркоагуляция выполняется оди-ночными импульсами длительностью 100-200 мсек. В 2005 г. в клиническую практику была внедрена тех-нология паттерной лазерной коагуляции, которая автоматизировала процедуру нанесения коагулятов: одним нажатием педали наносится несколько аппли-каций в заранее определенной последовательности



в виде паттерна [7]. Для получения такого результата длительность импульса каждого коагулята была сни-жена до 10-30 мсек.

В литературе приводятся результаты использо-вания паттерной лазерной коагуляции в лечении пролиферативной диабетической ретинопатии, ишемической окклюзии ретинальных вен, макуляр-ных отеков различной этиологии, ретинальных раз-рывов [14].

В данной работе мы впервые применили техно-логию паттерной лазерной коагуляции в лечении задней агрессивной ретинопатии недоношенных. Анализ полученных результатов показал, что эффек-тивность новой методики сопоставима с таковой при использовании стандартной лазеркоагуляции в режиме одиночного импульса: 77 и 71% соответ-ственно. При этом отмечается менее выраженная реакция на лазерное воздействие со стороны сосудов сетчатки.

Основными преимуществами методики транспупиллярной паттерной сканирующей лазер-коагуляции сетчатки в лечении задней агрессивной РН являются: значительное сокращение продолжи-тельности процедуры – в 2,6 раза, которое дости-гается за счет нанесения группы коагулятов по предварительно выбранному шаблону (паттерну) с высокой скоростью сканирования, повышение точности постановки лазерных коагулятов, исклю-чение возможности перекрывания лазерных пятен между собой и, соответственно, эффекта гиперко-агуляции; обеспечение высокой дозированности лазерного воздействия, оптимальное соотношение мощности и экспозиции лазерного воздействия со снижением суммарной плотности энергии лазер-ного излучения, возможность выполнения лазер-ной коагуляции необходимой площади аваскуляр-ной сетчатки за один сеанс, вне зависимости от локализации патологического процесса, мини-мальная инвазивность и максимальная безопас-ность лазерной процедуры.

ЗАКЛюЧЕНИЕ

Применение технологии паттерной сканирую-щей коагуляции в лечении задней агрессивной рети-нопатии недоношенных является перспективным. Она позволит существенно сократить длительность лазерного воздействия и наркозного пособия недо-ношенному ребенку, повысить эффективность и без-опасность лечения, значительно снизить риск ослож-нений за счет оптимизации параметров лазерной энергии, а также частоту неблагоприятных исходов заболевания.

ЛИТЕРАТУРА

1. Асташева И.Б., Сидоренко Е.И., Аксенова И.И. Лазер- коагуляция в лечении различных форм ретинопатии недоношенных // Вестник офтальмологии.– 2005.– №2.– С. 31-34.

2. Коротких С. А., Степанова Е. А., Кулакова М.В. Злокаче-ственная ретинопатия недоношенных: особенности пери-натального анамнеза, клиники, эффективность лазерно-го лечения // Российская педиатрическая офтальмоло-гия.– 2007.– № 4.– С. 13-14.

3. Терещенко А.В., Белый Ю. А., Терещенкова М.С., Воло-дин П. Л. Особенности диагностики и лечения задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Офтальмо-хирургия.– 2010.– №1.– С. 29-33.

4. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещен-кова М.С. Анализ состояния сосудов сетчатки в прогнози-ровании течения ретинопатии недоношенных // Офталь-мохирургия.– 2006.– №3.– С. 37-40.

5. Altinsoy H., Mutlu F., Gungor R. Combination of Laser Photocoagulation and Intravitreal Bevacizumab in Aggressive Posterior Retinopathy of Prematurity // Ophthalmic Surg Lasers Imaging.– 2010.– Vol. 9.– P. 1-5.

6. Axer-Siegel R., Maharshak I., Snir M. Diode laser treatment of retinopathy of prematurity: anatomical and refractive outcomes // Retina.– 2008.– Vol. 28., N. 6.– P. 839-846.

7. Blumenkranz M., Yellachich D., Andersen D. et al. Semiautomated patterned scanning laser for retinal photocoagulation // Retina.– 2006.– Vol. 26.– P. 370-376.

8. Buksh M., Dai S., Kuschel C. AP-ROP in an infant with minimal oxygen exposure // J Paediatr Child Health.– 2008.– Vol. 44., N. 4.– P. 228-230.

9. Hiraoka M., Nishina S., Nakagawa A. Case of aggressive posterior retinopathy of prematurity with atypical neovascular growth // Jpn J Ophthalmol.– 2008.– Vol. 52., N. 5.– P. 417-419.

10. Honda S, Hirabayashi H, Tsukahara Y. Acute contraction of the proliferative membrane after an intravitreal injection of bevacizumab for advanced retinopathy of prematurity // Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.– 2008.– Vol. 246., N. 7.– P. 1061-1063.

11. Kim M., Kim S., Yu Y. The risk for retinal detachment associated with hemorrhages pre- and postlaser treatment in retinopathy of prematurity // Retina. 2008. Vol. 28. N. 10. р. 1451-7.

12. Law J., Recchia F., Morrison D. Intravitreal bevacizumab as adjunctive treatment for retinopathy of prematurity // J AAPOS.– 2010.– Vol. 14., N. l.– P. 6-10.

13. Sanghi G., Dogra M., Das P. Aggressive posterior retinopathy of prematurity in Asian Indian babies: spectrum of disease and outcome after laser treatment // Retina.– 2009.– Vol. 29., N. 9.– P. 1335-1339.

14. Sanghvi C., Mclauchlan R., Delgado C. Initial experience with the Pascal photocoagulator: a pilot study of 75 procedures // Br. J. Ophthalmol.– 2008.– Vol. 92.– P. 1061-1064.

15. The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited // Arch. Ophthalmol.– 2005.– Vol. 123., N. 7.– P. 991-999.




УДК 617.764.1

Особенности клинического течения синдрома «сухого глаза» у детейО.А. Воронцова, В.В. Бржеский

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет»

РЕФЕРАТ

Цель. Изучение этиологии, распространенности и осо-бенностей клинического течения синдрома «сухого глаза» у детей, а также определение возрастных нормативов сле-зопродукции и стабильности слезной пленки.

Материал и методы. Авторы анализируют результаты обследования 272 детей (508 глаз) с синдромом «сухого глаза» различной этиологии в возрасте от 3 до 18 лет. Дети были разделены на пять групп по этиологии заболевания. Первую группу составили пациенты с врожденной глаукомой, вто-рую – с сахарным диабетом, третью – с хроническим реци-дивирующим увеитом, четвертую –дети с аметропией, использующие мягкие контактные линзы, пятую – дети с компьютерным зрительным синдромом. Контрольную груп-пу составили 226 здоровых детей в возрасте от 3 до 18 лет без жалоб и признаков синдрома «сухого глаза». Всем детям было проведено анкетирование, выполнены биомикроско-пия век, конъюнктивы и роговицы, оценка индекса слезно-го мениска, проба по Норну (BUT), по Ширмеру–I и по Ширмеру-II.

Результаты. При врожденной глаукоме частота синдрома «сухого глаза» составляет 86%, а в случаях систематических инстилляций «консервантных» β-адреноблокаторов – 100%, при сахарном диабете – 100%, при хроническом ревматоид-ном увеите – 50%. При инстилляциях стероидных или несте-роидных противовоспалительных препаратов синдромом «сухого глаза» страдает каждый второй ребенок, а при их комбинации – все дети. При активном использовании ком-пьютера, а также при ношении контактных линз вероятность развития ССГ у детей составляет 100%.

Выводы. Показатели стабильности слезной пленки и сле-зопродукции у детей значительно отличаются от таковых у взрослых и зависят от их возраста. Синдром «сухого глаза» у детей вторичен по отношению к основному заболеванию, которое и определяет его специфику.

Ключевые слова: синдром «сухого глаза», дети, индекс слезного мениска, слезопродукция, стабильность слезной пленки.

ABSTRACT

Features of clinical course of dry eye syndrome in children O.A. Vorontsova, V.V. Brzheskiy The St.-Petersburg State Pediatric Medical University

Purpose. To analyze etiology, prevalence and characteristics of course of dry eye syndrome in children and to assess the normal age rates of tear production and tear film stability.

Material and methods. Authors analyze the results of examination of 272 children (508 eyes) with dry eye syndrome aged from 3 to 18 years. Five groups were sorted out in disease etiology. Children of the first group suffered from congenital glaucoma, the second group included patients with diabetes

mellitus, the third – with chronic recurrent uveitis, the fourth – with ametropia using soft contact lenses, the fifth – with

computer vision syndrome. The control group consisted of 226 healthy children aged from 3 to 18 years without complaints and symptoms of dry eye. All children completed the questionnaire. Biomicroscopy of eyelids, conjunctiva and cornea, measurement of tear meniscus, break-up time and tear secretion with and without anesthesia were performed in all children.



Д иагностика и лечение синдрома «сухого гла-за» (ССГ) у детей остается актуальной пробле-мой. В настоящее время вопросы, касающие-

ся патологии слезной пленки у взрослых, изучены достаточно полно. Патологии слезной пленки у детей посвящены лишь единичные сообщения [1, 2, 4-8]. Имеются отдельные упоминания о развитии «сухого» кератоконъюнктивита у детей при ревматоидном артрите, врожденной глаукоме, на фоне ношения контактных линз и компьютерном зрительном син-дроме. При этом для оценки полученных результатов авторами использованы нормативы функциональ-ных проб, применяемые для диагностики ССГ у взрослых. Однако остается не выясненной их экви-валентность «детским» нормативам и, соответствен-но, правомочность использования в качестве кон-трольных у детей различного возраста.

ЦЕЛЬ

Изучение этиологии, распространенности и особенностей клинического течения синдрома «сухого глаза» у детей, а также определение возраст-ных нормативов слезопродукции и стабильности слезной пленки.


Материалом работы явились результаты ком-плексного обследования 272 детей (508 глаз) в воз-расте от 3 до 18 лет (до 17 лет 11 мес. включительно), страдающих синдромом «сухого глаза» различной этиологии. Количество мальчиков и девочек было сопоставимым (122 и 140 соответственно). Контрольную группу составили 226 здоровых детей в возрасте от 3 до 18 лет: 107 мальчиков и 119 девочек [3]. Все дети обследованы на базе отделения микро-хирургии глаза Университетской клиники ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатри-ческий медицинский университет» Минздрава России.

Пациенты с синдромом «сухого глаза» были раз-делены на 5 групп, в зависимости от ведущего при-чинного фактора роговично-конъюнктивального ксероза.

В первую группу вошло 33 ребенка (66 глаз) с врожденной глаукомой в возрасте от 3 до 18 лет (в среднем 8,5±0,7 лет). Все дети были разделены на две подгруппы. Первую составили 22 пациента (33 глаза), получающие в качестве консервативной терапии 0,5% раствор тимолола малеата (Офтан Тимолол, Santen; Тимолол, Rompharm) продолжительностью не менее 6 мес. (от 6 мес. до 7 лет). Все названные препараты содержали в своем составе широко рас-пространенный консервант бензалкония хлорид. Во вторую подгруппу вошли 22 ребенка (33 глаза) с врожденной глаукомой, не получающие медикамен-тозного лечения. У 11 наблюдаемых детей инстилля-ции тимолола малеат осуществлялись только в один глаз, поэтому они были включены в обе подгруппы (табл. 1).

Во вторую группу вошло 30 детей (60 глаз) 12-18 лет (в среднем 10,7±0,7 лет) с ССГ, протекающим на фоне сахарного диабета. Давность диабета варьиро-вала от впервые выявленного до 8 лет.

В третью группу вошли 50 детей (100 глаз) 6-18 лет (в среднем 11,3±0,5 лет) с роговично-конъюн-ктивальным ксерозом на фоне хронического реци-дивирующего увеита. Дети данной группы были разделены на 4 подгруппы: в первую подгруппу вошло 20 детей (40 глаз) с хроническим рецидиви-рующим увеитом вне обострения, не получающие консервативной терапии; во-вторую подгруппу вошло 10 детей (20 глаз) с хроническим рецидиви-рующим увеитом вне обострения, получающие инстилляции 0,1% раствора дексаметазона (Дексаметазон-ЛЭНС, ЛЭНС-Фарм ООО; Офтан Дексаметазон, Santen; Дексаметазон, Rompharm) не реже 3 раз в день; в третью подгруппу вошло 10 детей (20 глаз) с хроническим рецидивирующим увеитом вне обострения на фоне инстилляций диклофенака натрия (Диклофенак, Rompharm; Диклофенак, Синтез; Дикло-Ф, Промед Экспортс) не менее 3 раз в день; в четвертую – 10 детей (20 глаз) с хрониче-ским рецидивирующим увеитом вне обострения, получающие комбинацию перечисленных выше стероидных и нестероидных препаратов с частотой минимум 3 раза в день.

В четвертую группу включены 119 детей 4-18 лет с аметропией, носящие контактные линзы

Results. In case of congenital glaucoma the frequency of dry eye syndrome is 86%, in case of systematic instillation of β-blocking drops – 100%. The frequency of dry eye in children with diabetes mellitus is 100%, in children with chronic uveitis is 50%. In children instilling steroid or non-steroid anti-inflammatory drops the dry eye syndrome is revealed in 50%, in children instilling combination of drops – 100%. In active computer users and children using soft contact lenses the dry eye syndrome is diagnosed in 100%.

Conclusion. The rates of tear film stability and tear production in children differ from adults and depend on their age. Dry eye syndrome is secondary to the general disease which determines the specific signs of keratoconjunctivitis.

Key words: dry eye syndrome, children, tear meniscus, tear secretion, tear break-up time.



Acuvue Oasys (Johnson & Johnson), Air Optix (CIBA Vision) или Pure Vusion (Bausch+Lomb) в течение года и более.

Пятая группа представлена 40 детьми (80 глаз) 10-18 лет (14,0±0,4 лет) с компьютерным зрительным синдромом.

В целом все группы обследованных детей с ССГ характеризовались сходным возрастным составом и достоверно не различались по гендерному признаку (табл. 1).

В контрольную группу вошли 226 здоровых детей 3-18 лет (табл. 2).

Всем детям было проведено анкетирование (по разработанной нами анкете), выполнены биомикро-скопия век, конъюнктивы и роговицы, оценка индек-са слезного мениска, проба по Норну (BUT), по Ширмеру-I и по Ширмеру-II (по Джонес).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данные анкетирования и расспроса пациентов, ориентированного на выявление специфических и косвенных симптомов ССГ, представлены в табл. 3.

Установлено, что 36,3% пациентов с врожден-ной глаукомой, получавших систематические инстилляции 0,5% раствора тимолола малеата, предъявили жалобы на покраснение глаз и неадек-ватную реакцию на закапывание индифферентных глазных капель. У 13,6% таких пациентов родители отмечали периодическое появление слизистого отделяемого из конъюнктивальной полости в виде «нитей». Вместе с тем, ни у одного ребенка с врожден-ной глаукомой из II подгруппы (не закапывавших β-адреноблокаторы), подобных жалоб зафиксиро-вано не было.

Сведения об авторах:

Воронцова Ольга Анатольевна – аспирант кафедры офтальмологии с курсом клинической фармакологии ГБОУ ВПО Санкт Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации. 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2. Тел.: 295-53-70, e-mail: [email protected]

Бржеский Владимир Всеволодович – зав. кафедрой, д.м.н., профессор кафедры офтальмологии с курсом клинической фармакологии ГБОУ ВПО Санкт Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации. 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2. Тел.: 295-53-70, e-mail: [email protected]

Для контактов:

Воронцова Ольга Анатольевна – аспирант кафедры офтальмологии с курсом клинической фармакологии ГБОУ ВПО Санкт Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации. 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2. Тел.: 8-921-974-68-00

Таблица 1

Распределение обследованных детей с синдромом «сухого глаза» различной этиологии по полу и возрасту

Группы обследованных

детей*

Врожденная глаукома Сахарный

диабет

Хронический ревматоидный увеит (6-17 лет)

Носители мягких контактных линз Компьютерный зрительный

синдромI II III IV V VI 4-6 лет 7-12 летСтарше 12 лет

Всего детей33

3050 119

4022 22 20 10 10 10 7 47 65

Всего глаз66

60100 202

8033 33 40 20 20 20 7 78 117

Мальчики

Число детей

1814

24 4526

13 12 11 4 6 3 2 17 26

Число глаз

3628

48 8052

19 17 22 8 12 6 2 29 49

Девочки

Число детей

1516

26 7414

9 10 9 6 4 7 5 30 39

Число глаз

3032

52 12228

14 16 18 12 8 14 5 49 68

* Примечание (здесь и далее): I – Дети, получающие инстилляции консервантных β-адреноблокаторов; II – Дети, не получающие консервативной терапии; III – Дети, не получающие консервативной терапии; IV – Дети, получающие инстилляции стероидных препаратов; V – Дети, получающие инстилляции нестероидных противовоспалительных препаратов; VI – Дети, получающие комбинацию стероидных и нестероидных препаратов.



Анкетирование детей с сахарным диабетом выя-вило характерные особенности предъявляемых жалоб, которые зависели от состояния слезопродук-ции при ССГ. Так, дети с гиперлакримией отмечали периодическое слезотечение (57,1%) и покраснение глаз (28,6%), а также неадекватную реакцию на зака-пывание индифферентных капель (7,1%). Жалобы пациентов с гиполакримией оказались более разно-образными: 30% из них отмечали чувство «сухости», 6,7% – чувство «песка» и жжения в глазах, 26,7% –

покраснение глаз, 3,3% – слизистое отделяемое. При этом жалобы пациентов усиливались в вечернее время суток и повторялись почти каждый день.

Группа детей с хроническим ревматоидным уве-итом оказалась весьма неоднородной. У детей из первой подгруппы, не получавших на момент обсле-дования консервативной терапии, жалобы отсутство-вали. 20% детей из второй подгруппы, получавшие дексаметазон, отметили периодическое покраснение глаз и чувство «песка» в глазах. В то же время, 10%

Таблица 2

Распределение обследованных детей контрольной группы по возрасту и полу

Группы Возраст, лет

Всего Мальчики Девочки

детей Глаз Детей Глаз Детей Глаз

I 3-6 53 98 28 51 25 47

II 7-11 72 141 34 67 38 74

III 12-17 101 197 45 88 109

Таблица 3

Частота (%) развития субъективных симптомов синдрома «сухого глаза» у детей с различными заболеваниями глаз

Груп

па д

етей

Дис

ком

фор

т

Чув

ство

сух

ости

Чув

ство

«пе

ска»

в г

лаза

х

Неа

декв

атна

я ре

акци

я на

за

капы

вани

е ин

диф

фер

ентн

ых

капе

ль

Уста

лост

ь гл

аз

Зату

ман

иван

ие з

рени

я

Пок

расн

ение

гла

з

Сле

зоте

чени

е

Сли

зист

ое о

тдел

яем

ое

Боль

Врожденная глаукома

I 36,4 0 0 36,4 0 0 36,4 0 13,6 0

II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Сахарный диабет

Гипер-лакримия 57,1 0 0 7,1 0 0 28,6 57,1 0 0

Гипо-лакримия 25 56,3 12,5 12,5 0 0 50 0 6,3 0

Хронический ревматоидный

увеит

III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

IV 20 0 20 0 0 0 20 0 0 0

V 10 0 0 0 0 0 10 0 0 0

VI 0 30 30 30 0 0 40 0 0 0

Носители МКЛ

4-6 лет 14,3 14,3 14,3 14,3 0 0 14,3 0 0 0

7-12 лет 63,8 70,2 21,3 36,2 0 44,7 63,8 0 0 14,9

Старше 12 лет 80 64,6 24,6 30,8 0 56,9 81,5 0 0 6,2

КЗС 100 100 12,5 15 100 22,5 100 0 0 5



детей третьей подгруппы, закапывавших раствор диклофенака натрия, предъявили жалобы на покрас-нение глаз и «чувство инородного тела». В четвертой подгруппе, дети которой получали комбинацию сте-роидных и нестероидных противовоспалительных препаратов, жалобы оказались более частыми и раз-нообразными. 40% из них отметили покраснение глаз, 30% – чувство сухости и «песка» в глазах, 30% – слезотечение и 30% – неадекватную реакцию на зака-пывание глазных капель.

В группе детей, носящих мягкие контактные линзы, субъективные симптомы ССГ зависели от воз-раста: у пациентов 3-6 лет они отмечены в 14,3% слу-чаев, 7-12 лет – в 66% и старше 12 лет – в 89%. Наиболее часто такие дети отмечали покраснение глаз (93% всех жалоб), сухость (85%), затуманивание зрения (64%), неадекватную реакцию при закапывании индифферентных капель (42%), а также чувство «песка» (30%) и боль (12%) в глазу.

В группе детей с компьютерным зрительным синдромом жалобы предъявлял каждый ребенок, однако они были менее характерными для ССГ: чув-ство «песка» в глазах – 12,5%, неадекватная реакция на закапывание индифферентных капель – 15% и боль в глазу – 5%.

Результаты объективного обследования наблю-даемых пациентов с ССГ представлены в табл. 4.

У всех детей с врожденной глаукомой, получаю-щих систематические инстилляции β-адреноблока-торов, выявлены объективные симптомы ССГ: «вялая» гиперемия конъюнктивы в пределах открытой глаз-ной щели (100%) и уменьшение высоты слезных менисков (66,7%). Кроме того, у 9% пациентов этой группы обнаружено слизистое отделяемое из конъ-юнктивальной полости в виде нитей, в сочетании с эпителиальными «нитями» на поверхности рогови-цы, а еще у 30,3% – «разнокалиберные» дефекты эпи-телия роговицы.

У детей, не получавших консервативную тера-пию, также была обнаружена «вялая» гиперемия конъюнктивы в пределах открытой глазной щели, однако реже, чем в первой группе (72,7%), и умень-шение высоты слезных менисков (45,5%). Дефекты эпителия роговицы выявлены в 21,2% случаев.

У всех детей с «гиперлакримической» формой ССГ на фоне сахарного диабета выявлена гиперемия конъюнктивы в пределах открытой глазной щели. На 32,1% глаз зафиксировано увеличение индекса слез-ного мениска до 2:1 и на 17,9% – дефекты эпителия роговицы.

У пациентов с сахарным диабетом и гиполакри-мической формой ССГ также были выявлены харак-терные изменения: на 62,5% глаз – уменьшение индекса слезного мениска до 1:1, на 6,3% – эпители-

Таблица 4

Объективные симптомы синдрома «сухого глаза» у детей с различными заболеваниями глаз

Сим

птом

«Вял

ая»

гипе

рем

ия

конъ

юнк

тивы

в п

реде

лах

откр

ыто

й гл

азно

й щ

ели

Увел

ичен

ие в

ысо

ты

слез

ных

мен

иско

в

Умен

ьшен

ие в

ысо

ты

слез

ных

мен

иско

в

Сли

зист

ое о

тдел

яем

ое и

з ко

нъю

нкти

валь

ной

по

лост

и в

виде

«ни

тей»

Деф

екты

эпи

тели

я

рого

вицы

Оте

к бу

льба

рной

ко

нъю

нкти

вы

с «н

апол

зани

ем»

на

сво

бодн

ый

край

век

а

Врожденная глаукома

I 100 0 66,7 9 30,3 15,2

II 72,7 0 45,5 0 21,2 9,1

Сахарный диабет

Гиперлакримия 100 32,1 0 0 17,9 0

Гиполакримия 100 0 45,5 6,3 31,3 25

Хронический ревматоидный

увеит

III 45 0 40 0 0 0

IV 50 0 50 0 0 0

V 40 0 40 0 0 0

VI 100 0 100 0 60 0

Носители МКЛ

4-6 лет 100 0 42,9 0 57,1 0

7-12 лет 100 0 47,4 6,4 39,7 0

Старше 12 лет 100 0 47 11,1 42,7 0

КЗС 100 0 65 0 55 6,3



альные нити, а на 31,3% глаз – дефекты эпителия роговицы. При этом у всех детей конъюнктива была гиперемирована в пределах открытой глазной щели. Ее локальный отек с «наползанием» на свободный край века зафиксирован у 25% детей.

Результаты объективного исследования детей с хроническим ревматоидным увеитом заметно отли-чались в различных подгруппах. В первой подгруппе на 45% глаз определялась гиперемия конъюнктивы в пределах открытой глазной щели и снижение индекса слезного мениска (40%). Во второй подгруп-пе те же изменения выявлены у каждого второго ребенка.

В третьей подгруппе гиперемия конъюнктивы и снижение индекса слезного мениска выявлены у 40% детей. Дефектов эпителия роговицы в первых трех подгруппах детей не обнаружено ни у одного ребенка.

В четвертой подгруппе объективные симптомы ССГ зафиксированы значительно чаще. У всех детей выявлена гиперемия конъюнктивы и снижение индек-са слезного мениска. Участки деэпителизации рого-вицы разного размера выявлены у 60% пациентов.

При объективном обследовании детей, носящих мягкие контактные линзы, во всех случаях выявлена гиперемия конъюнктивы, а в 47% – снижение высоты слезного мениска. У 42% обследованных детей обна-ружены дефекты эпителия роговицы разной степени выраженности.

У всех пациентов с компьютерным зрительным синдромом выявлена гиперемия конъюнктивы в пределах открытой глазной щели. Снижение индек-са слезного мениска обнаружено у 65% пациентов. У большинства обследованных (55%) зафиксирова-ны дефекты эпителия роговицы. Почти все эти они были точечными, и лишь в 5% случаев дефекты эпи-телия роговицы занимали практически всю площадь роговицы. По данным анамнеза, дети (мальчики) данной группы пользовались компьютером по 10-11 часов в день.

Результаты функционального обследования тех же пациентов, в сравнении с результатами осмотра здоровых детей соответствующего возраста из кон-трольной группы, представлены в табл. 5.

Установлено, что у больных с врожденной глау-комой стабильность слезной пленки снижена, по сравнению со здоровыми детьми из контрольной группы, даже при отсутствии гипотензивной терапии. При использовании же ими ß-адреноблокаторов время разрыва прероговичной слезной пленки сни-жается еще более значительно, особенно в старшей возрастной группе детей: 15,6±0,8 и 9,3±0,9 с соот-ветственно (p<0,001).

Величины суммарной и основной слезопродук-ции у больных с глаукомой, получающих β-адре-ноблокаторы, оказались заметно ниже, чем у здоро-вых детей во всех возрастных группах. У детей в воз-расте с 3 до 6 лет суммарная слезопродукция была максимальной: в контрольной группе – 29,7±1,8 мм,

у больных с глаукомой, не получающих консерватив-ной терапии – 28,4±1,5 мм, а на фоне инстилляций ß-адреноблокаторов – 24,9±1,3 мм. Различия стати-стически значимы при сравнении соответствующих результатов в контрольной группе и I подгруппе (p<0,001), а также в подгруппах I и II (p<0,001). При сравнении этих же параметров в контрольной груп-пе и в подгруппе II различия оказались недостовер-ными (p>0,05). Сходные результаты получены при сравнении результатов обследования детей средней и старшей возрастных групп: различия рассматри-ваемых величин в контрольной группе и подгруппы I, а также в подгруппах I и II между собой достоверны (p<0,001), а при сравнении контрольной группы и подгруппы II – недостоверны (p>0,05).

Основная слезопродукция во всех возрастных группах детей, получающих инстилляции ß-адре-ноблокаторов, была значительно снижена, по срав-нению с нормой (p<0,001). В то же время у пациентов с глаукомой, не получавших консервативной тера-пии, ее величина практически не отличалась от кон-трольной (p>0,05).

Рефлекторная секреция слезы у детей с врожден-ной глаукомой во всех возрастных группах лишь незначительно отличалась от нормы и не подчиня-лась какой-либо закономерности (p>0,05).

Таким образом, у всех детей с врожденной глау-комой нарушается стабильность слезной пленки, а у детей, получающих инстилляции ß-адреноблокато-ров, снижается еще и основная слезопродукция. Это обстоятельство, по-видимому, приводит у них к даль-нейшему снижению стабильности слезной пленки и развитию клинических признаков ССГ.

У детей с сахарным диабетом и гиперлакримией стабильность слезной пленки достоверно не отли-чалась от нормальной (17,2±1,6 с, p>0,05). В то же время у них были зафиксированы чрезмерно высо-кие показатели суммарной слезопродукции (28,3±1,4 мм, p>0,05). Тестовая полоска из фильтро-вальной бумаги у таких детей полностью промокала слезой быстрее, чем завершалось исследование (5 мин). При этом повышение суммарной слезопро-дукции у них происходило за счет основного ее ком-понента (18,±1,7 мм, p>0,05, при сравнении с кон-трольной группой).

У детей с гиполакримией стабильность слезной пленки незначительно снижена (до 14,5±1,6 с) отно-сительно нормы (p>0,05). При этом суммарная сле-зопродукция у них была значительно ниже, чем у детей с гиперлакримией: 11,1±2,4 мм (p<0,001 при сравнении с контрольной группой). Снижение сле-зопродукции у них происходит за счет как основно-го (4,9±1,2 мм, p<0,001 по сравнению с контрольной группой), так и рефлекторного ее компонентов (6,2±1,9 мм, p>0,05). Различия между уровнями сум-марной и основной слезопродукции в группах детей с гиперлакримией и гиполакримией статистически достоверны (p<0,001).



Табл

ица

5

Пок

азат

ели

слез

опро

дукц

ии и

ста

биль

ност

и сл

езно

й пл

енки

у д

етей

с р

азли

чны

ми

забо

лева

ниям

и гл

аз

Груп

пы

обсл

едов

анны

х

Ста

биль

ност

ь

слез

ной

плен

ки, с

Сум

мар

ная

сл

езоп

роду

кция

, мм

Осн

овна

я

слез

опро

дукц

ия, м

мРе

фле

ктор

ная

сл

езоп

роду

кция

, мм

Боль

ные

Кон

трол

ьP

Боль

ные

Кон

трол

ьP

Боль

ные

Кон

трол

ьp

Боль

ные

Кон

трол

ьP

Врож

денн

ая

глау

ком

а

I

3-6

лет

5,4±

0,6

9,9±

0,9

<0,

001

24,9

±1,

329

,7±

1,8

<0,

0511

,1±

1,2

15,0

±1,

3<

0,05

13,8

±1,

414

,7±

1,5

>0,

05

7-12

лет

7,1±

0,6

12,0

±0,

8<

0,00

116

,0±

1,4

21,6

±2,

1<

0,05

3,9±

1,1

8,5±

1,4

<0,

0112

,1±

1,9

13,1

±1,

4>

0,05

>12

лет

9,3±

0,9

15,6

±0,

8<

0,00

119

,6±

1,5

23,9

±1,

9>

0,05

11,1

±0,

914

,7±

1,3

<0,

058,

5±1,

49,

2±1,

5>

0,05

II

3-6

лет

7,1±

0,8

9,9±

0,9

<0,

0528

,4±

1,5

29,7

±1,

8>

0,05

13,9

±1,

215

,0±

1,3

>0,

0514

,5±

1,5

14,7

±1,

5>

0,05

7-12

лет

8,2±

0,8

12,0

±0,

8<

0,00

120

,8±

1,8

21,6

±2,

1>

0,05

7,2±

1,1

8,5±

1,4

>0,

0513

,6±

1,5

13,1

±1,

4>

0,05

>12

лет

10,6

±0,

915

,6±

0,8

<0,

001

25,8

±0,

923

,9±

1,9

>0,

0514

,7±

1,0

14,7

±1,

3>

0,05

11,1

±1,

59,

2±1,

5>

0,05

Сах

арны

й

диаб

ет

Гипе

р-

лакр

имия

17,2

±1,

615

,6±

0,8

>0,

0528

,3±

1,4

23,9

±1,

9>

0,05

18,3

±1,

714

,7±

1,3

>0,

0510

,0±

1,8

9,2±

1,5

>0,

05

Гипо

- ла

крим

ия14

,5±

1,6

15,6

±0,

8>

0,05

11,1

±2,

423

,9±

1,9

<0,

001

4,9±

1,2

14,7

±1,

3<

0,00

16,

2±1,

99,

2±1,

5>

0,05

Хро

ниче

ский

ре

вмат

оидн

ый

увеи

т

III

9,8±

0,9

15,6

±0,

8<

0,00

119

,7±

1,4

23,9

±1,

9>

0,05

9,6±

1,3

14,7

±1,

3<

0,01

10,1

±1,

59,

2±1,

5>

0,05

IV8,

1±0,

815

,6±

0,8

<0,

001

17,4

±1,

723

,9±

1,9

<0,

055,

8±1,

514

,7±

1,3

<0,

001

11,6

±1,

69,

2±1,

5>

0,05

V8,

5±0,

715

,6±

0,8

<0,

001

18,1

±1,

423

,9±

1,9

<0,

056,

9±1,

514

,7±

1,3

<0,

001

11,2

±1,

39,

2±1,

5>

0,05

VI

5,7±

0,9

15,6

±0,

8<

0,00

116

,3±

1,5

23,9

±1,

9<

0,00

14,

9±1,

714

,7±

1,3

<0,

001

11,4

±1,

79,

2±1,

5>

0,05

Нос

ител

и

МК

Л

4-6

лет

7,5±

0,5

9,9±

0,9

<0,

0529

,6±

0,5

29,7

±1,

8>

0,05

14,4

±1,

315

,0±

1,3

>0,

0515

,3±

1,5

14,7

±1,

5>

0,05

7-12

лет

8,7±

0,6

12,0

±0,

8<

0,00

120

,6±

2,1

21,6

±2,

1>

0,05

10,2

±1,

48,

5±1,

4>

0,05

10,4

±1,

413

,1±

1,4

>0,

05

>12

лет

10,7

±0,

515

,6±

0,8

<0,

001

17,7

±2,

123

,9±

1,9

<0,

0510

,4±

1,0

14,7

±1,

3<

0,01

7,5±

1,5

9,2±

1,5

>0,

05

КЗС

8,9±

0,9

15,6

±0,

8<

0,00

117

,2±

2,2

23,9

±1,

9<

0,05

6,4±

0,8

14,7

±1,

7<

0,00

110

,5±

2,0

9,2±

1,5

>0,

05



Таким образом, у детей с сахарным диабетом стабильность слезной пленки нарушается незна-чительно, в то время как различие величин суммар-ной и основной слезопродукции статистически значимо.

У детей с хроническим ревматоидным увеитом стабильность слезной пленки снижена, притом нео-динаково в разных подгруппах. У детей, не получа-ющих консервативной терапии, время ее разрыва составило 9,8±0,9 с (p<0,001 по сравнению с нор-мой). У пациентов, получавших диклофенак натрия

– 8,5±0,7 с (p<0,001), а у детей, получавших дексаме-тазон – 8,1±0,8 с (p<0,001). И наконец, минимальной эта величина оказалась в четвертой подгруппе, дети которой получали комбинацию стероидных и нестероидных противовоспалительных средств (5,7±0,9 с; p<0,001).

Сходные закономерности обнаружены при исследовании суммарной слезопродукции. Максимальные ее величины отмечены в первой под-группе (19,7±1,4 мм), несколько ниже – в третьей и второй, а минимальные – в четвертой подгруппе (16,3±1,5 мм, p<0,001).

Величины основной слезопродукции, как и сум-марной, значительно различались, в зависимости от проводимой терапии хронического ревматоидного увеита: максимальные ее величины отмечены в пер-вой подгруппе (9,6±1,3 мм), а минимальные – в чет-вертой (4,9±1,7 мм, p<0,001). При этом уровень реф-лекторной слезопродукции был практически одина-ковым во всех четырех подгруппах детей.

Таким образом, снижение суммарной слезопро-дукции у детей с хроническим ревматоидным увеи-том связано с соответствующей динамикой основной слезопродукции, на фоне практически неизменен-ной рефлекторной секреции слезы.

У детей, носящих мягкие контактные линзы, время разрыва слезной пленки оказалось снижен-ным, по сравнению с их здоровыми сверстниками, особенно в возрасте 7 лет и старше (p<0,001). Величины слезопродукции у них лишь незначитель-но отличались от соответствующих контрольных показателей (за исключением их снижения в стар-шей возрастной группе: p<0,05 при оценке суммар-ной и p<0,01 – основной слезопродукции). Рефлекторная слезопродукция в основной группе также оказалась нормальной, хотя у младших детей ее значения приближались к верхней, а у старших

– к нижней границе нормы.У детей с компьютерным зрительным синдро-

мом выявлено значительное снижение времени раз-рыва слезной пленки, по сравнению с нормой (до 8,9±0,9 с, p<0,001). Суммарная слезопродукция у них также оказалась достоверно ниже нормы (17,2±2,2, p<0,05), причем за счет ее основного компонента (p<0,001), при практически неизменной рефлектор-ной секреции (p>0,05).

ВЫВОДЫ

Показатели стабильности слезной пленки и сле-зопродукции у детей значительно отличаются от таковых у взрослых и зависят от их возраста.

Синдром «сухого глаза» у детей вторичен по отно-шению к основному заболеванию, которое и опреде-ляет его специфику. При врожденной глаукоме его частота составляет 86%, а в случаях систематических инстилляций «консервантных» β-адреноблокаторов

– 100%, при сахарном диабете – 100%, при хрониче-ском ревматоидном увеите – 50%. При инстилляциях стероидных или нестероидных противовоспалитель-ных препаратов синдромом «сухого глаза» страдает каждый второй ребенок, а при их комбинации – все дети. При активном использовании компьютера, а также при ношении контактных линз вероятность развития ССГ у детей составляет 100%.

Частое развитие синдрома «сухого глаза» в дет-ском возрасте требует целенаправленного обследо-вания детей с врожденной глаукомой, сахарным диа-бетом, ревматоидным увеитом, а также пациентов, систематически закапывающих ß-адреноблокаторы, стероидные и нестероидные противовоспалитель-ные препараты, часто использующих компьютер и носящих мягкие контактные линзы.

ЛИТЕРАТУРА1. Асташева И.Б. Особенность состояния слезной системы

и стабильности прекорнеальной пленки у недоношенных детей // Современные проблемы детской офтальмологии. Материалы научной конференции, посвященной 70-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии. – СПб.: «Пиастр», 2005.- С. 210-212.

2. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Синдром «сухого глаза» у боль-ных с врожденной глаукомой // Клиническая офтальмо-логия. – 2003. – Т. 4, № 3. – С. 139-141.

3. Воронцова О.А., Бржеский В.В. Нормативы функциональ-ных показателей слезопродукции и стабильности слезной пленки у детей // Российский офтальмологический жур-нал. – 2012. – Т. 5, № 2. – С. 92-95.

4. Катаргина Л.А., Шестова Ю.П., Денисова Е.В. Синдром «сухого глаза» при эндогенных увеитах у детей // V Россий-ский общенациональный офтальмологический форум: Сб. науч. трудов научно-практической конференции с между-народным участием. – М.: «Апрель», 2012. – С. 596-602.

5. Нагорский П.Г., Белкина В.В., Нестерова Л.Ю. Влияние слезозаместительной терапии на выраженность синдро-ма «сухого глаза» при ношении контактных линз у детей и подростков // Российский офтальмологический журнал.

– 2011. – №2. – С. 32-36.6. �Сомов�Е.Е.,�Сайдашева�Э.И. Синдром «сухого глаза» у

детей // Детская офтальмология: итоги и перспективы.– М., 2006. – С.342-343.

7. Kotaniemi K.M., Salomaa P.M., Sihto-Kauppi K. et al. An evaluation of dry eye symptoms and signs in a cohort of children with juvenile idiopathic arthritis // Clinical Ophthalmology. – 2009. – Vol. 3. – P. 271–275.

8. Kozeis N. Impact of computer use on children`s vision // Hippokratia. – 2009. – Vol. 13. – P. 230-231.




УДК 617.7-001

Реабилитация детей с травмой орбитыН.В. Казинская, Е.И. Сидоренко

Кафедра офтальмологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва

РЕФЕРАТ

Цель. Повысить эффективность восстановительного лечения у детей при повреждениях глазодвигательных мышц, обусловленных травмой глазницы.

Материал и методы. Обследовано 198 детей в возрасте 5-15 лет с травматическим повреждением глазницы. Всем детям, наряду с традиционным офтальмологическим обсле-дованием, проводили компьютерную томографию глазницы, коордиметрию по Гессу, исследование бинокулярного зре-ния на синоптофоре. Пациенты получали консервативное лечение или были прооперированы в глазных отделениях Морозовской ДГКБ. 65 детям дополнительно проведено вос-становительное аппаратное лечение.

Результаты и выводы. Установлено, что у 198 пациентов с травмой глазницы диагностированы симптомы контузии. У 104 детей повреждения глазницы сочетались с череп-но-мозговой травмой различной степени тяжести. Комплексное лечение травмы глазницы у детей с использо-ванием бинариметрии и электропунктуры на фоне вобэн-зим-терапии позволяет восстановить бинокулярные зритель-ные функции в 1,7 раза чаще по сравнению с применением традиционных методов лечения.

Ключевые слова: травма глазницы, бинариметрия, элек-тропунктура, диплопия, фузионные резервы, бинокулярное зрение, восстановительное лечение, реабилитация.

ABSTRACT

Rehabilitation of children with orbital injury N.V. Kazinskaya, E.I. Sidorenko The Chair of Ophthalmology of the Pediatric Faculty of the N.I . Pirogov Russian National Research Medical University», Moscow

Purpose. To increase an efficiency of restorative treatment in children in damage of oculomotor muscles, caused by orbital injury.

Material and methods. There were examined 198 children aged from 5 to 15 years with traumatic damage of the orbit. All children underwent in addition to conventional ophthalmic examinations also the computer tomography of the orbit, the Hess coordimetry, a study of the binocular vision using the synoptophore. Patients had a conservative treatment or surgeries at the Ocular Departments of the Morozov Pediatric State Clinical Hospital. Additionally a restorative hardware-treatment was performed for 65 children.

Results and conclusions. It was determined that symptoms of contusion were diagnosed in 198 patients with orbital trauma. Damages of the orbit in 104 children were associated with a craniocerebral injury of various severity.

A combined treatment of orbital injury with application of binarymetry and electro-puncture associated with the wobenzyme therapy in children allows to restore binocular visual functions in 1.7 times more frequent compared to conventional methods of treatment.

Key words: orbital injury, binarymetry, electro-puncture, diplopia, fusion reserves, binocular vision, restorative treatment, rehabilitation.

В последние десятилетия в России значительно вырос детский травматизм. Увеличилось количество детей с повреждениями глазницы,

сочетающихся с черепно-мозговой травмой [1, 4, 5]. В результате травмы глазницы происходит

ущемление ее мягких тканей, глазодвигательных

мышц в зоне перелома, что приводит к ограничению подвижности и дистопии глазного яблока. Вышеназванные офтальмологические симптомы, в свою очередь, приводят к развитию диплопии у пострадавших и нарушению бинокулярных зритель-ных функций [2, 4]. Методики коррекции посттрав-



матических деформаций глазницы, устранения диплопии и пластика нижней стенки глазницы имплантатами являются стандартными во всем мире [1, 3]. Однако хирургическое лечение не дает во всех случаях восстановления бинокулярных зрительных функций. В 68,1% случаев сохраняется диплопия, в 62,3% – ограничение подвижности глазного яблока, в 21,7% случаев – глазной тортиколлис. Для достиже-ния максимального восстановления нарушенного параличом или парезом функционирования гла-зодвигательной системы актуально не только этио-логическое лечение, но и проведение терапевтиче-ских мероприятий, направленных на восстановление бинокулярных зрительных функций.

ЦЕЛЬ

Повысить эффективность восстановительного лечения у детей при повреждениях глазодвигатель-ных мышц, обусловленных травмой глазницы.


Под нашим наблюдением находилось 198 детей (204 глаза) с травматическим повреждением (пере-ломом/контузией) глазницы, из них 156 (78,79%) детей были мальчики, 42 (21,21%) – девочки. Все пациенты получали консервативное лечение или были прооперированы в глазных отделениях Морозовской ДГКБ за период с 2001 по 2009 гг. Большинство детей (61,1%) были госпитализированы в глазные отделения в первые дни после получения травмы, 38,9% – в нейрохирургическое отделение Морозовской ДГКБ.

Клинический анализ показал, что травматиче-ские повреждения стенок глазницы у детей чаще всего возникали в драке. У 142 пациентов из 198 (71,7%) глазница была повреждена в результате удара по глазу: кулаком, ногой или тяжелым предметом (дубинкой, металлическими качелями, шайбой, снеж-ком), а также при падении – у 45 детей (22,7%) – с дерева, при катании на санках, лыжах, роликовых коньках, велосипеде и т.д.

Клиническое обследование больных с подозре-нием на повреждение стенок глазницы включало в себя диагностические методики, способствующие выявлению перелома глазницы и нарушений бино-кулярных зрительных функций: стандартное офталь-мологическое обследование, дополнительно прово-дили определение поля взора при помощи сферопе-риметра и коордиметрию с предварительным иссле-дованием на синоптофоре, определение фузионных резервов («+» и «–») осуществлялось при помощи синоптофора, проводился также тракционный тест Конверса. Положение глазного яблока исследовали с помощью зеркального экзофтальмометра Гертеля, степень выраженности глазного тортиколлиса при помощи модифицированного нами транспортира

со стрелкой (рис. 1). Для исключения повреждения слезоотводящих путей проводили пробу Веста.

Обзорная и прицельная рентгенография прове-дена 170 пациентам (85,9%). При анализе рентгено-грамм оценивали состояние стенок глазницы и при-лежащих придаточных пазух носа. Нечеткая визуали-зация стенки глазницы в сочетании с затемнением прилежащей пазухи, при наличии травмы в анамнезе и соответствующих клинических признаках, расце-нивались как косвенный рентгенологический при-знак перелома стенки глазницы. Косвенным рентге-нологическим признаком перелома стенки глазницы считали наличие воздуха в верхних ее отделах.

Компьютерная томография (КТ) проведена 118 пациентам (59,6%) с подозрением на перелом стенок глазницы. Для оценки состояния стенок глазницы получали срезы во фронтальной проекции с толщи-ной слоя 2-5 мм. Для оценки состояния зрительного нерва и наружных мышц глаза было проведено исследование в аксиальной проекции.

Пациенты были распределены на три группы. В I группу вошли 64 пациента с травмой глазницы лег-кой степени тяжести. Во II группе наблюдалось 69 пациентов, а в III группе 65 пациентов с травмами глазницы средней степени тяжести. Все пациенты получали традиционное лечение, а пациентам II и III группы назначили вобэнзим-терапию (134 пациен-та). 40 детям обеих групп проведена пластика нижней стенки глазницы. Пациентам III группы на фоне стан-дартного лечения дополнительно было проведено восстановительное аппаратное лечение (бинариме-трия, электропунктура) (рис. 2) [6, 7].

Восстановительное лечение пациентам III груп-пы проведено в первые 10 дней после травмы у 23 детей (35,4%), спустя 10–30 дней – у 14 детей (21,5%), через 1-3 мес. – у 9 детей (13,8%), через 3–6 мес. – у 7 детей (10,8%), спустя 6 мес. – у 12 пациентов (18,5%).

Контрольные клинические осмотры пациентов проводились через 1, 3, 6 и 12 мес. после лечения (максимальные сроки наблюдения 3-4 года), далее

Рис. 1. Обследование пациента с травмой глазницы при помощи модифицированного транспортира



1 раз в полгода. Через 6 и 12 мес. после пластики ниж-ней стенки орбиты 40 детям было проведено повтор-ное КТ-обследование.

Результаты применения методов восстанови-тельного лечения пациентов III группы сравнивали с результатами лечения пациентов II группы.


Нами установлено, что на долю повреждений органа зрения у детей за период с 2001 по 2009 гг.

приходится в среднем 29,6% случаев, из них 10,8% составляют травмы глазницы.

У всех 198 пациентов с травмой глазницы были диагностированы: гематома и отек, ссадины кожи век, субконъюнктивальные кровоизлияния, боль при движении глазных яблок. У 55 (27,8%) из них повреждения глазницы сочетались с травмой глаз-ного яблока и окружающих глаз тканей. Тупая трав-ма глазного яблока наблюдалась у 49 (24,75%), повреждение слезного канальца – у 1 (0,51%), повреждение век – у 3 (1,52%), проникающее кор-неосклеральное ранение – у 2 (1,01%) пациентов. У 104 (52,5%) детей травма глазницы сочеталась с черепно-мозговой травмой различной степени тяжести (рис. 3). При рентгенологическом исследо-вании пациентов с травмой глазницы были выявле-ны: переломы нижней стенки глазницы – у 144 (72,7%) пациентов (изолированные – у 120 (60,6%) детей, в сочетании с переломами наружной, верхней и внутренней стенками – у 24 (12,1%) детей.

Установлено также, что у пациентов I группы фузионные резервы были значительно выше, чем у пациентов II и III групп, что позволило больным дан-ной группы выписаться из глазного стационара на 3-5 день после травмы глазницы и обойтись без опе-ративного лечения. Данный факт мы объясняем высокими компенсаторными механизмами организ-ма (чем больше амплитуда фузии, тем выше компен-саторные механизмы, направленные на восстанов-ление бинокулярных зрительных функций и пода-вление диплопии).


Казинская Наталья Владимировна – врач-офтальмолог, ООО «СЭЕКО» Медицинский центр «Маркушка». 107065, Москва, ул. Уральская, д. 23 корп. 4. Тел.: 89035884795; e-mail: [email protected];

Сидоренко Евгений Иванович – член-корр. РАМН, профессор, зав. кафедрой офтальмологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минзрава России. 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. Тел.: 8(499)236-33-01; e-mail: [email protected]

Рис. 3. Клинические признаки последствий перелома нижней стен-ки/ травмы глазницы у детей

Рис. 2. Методы восстановительного лечения: А – бинариметрия; Б – электропунктура

А Б



Применение бинариметрии пациентам III груп-пы позволило значительно увеличить амплитуды фузии. Положительные и отрицательные фузионные резервы увеличились в 2,2 раза.

Во II группе, где проведено только стандартное лечение (без методов восстановительной терапии), увеличение «+» и «–» фузионных резервов произошло только на 0,1° ( P>0,05).

Полное восстановление подвижности глазного яблока вверх произошло у 2 пациентов (4,9%) II груп-пы и у 26 пациентов (54,2%) III группы. Восстановление подвижности глазного яблока вниз было достигнуто у 6 пациентов (30%) II группы и у 29 пациентов (80,6%) III группы. При объективном исследовании исчез энофтальм у 6 пациентов (15,8%) II группы и у 29 пациентов (80,6%) III группы, гипофтальм наблю-дался у 6 пациентов (54,5%) II группы и у всех 8 паци-ентов (100%) III группы. Глазной тортиколлис удалось устранить в 91,3% случаев у пациентов III группы, а у пациентов II группы – в 16,7% случаев.

Несмотря на проведенное лечение нарушения бинокулярного зрения сохранились у 32 пациентов (84,2%) II группы и у 5 пациентов (9,3%) III группы.

Применение электропунктуры при лечении пациентов III группы позволило в 2,7 раза эффектив-но восстановить подвижность глазного яблока вниз и в 11,1 раз чаще восстановить подвижность глазно-го яблока вверх. Восстановительное лечение позво-лило устранить глазной тортиколлис в 5,5 раз эффек-тивнее, чем у пациентов II группы, и в 5,1 раз эффек-тивнее устранить энофтальм глазного яблока.

Результаты клинического обследования больных в отдаленные сроки после лечения показали, что пол-ное восстановление бинокулярного зрения у паци-ентов III группы произошло в 92,3% случаев через год от начала лечения, во II группе – только в 53,6% слу-чаев спустя год после получения повреждения глаз-ницы. Применение методов восстановительного лечения позволило значительно повысить качество жизни в течение первого года после травмы глазни-цы. У детей II группы, без восстановительного лече-ния, в 68,1% случаев и спустя 12 мес. сохранялась диплопия, а нарушения подвижности глазного ябло-ка сохранялись в 62,4% случаев.


Таким образом, результаты проведенного иссле-дования показали, что лечение детей с травматиче-скими повреждениями глазодвигательного аппарата, обусловленными травмой глазницы, должно быть комплексным.

Для уменьшения сроков купирования воспали-тельного процесса и предотвращения ряда осложне-

ний (ущемление глазодвигательных мышц и мягких тканей глазницы в области перелома) в остром пери-оде травмы целесообразно применение препарата Вобэнзим.

При неэффективности консервативного лече-ния перелома нижней стенки глазницы в течение 10 дней, подтвержденного КТ обследованием и иссле-дованием офтальмологического статуса, пациента необходимо готовить к пластике нижней стенки глазницы.

В предоперационном периоде, при отсутствии неврологической патологии, целесообразно приме-нять метод восстановительного лечения – бинари-метрию для развития у ребенка навыков гашения диплопии.

В послеоперационном периоде и в остром пери-оде травмы глазницы, при отсутствии контрактуры глазодвигательных мышц и неврологической пато-логии, целесообразно применять комплекс методов восстановительного лечения: электропунктуру и бинариметрию для восстановления бинокулярных функций.

При остаточных явления паретического косо-глазия, наличие диплопии, глазодвигательных нару-шениях необходимо направить пациента на призма-тическую коррекцию.

При неэффективности призматической кор-рекции целесообразна госпитализация пациента в глазной стационар для хирургического лечения косоглазия.


1. Горбунова Е. Д. Клиника, диагностика и лечение переломов стенок орбиты у детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – М., 2007.

2. Груша О.В., Кугоева Е.Э., Михеев В. Л., Дземешкевич В.В., Груша Я.О. Диплопия и способы ее коррекции при трав-мах орбиты / Материалы II Московской научно-практи-ческой нейроофтальмологической конференции.– М.,1998.– С. 40.

3. Груша Я.О. Особенности диагностики и лечения травма-тических деформаций орбиты, дислокаций глазного яблока и зрительного нерва. автореф. дис. ... канд. мед. наук.– М., 1997.– 20 с.

4. Гундорова Р.А., Нероев В.В., Кашников В.В. Травмы глаза. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – С. 560.

5. Малаховская В.И. Реабилитация пациентов с дефектами орбитальной области. // Третий международный конгресс по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.– М., 2002.– С. 93-94.

6. Кащенко Т. П. Бинокулярная система при содружествен-ном косоглазии: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 1978.

7. Кащенко Т.П. Методика работы на синоптофоре // Труды Всесоюзного научно-исследовательского института инструментов и оборудования. – М., 1963. Вып. 2.– С. 48-51.




УДК 617.735.-002

Морфометрический цифровой анализ ретинальных сосудов при ретинопатии недоношенныхА.В. Терещенко, Ю.А. Белый, М.С. Терещенкова, И.Г. Трифаненкова

Калужский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Калуга

ABSTRACT

Morphometric digital analysis of retinal vessels in retinopathy of prematurity A.V. Terescenko, Y.A. Belyi, M.S. Terescenkova, I.G. TrifanenkovaThe Kaluga Branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery State Institution, Kaluga

РЕФЕРАТ

Цель. Разработка программного обеспечения количе-ственной оценки состояния сетчатки и ретинальных сосудов при ретинопатии недоношенных на базе трехмерной модели глазного яблока.

Материал и методы. В основу программы положен метод проецирования цифровых фотографий глазного дна, полу-ченных с помощью ретинальной камеры «RetCam120» с лин-зой 130°, на сферическую поверхность модели глаза.

Результаты. Разработанный авторами математический аппарат реализован в компьютерной программе. Программа обеспечивает выполнение следующих функций: проециро-вание двухмерных цифровых изображений глазного дна на поверхность виртуальной трехмерной сферы с нормализа-цией размеров плоского изображения; выполнение заданных пользователем перемещений спроецированных на сферу изображений в произвольных направлениях с наложением;

вычисление диаметра и извитости ретинальных сосудов, угла между сосудистыми аркадами, площади аваскулярной и васкуляризированной сетчатки.

Заключение. Разработанная компьютерная программа количественной оценки состояния сетчатки и ретинальных сосудов при РН позволяет проводить индивидуальный расчет совокупности объективных и информативных количествен-ных показателей: площади аваскулярной и васкуляризиро-ванной сетчатки, диаметра сосудов, их извитости, угла между магистральными сосудами височной аркады. Предложенную технологию компьютерной морфометрии целесообразно использовать в телемедицине.

Ключевые слова: цифровой анализ ретинальных сосудов, ретинопатия недоношенных, аваскулярная сетчатка, диаметр сосудов, извитость сосудов.

Purpose. To develop software for quantitative assessment of the condition of retina and retinal vessels in case of premature retinopathy based on the three-dimensional model of the eyeball.

Material and methods. The software basis is a method of the digital fundus image projection, obtained using the retinal camera «RetCam120» with the 130° lens, on the spherical surface of the eye model.

Results. The mathematical device developed by the authors is implemented in the computer software. The computer software provides following functions: projecting of two-dimensional digital fundus images on the surface of the virtual three-dimensional sphere with the normalization of flat image sizes; implementation of user-defined movements of projected images on the sphere in arbitrary directions with the imposition;

calculation of diameter and tortuosity of vessels, angle between the vascular arcades, area of vascular and vascularized retina.

Conclusion. The developed computer software of quantitative assessment of the condition of retina and retinal vessels in ROP allows to perform an individual calculation of set of objective and informative quantitative indicators: area of vascular and vascularized retina, diameter of vessels, their tortuosity, angle between the major blood vessels of the temporal arcade. It is expedient to use the offered technology of computer morphometry in telemedicine.

Key words: digital analysis of retinal vessels, retinopathy of prematurity (ROP), avascular retina, diameter of vessels, tortuosity of vessels.



Р етинопатия недоношенных (РН) – это вазо-пролиферативное заболевание сетчатки глаз недоношенных младенцев, занимающее лиди-

рующее положение среди причин детской слепоты и слабовидения.

Развитие высокоинформативных методов диа-гностики РН, без которых невозможно проведение своевременного и адекватного лечения, связано с разработкой и внедрением в клиническую практику современных систем для получения высококаче-ственных изображений глазного дна.

В 1998 г. была создана широкопольная ретиналь-ная цифровая педиатрическая видеосистема «RetCam-120» («Massie Research Laboratories Inc.», США), позволяющая проводить цифровую ретино-скопию и регистрировать в динамике все стадии и клинические проявления РН [1].

В 1999 г. в Германии появилось первое сообще-ние об использовании «RetCam-120» для скрининга недоношенных младенцев и, кроме того, представ-лены возможности ретинальной системы в получе-нии панорамного изображения сетчатки [8].

В настоящее время установлено, что совокуп-ность таких факторов, как площадь аваскулярной зоны сетчатки, расширение и извитость ретиналь-ных сосудов, а также величина угла между маги-стральными сосудами височной аркады являются прогностическими факторами в развитии РН.

Объективно определить степень этих наруше-ний для оценки течения заболевания и выбора опти-мальной тактики ведения и лечения пациента воз-можно при проведении их достоверной количе-ственной оценки, основанной на комплексном ана-лизе цифровых изображений глазного дна.

До сих пор все попытки количественно опреде-лить параметры сетчатки при РН ограничивались подсчетами калибра и извитости сосудов на двухмер-ной фотографии заднего полюса глаза [2, 9, 10].

ЦЕЛЬ

Разработка программного обеспечения количе-ственной оценки состояния сетчатки и ретинальных сосудов при ретинопатии недоношенных на базе трехмерной модели глазного яблока.


В основу программы положен метод проециро-вания цифровых фотографий глазного дна, получен-ных с помощью ретинальной камеры «RetCam120» с линзой 130°, на сферическую поверхность модели глаза.

Все измерения (площади заданных пользовате-лем замкнутых контуров, длины прямолинейного и извитости криволинейного отрезка, угла между пря-молинейными отрезками), необходимые для опре-

деления диагностических признаков (площади ава-скулярной зоны сетчатки, диаметра и извитости ретинальных сосудов, величины угла между маги-стральными сосудами височной аркады), базируют-ся на использовании криволинейных отрезков на сфере, соединяющих некоторые лежащие на ней точки A и B по кратчайшему пути. Такой отрезок всег-да является дугой большого круга [4], причем его центр и радиус всегда такие же, как у сферы, а концы дуги совпадают с точками A и B. Кроме того, эта дуга полностью принадлежит плоскости AOB, проходя-щей через центр и концы дуги (рис. 1).

Исходя из указанных принципов, нами была раз-работана математическая модель поверхности сет-чатки глаза, а также методики расчета длин отрезков, углов между отрезками, извитости кривой и площадей участков произвольной формы на сфере, – которые затем были реализованы в компьютерной программе.

Математическая модель поверхности сетчатки глаза

Процесс построения графической модели сет-чатки сопряжен с определенными трудностями. Известно, что не существует способа получения раз-вертки сферы на плоскость. Например, в картогра-фии [5, 7] для создания карты мира (земного шара) применяют несколько способов построения проек-ций, при этом в одном из них сохраняются углы между произвольными отрезками (равноугольные проекции), в других сохраняются площади (равно-великие проекции).

Рис. 1. Проецирование фотографии глазного дна на сферическую поверхность глазного яблока без учета свойств оптических сред глаза



После проведения предварительных исследова-ний нами было принято решение моделировать трехмерный рисунок поверхности сетчатки, «растя-нутый» на идеальной сфере. Такой подход позволяет использовать математический аппарат сферической тригонометрии [3].

Топология внутренней поверхности глазного яблока может быть чрезвычайно сложной, и смоде-лировать ее, основываясь на одних лишь снимках глазного дна, невозможно. Кроме того, современная медицина не располагает неинвазивными способами оцифровки поверхности сетчатки, которые давали бы возможность получения рисунка сосудов. Тем не менее, сферическая модель позволяет достичь необ-ходимой точности расчетов, а в абсолютном рельефе сетчатки нет необходимости.

Нами был разработан и реализован метод трех-мерного моделирования поверхности сетчатки, основанный на наложении двухмерных цифровых фотографий глазного дна и учитывающий свойства оптических сред глаза, который имеет следующие допущения:

1) поверхность сетчатки образует идеальную сферу – предполагается, что пациент (грудной ребе-нок) находится под наркозом, вследствие чего гла-зодвигательные мышцы расслаблены, и глазное ябло-ко стремится к сферической форме;

2) фотографии, полученные с помощью рети-нальной камеры «RetCam-120», по ширине охваты-вают телесный угол 130° (величина угла заявлена производителем прибора) на поверхности сетчатки при таком расположении камеры, когда ее ось совпа-дает с оптической осью глаза;

3) деформации роговицы под действием усилия со стороны камеры незначительны;

4) ответственность за корректное расположение и масштабирование фотографий глазного дна пол-ностью лежит на пользователе программы;

5) параметры оптической системы глаза заданы постоянными значениями и равны среднестатисти-ческим.

При создании модели поверхности сетчатки производится проецирование фотографии на сфе-рическую поверхность модели глаза (обратный про-цесс по отношению к происходящему во время съем-ки фотографии).

Простейшая расчетная модель изображена на рис. 2. Прямоугольник (с центром в точке А), содер-жащий фотографию, располагается на расстоянии AB от точки B (лежащей на сфере), обозначающей центр хрусталика. При этом прямоугольник всегда расположен перпендикулярно отрезку AB. Луч света, исходящий из точки A, проходит в точку C. Аналогично луч света из некоторой точки D фото-графии проходит по прямой через точку B в точку E. Следует отметить, что радиус сферы R и расстояние AB выбирают таким образом, чтобы обеспечить п. 2 перечисленных выше допущений.

Полученная таким образом проекция фотогра-фии на сферу представляет собой рисунок сетчатки на сфере без учета оптических сил прозрачных сред глаза, что в некоторых случаях может обеспечить более высокую точность вычислений.

Улучшенная расчетная модель учитывает коэф-фициенты преломления роговицы, жидкости в передней камере, хрусталика и стекловидного тела, а также расположение границ этих сред исходя из среднестатистических величин и некоторых пара-метров, задаваемых вручную (размеров передней камеры, переднезаднего отрезка, диаметра рогови-цы и т.п.).


Терещенко Александр Владимирович – директор филиала, к.м.н. Калужский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. 248007, г. Калуга, ул. им. Св. Федорова, д. 5. Тел.: (4842) 505767. e-mail: [email protected]

Белый Юрий Александрович – зам. директора по науке, д.м.н., проф. Калужский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. 248007, г. Калуга, ул. им. Св. Федорова, д. 5. Тел.: (4842) 505767. e-mail: [email protected]

Трифаненкова Ирина Георгиевна – зав. детским хирургическим отделением, к.м.н. Калужский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. 248007, г. Калуга, ул. им. Св. Федорова, д. 5. Тел.: (4842) 505767. e-mail: [email protected]

Терещенкова Маргарита Сергеевна – врач-офтальмолог детского хирургического отделения, к.м.н. Калужский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. 248007, г. Калуга, ул. им. Св. Федорова, д. 5. Тел.: (4842) 505767. e-mail: [email protected]

Рис. 2. Сферический треугольник



Метод расчета площадей на сфере

Некоторый участок на сфере описывается с помощью ограничивающего его контура. Контур определяется массивом радиус-векторов, последова-тельность которых дает непрерывную цепочку дуг, при этом замыкающая дуга проходит от последнего вектора массива к первому.

Лежащим внутри контура считается тот участок сферы, который располагается по правую сторону от дуг при движении вдоль них от первого вектора массива к последнему.

Заданный полигон подвергается дроблению на примитивы – эйлеровы треугольники [6], при этом используется алгоритм, основанный на условии видимости вершин. Так, для каждого полученного треугольника должно выполняться следующее усло-вие: стороны треугольника (дуги) не должны пере-секаться с дугами заданного контура. Ряд дополни-тельных условий позволяет провести корректную разбивку контура на примитивы в автоматическом режиме.

Площадь заданной области (S) определяется сум-мой площадей сферических треугольников, вычис-ляемых по формуле:

где α, β, γ– углы при вершинах треугольника,R – радиус сферы.

Метод расчета длин отрезков

Для вычисления диаметра ретинальных сосудов необходимо найти длину отрезка, проходящего через центр сосуда и соединяющего его крайние точки.

Отрезок задается двумя радиус-векторами A и B. Соединяющая их дуга лежит в плоскости AOB, лежит на сфере и имеет ее радиус R. Тогда длина дуги L выра-жается формулой:

Метод расчета углов между отрезками

Для определения величины угла между некото-рыми отрезками AB и BC указываются три ради-ус-вектора A, B и C, лежащих на поверхности сферы. Поскольку дуги AB и BC располагаются аналогично тому, как описано в методике расчета длин отрезков, то угол α между ними определяется как угол между нормалями к плоскостям, в которых они лежат:

Метод расчета извитости кривой

Произвольная кривая определяется массивом радиус-векторов, описывающих некоторый интере-сующий пользователя сосуд. Коэффициент извито-сти (k) определяется отношением суммарной длины всех дуг, последовательно соединяющих векторы массива, к длине дуги, проходящей от первого до последнего вектора:


Разработанный нами математический аппарат был реализован в компьютерной программе (рис. 3).

Программа содержит меню «Вставка изображе-ний», «Параметры глаза», «Контуры», «Вычисления», «Морфометрия» и обеспечивает выполнение следу-ющих функций: проецирование двухмерных циф-ровых изображений глазного дна на поверхность виртуальной трехмерной сферы с нормализацией размеров плоского изображения; выполнение задан-ных пользователем перемещений спроецированных на сферу изображений в произвольных направлени-ях с наложением; вычисление диаметра и извитости ретинальных сосудов, угла между сосудистыми арка-дами, площади аваскулярной и васкуляризированной сетчатки.

Проецирование двухмерных цифровых изобра-жений глазного дна на поверхность виртуального трехмерного глазного яблока

Для получения трехмерной картины глазного дна пациента с ретинопатией недоношенных выби-

Рис. 3. Интерфейс программы



рают 7 цифровых изображений сетчатки: централь-ное поле, охватывающее макулярную зону (MZ) и диск зрительного нерва (ДЗН) с сосудистыми арка-дами; поле, захватывающее ДЗН с одной стороны и зубчатую линию с противоположной (назальной) стороны; поле, захватывающее MZ с назальной сто-роны и зубчатую линию с височной стороны; верх-невисочное; нижневисочное; верхненазальное и нижненазальное поля (рис. 4).

Каждое изображение помещают в отдельную вкладку «Изображение n» в меню «Вставка изображе-ний», после чего программа автоматически проеци-рует его на сферу (рис. 5 а, б).

Совмещение изображений сетчатки на сфере осуществляют путем последовательного наложения соседних изображений друг на друга таким образом, чтобы две однозначно идентифицируемые точки, например, точки дихотомического деления сосудов,

на одном изображении совпали с этими же точками на соседнем изображении (рис. 6 а, б). Фотографии свободно перемещаются по поверхности сферы в произвольных направлениях с возможностью вра-щения и масштабирования.

Совместив таким образом все фотографии сет-чатки, получают ее трехмерное изображение (рис. 7), которое можно вращать, обеспечивая просмотр в любой проекции.

Расчет площади сетчатки и ее зон

Для диагностики и прогнозирования течения РН особый интерес представляет площадь аваскулярной сетчатки. Разработанная нами программа автомати-чески рассчитывает данную величину. Для этого вна-чале в меню «Параметры глаза» вводят размеры передней камеры, переднезаднего отрезка, диаметра

Рис. 5. Изображение центральной зоны сетчатки: А – во вкладке программы; Б – спроецированное на сферу (модель глазного яблока)

А БРис. 6. Совмещение в программе: А – двух изображений сетчатки; Б – четырех изображений сетчатки

А Б

Рис. 4. Изображения сетчатки для построения трехмерной кар-тины глазного дна



роговицы. Затем в меню «Контуры» обозначают гра-ницы аваскулярной зоны сетчатки замкнутой лома-ной линией (рис. 8). После чего в меню «Вычисления» по команде «Вычислить» в соответствующем окне в абсолютном и относительном выражении отобра-жаются значения площади аваскулярной и васкуля-ризированной зон сетчатки, а также общая площадь сетчатки глаза пациента с РН (рис. 9).

Расчет диаметра и извитости сосудов, угла между магистральными сосудами

височной аркады

Расчет данных величин осуществляют на фото-графии центральной области сетчатки, спроециро-ванной на сферу. Для этого в меню «Морфометрия» при помощи команд «Отобразить линию», «Отобразить кривую», «Отобразить угол» интересующие диаметр сосуда, его извитость, угол между магистральными сосудами височной аркады обозначают отрезком, кривой и двумя лучами соответственно. Затем по команде «Вычислить» программа выводит на экран в окне вычислений искомые значения (рис. 10 а-в).

Рис. 7. Трехмерное изображение сетчатки пациента с ретинопа-тией недоношенных

Рис. 8. Границы аваскулярной зоны сетчатки

Рис. 9. Результаты вычислений площадей аваскулярной и васкуля-ризированной зон сетчатки и общей площади сетчатки глаза паци-ента с РН

Рис. 10. Расчет параметров ретинальных сосудов при РН: А – диа-метра вены; Б – извитости артерии; В – угла между магистраль-ными сосудами височной аркады

А

Б

В




Разработанная компьютерная программа коли-чественной оценки состояния сетчатки и ретиналь-ных сосудов при РН позволяет проводить индивиду-альный расчет совокупности объективных и инфор-мативных количественных показателей: площади аваскулярной и васкуляризированной сетчатки, диа-метра сосудов, их извитости, угла между магистраль-ными сосудами височной аркады.

Предложенную технологию компьютерной мор-фометрии целесообразно использовать в телемеди-цине.


1. Harrison S.A., McCannell C.A., Brill E.R., Schwarts S. Retinopathy of prematurity using the 120 digital fundus camera // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 1998. – Vol. 39, No. 4. – Р. 591.

2. Heneghan C., Flynn J., O’Keefe M., Cahill M. Characterization of changes in blood vessel width and tortuosity in retinopathy of prematurity using image analysis // Med Image Anal. – 2002. – Vol. 6, No 4. – P. 407-429.

3. http://ru.wikipedia.org/wiki/Cферическая_тригонометрия4. http://ru.wikipedia.org/wiki/Большой_круг5. http://ru.wikipedia.org/wiki/Картографическая_проекция6. http://ru.wikipedia.org/wiki/Сферический_треугольник7. http://www.cultinfo.ru/fulltext/1/001/008/059/563.htm8. Lorenz B., Bock M., Muller H., Massie N. Telemedecine based

screening of infants at risk of retinopathy of prematurity // Stad. Heals Technol. Inform. – 1999. – Vol. 64. – Р. 155-163.

9. Wallace D.K., Zhao Z., Freedman S.F. A pilot study using «ROPtool» to quantify plus disease in retinopathy of prematurity // J AAPOS.

– 2007. – Vol. 11,– No. 4. – P. 381-387.10. Wallace D.K. Computer-assisted quantification of vascular

tortuosity in retinopathy of prematurity // Trans Am Ophthalmol Soc. – 2007.– Vol. 105. – P. 594-615.




УДК 617.735-007.281

Опыт витреоретинального хирургического лечения детей с 4 стадией активной ретинопатии недоношенных (РН). Клинические и функциональные результатыП.П. Скрипец, В.Ю. Махмутов

ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии» МЗСР РФ, Москва

ABSTRACT

Experience of vitreoretinal surgical treatment in children with the stage 4 of active premature retinopathy. Clinical and functional resultsP.P. Scripets, V.Y. Makhmutov The Moscow Research Institute of Pediatrics and Pediatric Surgery, Moscow

Purpose. To study clinical and functional results of vitreoretinal surgical treatment for the stage 4 of active premature retinopathy (РR).

Material and methods. The quantity of patients with the stage 4 of active РR was 26 individuals (48 eyes). In the Group I of infants with the stage 4А (12 eyes) and the stage 4В (8 eyes) a closed lens preserving vitrectomy was performed. The Group II included patients with the stage 4A (6 eyes) and the stage 4В (22 eyes), which underwent lens-vitrectomy. There was evaluated anamnesis of 62 children (124 eyes) operated on vitrectomy (47 eyes) and lens-vitrectomy (77 eyes) for PR of the stage 4А (42 eyes), PR of the stage 4В (35 eyes) and PR of the stage 5 (47 eyes) at the other ophthalmic hospitals. The postoperative follow-up was from 6 months to 3 years.

РЕФЕРАТ

Цель. Изучить клинические и функциональные результа-ты витреоретинального хирургического лечения 4 стадии активной ретинопатии недоношенных (РН).

Материал и методы. Количество пациентов с 4 стадией активной РН составило 26 человек (48 глаз). В первой группе новорожденных с 4А стадией (12 глаз) и 4В стадией (8 глаз) была проведена закрытая ленссберегающая витрэктомия. Вторую группу составили пациенты с 4A стадией (6 глаз) и 4В стадией (22 глаза), которым проведена ленсвитрэктомия. Проанализирован анамнез 62 детей (124 глаза), которым была произведена витрэктомия (47 глаз) и ленсвитрэктомия (77 глаз) по поводу РН 4А стадии (42 глаза), РН 4В стадии (35 глаз) и РН 5 стадии (47 глаз) в других офтальмологических стаци-онарах. Сроки наблюдения в послеоперационном периоде составили от 6 мес. до 3 лет.

Результаты. Витрэктомия, проведенная с сохранением хрусталика, дает возможность существенно лучшего разви-тия остроты зрения у недоношенных детей. Ленсвитрэктомия, несмотря на раннее назначение контактной или очковой афакической коррекции, затрудняет процесс формирования зрительных функций. Только у одного ребенка с 5 стадией РН (1 глаз) удалось развить предметное зрение. У 8 детей (12 глаз), несмотря на полное прилегание сетчатки, острота зре-ния не формировалась выше уровня распознавания контура хорошо освещенного объекта.

Заключение. Раннее проведение хирургических операций с применением высокотехнологичных методик позволяет существенно влиять на морфологический и функциональный исход заболевания.

Ключевые слова: ретинопатия недоношенных, ленссбе-регающая витрэктомия, ленсвитрэктомия, функциональные исходы, морфологические исходы.

Results. Vitrectomy, performed with lens preservation, enables an essentially better development of the visual acuity in premature babies. Lens-vitrectomy in spite of the early administration of a contact or a spectacle aphakic correction, complicates the process of formation of visual functions. We managed to develop a object vision only in one child with PR of the stage 5 (1 eye). The visual acuity was not formed higher than the level of recognition of the well-illuminated object contour in 8 children (12 eyes), despite the complete retinal attachment.

Conclusion. An early surgery with application of high technological methods allows to influence essentially on morphological and functional outcomes of the disease.

Key words: premature retinopathy, lens preserving vitrectomy, lens-vitrectomy, functional outcomes, morphological outcomes.



Р етинопатия недоношенных (РН) – тяжелое витреоретинальное заболевание глаз недоно-шенных детей, возникающее вследствие незре-

лости ретинальной сосудистой сети и рубцовой трансформации стекловидного тела, приводящее в терминальных стадиях к грубому нарушению фор-мирования зрительных функций.

Однако значимость проблемы РН определяется не столько ее частотой выявления (заболевание может спонтанно регрессировать на ранних стадиях разви-тия, не приводя к структурным и функциональным изменениям), сколько тем, что обладая прогрессиру-ющим течением, РН часто достигает терминальных стадий с развитием тотальной отслойки сетчатки в раннем возрасте [1, 9, 11, 18]. При этом риск прогрес-сирования заболевания зависит от ряда сопутствую-щих факторов (общесоматического характера), а также своевременности проведенного профилакти-ческого лечения – медикаментозного, лазер- и крио-коагуляции [2, 4, 5]. Поэтому, благодаря применению в клинической практике профилактического лечения в адекватные сроки, частота терминальных стадий РН в развитых странах существенно снизилась [14, 16, 17].

Несмотря на явные достижения в развитии обо-рудования и методик выявления и лечения РН, во многих странах мира, в том числе и в России, в насто-ящее время эта заболевание является одной из основ-ных причин слепоты и слабовидения с детства [6]. Связано это с тем, что до настоящего времени оста-ется несовершенной система ранней диагностики и своевременного профилактического, а также специ-ализированного витреоретинального хирургическо-го лечения до момента развития тотальной отслойки сетчатки. Дети поступают в офтальмологический стационар уже с 5 стадией патологического процес-са, когда все методики и высокотехнологичное обо-рудование не позволяют сохранить ребенку зрение [3]. Причем отмечается высокий процент (до 70%) ошибочной диагностики (врожденная катаракта, помутнение роговицы, врожденная глаукома) или занижения стадии РН (3-4 вместо 5 стадии) при направлении на хирургическое лечение. Все выше-сказанное свидетельствует о низком уровне знаний о патогенезе и клинике РН, неумении интерпрети-ровать изменения на глазном дне, нехватке специ-ального оборудования у офтальмологов в отделени-ях выхаживания недоношенных детей районных и областных детских стационаров.

Важность своевременной диагностики 4 стадии РН определяется необходимостью проведения ран-него хирургического лечения при начальной отслой-

ке сетчатки. Чем раньше будет проведено витреохи-рургическое вмешательство, тем лучший функцио-нальный эффект будет достигнут при развитии зре-ния у недоношенного ребенка [3, 7, 10, 12, 19]. Особенностью ранней хирургии при 4 стадиях РН является возможность использования высокотехно-логичных методик и инструментов, позволяющих проводить манипуляции на стекловидном теле и сет-чатке с сохранением хрусталика через микродоступы размером менее 0,5 мм. Вышесказанное способству-ет улучшению зрительных функций в послеопераци-онном периоде [8, 13], существенно сокращает дли-тельность нахождения в стационаре, а также меди-каментозную нагрузку на ребенка.

При тотальной отслойке сетчатки ( 5 стадия) и при высоких локальных отслойках (4А и 4В стадии, особенно вулканообразные) сохранить хрусталик не удается, а использование технологии 23G и 25G технически нецелесообразно. Разумеется, функци-ональные результаты такой хирургии будут значи-тельно хуже.

ЦЕЛЬ

Изучить клинические и функциональные резуль-таты витреоретинального хирургического лечения при начальной отслойке сетчатки в 4 стадии актив-ной ретинопатии недоношенных.


Общее количество пациентов составило 26 чело-век (48 глаз) с 4 стадией активной РН. Всех пациентов, которым проводилось хирургическое лечение, раз-делили на две группы.

В первой группе новорожденных с 4А стадией (12 глаз) и 4В стадией (8 глаз) была проведена закры-тая ленссберегающая витрэктомия. Во вторую груп-пу вошли пациенты с 4A стадией (6 глаз) и 4В стади-ей (22 глаза), у которых проведена ленсвитрэктомия.

Показанием к ленсвитрэктомии являлось нали-чие плотного контакта фиброзных мембран или отслоенной сетчатки с задней капсулой хрусталика, и только в единичных случаях удавалось отделить рубцовую ткань от хрусталика без повреждения его задней капсулы.

При проведении оперативных вмешательств использована офтальмологическая комбинирован-ная хирургическая установка Accurus (Alcon, США) и микрохирургический инструмент 23G и 25G (Grishaber, Швейцария).

Сведения об авторах:

Скрипец Петр Петрович, к.м.н. заведующий офтальмологическим отделением ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии МЗиСР РФ». Москва, Талдомская, 2. Тел.: (495) 487-55-23; [email protected]

Махмутов Владимир Юрьевич, профессор, доктор мед. наук, заведующий офтальмологическим отделением Многопрофильной клиники ЗАО «ЦЭЛТ», Москва, ш. Энтузиастов, д. 628. Тел.: (495) 788-33-88



У 19 детей (38 глаз) в анамнезе имелись данные о проведении лазерного и у 6 детей (12 глаз) комби-нированного крио-лазерного профилактического лечения на пороговых стадиях РН, а у 2 детей (4 глаза)

– на допороговой стадии (при выявлении злокаче-ственных форм РН).

Масса тела при рождении оперированных детей колебалась от 580 до 1650 г, а срок гестации – от 25 до 32 недель. Постконцептуальный возраст на момент операции составлял от 40 до 45 недель (календарный

– от 2 до 4 мес.). Сроки наблюдения в послеопераци-онном периоде – от 6 мес. до 3 лет.

Нами так же был проанализирован анамнез 62 детей (124 глаза), которым была произведена витрэк-томия (на 47 глазах) и ленсвитрэктомия (на 77 гла-зах) по поводу РН 4А стадии (42 глаза), РН 4В стадии (35 глаз) и РН ранней 5 стадии (47 глаз) в других офтальмологических стационарах. Сроки гестации: 25-36 недель, масса тела при рождении – от 720 до 2100 г. У этих детей до проведения витрэктомическо-го вмешательства на 27 глазах проведена криокоагу-ляция и на 36 – лазерная коагуляция аваскулярных зон сетчатки. Возраст детей на момент операции: от 2 до 12 мес. Сроки наблюдения в послеоперационном периоде – от 6 мес. до 3 лет.

Оценивались клинические и функциональные результаты оперативного лечения по уровню разви-тия остроты зрения, состоянию глазного дна и дан-ным УЗ-исследования.

Стадии РН приведены согласно международной классификации [15].


В результате проведенного на 4 стадии РН опе-ративного лечения отмечалась практически полная стабилизация прогрессирования патологического процесса и развитие регресса или перехода в рубцо-вую фазу в течение 2-3 недель после проведенного вмешательства.

Витрэктомия, проведенная с сохранением хру-сталика, давала возможность существенно лучшего развития остроты зрения у недоношенных детей. В отличие от этого, ленсвитрэктомия, несмотря на ран-нее назначение контактной или очковой афакиче-ской коррекции, затрудняла процесс формирования зрительных функций и требовала значительно боль-ших временных ресурсов, а так же усилий со стороны медиков, тифлопедагогов и родителей.

Необходимо отметить, что в большинстве слу-чаев длительность хирургического вмешательства при 4В стадии была больше, чем при 4А, что, соответ-ственно, увеличивало продолжительность анестези-ологического пособия. При отслойках сетчатки с захватом макулярной области существенно чаще, чем при отсутствии ее вовлечения в патологический про-цесс, в послеоперационном периоде формировались складки сетчатки.

При проведении витреоретинальных вмеша-тельств, геморрагические осложнения интраопера-ционно и в раннем послеоперационном периоде встречались чаще при высоких отслойках сетчатки (особенно при тотальных отслойках) с фиксацией к задней поверхности хрусталика и радужки. Это тре-бовало увеличения использования диатермокоагуля-ции во время проведения операции, а иногда повтор-ного хирургического вмешательства для удаления гемофтальма.

В сравнении с результатами, полученными при лечении 5 стадии активной РН, разница была еще более ощутимой. Так, несмотря на проведенное хирургическое лечение, только у одного ребенка (1 глаз) удалось развить предметное зрение, да и то исключительно вследствие малого срока существо-вания тотальной отслойки сетчатки (менее недели). У 8 детей (12 глаз), несмотря на полное прилегание сетчатки и хороший анатомический результат, остро-та зрения не формировалась выше уровня распозна-вания контура хорошо освещенного объекта.

Результаты исследования систематизированы и представлены в табл. 1 и на рис. 1.

Установлено, что клинические и функциональ-ные результаты значительно лучше при оперативном вмешательстве на ранних стадиях отслойки сетчатки по сравнению с отсроченным хирургическим лече-нием. Сказанное может служить бесспорным доказа-тельством необходимости проведения тщательного наблюдения за состоянием глазного дна у детей с допороговыми и пороговыми стадиями РН (особен-но при отсутствии эффекта от профилактического крио- или лазерного лечения) и своевременного направления в специализированный стационар при выявлении первых признаков развития отслойки сетчатки для экстренного хирургического лечения.

Проведение подобных операций требует нали-чия в офтальмологическом стационаре высокотех-нологичного оборудования, всех необходимых одноразовых расходных материалов, а так же специ-ально подготовленного медицинского персонала

Рис. 1. Распределение исходов РН (степени клинических изменений) в зависимости от стадии и типа хирургического лечения (В-витрэктомия, ЛВ-ленсвитрэктомия)



(неонатологов, офтальмохирургов, анестезиологов) со знанием методик витрэктомии и особенностей ее проведения у недоношенных детей. Понимание патогенеза РН и правильная тактика хирургического вмешательства позволяет справиться с возникающи-ми трудностями во время и после операции.

Основными затруднениями при оперативном вмешательстве на 4В и 5 стадиях (особенно при рубе-озе и неоваскуляризации радужки) были: недостаточ-ное расширение зрачка мидриатиками, что требова-ло использования ряда специальных приспособле-ний – ирис-ретракторов, а также выраженная ригид-ность сетчатки при развитии межретинальных спаек и сращений, что приводит к ятрогенным отрывам от зубчатой линии и разрывам сетчатки в зоне макси-мальной тракции.

Серьезной проблемой при проведении опера-ции являются кровотечения из ретинальных сосудов и новообразованных сосудов радужки, как во время вмешательства, так и в послеоперационном периоде. Поэтому в некоторых случаях (при «плюс»- болезни и задней злокачественной РН), несмотря на рано проведенную хирургию, процесс прогрессировал до

5 стадии из-за систематических обширных геморра-гий в полость стекловидного тела.

Нельзя не отметить существенные сложности при проведении витрэктомий у детей, которым на пороговых стадиях РН была проведена обширная лазерная коагуляция аваскулярных зон сетчатки. В ряде случаев (особенно при злокачественных фор-мах РН) это приводило к резкому увеличению субре-тинальной экссудации и могло послужить стимулом для стремительных вулканообразных отслоек сет-чатки, развивавшихся до момента созревания коагу-лятов. Такие отслойки сопровождались выраженной резистентностью к проводимому лечению и чаще приводили к образованию высоких складок сетчатки впоследствии. Термическое поражение сетчатки при многочисленных коагулятах (иногда более 2000 на одном глазу) приводило к резкому стимулу роста новообразованных сосудов, что затрудняло прове-дение витрэктомии и ухудшало послеоперационный период вследствие геморрагических осложнений.

Из особенностей проведения ленссберегающей витрэктомии на глазах с 4А стадией и некоторых глазах с 4В стадией (без фиксации или с невыражен-

Таблица 1

Результаты хирургического лечения

Стадия РН, на которой проводилось хирургическое лечение

Всего глаз

Мин

имал

ьны

е из

мен

ения

на

глаз

ном

дне

, от

сутс

твие

отс

лойк

и се

тчат

ки

(2-3

ст.

руб

цово

й РН

),

мел

кое

пред

мет

ное

зрен

ие

Сущ

еств

енны

й сд

виг

сосу

дист

ого

пучк

а

с ди

стоп

ией

мак

улы

всл

едст

вие

интр

арет

инал

ьны

х тя

жей

или

нев

ысо

ких

рети

наль

ных

скла

док,

про

ходя

щих

вн

е м

акул

ярно

й зо

ны

(3-4

А с

т. р

убцо

вой

РН),

круп

ное

пред

мет

ное

или

конт

урно

е зр

ение

.

Высо

кие

рети

наль

ные

скла

дки,

с з

ахва

том

мак

уляр

ной

зоны

(4

В ст

. руб

цово

й РН

), ко

нтур

ное

зрен

ие.

Отс

лойк

а се

тчат

ки р

аспр

остр

анен

ная

ил

и во

ронк

ообр

азна

я;

свет

оощ

ущен

ие р

азли

чной

сте

пени

Степень клинических изменений 1 2 3 4

4А ст. (витрэктомия)

Опыт 12 10 2 – –

Анализ анамнеза 30 21 8 1 –

4А ст. (ленсвитрэктомия)

Опыт 6 1 4 1 –

Анализ анамнеза 12 6 5 1

4В ст. (витрэктомия)

Опыт 8 1 7 – –

Анализ анамнеза 17 7 9 – –

4В ст. (ленсвитрэктомия)

Опыт 22 2 11 8 1*

Анализ анамнеза 18 3 11 3 1*

5 ст. Анализ анамнеза 47 1 12 15 19 (3*)

*Прогрессирование вследствие геморрагических осложнений.



ным контактом фиброзного процесса с задней поверхностью хрусталика) необходимо отметить сложность использования технологии 25G из-за наличия достаточно длинных металлических тунне-лей в трокарной системе набора для витрэктомии Alcon 25G. Данные туннели не укорачиваются и поэ-тому затрудняют манипуляцию эндовитреального инструмента на близком от окончания туннеля рас-стоянии. Они также достаточно опасны для приме-нения у маловесных недоношенных детей из-за высокого риска травматизации задней капсулы хру-сталика при доступе через плоскую часть реснично-го тела. В таких случаях лучше использовать набор Alcon 23G с пластиковыми туннелями, которые к тому же можно уменьшить по длине.

Успешно проведенное оперативное лечение с хорошим клиническим результатом иногда сводится на нет центральными поражениями зрительной коры головного мозга и проводящих зрительных путей. Полагаем, что решение хирурга на выбор метода и тактики хирургического вмешательства не должно зависеть от возможного прогноза.


Лучшим способом снижения инвалидности по зрению с детства вследствие РН является профилак-тика развития ее терминальных стадий. Ранние хирургические операции с применением высокотех-нологичных методик позволяют существенно влиять на исход активного процесса с развитием высоких зрительных функций. Поэтому основные усилия при лечении РН в настоящий момент необходимо при-ложить для ранней диагностики отслойки сетчатки и своевременного проведения витрэктомического вмешательства.


1. Аветисов С.Э., Кащенко Т.П., Шамшинова А.М. Зрительные функции и их коррекция у детей.– М., Медицина, 2005.– 872 с.

2. Асташева И. Б. Лазеркоагуляция в лечении различных форм ретинопатии недоношенных // Вестник офтальмо-логии.– 2005.– Т. 121, № 2.– С. 31-34.

3. Дискаленко О.В., Трояновский Р.Л. Результаты хирургиче-ского лечения поздних форм ретинопатии недоношен-ных // Сборник материалов Симпозиума «Профилактика и лечение РН».– М.: МНИИ ГБ им. Гельмгольца, 2000.– C. 65-69.

4. Катаргина Л.А. Проблемы и перспективы профилакти-ческого лечения ретинопатии недоношенных // Вестник офтальмологии.– 2005.– Т. 121, № 2.– С. 38-41.

5. Парамей О.В. Восьмилетний опыт криолечения активной ретинопатии недоношенных: тактика ведения больных и

результаты // Вестник офтальмологии.– 2005.– Т. 121, № 2.– С. 34-38.

6. Xватова A.B., Катаргина Л.А., Дементь ева Г.М. и др. Рети-нопатия недоно шенных: роль правильной организа ции выявления и мониторинга в профи лактике слепоты // Материалы VIII съез да педиатров России.– М., 1998.– С. 220.

7. Bhende P., Gopal L., Sharma T., Verma A., Biswas R.K. Functional and anatomical outcomes after primary lens-sparing pars plana vitrectomy for Stage 4 retinopathy of prematurity // Indian J Ophthalmol.– 2009.– Jul-Aug;– 57 (4).– P. 267-71.

8. Chan-Kai B.T., Lauer A.K. Transconjunctival, suture less 25-gauge lens sparing vitrectomy for stage 4 retinopathy of prematurity-related retinal detachments // Retina.– 2009. Jun;

– 29 (6)– P. 854-859.9. Chiang M.F., Arons R.R., Flynn J.T., Starren J.B. Incidence of

retinopathy of prematurity from 1996 to 2000: analysis of a comprehensive New York state patient database //Ophthal- mology.– 2005.– Apr.– 112 (4).– P. 738.

10. Cusick M., Charles M.K., Agrón E., Sangio vanni J.P., Ferris F.L. 3rd, Charles S. Anatomical and visual results of vitreoretinal surgery for stage 5 retinopathy of prematurity // Retina.– 2006.– Sep.– 26 (7).– P. 721-723.

11. Fledelius H. Retinopathy of prematurity in Denmark // Europ. J. Ophthalmol.– 1996.– Vol. 6, N 2.– P. 183-186.

12. Fuchino Y., Hayachi H., Kono T. et al. Long-term follow-up of visual acuity in eyes with stage 5 retinopathy of prematurity after closed vitrectomy // Amer. J. Ophthalmol.– 1995. – Vol. 120.– P. 308-316.

13. Gonzales C.R., Singh S., Schwartz S.D. 25-Gauge vitrectomy for paediatric vitreoretinal conditions //Br. J. Ophthalmol.– 2009.– Jun.– 93 (6).– P. 787-790.

14. Hurley B.R., McNamara J. A., Fineman M.S., Ho A.C., Tas- man W., Kaiser R.S., Vander J.F., Regillo C.D., Brown G.C. Laser treatment for retinopathy of prematurity: evolution in treatment technique over 15 years // Retina.– 2006.– Sep.– 26 (7 Suppl).– P. 16-17.

15. International Committee for the Classifica tion of ROP. An international classification of the late stages of ROP // Arch. Oph thalmol.– 1987.– Vol. 105.– P. 906-912.

16. Katargina L., Khvatova A., Kogoleva L. et al. The natural course and the results of treatment of acute retinopathy of prematu-rity in Moscow: Progress in retinopathy of prematurity //Kugler publication.– Amsterdam.– 1997.– P. 147.

17. Kremer I., Nissenkom I., Lusky M. et al. Late visual field changes following cryotherapy for retinopathy of prematurity stage 3 // Brit. J. Ophthalmol.– 1995.– Vol. 79.– P. 267-269.

18. Lad E.M., Hernandez-Boussard T., Morton J.M., Moshfeghi D.M. Incidence of Retinopathy of Prematurity in the United States: 1997 through 2005 // Am. J. Ophthalmol.– 2009.– Jun19. [Epub ahead of print].

19. Lakhanpal R.R., Fortun J.A., Chan-Kai B., Holz E.R. Lensectomy and vitrectomy with and without intravitreal triamcinolone acetonide for vascularly active stage 5 retinal detachments in retinopathy of prematurity // Retina.– 2006.– Sep.– 26 (7).

– P. 736-740.


ТОЧКА ЗРЕНИЯ


УДК 617.726

Биомеханический анализ новых теорий аккомодацииИ.Н. Кошиц1, О.В. Светлова2, Ф.Н. Макаров3

1ЗАО «Питерком-Сети / МС», Санкт-Петербург;2 ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет

им. И.И. Мечникова», Санкт-Петербург3ФГБУН «Институт физиологии им. И.П. Павлова РАН», Санкт-Петербург

ABSTRACT

Biomechanical analysis of new theories of accommodation I.N. Koshits1, O.V. Svetlova2, F.N. Makarov3

1The Petercom-Seti MS Ltd. , St .-Petersburg; 2The I . I . Mechnikov North-West State Medical University, St .-Petersburg: 3The I .P. Pavlov Institute of Physiology of the Russian Academy of Sciences, St .-Petersburg

РЕФЕРАТ

Авторами рассмотрены три новые теории аккомодации, недавно разработанные отечественными офтальмологами. Выявлено явное несоответствие каждой из этих теорий зако-нам механики. Эти новые теории аккомодации не уточняют и не развивают классическую теорию аккомодации Гельмгольца, а, по сути, принципиально отвергают ее в части представлений о возможных исполнительных механизмах процесса аккомодации и их взаимодействии. Отмечено, что,

несмотря на исключительную оригинальность научных дога-док авторов этих новых теорий, такой поверхностный иссле-довательский подход, к сожалению, не «расширяет наши представления о механизме изменения клинической реф-ракции глаза [6]», а, наоборот, еще больше затрудняет прак-тическое понимание процесса аккомодации в глазу человека.

Ключевые слова: теории аккомодации, цилиарная мышца, гидростатика глаза, увеосклеральный отток, энергосберега-ющая гидрогемодинамическая теория

Three new theories of accommodation were recently developed by domestic ophthalmologists. It was revealed an apparent inadequacy of each of these theories to the laws of mechanics. These new theories of accommodation do not define more exactly and do not develop the classical Helmholtz theory of accommodation, and, in fact, fundamentally reject it in terms of ideas about possible actuators of the accommodation processes and their interactions. It was noted that, despite of the extraordinary originality of such authors scientific guesswork in

these new theories, such a superficial research approach, unfortunately does not «expand our understanding of the mechanism of change in clinical eye refraction [6]”, but rather make more difficult practical understanding of the accommodation process in the human eye.

Key words: theory of accommodation, ciliary muscle, ocular hydrostatics, uveoscleral outflow, energy-saving hydro-hemodynamic theory.

В зрывной характер числа публикаций по новым теориям аккомодации за последние годы говорит о явной актуальности проблемы.

Действительно, до настоящего времени мы не только не имеем общепринятых представлений о теории аккомодации, но даже достоверно выявленные нор-мы аккомодации при одновременной работе обоих глаз пока отсутствуют. Следует констатировать, что нет единого мнения об исполнительных механизмах хрусталиковой аккомодации по Гельмгольцу [29] и пока не вошла в практику разработанная общая клас-

сификация всех имеющихся в глазу механизмов акко-модации [22, 25].

За последние два десятилетия классическая тео-рия аккомодации Г. фон Гельмгольца [34], представ-ляющая собой яркий пример научного прозрения, подверглась необоснованной критике со стороны R.A. Schachar [40] и его последователей. Кроме того, опубликовано несколько новых теорий аккомода-ции, причем некоторые из них находятся в явном противоречии с теорией аккомодации Гельмгольца [1-6, 31, 32].



Наш углубленный биомеханический и физиоло-гический анализ исполнительных механизмов акко-модации и теории Гельмгольца показал, что эта тео-рия полностью адекватна законам механики и тео-рии управления [8, 9-15, 17, 18, 22, 25-28, 36-40, 43-47]. Анализ ошибочных взглядов R.A. Schachar, который полностью отвергает теорию аккомодации Гельмгольца, в наших публикациях уже был проведен, поэтому на этом останавливаться не будем [23].

Отметим, что Гельмгольц, как высококлассный физик и механик, рассматривал аккомодацию как однонаправленный процесс и ввел в своей осново-полагающей классической работе [34] два физиоло-гических понятия: «есть аккомодация» (взгляд вблизь) и «нет аккомодации» (взгляд вдаль), и, естественно, о «покое аккомодации» при среднем расположении цилиарной мышцы (ЦМ) не упоминал вовсе. Немецкий офтальмолог K. Mütze в 1954 г. попытался в очередной раз «поправить» Гельмгольца и ввел понятие «покой аккомодации» [41]. В СССР это поня-тие было введено в 1973 г. на основании исследова-ний K. Mütze авторами работы [3]. Анализ ошибочных представлений K. Mütze, предложившего понятие «покой аккомодации» в результате некорректного эксперимента, был проведен А.И. Горбанем и нами и представлен в совместной монографии и статьях [9, 15, 26, 44]. Из этого анализа следует сделать непро-стой вывод: понятие «покой аккомодации» необхо-димо исключить из офтальмологической практики [9, 12, 14, 15, 17] и заменить на введенное нами адек-ватное законам механики понятие «предустановка аккомодации» [12, 14, 15, 17, 44].

Если не следовать основанным на законах меха-ники представлениям Гельмгольца, то тогда необхо-димо ввести революционные поправки в его теорию аккомодации и начать говорить не только о покое аккомодации, но также и об активной аккомодации как вблизь, так и вдаль, что мы, зачастую, и наблюда-ем на практике [1, 2, 31, 32]. При этом весь возможный диапазон активной аккомодации вдаль оценивается сторонниками этой «теории» всего в 0,5-1,5 диоп-трии [4]. Наиболее ярким сторонником теории актив-ной аккомодации вдаль является проф. В.В. Страхов с соавт. [1, 4, 31, 32], предлагающий кардинально изменить теорию аккомодации Гельмгольца, пред-ставляя эти изменения как дальнейшее развитие его (Гельмгольца) теории. Мы неоднократно и достаточ-но корректно критиковали на различных конферен-

циях и в статьях как сами эти воззрения, так и про-водимые эксперименты в их защиту, поэтому не будем повторяться и отсылаем читателей к опубли-кованным материалам [11, 17, 28].

Теперь рассмотрим так называемые «аккомода-ционно-гидродинамические» теории аккомодации, возникшие внезапно в самое последнее время [5, 6]. Смысл этих теорий состоит в том, что якобы перете-кание водянистой влаги из передней камеры в веноз-ный синус склеры или в супрацилиарную щель будет изменять ВГД [6] и форму стекловидной камеры [5], которая, в свою очередь, будет округлять хрусталик. Начнем с терминологии, т.к. это по-настоящему помо-жет вникнуть в суть проблемы. Само по себе словосо-четание «гидродинамика глаза» является не вполне точным, поскольку предполагает наличие заметной «скорости перетекания внутриглазной жидкости» [19].

«Перетекание» водянистой влаги (ВВ) в глазу происходит относительно медленно, фактически ВВ пассивно фильтруется через 3 фильтра в глазу: сквозь юкстаканаликулярную ткань трабекулярной зоны, сквозь межволоконный матрикс ЦМ и, наконец, сквозь склеру. Регуляция этого своеобразного мед-ленного дренирования ВВ (как в настольном фильтре для очистки воды) осуществляется за счет выработки внутриглазным эпителием катализаторов оттока – естественных простагландинов и, возможно, пока еще не открытых ингибиторов оттока. Заметим, что склера богата рецепторами простагландинов [2]. Вышеуказанный процесс прохождения ВВ по путям оттока точнее всего можно охарактеризовать с помо-щью науки «Гидравлика» [33], которая описывает, в том числе, и стационарные медленные передвиже-ния жидкости, т.е. «гидростатику глаза».

Сказанное иллюстрирует то обстоятельство, что фильтрация водянистой влаги из передней камеры в супрацилиарную щель сквозь межволоконный матрикс ЦМ происходит достаточно медленно. Например, если представить себе, что весь продуци-руемый минутный объем ВВ (до 8,5 мм3/мин) пере-текает из передней камеры только сквозь ЦМ, то за 1 сек в супрацилиарную щель профильтруется 8,5 мм3/мин : 60 с ≈ 0,14 мм3, т.е. около 14 сотых (!) долей кубического миллиметра. Это на языке механики означает состояние статики, а не динамики, когда заметное динамическое перетекание ВВ фактически отсутствует, но фильтрация со скоростью 0,14 мм3/сек имеется.


Кошиц Иван Николаевич – генеральный директор ЗАО «Питерком-Сети/МС Консультационная группа». Адрес: 194223, Санкт-Петербург, ул. Курчатова д. 1. Тел.:+79219644840. E-mail: [email protected]

Светлова Ольга Валентиновна – д.м.н., профессор кафедры офтальмологии № 2 ГБОУ ВПО Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова. Адрес: 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41. Тел.: +79219724900. E-mail: [email protected]

Макаров Феликс Николаевич – д.м.н., профессор, заведующий лабораторией нейроморфологии Института Физиологии им. И.П. Павлова РАН. Адрес: 199034, Санкт-Петербург, наб. Макарова, д. 6. Тел. +79219291062. E-mail: [email protected]



Согласно обобщенному материалу сайта www.glazamed.ru, скорость аккомодативных реакций тако-ва (цитируем): «При переводе взгляда с далеко рас-положенных предметов на близлежащие затрачива-ется 0,64 с, а в обратном направлении этот процесс происходит быстрее (0,56 с)… В ответ на предъявле-ние стимула аккомодация реагирует в среднем через 0,36 с, т. е. медленнее, чем зрачок на свет (0,26-0,3 с). [Lovenstein О., 1958; Campbell F., Westheimer G., 1959]».

При взгляде полностью вблизь увеосклеральный отток перекрыт, т.е. перетекание ВВ в супрацилиар-ную щель отсутствует [7, 8, 10, 16, 21]. Это означает, что априори «аккомодационно-гидродинамическая» теория в этой фазе аккомодации, в принципе, не работает. Но даже если предположить, что это не так, и если помнить о том, что хрусталик под воздействи-ем изменяющей свою форму стекловидной камеры перемещается при взгляде вблизь кпереди на 0,3-1,2 мм [35], то объем ВВ, необходимой для перемещения хрусталика кпереди за счет изменения формы (сдавливания «с боков») стекловидной камеры, по нашей приближенной оценке должен составлять не менее 6 мм3. То есть время, необходимое для перете-кания этого объема ВВ из передней камеры в супра-цилиарную щель будет составлять не менее 6 мм3: 0,14 мм3/сек = 43 сек. Очевидно, что механизм «пере-текания» ВВ не успевает принять участие в акте акко-модации, поскольку это два совершенно разные по скорости процесса. Поэтому так называемую «гидро-динамическую теорию аккомодации» [5] нельзя счи-тать в полной мере обоснованной. К аналогичному выводу пришли и другие авторы [20]. Заметим, что в уточненном нами механизме аккомодации по Гельмгольцу необходимое изменение формы стекло-видной камеры обеспечивается в полном соответ-ствии с законами механики усилием ЦМ через растя-жение куполообразно расположенных структур хороидеи и их смещение (под действием возросше-го натяжения со стороны ЦМ) кнутри [11-14, 17, 18, 22, 25-27, 28, 39, 47].

Автором работы [6] предложена (цитируем) «энергосберегающая гидрогемодинамическая теория работы аккомодационного аппарата глаза». Создатель этой оригинальной теории, как и R.A. Schachar, пол-ностью отвергает теорию аккомодации Гельмгольца, исключает прямое участие ресничной мышцы в натя-жении и расслаблении волокон ресничного пояска и предлагает объяснить процесс аккомодации с помощью исполнительного механизма изменения уровня ВГД в глазу, под влиянием которого якобы и происходит уплощение или округление хрусталика. При этом автор не говорит о том, в чем неправ, с его точки зрения, Гельмгольц, а просто отодвигает его в сторону.

Корректно и полно критиковать данную тео-рию «работы аппарата глаза» в принципе невозмож-но, поскольку в ней использованы явно ошибочные с точки зрения механики положения. Отметим лишь,

в частности, то, что автор, по-видимому, не вполне понимает, что уплощенная форма хрусталика при взгляде вдаль не может быть связана с действием ВГД, поскольку все структуры хрусталика несжима-емые и изменить его форму с помощью изменения наружного давления невозможно. Приведем пример. Всем хорошо известен факт принятия хрусталиком шарообразной формы при атмосферном давлении после его удаления из глаза: перерезанные волокна РП перестают растягивать капсулу хрусталика и он под действием упругих сил наружной сумки изме-няет свою уплощенную форму на сферическую [30]. И эта сферическая форма хрусталика не изменится под действием любого, даже огромного внешнего давления: сжать структуры хрусталика невозможно! Уплощенная форма хрусталика регулируется другим исполнительным механизмом и обусловлена как натяжением передней и задней порций волокон ресничного пояска (РП) во всех фазах аккомодации, так и «ответной реакцией» со стороны стекловидной камеры, к которой прижат хрусталик во всех этих фазах [11, 12, 14, 39].

Учитывая вышеизложенное, трудно согласиться с собственной оценкой автора в том, что (цитируем) «энергосберегающая гидрогемодинамическая тео-рия аккомодации расширяет наши представления о механизме изменения клинической рефракции глаза при зрительной работе и открывает новые подходы к активизации аккомодационной способ-ности глаза». На наш взгляд, эта еще одна из тех мно-гочисленных теорий аккомодации, которые не разъясняют проблему, а наоборот, еще больше зату-манивают ее.

Подводя итог всему вышесказанному, отметим, что классическая теория аккомодации Гельмгольца с честью выдерживает испытание временем. Безусловно, необходимые уточнения и дополнения в виде, например, обобщенной классификации всех исполнительных механизмов аккомодации [24, 28], надо вносить в эту теорию, но заложенные в нее адек-ватные законам механики принципы работы как системы аккомодации в целом, так и ее исполнитель-ных механизмов уже навсегда будут оставаться неиз-менными.


1. Бузыкин М.А. Ультразвуковая анатомо-физиологическая картина аккомодационного аппарата глаза у лиц молодо-го возраста in vivo: Дис. ... канд. мед. наук.– Ярославль, 2004.– 175 с.

2. Вит В.В. Строение зрительной системы человека.– Одес-са: Астропринт,– 2003.– 655 с.

3. Волков В.В., Горбань А.И., Джалиашвили О.А. Клиническая визо– и рефрактометрия. – Л., Медицина, 1976.

4. Волков В.В., Страхов В.В. Об аккомодации вдаль и очках, сберегающих возможность ее активного использования близоруким глазом в области дальнего видения // Вестн. офтальмол.– 2007. – № 2.– С. 32-37.



5. Золотарев А.В., Павлова О.В., Карлова Е.В., Стебнева И.Г. Увеосклеральновый отток и аккомодация: морфологиче-ская о функциональная взаимосвязь // Клинич. офталь-мол.– 2009.– № 1.– С. 15-16.

6. Корниловский И.М. Новая энергосберегающая гидрогемо-динамическая теория аккомодации // Рефракц. хирургия и офтальмол.– 2010.– № 3.– С. 16-22.

7. Котляр К.Е. Разработка и анализ математических моделей независимого и связанного функционирования дренаж-ной и аккомодационной регуляторных систем человече-ского глаза: Дис. … канд. техн. наук.– СПб., 1998.– 182 с.

8. Котляр К.Е., Волков В.В., Светлова О.В., Смольников Б.А. Биомеханическая модель взаимодействия аккомодацион-ной и дренажной регуляторных систем глазного яблока человека // «Биомеханика-96»: Всероссийск. научн. конф.– Т. 2.– Нижн. Новгород.– 1996.– С. 101-102.

9. Кошиц И.Н. Физиологическая сущность понятий «покой, слабость, предустановка, запас аккомодации» и «активная аккомодация вдаль» // Мат-лы научн.-практ. конф. с межд. участием «Филатовские чтения», посв. 75-летию основа-ния Института В.П. Филатова.– Одесса, 2011.– С. 274-276.

10. Кошиц И. Н., Макаров Ф.Н., Светлова О.В., Засеева М.В., Котляр К.Е. Биомеханические особенности регуляции ресничной мышцей аккомодации и оттока водянистой влаги при направленных рефракционных или фармако-логических вмешательствах // «Биомеханика глаза 2005»: Сб. науч. тр. МНИИ ГБ им. Гельмгольца.– М., 2005.– С. 20-44.

11. Кошиц И.Н., Макаров Ф.Н., Светлова О.В., Котляр К.Е. Биомеханические и морфологические особенности кре-пления и функционирования волокон ресничного пояска хрусталика – ключевого звена в исполнительном меха-низме систем аккомодации и оттока водянистой влаги // «Биомеханика глаза 2005»: Сб. науч.тр. МНИИ ГБ им. Гель-мгольца.– М., 2005.– С. 3-20.

12. Кошиц И.Н., Светлова О.В. Глоссарий-функционарий: механизмы аккомодации.– «РЕФРАКЦИЯ 2008» // Сб.тез. и докл. юбил. офтальмол. конф., посв. 45-летию Самарской клинич. больн. им. Т.И. Ерошевского и 15-летия центра коррекции зрения «Октопус».– Самара, 2008.– С. 54-62.

13. Кошиц И.Н., Светлова О.В. Развитие теории аккомодации Гельмгольца по результатам исследований исполнитель-ных механизмов аккомодации // Вестник РАМН.– 2003.– № 2.– C. 3-12.

14. Кошиц И.Н., Светлова О.В. Современные представления о теории аккомодации Гельмгольца. Учебное пособие. – СПб.: МАПО, 2002.– 30 с.

15. Кошиц И.Н., Светлова О.В., Горбань А.И. Физиологические особенности работы исполнительных механизмов акко-модации и развитие теории аккомодации Гельмгольца. (Монография).– Изд. СЗ ГМИ им. И.И. Мечникова, 2012.– 93 с.

16. Кошиц И.Н., Светлова О.В., Котляр К.Е., Макаров Ф.Н., Смольников Б.А. Биомеханический анализ традиционных и современных представлений о патогенезе первичной открытоугольной глаукомы // Глаукома.– 2005.– № 1.– С. 41-62.

17. Кошиц И.Н., Светлова О.В., Макаров Ф.Н. Современные представления об исполнительных механизмах аккомо-дации и теории Гельмгольца. Часть I. Физиологические и биомеханические особенности функционирования системы аккомодации // Глаз.– 2012.– № 2.– С. 11-20.

18. Кошиц И.Н., Светлова О.В., Яндиев Я.И. Уточнение теории аккомодации Гельмгольца по результатам современных исследований поддерживающего аппарата хрусталика // «Вопросы офтальмологии»: Сб. научн. тр.– Красноярск, 2001.– С. 160.

19. Ландау Л. Д., Лифшиц Е. М. Гидродинамика.– Изд. 5-е.– М., 2003.– 736 с.

20. Пивоваров Н.Н., Суркова Е.Н. Аккомодация и пресбиопия в свете новых гипотез (дискуссионные вопросы) // Реф-ракц. хирург. и офтальмол.– 2010.– № 4.– С. 4-10.

21. Светлова О.В. Биомеханизм регуляции увеосклерального оттока в глазу человека // «Офтальмология на рубеже веков»: Сб. научн. тр.– ВМА.– СПб., 2001.– С. 207-208.

22. Светлова О.В. Функциональные особенности взаимодей-ствия склеры, аккомодационной и дренажной систем глаза при глаукомной и миопической патологии: Автореф. дис. ... докт. мед. наук.– М., РУДН, 2010.

23. Светлова О.В., Бауэр С.М., Кошиц И.Н. Биомеханические аспекты лечения пресбиопии по методикам R.A.Schahar и H.Fukasaku // «Близорукость, нарушение рефракции, акко-модации и глазодвигательного аппарата»: Тр. межд. симп.– МНИИ ГБ им. Гельмгольца.– М, 2001.– С. 232-233.

24. Светлова О.В., Кошиц И.Н. Десятилетний опыт разработ-ки биомеханической модели глаза // VI Всеросс. конф. по биомеханике. Тез. докл.– Нижний Новгород: ИПФ РАН, 2002.– С. 24-25.

25. Светлова О.В., Кошиц И.Н. Классификация и взаимодей-ствие механизмов аккомодации глаза человека // «Био-механика глаза 2002»: Сб. научн. тр. III сем.– МНИИ ГБ им. Гельмгольца.– 2002, C. 117-119.

26. Светлова О.В., Кошиц И.Н. Современные биомеханиче-ские представления о теории аккомодации Гельмгольца.– «Биомеханика глаза 2001»: Сб. научн. тр.– МНИИ ГБ им. Гельмгольца.– М., 2001.– С. 142-178.

27. Светлова О.В., Кошиц, И.Н., Котляр К.Е. Биомеханическое уточнение теории аккомодации Гельмгольца по результа-там исследований поддерживающего аппарата хрустали-ка // «Биомеханика 2000»: Тез. докл. 5-й Всеросс. конф. по биомеханике.– Нижний Новгород, 2000.– С. 92.

28. Светлова О.В., Макаров Ф.Н., Котляр К.Е., Засеева М.В., Кошиц И.Н. Морфологические и функциональные осо-бенности конструкции ресничного пояска хрусталика как ключевого звена в механизме аккомодации глаза челове-ка // Морфология, 2003.– №3.– C.6-17.

29. Сергиенко И.М. Теория аккомодации: нужно ли поправлять концепцию Гельмгольца? // Офтальмол. журн.– 2000. – № 2– С. 81-82.

30. Степанова Л.В. Транспортные функции эпителия хруста-лика (Биофизические аспекты): Автореф. дис. ... канд. биол. наук.– Красноярск, 2005.

31. Страхов� В.В. Биомеханические и физиологические аспекты аккомодации глаза // Клиническая физиология зрения.– М.: Научно-мед. фирма МБН, 2006.– С. 462-487.

32. Страхов В.В., Бузыкин М. А. Медикаментозная модель биомеханики аккомодации глаза // Биомеханика глаза 2001: Сб. науч.тр. МНИИ ГБ им. Гельмгольца.– 2001.– C. 174-176.

33. Штеренлихт Д. В. Гидравлика – Изд. 3-е. – М.: КолосС, 2005.–656 с.

34. Helmholtz H. Über die Akkomodation des Auges. Albrecht von Graefe`s Arch.Ophthalmol.– 1855.– V. 1.– N. 2.– P. 1-74.



35. Hess C. Die Refraction und Akkommodation des menschlichen Auges und Anomalien // Albrecht von Graefes Arch. Ophthal.– 1901.– 52.– P. 143-174.

36. Koshitz I.N., Surzhikov A.V., Svetlova O.V., Naumova E. A., Zaseeva M.V. “Optical” outflow regulation – a new perspective of refraction surgery.– Ophthalmic Research.– 35.– S. 1.– 2003.– P. 64.

37. Koshitz I.N., Svetlova O.V. Contemporary conceptions of the Helmhotz‘s accommodation theory // Ophthalmic Research.– 35.– S. 1.– 2003.– P. 148.

38. Kotliar K.E., Svetlova O.V., Koshitz I.N. Some peculiarities in functioning of the biomechanical model of interactions between the drainage and accommodation regulatory system of the eye. // Abstracts of Third Word Congress of Biomechanics.– Sapporo.– Japan, 1998.– P. 297.

39. Kotliar K.E., Svetlova O.V., Skoblikov A.S., Smolnikov B. A. Biomechanical modeling of the accommodative system based on some contemporary conceptions of lens supporting apparatus functioning // Vision Science and Its Applications. Santa Fe.– Optical Society of America.– 1999.– Р. 156-164.

40. Krylova I.S., Svetlova O.V., Zinovieva N.V., Naumova E. A., Fedorova E.M., Koshitz I.N. Use of relationship between the biomechanisms of accommodation and aqueous outflow for the purpose of eye pathology prophylaxis // Acta of Bioengineering and Biomechanics.– Wroclaw, 2002.– Vol. 4.- Suppl. 1.– P. 720.

41. Mütze K. Die Akkommodation des menschlichen Auges.– Akademie-Verl. 1956.

42. Schachar R. A. Is Helmholtz’s theory of accommodation correct? // Ann. Ophthalmol.– 1999.– 31:10-17.

43. Svetlova O., Koshits I., Kotliar K., Smolnikov B., Makarov F. Classification and physiological principles of accommodation mechanisms in the human eye // Abstracts of 29th Conference on Visual Perception.– St. Petersburg, 2006.– P. 5.

44. Svetlova O., Koshits I., Smolnikov B., Gorban A., Kotliar K. Biomechanical analysis of the hypotesis on “rest of accommodation” // Ophthalmic Research.– 38.– S 1.– 2006.– P. 57.

45. Svetlova O.V., Koshitz I.N. Evolution, classification and execution of the primary and secondary accommodation mechanisms in human eye // Ophthalmic Research.– 2003.– S. 1.– N 35.– P. 44.

46. Svetlova O.V., Koshitz I.N., Krylova I.S., Kotliar K.E., Smolnikov B. A. Further elaboration of the Helmholtz conception of the accommodation on the base of biomechanical analysis of the contemporary clinical observations // Acta of Bioengineering and Biomechanics.– 2002.– Wroclaw.– Vol. 4.– Suppl. 1.– P. 719.

47. Svetlova О.V., Kotliar K.E., Smolnikov B. A. Contemporary biomechanical conceptions about zonula and choroidea functioning // Abstr.of papers presented at the XIII ICER.– Paris.– 1998.– P. 43.

КНИГИ

Сборник «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2013»

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2013: Сб. тезисов / ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза». – М., 2013. – 246 с.

В сборнике представлены материалы по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи при витреоретинальной патологии в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье».

Приведены данные о результатах хирургического лечения макулярных разрывов и отслоек сетчатки различного генеза. Рассмотрено влияние анти-VEGF-терапии при отеках и неоваскуляризации сетчатки. Представлены данные об эффективности различных видов тампонады витреальной полости в хирургии гемофтальмов. Приведены особенности хирургической тактики при сочетании витреальной патологии с глаукомой, катарактой, сосудистыми нарушениями, травмами глаза. Отражены лазерные методы лечения различной патологии сетчатки и сосудистой оболочки глаза.

Сборник предназначен для врачей-офтальмологов.

Адрес издательства «Офтальмология»: 127486, Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59А Тел.: 8 (499) 488-89-25. Факс: 8 (499) 488-84-09. E-mail: [email protected]


В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ


УДК 617.761-009.11

Косоглазие с малыми углами и методика их измеренияС.А. Рыков, М.В. Шевколенко, К.В. Коробов

Киевская городская офтальмологическая больница «Центр микрохирургии глаза» (Украина)

РЕФЕРАТ

Представлены данные литературы в отношении косогла-зия с малыми углами и критерии их диагностики. Предложен набор призменных компенсаторов косоглазия КК-42 (Патенты Украины на полезную модель № 18152 от 16.10.2006 г. и № 25549 от 10.08.2007 г.) для страбометрии и разработа-на методика измерения малых улов косоглазия с его помо-щью. Проведен сравнительный анализ измерения угла косо-

глазия методом Гиршберга и с помощью призм у 35 больных содружественным сходящимся неаккомодационным косо-глазием с малыми углами девиации. Показано, что призмен-ная страбометрия с помощью набора КК-42 позволяет с точностью ±1 ПД измерять малые углы содружественного косоглазия.

Ключевые слова: малые углы косоглазия, страбометрия, призменные компенсаторы косоглазия.

ABSTRACT

Concept of strabismus with small angles and methods of its measurementS.A. Rykov, M.V. Shevkolenko, K.V. Korobov The Kyiv Municipal Eye Hospital «Eye Microsurgery Center»

It is represented the literature data for strabismus with small angles and criteria of its diagnosis. A prism squint compensators set KK-42 (Patents of Ukraine for useful model № 18152 of 16.10.2006 and № 25549 from 10.08.2007) for strabometry is proposed and the method of measurement of small angles of deviation is developed. A comparative analysis of the methods of deviation angles measurement with the Hirshberg method is

conducted as well as with prisms strabometry in 35 patients with concomitant non-accommodative esotropia with small angles deviation. It is shown that prism strabometry using the KK-42 set allows to measure small angles of concomitant strabismus with accuracy in ±1 PD.

Key words: small-angle strabismus, strabometry, squint compensators set.

В первые термин «косоглазие с малым углом девиации» был предложен в середине про-шлого века Jampolsky A. [16], который считал

малым углом угол меньше 15 призменных диоптрий (ПД). Однако на сегодняшний день офтальмологи предполагают не только разные градации малых углов девиации, но при этом используют и разную терминологию.

Наряду с понятием малых углов косоглазия в 60-ые гг. прошлого столетия в зарубежной литературе появился термин «микрострабизм», под которым понимали очень малый угол девиации. В зарубежной литературе встречаются и другие термины, характе-ризующие микрострабизм: «микротропия», «фузион-

ная диспарантность», «фиксационная диспарант-ность», «минимальное косоглазие», «монофиксацион-ный синдром», «ультрамалый угол», а также «retinal slip», «flicker cases», «eso-flick», «foveal slip» [19, 23].

Таким образом, мнения авторов разделились: одни при косоглазии выделяли только малый угол девиации, другие – еще и очень малый угол. Что каса-ется градации углов, то и в этом вопросе ни в про-шлом, ни в настоящем не существовало и не суще-ствует единого мнения.

Так, Lang J. [17] еще в 60-ые гг. прошлого столетия предложил понимать под микрострабизмом угол девиации до 5 град., что соответствует 10 ПД, а под малым уголом – угол от 6 до 10 град. (12-20 ПД). В это



же время Helveston E. [15] опубликовал результаты своих исследований, предложив микрострабизмом считать угол девиации до 6 ПД, а малым углом – угол девиации от 6 до 15 ПД. В конце прошлого столетия Richards R. малым углом девиации назвал угол, состав-ляющий 15-25 ПД [20], не упомянув при этом о микро-страбизме. В начале нынешнего века Rowe F. назвал малым углом девиацию менее 20 ПД [22], также не выделив микрострабизма, а Rose K., наоборот, выделил микрострабизм с девиацией меньше 8-10 ПД, но не выделил косоглазия с малым углом, считая девиацию от 10 до 20 ПД уже средним углом [21].

Каллахан А. в 1965 г. рассматривал девиацию меньше 15 ПД как небольшой угол тропии, понимая под этим, по-видимому, малый угол. Аветисов Э.С. в конце прошлого века предложил выделять очень малый угол косоглазия (до 5 град., что соответствует 10 ПД), т.е. микрострабизм, и небольшой угол косо-глазия (6-10 град., соответствующий 12-20 ПД) [1, 2]. Некоторые авторы малым углом считают девиацию от 10 до 15 град., соответствующую 20-30 ПД [3], дру-гие – девиацию от 5 до 12 град., соответствующую 10-24 ПД, [13], третьи – девиацию до 10 град. (20 ПД) [11], при этом только некоторые из них выделяют микрострабизм. Последняя отечественная класси-фикационная характеристика была дана в 2008 г. Сенякиной А.С. и Рыковым С.А. [12], которые под очень малым углом девиации (микротропией) рас-сматривают девиацию до 5 град. (10 ПД), а под малым углом – девиацию 5-12 град. (10-24 ПД).

Таким образом, все вышесказанное свидетель-ствует об отсутствии четкого разделения больных косоглазием в зависимости от величины угла девиа-ции. Однако, если учесть, что большинство офталь-мологов все же микротропией считает угол косогла-зия до 5 град. (10 ПД) [2, 7, 17], а средним углом деви-ации – угол более 12 град. (24 ПД), следует согласить-ся, что за малый угол необходимо принять девиацию от 5 до 12 град. (10-24 ПД) [12, 13, 21].

Принято различать первичное и вторичное косоглазие с малым углом девиации. Так называемое первичное косоглазие с малым углом девиации имеет малый угол отклонения уже с момента своего воз-никновения; при вторичном – малый угол отклоне-ния формируется в результате ортоптического или хирургического лечения больных с большими угла-ми девиации [1, 2, 7]. Ланг И. отметил, что малый угол

косоглазия может возникнуть также вследствие декомпенсации микрострабизма [7].

Приведенные данные показывают, что в насто-ящее время офтальмологи считают целесообразным выделять микрострабизм (микротропию) как особую форму косоглазия и дифференцировать ее с косогла-зием с малым углом отклонения. Основным крите-рием различия этих подвидов косоглазия является величина его угла, поэтому принципиальное значе-ние имеет выбор метода страбометрии и его точ-ность. С нашей точки зрения, вышеуказанные разно-гласия в значительной степени обусловлены разли-чиями в применяемых методах диагностики и изме-рениях угла косоглазия.

Большинство зарубежных офтальмологов в настоящее время при выборе метода страбометрии отдают предпочтение тестам с прикрыванием глаз в комбинации с призмами и считают их наиболее подходящими для измерения микрострабизма, малых углов косоглазия [4, 18, 20, 24]. Для измерения гетеротропии используется монолатеральный тест с прикрытием и призмами, при котором кратковре-менно (на 1-2 сек.) прикрывается фиксирующий глаз, а перед косящим глазом ставятся возрастаю-щей силы призмы. После каждой смены призмы заслонку перед фиксирующим глазом удаляют на 3-5 сек. для восстановления бинокулярного зрения. Сила призмы, при которой исчезают установочные движения косящего глаза, соответствует величине явного косоглазия в ПД.

Наиболее часто применяемый метод призмен-ной страбометрии, который позволяет определить общую девиацию (гетеротропию вместе с гетерофо-рией) – это тест с альтернирующим прикрытием глаз в комбинации с приставлением призм. Поэтому вели-чина девиации, измеренная данным методом, зача-стую больше, чем величина девиации, измеренная с помощью теста с монолатеральным прикрытием глаза. При тесте с альтернирующей окклюзией и при-ставлением призм возрастающей силы поперемен-ная окклюзия правого и левого глаза длится несколь-ко секунд и настолько быстро переносится с одного глаза на другой, что больной почти все время фикси-рует одним глазом, следовательно, бинокулярное зрение исключается.

Необходимо подчеркнуть, что в то время как страбологи дальнего зарубежья для измерения угла


Рыков Сергей Александрович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой офтальмологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. Шупика. 03680, г. Киев, пр. Комарова, 3. Тел.: (044) 404-08-51

Шевколенко Марина Владимировна – кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог городской офтальмологической больницы «Центр микрохирургии глаза». 03680, г. Киев, пр. Комарова, 3. Тел.: (044) 404-47-53

Коробов Константин Владимирович – врач-офтальмолог городской офтальмологической больницы «Центр микрохирургии глаза». 03680, г. Киев, пр. Комарова, 3. E-mail: [email protected]. Тел.: (044) 408-43-70, моб.: (066) 7015893



косоглазия даже более полувека назад уже использо-вали призмы, отечественные офтальмологи и стра-бологи стран СНГ и до сегодняшнего дня преимуще-ственно используют метод Гиршберга, при котором угол девиации определяется визуально в градусах, что не может не привести к высокой погрешности в измерениях, а значит обеспечивает выраженный субъективизм в оценке полученных данных.

ЦЕЛЬ

Разработать методологию и создать набор призм для страбометрии, а также апробировать дан-ную методику у больных с малыми углами косоглазия и сравнить ее с другими методиками.


На первом этапе работы был разработан набор призм на основе модифицированных призм Френеля и методика страбометрии с его помощью, о чем будет указано ниже.

На втором этапе была проведена апробация методики измерения угла косоглазия альтернирую-щим тестом с призмами и прикрытием глаз. С этой целью нами были обследованы 35 больных содруже-ственным сходящимся неаккомодационным косо-глазием (эзотропией) с углами девиации от 5 до 15 град. по Гиршбергу. Дети были в возрасте от 2,5 до 18 лет (средний возраст 9,09±0,78 лет), из них дошколь-ного возраста – 18 человека (51,4%). Средняя вели-чина остроты зрения у исследованных составила 0,81±0,02, рефракция в преобладающем большинстве случаев была гиперметропической. Всем детям про-ведено комплексное исследование: визометрия, ски-аскопия, страбометрия методом Гиршберга и с помо-щью призм, исследование на синоптофоре (опреде-ление объективного угла, состояние фузии), иссле-дование конвергенции методом Уорса, исследование бинокулярного зрения с помощью цветотеста и полосчатых стекол Баголини, исследование стере-оскопического зрения с помощью теста Titmus.

При измерении угла косоглазия методом Гиршберга определялось месторасположение рого-вичного светового рефлекса отклоненного глаза относительно центра его зрачка в градусах (°) и пере-водилось в призменные диоптрии (ПД). Одна ПД соответствует приблизительно 0,5° (34’’). При диаме-тре зрачка 3,5-4 мм проекция светового рефлекса на точку между центром и краем зрачка соответствует углу девиации 5-6 ° (10-12 ПД), у края зрачка – 12-15° (24-30 ПД), на краю зрачка – 15 град.(30 ПД).

Призменная страбометрия проводилась с помо-щью разработанного набора призм (см. ниже).

Проведен сравнительный анализ результатов призменной страбометрии и страбометрии методом Гиршберга.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОбСУЖДЕНИЕ

Для оптимизации призменной страбометрии нами совместно с сотрудниками Института проблем регистрации информации НАН Украины были моди-фицированы призмы Френеля и на их основе разра-ботан прибор для диагностики косоглазия [9, 10], который прошел государственную регистрацию и разрешен к применению в медицинской практике как набор компенсаторов косоглазия призменных КК-42 (рис. 1).

Модифицированные призмы лишены недостат-ков, характерных для известных стеклянных и пла-стиковых призм. В отличие от пластиковых эласти-ческих призм Френеля, которые легко деформиру-ются, загрязняются и быстро изнашиваются, новые призмы изготовлены из жесткой пластмассы, кото-рая не деформируется и не вызывает оптические аберрации. Защитная пластина, которая покрывает микропризменный рельеф, обеспечивает его герме-тичность и возможность длительного использования таких призм, их очищения и дезинфекцию водными или спиртовыми растворами. Ошибка изготовления незначительна: ±0,05 ПД для призм от 0,5 до 5 ПД, ±0,1

– от 5 до 15 ПД, ±0,15 – от 15 до 30 ПД.Созданный набор КК-42 состоит из 42 призмен-

ных компенсаторов косоглазия. Форма и размеры компенсаторов косоглазия соответствуют конструк-ции стандартных пробных очковых оправ. Призменные компенсаторы легко устанавливаются в линзодержатель оправы при необходимости вместе с линзами, корригирующими аметропию. Мини- мальная сила такой призмы составляет 0,5 ПД, мак-симальная – 30 ПД. Набор КК-42 позволяет измерять угол косоглазия в более широком диапазоне (от 0,5 до 60 ПД), чем общеизвестные наборы призм и при-зменные компенсаторы. Дискретный шаг призм набора КК-42 в диапазоне от 1 до 10 ПД равняется 1 ПД, от 10 до 30 ПД – 2 ПД, что позволяет измерять малые углы косоглазия с точностью ±1 ПД.

Рис. 1. Набор призменных компенсаторов косоглазия КК-42



Кроме того нами был разработан алгоритм аль-тернирующего теста прикрытия глаз с призмами набора КК-42 (рис. 2).

Для проведения призменной страбометрии больному одевалась пробная универсальная очковая оправа с установленным межзрачковым расстоянием. Первоначально определялся угол косоглазия в гра-дусах по методу Гиршберга. Величина угла девиации в градусах переводилась в призменные диоптрии путем умножения на два. Затем в линзодержатель оправы перед лучше видящим или чаще фиксирую-щим глазом устанавливалась призма, сила которой сначала была на 8-10 ПД меньше величины угла деви-ации, определенной методом Гиршберга в ПД. Призма устанавливалась таким образом, чтобы вер-шина треугольного маркера призмы соответствова-ла направлению косоглазия. Поскольку у всех обсле-дованных нами больных наблюдалось сходящееся косоглазие, направление вершины призмы было назальным. Проводился альтернирующий тест при-крытия (поочередно на 2-3 сек. закрывали правый и левый глаз), обращая внимание на наличие или отсутствие установочных движений. Если подобные движения наблюдались, сила призмы увеличивалась или уменьшалась до полного исчезновения устано-вочных движений. Если призма силой 30 ПД перед одним глазом не устраняла установочные движения, ставили призмы возрастающей силы и перед другим глазом, добиваясь полной нейтрализации установоч-

ных движений (призмы произвольно распределя-лись между двумя глазами). Альтернирующую окклю-зию продолжали проводить до момента нейтрализа-ции установочных движений. Сила призм, нейтра-лизующая движения глаз, определяла величину угла косоглазия в ПД. Альтернирующий тест с призмами и прикрытием позволил определить общую девиа-цию – явную и латентную (гетеротропию и гетеро-форию).

Апробация этой методики проведена в ходе обследования 35 больных содружественной неакко-модационной эзотропией. У этих больных угол деви-ации был одинаковой величины при фиксации взгля-да вблизи и вдаль как с коррекцией, так и без коррек-ции аметропии. Полученные результаты призменной страбометрии сравнивались с величинами углов косоглазия, определенных методом Гиршберга.

У больных неаккомодационной содружествен-ной эзотропией наименьшими были величины угла девиации, установленные методом Гиршберга. Так, величины угла девиации в пределах 10-20 ПД по дан-ным страбометрии методом Гиршберга наблюдались у 10 из 35 обследованных (28,6±7,6%), а при призмен-ной страбометрии были выявлены у 5 пациентов (14,3±5,9%). Проценты пациентов с углами девиации в пределах 20-26 ПД при двух методах страбометрии были приблизительно одинаковы: 11,4±5,4% и 14,3±5,9% соответственно. У большинства больных данной подгруппы (21 ребенок – 60,0±8,3%) при страбометрии методом Гиршберга величина угла девиации равнялась 30 ПД. По данным призменной страбометрии угол девиации такой величины наблю-дался у меньшего количества пациентов (14 детей – 40,0±8,3%), однако различие процентов 60,0±8,3% и 40,0±8,3 статистически недостоверно (p>0,05). У зна-чительной части пациентов (28,6±7,6%) при тесте с призмами величина угла девиации была больше 30 ПД, чего не наблюдалось при использовании метода Гиршберга.

Среднее значение угла девиации у больных неак-комодационной содружественной эзотропией при страбометрии методом Гиршберга составило 25,8±1,0 ПД, в то время как по данным призменной страбоме-трии статистически достоверно этот показатель был больше (29,1±1,0 ПД). Вышеприведенные данные показывают, что величина угла девиации у обследо-ванных больных при различных методах страбоме-трии не одинакова. Данные разных методов совпа-дали относительно редко. Совпадения данных при-зменной страбометрии с результатами метода Гиршберга наблюдались у 11 из 35 обследованных. Информация о характере и величине расхождения результатов разных методов страбометрии приведе-на в табл.1.

Несовпадение результатов призменной страбо-метрии с таковыми при страбометрии методом Гиршберга наблюдалось больше, чем у половины обследованных – у 24 больных (68,6±7,8%). Так, сопо-

Рис. 2. Алгоритм альтернирующего теста с призмами



ставление результатов призменной страбометрии с данными метода Гиршберга показало, что чаще всего (17 больных – 48,6±8,4%) величина угла девиации по результатам теста с призмами превышала аналогич-ный показатель, установленный методом Гиршберга на 2-20 ПД. Причем, у 10 пациентов (28,6±7,6%) завы-шение величины угла девиации при призменной страбометрии в сравнении с тестом Гиршберга было значительным (на 8-20 ПД). Занижение величины угла девиации при призменной страбометрии отме-чалось в 1,4 раза реже, чем завышение (7 больных – 20,0±6,8%); и величина различия была менее значи-тельной (2-6 ПД). Средняя величина занижения раз-мера угла девиации при призменной страбометрии (4,6±0,6 ПД) была статистически достоверно (p<0,01) меньше средней величины завышения размера угла девиации тестом с призмами в сравнении с методом Гиршберга (8,4±1,1 ПД).

Проведенный нами сравнительный анализ результатов страбометрий методом Гиршберга и по разработанной нами методике призменного альтер-нирующего теста с помощью набора КК-42 у боль-ных содружественной эзотропией с малым углом подтвердил общеизвестное мнение о том, что вели-чина угла косоглазия нестабильна и зависит от мето-да, условий исследования, от состояния аккомода-ции и конвергенции [24]. Полученные различия в измерениях этими методами можно объяснить неточностью метода Гиршберга, ошибка при кото-ром составляет 5 град. (10 ПД), а по мнению неко-торых авторов – 7,5-10 град. (15-20 ПД), что соот-ветствует величине малых углов [4, 6, 24]. Поэтому метод Гиршберга, с нашей точки зрения, не приго-ден для измерения малых углов косоглазия. Наши исследования показывают, что в большинстве слу-чаев величина угла косоглазия, определенная мето-дом Гиршберга, имела меньшие значения в сравне-нии с таковыми, полученными при призменной страбометрии. Это позволяет предположить, что получаемый офтальмологами частый гипоэффект антистрабических операций при косоглазии с малыми углами, дозированных с учетом величины девиации, определенной методом Гиршберга [5, 8, 14, 22], связан с неточность этого метода страбоме-трии. При измерении методом Гиршберга удается определяет не всю девиацию, поскольку страбоме-трия с его помощью проводится в условиях бифик-сации. Альтернирующий тест с призмами осущест-вляется в условиях монофиксации, при котором угол косоглазия увеличивается за счет эзофории или уменьшается за счет экзофории.

ВЫВОДЫ

1. Призменная страбометрия является наиболее точным количественным методом измерения угла косоглазия, который обеспечивает дифференциаль-ную диагностику малых углов и микрострабизма, с

одной стороны, и малых углов и углов средней вели-чины, с другой стороны.

2. Страбометрия с помощью разработанного набора компенсаторов косоглазия призменных КК-42 позволяет с высокой точностью (±1 ПД) изме-рять малые углы косоглазия.

3. Для планирования и дозирования антистраби-ческих оперативных вмешательств с целью устране-ния малых углов содружественного косоглазия целе-сообразно проводить страбометрию альтернирую-щим тестом прикрытия с призмами для выявления общей девиации (гетеротропии с гетерофорией).


1. Аветисов Э.С. Руководство по детской офтальмологии / Э.С. Аветисов, Е.И. Ковалевский, А.В. Хватова. – М.: Меди-цина, 1987. – 496 с.

2. Аветисов Э.С. Содружественное косоглазие / Э.С. Аветисов. – М. : Медицина, 1977. – 312 с.

3. Вайнштейн Б.И. О дозировании хирургических вмеша-тельств у больных с длительными сроками существования содружественного косоглазия / Б.И. Вайнштейн // Офталь-мол. журнал.– 1987. – № 3. – С. 161-165.

4. Исследование основных функций органа зрения у детей дошкольного возраста : метод. рекомендации / Одес. НИИ глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова; Сост.: Н.А. Пучковская, А.С. Сенякина, И.В. Клюка [и др.]. – Одесса, 1984. – 23 с.

5. Кащенко Т.П. Зависимость отдаленных результатов ком-плексного лечения содружественного сходящегося косо-глазия от исходов, полученных непосредственно после лечения / Т.П. Кащенко, А.А. Юсупов // Офтальмол. журнал.

– 1986. – № 6. – С. 355–357.6. Коломиец В. А. Новый комплексный метод диагностики

асимметричного бинокулярного зрения у больных амбли-опией с фовеальной фиксацией парных глаз / В.А. Коло-миец, Н.В. Коломиец // Офтальмол. журнал. – 2007. – № 1.

– С. 30–33.7. Ланг И. Микротропия / И. Ланг // Нарушение бинокуляр-

ного зрения и методы его восстановления: Сб. тр. по мате-

Таблица 1

Распределение больных неаккомодационной содружественной эзотропией по характеру и величине

различия данных призменной страбометрии и страбометрии методом Гиршберга (больше/меньше)

Величина различия, ПД

Количество больных

в сравнении с данными метода Гиршберга

больше (n=17) меньше (n=7)

2-5 7 5

6-9 3 2

10-13 4 –

14-17 2 –

18-21 1 –



риалам междунар. симпозиума. – М. : ВАСХНИЛ, 1980. – С. 14–20.

8. Морозова Т. А. Результаты хирургического лечения сходя-щегося содружественного косоглазия у детей / Т.А. Моро-зова, Л.С. Писная, Л.С. Рощупкина // Врачеб. практика. – 2001. – № 5. – С. 91–93.

9. Пат. 18152 України А61В3/08. Пристрій для вимірювання кута косоокості Сергієнко М.М., Петров В.В., Риков С.О. та ін. Заявл. 07.07.2006, опубл. 16.10.2006. Бюл. № 10.

10. Пат. 25549 України А61В/08. Пристрій для діагностики косоокості Сергієнко М.М., Петров В.В., Риков С.О. та ін. Заявл. 12.04.2007, опубл. 10.08.2007. Бюл. № 12.

11. Результаты лечения содружественного сходящегося косо-глазия / П.А. Бездетко, С.Ф. Зубарев, Н.В. Панченко [и др.] // Офтальмол. журнал. – 2003. – № 3. – С. 4-8.

12. Сенякина А.С. К вопросу о классификации косоглазия / А.С. Сенякина, С.А. Рыков // Офтальмол. журнал. – 2008. – № 5. – C. 62–69.

13. Сердюченко В.И. Клинические особенности и эффектив-ность лечения больных содружественным косоглазием с малым углом отклонения: Автореф. дис. … канд. мед. наук : спец. 14.00.08 / В.И. Сердюченко.– Одесса, 1979.– 23 с.

14. Юсупов А.А. Отдаленные результаты комплексного лече-ния содружественного сходящегося косоглазия / А.А. Юсу-пов // Охрана зрения детей и подростков.– М., 1984.– С. 89–91.

15. Helveston E.M. Microtropia. A newly defined entity / E.M. Helveston, G.K. Von Noorden // Arch. Ophthalmol. – 1967. – Vol. 78, N 3. – P. 272–281.

16. Jampolsky A. Retinal correspondence in patients with small degree strabismus / A. Jampolsky // AMA Arch. Ophthalmol.

– 1951. – Vol. 45, N 1. – P. 18–26.17. Lang J. [The significance of primary microstrabismus for the

development of squint] : [article in German] / J. Lang // Klin. Monatsbl. Augenheilkd. – 1967. – Vol. 151, N 3. – P. 352–361.

18. MacEwen C. Manual of strabismus surgery / C. MacEwen, R. Gregson. – Edinburgh et al.: Butterworth Heinemann, 2002.

– 196 p.19. Parks M.M. The monofixation syndrome / M.M. Parks // Trans.

Am. Ophthalmol. Soc. – 1969. – Vol. 67. – P. 609–657.20. Richards R. A text and atlas of strabismus surgery / R. Richards.

– Baltimore: Williams & Wilkins, 1991. – 226 p.21. Rose K. Recurrent and Residual Esotropia / K. Rose // Am.

Orthopt. J. – 2003. – Vol. 53, N 1. – P. 35–38.22. Rowe F. J. Long-term postoperative stability in infantile esotropia

/ F. J. Rowe // Strabismus. – 2000. – Vol. 8, N 1. – P. 3–13.23. Von Noorden G.K. Binocular vision and ocular motility: theory

and management of strabismus / G.K. Von Noorden, E.C. Campos. – 6th ed. – St. Louis: Mosby, 2002. – 653 p.

24. Wright K.W. Handbook of Pediatric Strabismus and Amblyopia / K.W. Wright, P.H. Spiegel, L.S. Thompson. – New York: Springer, 2006.– 559 p.

КНИГИ

Щуко А.Г., Жукова С.И., Юрьева Т.Н.

Ультразвуковая диагностика в офтальмологии

Щуко А.Г., Жукова С.И., Юрьева Т.Н. Ультразвуковая диагностика в офтальмологии.– М.: Изд-во «Офтальмология».– 2013.– 128 с., ил.

Авторский коллектив Иркутского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, кафедры глазных болезней ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования», кафедры глазных болезней ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России: Аверьянов Д.А., Волкова Н.В., Жукова С.И., Самсонов Д.Ю., Щуко А.Г., Юрьева Т.Н.

В монографии освещены вопросы ультразвуковой диагностики больных офтальмологического профиля. Авторами обобщены и представлены современные литературные данные, результаты собственных клинических наблюдений и научных исследований.

Монография предназначена для врачей-офтальмологов, врачей ультразвуковой диагностики, клинических ординаторов, слушателей кафедр и курсов повышения квалификации.

Адрес издательства «Офтальмология»: 127486, Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59А Тел.: 8 (499) 488-89-25. Факс: 8 (499) 488-84-09. E-mail: [email protected]


ОбЗОР ЛИТЕРАТУРЫ


УДК 617.758.1

Виды косоглазия и их классификацияС.А. Рыков1, А.С. Сенякина2 1 Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика,

Киев (Украина)2Специализированный офтальмологический санаторий «Барвинок», Тернополь (Украина)

ABSTRACT

Strabismus Types and its ClassificationS.A. Rykov1, A.S. Senyakina2

1The P.L. Shupik National Medical Academy of Postgraduate Education, Kiev, Ukraine;2The Specialized ophthalmologic sanatorium «Barvinok», Ternopol, Ukraine

There was given a brief description of clinical features of certain strabismus types insufficiently covered in national lit-erature. Critical analysis of advantages and disadvantages of well-known strabismus classifications was made. The authors’ clinical classification of the most widely spread types of strabis-

РЕФЕРАТ

Дано краткое описание клинических особенностей отдель-ных видов косоглазия, недостаточно освещенных в отече-ственной литературе. Проведен критический анализ преи-муществ и недостатков известных классификаций видов

косоглазия. Предложена собственная клиническая класси-фикация наиболее распространенных видов косоглазия, отражающая их этиологию, главные клинические признаки.

Ключевые слова: косоглазие, виды, этиология, симптома-тика, классификация.

mus is offered reflecting its etiology as well as main clinical characteristics.

Key words: strabismus, types, etiology, symptoms, classification.

С ложность структурной и функциональной организации зрительной и глазодвигательной систем обусловливает многообразие видов

косоглазия (гетеротропии), являющихся следствием различных по этиологии и топике поражений орга-на зрения. Успешность лечения косоглазия, особенно хирургического, во многом зависит от правильного определения его вида. Этому во многом способству-ет рациональная классификация видов косоглазия, которая должна отражать их этиологию и облегчать выбор метода лечения. Предложены многочислен-ные клинические классификации косоглазия, в боль-шей или меньшей мере учитывающие этиологиче-ские факторы этого заболевания, его основные кли-нические признаки. В 50-60-х гг. ХХ в. большинство офтальмологов различных стран придерживалось классификации, детально описанной в монографиях Белостоцкого Е.М. (1960), Добромыслова А.Н.. (1962),

Пильман Н.И. (1964, 1967, 1979), Аветисова Э.С. (1977), Ковалевского Е.И. (1991).

Стремительное развитие методов диагностики поражений различных отделов бинокулярной зри-тельной системы в конце ХХ в. способствовало уточ-нению этиологии уже известных видов косоглазия и выделению его новых клинических разновидно-стей, что привело к необходимости уточнения, рас-ширения классификации этого заболевания. Сейчас офтальмологи Европы и Америки пользуются более сложными классификациями, которые полнее охва-тывают известные на данный момент виды косогла-зия и точнее отражают их этиологию, клинические особенности [11, 24, 28, 32-34, 36, 38]. Ознакомление с этими классификациями показывает, что до насто-ящего времени остается клинически важным тради-ционное разделение косоглазия на содружествен-ное и несодружественное. При содружественном



косоглазии отсутствует нарушение подвижности глаз, первичный и вторичный углы девиации равны, одинаковы во всех направлениях взгляда, либо их различие не превышает 5 пр. дптр. Это так называ-емая базисная, или основная, форма содружествен-ного косоглазия. В настоящее время к содружествен-ному косоглазию относятся также такие виды, как косоглазие с синдромами А, V, Х, при которых угол девиации при поворотах глаз вверх и вниз отлича-ется от величины угла девиации в первичном поло-жении глаз более чем на 5 пр. дптр, а также диссо-циированная горизонтальная девиация (англ. сокращ. DHD), при которой углы девиации при фик-сации правым и левым глазами не одинаковы, их различие превышает 5 пр. дптр, но подвижность глаз в норме.

Главным признаком несодружественного косо-глазия является выраженное в большей или меньшей степени ограничение подвижности глаза, которое ранее большинство офтальмологов рассматривало как признак паралича или пареза глазодвигательных нервов. При несодружественном косоглазии первич-ный и вторичный углы девиации не равны, различны в одном или нескольких направлениях взгляда. Кроме истинного нейрогенного паралитического, парети-ческого косоглазия, требующего в первую очередь обследования и лечения у невропатолога, ограниче-ние либо отсутствие подвижности глаза свойственно псевдопаралитическому косоглазию, косоглазию с ограничением подвижности, вызываемому анатоми-ческими аномалиями наружных мышц глаза, смеще-нием их мест прикрепления к склере, заболеваниями и травмами орбиты, некоторыми общими заболева-ниями организма. Косоглазие с ограничением под-вижности глаза вплоть до ее отсутствия в одном или нескольких направлениях взгляда имеет место при хорошо известных офтальмологам синдроме Штиллинга-Тюрка-Дуана [5, 12, 14, 17, 20, 24, 27, 28, 34, 38, 39, 40], фиброзном перерождении наружных мышц глаза [12, 20, 24, 27, 28, 34, 38], при фиксиро-ванном косоглазии [12, 14, 20, 24, 32, 34, 40], при син-дроме Брауна [12, 14, 17, 20, 24, 27, 28, 30, 33, 34, 38, 39, 40], при синдроме блокированного нистагма [12, 17, 18, 27, 33, 34, 40], при тиреоидной миопатии Грефе [14, 15, 27, 28, 32, 34, 40], при тяжелой миастении [17, 24, 27, 34, 40], при внутриорбитальных воспалениях, опухолях, переломах стенок орбиты [24, 27, 28, 34, 38,

40]. Косоглазие с ограничением подвижности либо с ее отсутствием может наблюдаться также у некото-рых больных с относительно редкими наследствен-ными мультисистемными нарушениями и заболева-ниями (болезнь Крузона; синдромы Апера, Франческетти, Ваарденбурга, Гольденхара, Мебиуса, Прадера-Вилли; хроническая прогрессирующая мио-патия: болезнь Грефе, болезнь Грефе «плюс»). В известных в странах СНГ классификациях эти формы косоглазия выделяются в группу под названием «Особые формы» или «Атипичные формы» [1, 2, 4, 9, 13, 19, 23]. С нашей точки зрения такое название не отражает ни этиологию этих видов косоглазия, ни их общих характерных признаков (несодружествен-ность, ограничение подвижности). Неудивительно, что нередко такие формы косоглазия с нарушением подвижности глаза не распознаются, диагностиру-ются как параличи или парезы глазодвигательных нервов. Вместо необходимого в таких случаях своев-ременного хирургического лечения проводятся бес-полезные сложные неврологические обследования, лечение у невропатолога. В последние годы указан-ные выше формы косоглазия обозначаются терми-ном «косоглазие с ограничением подвижности (англ.

– restrictive strabismus)» [30-34]. Мы полагаем, что выделение непаралитических видов с ограничением подвижности в особую группу «Косоглазие с ограни-чением подвижности» или «Псевдопаралитическое косоглазие», во-первых, отражает их общий клини-ческий признак, во-вторых, указывает на необходи-мость проведения дифференциального диагноза в первую очередь с паралитическим или паретическим косоглазием.

В этиологии, клинике и лечении содружествен-ного косоглазия важную роль играют состояния аккомодации и конвергенции. В зависимости от сте-пени выраженности аккомодационного компонента принято выделять аккомодационное, частично-ак-комодационное и неаккомодационное виды содру-жественного косоглазия [1, 2, 4, 6-10, 14, 15]. Еще в 1948 г. Costenbader F. разделил аккомодационное схо-дящееся косоглазие на два вида: типичное аккомода-ционное, при котором угол девиации при фиксации вдаль и при фиксации вблизи устраняется очковой коррекцией аметропии, и атипичное аккомодацион-ное косоглазие, которое полностью устраняется при фиксации вдаль очковой коррекцией аметропии, но


Рыков С. А. – д-р мед. наук, проф., заведующий кафедрой офтальмологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика. Украина, 04112, г. Киев, ул. Дорогожицька, 9. Тел.: (044) 440-99-16. E-mail: [email protected]

Сенякина А.С. – д-р мед. наук, проф. Специализированный офтальмологический санаторий «Барвинок». Тернопольская область, Зборовский район, с. Манюки. Тел.: +38 (03540) 31217

Для контактов

Рыков С. А. – д-р мед. наук, проф., заведующий кафедрой офтальмологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика. Украина, 04112, г. Киев, ул. Дорогожицька, 9. Тел.: (044) 440-99-16. E-mail: [email protected]



не компенсируется ею при фиксации вблизи. В 1950 г. Costenbader F. заменил термин «атипичное аккомо-дационное» на термин «гипоаккомодационное», полагая, что эзотропия для близи является результа-том напряжения при фиксации вблизи чрезмерно ослабленной аккомодации, анормально высокого соотношения АК/А [1, 32, 37]. Пильман Н.И. (1979), Сердюченко В.И. с соавт. (1992), Дегтярева Н.М., Сердюченко В.И. (1998), ссылаясь на Costenbader F., разделяют аккомодационное сходящееся косогла-зие на: 1) типичное аккомодационное, 2) атипичное аккомодационное, 3) гипоаккомодационное, 4) частично-аккомодационное. Причем, гипоаккомо-дационное подразделяют на два подвида: полное гипоаккомодационное и частичное гипоаккомода-ционное. Сопоставление описанных этими автора-ми клинических признаков обоих подвидов гипо-аккомодационного косоглазия с клиническими признаками описанного ними атипичного аккомо-дационного не позволяет выявить между ними суще-ственного различия в характере девиации, рефрак-ции, влиянии оптической коррекции на величину угла девиации при фиксации вблизи и при фикса-ции вдаль. В основе их патогенеза лежит общий этиологический фактор – слабость аккомодации. Диагностика гипоаккомодационного косоглазия тре-бует определения бинокулярной и монокулярной остроты зрения при фиксации вблизи и вдаль в усло-виях напряжения зрения и без его напряжения, что возможно далеко не у всех детей в возрасте до 4 лет, у которых, как правило, возникает этот вид косогла-зия. Поэтому мы предпочли воспользоваться класси-фикацией аккомодационного косоглазия, практику-емой в настоящее время офтальмологами Европы и Америки, в которой острота зрения не учитывается. В этой классификации вместо терминов типичное и атипичное аккомодационное сходящееся косоглазие используют термины «рефракционное» (вместо «типичное») и «нерефракционное» (вместо «атипич-ное»), которые более точно отражают этиологию этих видов эзотропии [11, 12, 24, 27, 32, 34, 35, 37-40]. Рефракционная аккомодационная эзотропия харак-теризуется наличием значительной аметропии (4-10 дптр и больше); одинаковой величиной углов деви-ации при фиксациях вдаль и вблизи, которые полно-стью устраняются очковой коррекцией аметропии; нормальной величиной соотношения АК/А. При нерефракционной аккомодационной эзотропии нет аметропии или она незначительна; угол девиации при фиксации вблизи больше угла девиации для дали; полная коррекция аметропии не устраняет девиацию, которая появляется каждый раз при напряжении аккомодации с целью достижения оптимальной остроты зрения; соотношение АК/А высокое. Кански Д. (2006) указывает, что нерефракционная аккомо-дационная эзотропия может быть двух подвидов: 1) подвид, вызванный высоким АК/А за счет эксцесса конвергенции (большая АК - аккомодационная кон-

вергенция) при нормальном состоянии аккомода-ции (А), и 2) подвид, вызванный слабостью аккомо-дации (гипоаккомодационное косоглазие), вслед-ствие чего высокое АК/А обусловлено низким значе-нием А при нормальной величине АК, поэтому акко-модационное усилие вызывает эксцесс конверген-ции [11]. Кроме этих двух форм аккомодационной эзотропии выделяют еще две ее формы – декомпен-сированная аккомодационная эзотропия и смешан-ная (комбинированная) аккомодационная эзотро-пия. При декомпенсированной аккомодационной эзотропии имеется неаккомодационный компонент, возникающий вторично вследствие длительно суще-ствующей аккомодационной девиации. Переход аккомодационного в частично-аккомодационное, а порой и в неаккомодационное наблюдается у ряда больных при отсутствии или несистематичности их лечения, при ношении неполной оптической кор-рекции аметропии. В таких случаях, действительно, лучше применять термин «декомпенсированная аккомодационная эзотропия», чтобы отличить эту форму от общеизвестного первичного частично-ак-комодационного косоглазия, при котором неакко-модационный компонент существует изначально. Смешанная аккомодационная эзотропия – это соче-тание рефракционной и нерефракционной видов аккомодационной эзотропии. Она характеризуется наличием гиперметропии, превышающей возраст-ную; высоким АК/А; величина эзотропии для близи больше, чем для дали. У таких больных девиация устраняется бифокальными очками (верхняя часть

– коррекция аметропии, нижняя часть – на 2-3 дптр больше) .

В основе наиболее распространенного вида содружественной неаккомодационной эзотропии – основной, или базисной, формы лежит нарушение иннервации конвергенции и дивергенции: либо уси-ление иннервации конвергенции, либо ослабление, недостаточность иннервации дивергенции. При этой основной форме содружественной неаккомо-дационной эзотропии отсутствует аметропия либо она легкой степени, нормальная величина соотно-шения АК/А, нет нарушений аккомодации; угол деви-ации одинаков для близи и для дали, либо незначи-тельно больше для близи (при эксцессе конверген-ции), или незначительно больше для дали (недоста-точность конвергенции) и не корригируется очковой коррекцией. Кроме этой основной формы выделя-ются: эссенциальная инфантильная содружественная эзотропия, микротропия, синдром и симптом слепо-го пятна, сенсорная эзотропия, циклическое косо-глазие, косоглазие с острым началом, вторичная эзотропия. При эссенциальной (идиопатической) инфантильной (врожденной) эзотропии, возникаю-щей с рождения или в первые шесть месяцев жизни ребенка, отсутствует аметропия или она незначи-тельна, подвижность глаз сохранена. Этот вид эзотро-пии характеризуется наличием больших (более 30



пр. дптр) постоянных углов девиации, перекрестной фиксацией (“cross” fixation), в разной степени выра-женного латентного нистагма, асимметрией опто-кинетического нистагма, наличием синдромов A,V, Х, вертикального компонента [11, 12, 17, 20, 24, 25, 27, 28, 30, 32, 34, 38-40]. Такая форма неаккомодацион-ной содружественной эзотропии вызывается анома-лией развития зрительной системы, вследствие кото-рой работа сенсорного и моторного аппаратов бино-кулярного зрения обеспечивается преимущественно филогенетически более старой экстрагеникулопо-лосатой системой на уровне среднего мозга. Инфантильная эзотропия требует раннего (в возрас-те до двух лет) оперативного лечения, но даже при этом нормальное бинокулярное зрение достигается не у всех больных. У половины из них устанавлива-ется ортотропия с периферической фузией без сте-реопсиса или с его незначительной величиной.

В зависимости от величины угла девиации раз-личают косоглазие с очень малым углом девиации – до 5 град. (микротропия), косоглазие с малым углом девиации – 5–12 град. (10–24 пр. дптр), косоглазие с углом девиации средней величины – 13–20 град. (26–40 пр. дптр), косоглазие с большим углом деви-ации – 21–35 град. (42–70 пр. дптр) и косоглазие с очень большим углом девиации – больше 35 град. [2, 4, 7, 34]. Микротропия или микрострабизм – это уни-кальная форма косоглазия с достаточно высокой степенью бинокулярного взаимодействия, но с неиз-менно пониженным или отсутствующим стереоско-пическим зрением. Она характеризуется наличием угла девиации менее 5 град. (менее 10 пр. дптр) при полной очковой коррекции аметропии, часто соче-тается с анизометропией, реже – с амблиопией. Чаще микротропия сходящаяся – эзомикротропия, редко

– расходящаяся (экзомикротропия). Впервые это состояние описал Jampolsky J. в 1951 г. под названием «фиксационная диспаратность». В 1966 г. Lang J. пред-ложил называть эту форму косоглазия микротропи-ей, микрострабизмом или монофиксационным син-дромом. Различают первичную микротропию и вто-ричную микротропию [11, 12, 17, 24, 26, 29, 31, 38]. Первичная микротропия (монофиксационный син-дром) по этиологии является в сущности сенсорной, так как является результатом высокой степени адап-тации зрительной системы к анормальной биноку-лярной фиксации, часто отмечается при амблиопии с эксцентричной фиксацией и характеризуется анор-мальной корреспонденцией сетчаток АКС гармони-ческого типа. При первичной микротропии угол девиации бинокулярно и монокулярно стабилен; установочные движения глаза при пробе с закрыти-ем отсутствуют; угол девиации, угол аномалии и сте-пень эксцентричности фиксации равны. У больных первичным микрострабизмом возможно лечение амблиопии, но угол косоглазия неустраним, опера-тивное лечение как правило, бесперспективно. Вторичная микротропия рассматривается как след-

ствие моторных нарушений, часто возникает в ходе лечения (в основном оперативного) больших углов девиации и характеризуется, кроме микродевиации, наличием суррогата бинокулярного зрения с негар-монической АКС и наличием установочных движе-ний глаз при пробе с закрытием. Излечение больно-го вторичной микротропией возможно.

В монографии «Исправление косоглазия у детей» (1979, стр. 135) Пильман Н.И. отметила: «Иногда при взгляде на близкое расстояние имеется конвергент-ный микрострабизм, а при взгляде вдаль – дивергент-ное косоглазие со значительным углом отклонения». Подобное состояние нам также приходилось наблю-дать после операции исправления врожденной эзотропии. В 2005 г. Строгаль А.С. с соавт. сообщили о своих наблюдениях над группой больных, которые одновременно имели эзотропию для близи и экзотропию для дали. Такое состояние авторы назва-ли «мигрирующим косоглазием». Однако в работе нет данных о величине углов девиации для дали и для близи, о состоянии фузионной способности, акко-модации и конвергенции, о величине АК/А, в связи с чем пока нет достаточных оснований рассматривать описанные авторами случаи как самостоятельную форму косоглазия.

Содружественную неаккомодационную эзоми-кротропию и эзотропию с малым углом девиации следует отличать от синдрома слепого пятна (син-дром Свана) и от симптома (механизма) слепого пятна (симптом Свана) [38]. Синдром слепого пятна описан Swan в 1948 г. и характеризуется стабильным углом эзотропии, величина которого соответствует углу проекции слепого пятна в поле зрения (10-15 град. или 20-30 пр. дптр) и наличием нормальной корреспонденции сетчаток, хорошей остроты зре-ния обоих глаз. При симптоме (механизме) слепого пятна эзодевиация аналогичной величины сочета-ется с АКС, с амблиопией. Считают, что в обоих слу-чаях слепое пятно отклоненного глаза исполняет роль функциональной скотомы, используется при бинокулярной фиксации для того, чтобы избежать диплопии. Оперативное исправление девиации при симптоме слепого пятна в отличие от синдрома сле-пого пятна мало эффективно.

В течение последних десятилетий в зарубежной литературе прочно утвердилось понятие «сенсор-ное косоглазие», или косоглазие сенсорной депри-вации [11, 12, 24, 27, 28, 30, 38, 40]. Эта форма сходя-щегося или расходящегося содружественного неак-комодационного косоглазия возникает вследствие снижения остроты зрения при помутнении прелом-ляющих сред, при заболеваниях сетчатки и зритель-ного нерва. Возможность функционального изле-чения (восстановление бинокулярного зрения) этого вида косоглазия зависит от возможности улуч-шения остроты зрения. В противном случае возмож-на только косметическая операция исправления косоглазия. К сенсорной форме следует отнести



также сходящееся содружественное косоглазие при высокой миопии, которое устраняется очковой кор-рекцией миопии, благодаря значительному повы-шению остроты зрения [1]. Некоторые авторы вме-сто термина «сенсорное косоглазие» пользуются термином «вторичное косоглазие» [10, 17]. Но боль-шинство офтальмологов вторичным содружествен-ным неаккомодационным косоглазием считают косоглазие, противоположное по направлению пер-воначальному, которое возникает при очковой или хирургической гиперкоррекциях.

Циклическое косоглазие – это содружественное косоглазие, которое появляется через равные пери-оды времени. В период без косоглазия у больного имеется нормальное бинокулярное зрение [1, 10, 11, 14, 16, 27, 38, 40]. Этиология этого вида косоглазия точно не установлена, полагают, что оно обусловле-но нарушениями в центральной нервной системе (ЦНС), поэтому лечение, в первую очередь, невроло-гическое. Некоторые авторы вместо термина «цикли-ческое косоглазие» обозначают это состояние тер-мином «интермиттирующее или перемежающееся косоглазие». С нашей точки зрения, чтобы не путать этот вид косоглазия с альтернирующим, которое также иногда называют перемежающимся, лучше пользоваться термином «циклическое косоглазие».

Косоглазие с острым началом (острое косогла-зие) – это внезапно возникающая у детей школьного возраста и у взрослых девиация, сопровождающаяся диплопией, но имеющая все признаки содружествен-ности [11, 14]. Это косоглазие обусловлено не паре-зом глазодвигательных нервов, а декомпенсацией гетерофории вследствие психологических травм, стресса, нервного перенапряжения, утомления.

Расходящееся содружественное неаккомодаци-онное косоглазие разделяется на два вида: постоян-ное и периодическое [11, 12, 17, 24, 28, 32, 34, 38]. Постоянная содружественная неаккомодационная экзотропия подразделяется на инфантильную (врожденную), возникающую в первые шесть месяцев жизни ребенка и имеющую те же симптомы, что и инфантильная эзотропия, кроме нистагма; сенсор-ную (вследствие органических изменений прелом-ляющих сред глаза, сетчатки и зрительного нерва); вторичную (вследствие длительного ношения convex sphere, хирургического гиперэффекта); базисную, или основную, в основе которой лежит отсутствие конвергенции (угол экзодевиаций для близи и для дали одинаковый) либо ее значительное ослабление (угол экзодевиации для близи больше, чем для дали). Периодическая содружественная неаккомодацион-ная экзотропия имеет две фазы или стадии. В І фазе отклонение кнаружи одного глаза возникает при пробе с окклюзией и изредка при выключении вни-мания больного, при рассеянном взгляде вдаль. Во ІІ фазе экзодевиация наблюдается при фиксации вдаль и периодически при фиксации вблизи. Лечение ІІ фазы, как правило, оперативное.

Чрезмерная иннервация дивергенции вызывает эксцесс дивергенции, который проявляется в посто-янном отклонении одного из глаз при бинокулярной фиксации вдаль, в то время как при фиксации вблизи наблюдается ортотропия с нормальным бинокуляр-ным зрением и нормальной конвергенцией.

Кроме наиболее распространенной формы содружественного вертикального косоглазия с при-знаками содружественности, отсутствием диплопии, птоза, вынужденного поворота головы, которое можно определить как основную форму [1-3, 17], выделяют также диссоциированную вертикальную девиацию (англ.сокращ. DVD) и расходящееся вер-тикальное косоглазие. DVD впервые описал в 1940 г. Bielshowsky A. Это состояние известно также под названием «окклюзионная гипертропия», «альтер-нирующая гипертропия» и проявляется поперемен-ным отклонением кверху то правого, то левого глаз [11, 17, 27, 38-40]. В 1973 г. G. Noorden описал расхо-дящееся вертикальное содружественное косоглазие, при котором один глаз отклоняется кверху, а при фиксации этим глазом, другой отклоняется книзу. Нередко на отклоненном книзу глазу наблюдается псевдоптоз, исчезающий при фиксации этим глазом [1-3, 11, 12, 24].

Кроме общеизвестной смешанной формы гори-зонтального и вертикального косоглазия, которая в зависимости от величины горизонтального и верти-кального углов девиации подразделяется на горизон-тальное (сходящееся или расходящееся ) косоглазие с вертикальным компонентом, если угол горизон-тальной девиации больше угла вертикального откло-нения, и на вертикальное (гипертропия или гипо-тропия) с горизонтальным компонентом, если угол вертикального отклонения больше угла горизонталь-ной девиации, Э.С. Аветисов в 1979 г. описал особою форму смешанного косоглазия – перемещающаяся вертикально-горизонтальная девиация (синдром Э.С. Аветисова). При этой форме смешанного содру-жественного косоглазия имеет место горизонталь-ное отклонение одного глаза и вертикальная девиа-ция другого, парного глаза при фиксации первого.

Что касается разделения содружественных гете-ротропий на односторонние и альтернирующие, а также их классификации в зависимости от состояния бинокулярного зрения, от состояния монокулярной зрительной фиксации, от наличия и степени амбли-опии, то мы считаем вполне справедливым мнение Н.И. Пильман (1967) и Л.А. Дымшица (1970) о том, что такое разделение не отражает этиологию вида косо-глазия и не имеет смысла, так как состояния перечис-ленных выше факторов не специфичны для како-го-либо вида косоглазия.

Паралитическое, паретическое виды несодруже-ственного косоглазия возникают при ядерных, фас-цикулярных, базилярных (стволовых), орбитальных поражениях глазодвигательных нервов. Однако раз-деление паралитического, паретического косоглазия



в зависимости от топики поражения глазодвигатель-ных нервов требует специфических методов иссле-дования состояния головного мозга. Самостоятельно, без помощи невропатолога, офтальмолог не может осуществить топическую диагностику большинства поражений глазодвигательных нервов за исключе-нием орбитальных. Между тем косоглазие, диплопия, нарушение подвижности глаза нередко являются первым проявлением различных по этиологии пато-логических процессов в ЦНС, в связи с чем больной прежде всего обращается к офтальмологу. В таких случаях офтальмологу необходимо определить пред-варительный диагноз на основании глазной симпто-матики и оценки общего состояния больного. В этом плане офтальмологу более полезна классификация паралитического, паретического косоглазия в зави-

симости от того, какой нерв поражен, от численности пораженных нервов (изолированный паралич одно-го из глазодвигательных нервов или офтальмопле-гия), от сочетания поражения глазодвигательного нерва с поражением других черепно-мозговых неглазодвигательных нервов (синдромы Ваален- берга, Фовилля, Градениго, Гублера-Милларда, Вебера, Бенедикта, синдром верхушки орбиты, синдром верхне-орбитальной щели). Некоторые авторы выде-ляют паралитическое косоглазие при кортикальных (корковые глазодвигательные центры) и субкорти-кальных (проводящие пути от корковых центров к ядрам глазодвигательных нервов) поражениях ЦНС [19, 23]. Однако при таких поражениях возникают параличи, парезы взгляда, нарушаются произвольные повороты обоих глаз в стороны, параличи или паре-

Рис. 1. Классификация содружественного косоглазия

СОДРУЖЕСТВЕННОЕ КОСОГЛАЗИЕ



зы конвергенции и дивергенции при сохранении монокулярной подвижности глаз. В связи с одинако-вым недостатком иннервации к соответствующим глазным мышцам обоих глаз косоглазие отсутствует. Наличие косоглазия при кортикальных и субкорти-кальных поражениях ЦНС означает вовлечение в процесс ядер глазодвигательных нервов, о присое-динении ядерных параличей и парезов.

С учетом всего вышесказанного нами разрабо-таны клинические классификация содружественно-го косоглазия (рис. 1) и классификация несодруже-ственного косоглазия (рис. 2), основанные на этио-логии, патогенезе, клинических особенностях известных на данный момент видов, типов косогла-зия, которые наиболее часто наблюдаются в практи-ке офтальмологов. Мы понимаем, что предлагаемые нами классификации не идеальны, но они более полно отражают многообразие известных на данный момент видов косоглазия, их этиологию, главные клинические признаки, что должно помочь офталь-мологу более точно определить характер глазодви-гательного нарушения, правильно провести диффе-

ренциальный диагноз, обоснованно выбрать наибо-лее эффективную лечебную тактику.


1. Абрамов В.Г. Основные заболевания глаз в детском воз-расте и их клинические особенности – М.: Мобиле, 1993.

– С. 257–313.2. Аветисов Э.С. Содружественное косоглазие – М., Медици-

на, 1977. – 312 с.3. Аветисов Э.С., Кащенко Т.П., Смольянинова И.Л., Мац К.А.,

Лохтина Н.И. Клинические особенности и тактика лече-ния больных с вертикальным косоглазием // Офтальмол. журн. – 1990. – № 4. – С. 193–197.

4. Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова А.В. Руководство по детской офтальмологии – М.: Медицина, 1987. – С. 192–227.

5. Бездетко П.А., Савельева А.Ю., Селиванова Н.А., Жиляе-ва А.Е., Бабак Ю.А. Случай синдрома Штиллинга–Тюрка–Дуана. // Офтальмол. журн. –2005. – № 2. –С. 69–70.

6. Белостоцкий Е.М. Диагностика и лечение содружествен-ного косоглазия на современном этапе знаний, – М.: Мед-гиз, 1960. – 134 с.

Рис. 2. Классификация несодружественного косоглазия

НЕСОДРУЖЕСТВЕННОЕ КОСОГЛАЗИЕ


Обзор зарубежной литературы

7. Вайнштейн Б.И. Хирургия содружественного косоглазия у подростков и взрослых – Б.: Азернешр, 1988. – 152 с.

8. Дегтярева Н.М., Сердюченко В.И. Клиника и лечение гипо-аккомодационного сходящегося косоглазия // Офтальмол. журн. – 1998. – № 2. – С. 116-120.

9. Добромыслов А.Н. Содружественное косоглазие и гетеро-фория в кн.: Руководство по глазным болезням, 1962. – Т. ІІІ, Кн. 1. – С. 234–236.

10. Дымшиц Л.А. Основы офтальмологии детского возраста. – Л.: Медицина;1970. – С. 544.

11. Кански Д. Клиническая офтальмология: систематизиро-ванный подход. – М. : Логосфера, 2006. – С. 516–556.

12. Клініка Віллса. Діагностика і лікування очних хвороб. (За ред. Дугласа Каллома та Бенджаміна Чанга) –Львів: Меди-цина світу, 1999. – С. 186-192, 248-270.

13. Ковалевский Е.И. Профилактика слабовидения и слепоты у детей. – М.: Медицина, 1991. – С. 116–118.

14. Пильман Н.И. Функциональное лечение косоглазия у детей. – Киев: Здоров’я, 1964. – 225 с.

15. Пильман Н.И. Практические вопросы детской офтальмо-логии. – Киев: Здоров’я, 1967. – С. 112–183.

16. Пильман Н.И., Голикова Т.И. Интермиттирующее косогла-зие у детей. // Офтальмол. журн. – 1975. – № 7. – С.507–509.

17. Пильман Н.И. Исправление косоглазия у детей. – Киев: Здоров’я, 1979. –144 с.

18. Пильман Н.И., Голикова Т.И. Синдром блокированного нистагма – особая форма косоглазия у детей // Офталь-мол. журн. – 1974. – № 7. – С. 526-529.

19. Попова Н.А. Несодружественное косоглазие. Предложения по клинической классификации // Вестн. офтальмол. – 2006. – № 5. – С. 42-44.

20. Сенякіна А.С. Діагностика та лікування патології окорухо-вого апарату у дітей раннього віку // Тези та лекції І кон-ференції дитячих офтальмологів України 5–7 жовтня 2000, Ялта. – Київ, 2000. – С. 198-205.

21. Сердюченко В.И., Клюка И.В., Бойчук И.М., Балезина Т.В., Дягтерева Н.М. Диагностика и восстановление биноку-лярного и стереоскопического зрения при типичной и атипичных формах аккомодационного сходящегося косоглазия. Методические рекомендации. – Одесса, 1992. – 23 с.

22. Строгаль А.С., Лазорик Г.И., Кухтяк Б.И., Рябыкин Н.Г., Жайворонок Ю.Н. О некоторых особенностях лечения детей с «мигрирующим» косоглазием // Офтальмол. журн.

– 2005. – № 3. – С. 74-76.

23. Чернышева С.Г. Клиническая классификация несодруже-ственного косоглазия. Труды международной конферен-ции «Рефракционные и глазодвигательные нарушения». М.: 2007. – С. 45–46.

24. Basic and Clinical Science Course. 1996–1997. –Section 6 “Pediatric Ophthalmology and Strabismus” // Amer. Acad. Oph. (San–Francisco). – P. 227-365.

25. Ciancia A.O. Early Esotropia // International Ophthalmology Clinics. – 1971. –V. 11, № 4. – P. 81–87.

26. Cleary M., Houston C. A., McFadzean P.M. Recovery in Microtropia: Implications For Aetiology and Neurophysiology // Brit. J. Ophthalmol. – 1998. – V. 82, № 3. – P. 225–231.

27. Garg A., Rosen E. Strabismus. – Jaypee Brothers Medical Publishers, 2009. – 491 p.

28. Helveston E., Ellis T. D. Pediatric ophthalmology Practic. – St.–Louis, CV Mosby, 1984. – 350 p.

29. Houston C. A., Clearly M., McFadzean P.M. Clinical Characteristics of Microtropia – Is Microtropia a Fixed Phenomenon? // Brit. J. Ophthalmol. – 1998. – V. 82. – № 3.

– P. 219-224.30. Isenberg S. The Eye in Infancy. – St.-Louis, Mosby. Year Book

Inc, 1994. – 315 p.31. Lang J. Management of Microtropia // Brit. J. Ophthalmol. –

1974. – V. 58, № 3. – P. 281-292.32. Nelson L., Calhoun J., Harley R. Paediatric Ophthalmology. –

Philadelphia. – W.B. Saunders Co, 1991. – 425 p.33. Noorden G. Binocular Vision and Ocular Motility. – St.-Louis,

CV Mosby, 1990. – 624 p. 34. Richards R. A Text and Atlas of Strabismus surgery. – Willams

& Wilkins, 1991. – P. 70–73.35. Sühan Tomac. Binocularity in Refractive Accommodative

Esotropia // J. of Pediatric Ophthalmology and Strabismus. – 2002. – V. 39, № 4. – P. 226–230.

36. Taylor D. Pediatric Ophthalmology. – Boston. Blackwall Scientific Publications 1990. – 385 p.

37. Urist M. Atypical Accommodative Esotropia // Amer. J. Ophthalm., 1956. –V. 41, № 6. – P. 955–964.

38. The Wills Eye Hospital Atlas of Clinical Ophthalmology (ed. By W. Tasman, E.A. Jaeger.) – Philadelphia, 1996. – P. 301–389.

39. Wilson M.E., Saunders R. A., Trivedi R.H. Pediatric Ophthalmology. – Springer – Verlag Berlin Heidelberg, 2009.

– P. 85-242.40. Wright K.W., Spiegel P.M., Thompson I.S. Handbook of Pediatric

Strabismus and Amblyopia. – Springer – Science + Business Media, 2009. – 559 p.

WWW.OOR.RU ОБЩЕСТВО ОФТАЛЬМОЛОГОВ РОССИИ – В ИНТЕРНЕТЕ!


ИСТОРИЯ ОФТАЛЬМОЛОГИИ

Д орогие товарищи! Ваше исключительное вни-мание навевает на меня особое настроение. И мне хочется сказать вам что-то важное,

задушевное, что у людей моего и ближайших поко-лений вызвало бы тихую радость при воспоминании о давно отлетевших годах, а для молодых послужило бы словом ободрения в предстоящей им, быть может, трудной деятельности. Мне хочется изложить перед вами не сколько мыслей о прогрессе в офтальмоло-гии, его общих причинах и будущих достижениях, познать которые придется самым юным из присут-ствующих здесь. Для этого обзора я не буду обращать-ся к ли тературным источникам, а просто по опыту почти сорокалетней ра боты укажу, что было и что стало в нашей науке.

В области патологии глазных заболеваний глав-нейшим приобре тением за истекшие полвека я счи-таю усиленное проникновение в практическую дея-тельность офтальмолога воззрений о связи глаза с организмом. Старые идеи об этом, нашедшие яркое выражение в из речении Beer’а: «Все, что воздейству-ет на организм человека, никогда не может остаться без всякого влияния на глаз», как-то потускнели в блестящий период физического и физиологическо-го изучения глаза, открытия офтальмоскопа и пр. В ту эпоху большинство глазных забо леваний причис-лялось к так называемым самостоятельным или иди-

опатическим. Офтальмологи тогда смотрели на глаз как на нечто неза висимое и увлекались механиче-ским лечением. Эта вредная тенденция заставила нас скоро же забыть общую патологию, забыть самые простые общие рецепты. Вы знаете, какое огромное, интересное тео ретически и полезное для человече-ства развитие получила теперь идея о зависимости самых разнообразных болезней глаза от всего орга-низма. Вы знаете, какое значение имеют теперь для нас острые и хронические инфекции и расстройства обмена: сифилис, туберкулез, споротрихоз, ревма-тизм, подагра, диабет и пр. и пр. Совсем недавно уста-новилась удивительная связь между носом и зритель-но-нервным аппаратом; в новой форме представи-лась подмеченная еще в глубокой древности связь между глазом и зубами и т. д. Бактериология, когда я начал знакомиться с нею, занималась только про-стейшей задачей нахождения микробов при явно гнойных заболеваниях. На моих глазах выросли и окрепли: серология, учение об иммунитете общем и мест ном, учение о клеточных ядах. Также совсем недавно возникли: эндокринология, витаминоз, при-ложение новейших коллоидно-химических идей к обмену жидкостей в глазу; учение об ионах, между прочим, связан ное акад. П.П. Лазаревым с теорией зрения. Можно сказать, лишь на днях в офтальмоло-гию проникла чрезвычайно интересная наука о куль-

В июне 2013 г. исполняется 85 лет со дня про-ведения первого Всероссийского съезда глаз-ных врачей. Прошел довольно значительный

период времени, по прошествии которого хорошо заметны перемены как в области теории, так и в области практического применения многих офталь-

мологических достижений. Признавая традиционно высокий интерес офтальмологов к вопросам исто-рии, редколлегия журнала решила опубликовать речь проф. С.С. Головина при закрытии первого Всерос-сийского съезда глазных врачей.

Редколлегия журнала

Уважаемые читатели!

О прогрессе в офтальмологии и его будущих достиженияхС.С. Головин



туре тканей («Cellular-Soziologie» Саrrеl’я). Большое внимание стала привлекать конституция. Лежавшее под спудом и вновь откры тое учение Менделя о наследственности нашло широкое поле и в на шей специальности. Какой наплыв новых взглядов и направлений!

По отношению к отдельным болезням усилен-ным темпом пошла дифференциация сложных форм и открытие новых заболеваний: деге неративные изменения роговицы, кольцо Флейшера, дермато-генные и дистрофические катаракты, атрофия зри-тельного нерва Лебера, Тау-Sachs’oвская болезнь, retinitis exsudativa externa и др.

В методике исследования за это время было получено очень много реальных ценностей. Тонометрия, усиленно интересовавшая наш Съезд, развивалась при моих учителях. Сорок пять лет назад ее не только не было вследствие технических несо-вершенств приборов, но она считалась принципи-ально ненужной. На защите моей диссертации, посвя-щенной этому вопросу, один из выдающихся москов-ских офтальмологов оспаривал значение работы, так как, по его мнению, для глаз ного врача вполне доста-точен метод пальпации. Я ответил ему, что он при-надлежит к тем старым врачам, которые для научных исследо ваний ограничиваются измерением темпе-ратуры наощупь, и помню, что меня потом долго мучила совесть, не обидел ли я старика. Офтальмометр был привезен впервые в Москву в 1891 г. моим покой-ным учителем Л.Н. Маклаковым, но он показался столь сложным прибо ром, что простоял несколько лет в шкафу без употребления. Затем появились рабо-ты иностранные и русские, между прочим, В.Н. Долганова, и теперь этот прибор сделался обя-зательной принадлежностью всякого кабинета и облегчил тот crux ophthalmologorum, каким явля лось прежде определение астигматизма. Не было тогда и такого могу щественного диагностического средства, как рентгеновские лучи. Не было Вассермановской и других серологических реакций. Давно пред-ложенная, но остававшаяся в забвении скиаскопия только что стала разрабатываться на новых началах и входить в повседневную прак тику. Не было тонких методов исследования адаптации, также и скотоме-трии Не было капилляроскопии. Наконец, достиже-нием самых последних лет является биомикроскопия глаза, которая скоро приобре тет такую же популяр-ность, как и офтальмометрия.

В терапии медикаментозной наиболее крупным за это время я считаю метод лечения через кровь, внутривенозными вливаниями, который я впервые увидал в 1896 г. в Париже. Сальварсан, этот главней-ший представитель therapiae sterilisantis magnae, был введен, когда я уже занимал профессорскую кафедру. Применение специфи ческих сывороток едва лишь начиналось при первых моих врачеб ных шагах. Помню, что покойным проф. Ф.О. Евецким был демон стрирован один из ранних случаев лечения

сывороткой дифтерита век. О туберкулине я и гово-рить не буду. Применение неспецифических сыво-роток и развившаяся из него протеиновая терапия широко распространились за последнее десятилетие. Еще не вылилось в окон чательную форму новое могу-чее средство, светолечение, в различных его видах (рентген, радий и т.д.).

В терапии хирургической я должен прежде всего указать на ве личайшее и благодетельнейшее откры-тие кокаина. Оно произошло лет за пять до начала моей деятельности. Первые операции на глаз ном яблоке, при которых я присутствовал, производились уже с вка пыванием кокаина. Но инъекций его еще не было, и вам, быть может, покажется странным видеть перед собой человека, делавшего разрезы кожи без анестезии. Как-то медленно привыкала тогда наша мысль к новшествам, и еще много лет спустя больные кричали благим матом и даже падали в обморок при удалениях халазиона. Из отдельных операций укажу, что облитерация слезного мешка производилась по способам, взятым из конца XVIII и начала XIX столе-тий (Jean Louis Petit). Экстирпация мешка по совре-менному способу стала приме няться впервые в Москве в Глазной клинике Университета с начала 90-х годов прошлого века. Операция эта продолжа-лась по полчаса, иногда по часу, но скоро же, при тогдашнем увлечении ею, достигла быстроты в 5-7 минут. Дакриоцисториностомии, вам это хорошо известно, представляют очень недавнее завоевание хирургии. В ту эпоху офтальмолог был, как говорят немцы, только «Bulbus-Operateur» и счи тал недопу-стимым для себя выходить за пределы глазницы. Вы знаете теперь, как нередко нам приходится распро-странять свое воздействие на соседние полости и какую пользу приносит работа в этих погра ничных областях. В самой глазнице создался новый и чрез-вычайно интересный по достигнутым результатам отдел ретробульбарной хи рургии, совершенно неиз-вестный моим предшественникам. Отмечу также, что электромагнитные операции, особенно с большими аппа ратами, столь заурядные теперь, начались у нас тоже лишь с 90-х годов.

Благодетельные результаты, хотя и давно пред-ложенной, пересадки роговицы могут служить при-мером последних прогрессивных дости жений. Не буду перечислять других операций вроде склерэкто-мий по Маклакову, Lagrange, Elliofy и пр.; это слишком бы утомило ваше внимание.

Не могу, однако, не остановиться на профилак-тике послеопера ционных осложнений. Вам хорошо знакомы все значение и все со вершенство постанов-ки стерилизации, благотворные последствия ко то-рой мы испытываем на каждом шагу. Самым молодым, наверное, бессознательно кажется, что этот порядок существует давным давно, чуть ли ни целый век. И вам, опять-таки, должно быть странно представить себе человека, оперировавшего в эпоху, когда не было еще такой банальной вещи, как медицинский халат. Тогда



глазной хирург довольствовался тем, что засучивал рукава обыкновенного костюма и надевал передник, какой носят разные ремесленники. А.Н. Ма клаков в конце 80-х годов привез из Парижа моду заменять суконный костюм светлым летним пиджаком, поверх которого надевался тот же передник. Какое необыч-ное впечатление производил тогда врач, оде тый зимой в летний костюм! Я видел также, правда, уже отживавший, способ держать иглы, аккуратно вот-кнутыми в сальную свечку. Но долго еще продолжа-лась привычка переходить во время операций от скальпеля к папироске или, меняя инструменты, брать этот скальпель ручкой в рот. Перевязочный материал сохранялся нестерилизованным в короб-ках домашнего обихода, напр., в картонках от баш-маков. Ни кому не приходило в голову, что речной и довольно грязный лед, ко торый тогда часто вклады-вался в полость после энуклеации, может внести каку-ю-либо заразу. В сравнении с этим, какой невероятно огромный шаг проделала современная техника опе-раций, придя к всесто ронней подготовке больного, всяким исследованиям конъюнктивы и пр. Не могу еще не упомянуть, что нам тогда была совершенно недо ступна мысль о зависимости исхода операции от местных источников инфекции. Помню, как один больной заявил, что ему трудно глотать и температу-ра повышена. На это ему сказали: «Ну, вот и хорошо, мы вам сделаем операцию, вы полежите в кровати и заодно оправитесь от болезни». Прошло много лет, пока я понял, что инфекция, погу бившая глаз в этом случае, связывалась с ангиной.

Из этого краткого очерка можно лишь очень поверхностным об разом представить себе, какой поток новых идей, какой захват новых областей про-явился в офтальмологии. Окидывая его ретроспек-тивным взглядом, я должен с полным убеждением сказать, что этот поток за последние полвека растет со все возрастающей прогрессией. Чем объ яснить такое явление? Зависит оно, несомненно, от необы-чайного подъема, научной энергии, наблюдающего-ся теперь во всем мире, во всех областях. Историки развития научной мысли начинают понимать, что мы переживаем исключительное в этом отношении время, которое повторяется, по-видимому, всего в третий раз за последние тысячи лет, считая расцвет греко-римской культуры и первые века новой исто-рии. Напряженность человеческой мысли в эти пери-оды так велика, что академик В.И. Вернадский остро-умно называет их «взрывами науч ной энергии». Им присущи характерные черты. Прежде всего – чрез-вычайная быстрота научного творчества; затем – открытие новых, не затронутых раньше полей иссле-дования; наконец – отношение к старо му, не заклю-чающее в себе разрушительного элемента: старое сразу освещается в новом облике; выясняется, что в старом уже давно теплилось и подготовлялось новое.

Зависят такие взрывы от единовременного в короткий срок на рождения талантливых людей во

многих странах, повторяющегося через длительные промежутки. Мне кажется, это – общий закон жизни. Он обнаруживается в периодической смене явлений и внешнего мира, и самых интимных физиологиче-ских ощущений, как это показал акаде мик П.П. Ла- зарев. Всюду – смена дня и ночи. Необходима она и для всей биосферы. Человечество, как плодоносящее дерево, дав бо гатый сбор, должно отдыхать в тыся-челетнем покое.

В самом деле, какой невероятный перелом в нашем миропони мании за последние десятки лет! Разрушение атомов, уничтожение в процессах при-роды материи в корне меняют наши представления об устройстве мира. Понимаемая нами материя резко отличается от материи великих физиков предшеству-ющих веков. Атомы – это пустые пространства с цен-трами влияний. Для новых понятий не находится аналогии в прошлом, а быть может, слов и образов в настоящем. Сам творец учения о квантах Планк не может дать им ясного выражения, доступного сред-нему интеллигентному человеку. Кванты – только сим вол без геометрического образа, и, тем не менее, они совершают торжественное победное шествие в физике и смежных науках.

Учение об относительности переворачивает всю нашу космого нию. Отказ от ньютоновских идей – не менее крутой поворот, чем было их принятие. Такие же крутые повороты совершаются и в хи мии, где теперь подхватываются нити древних исканий, оставленные в XVII веке (В.И. Вернадский).

То же, хотя быть может и в меньшем диапазоне, должно быть и в офтальмологии. Я не претендую на роль м-м Тэб, но все же, долго следя за ходом офталь-мологической мысли, не могу избежать искуше ния высказать кое-какие предсказания.

Не буду говорить об отдельных способах иссле-дования и лече ния. Главное – в общих направлениях.

В ближайшем будущем разовьется более углу-бленное изучение связи между глазом и организмом. И самое важное здесь – открытие барьерных функ-ций, которые защищают глаз от крови, пропуская из нее все необходимое и задерживая все вредное. Эта чрезвычайно пло дотворная идея должна проявиться в теоретическом отношении раз гадкой происхож-дения различных эндогенных воспалений, симпатиче ской офтальмии, глаукомы, катаракты. В практическом же отношении она поможет более рационально поставить лечение через кровь, так как последняя, несомненно, не пропускает в глаз многих из наших средств.

Значительно продвинется изучение местных условий инфекции. Отсюда – преодоление наружных болезней, главным образом, трахомы, гнойных язв роговицы. Мне как-то чувствуется, что возбудитель тра хомы должен быть скоро найден. Я высказывал эту мысль на лекции приблизительно за полгода до сенсационного открытия Noguchi, изве стие о смерти которого, к сожалению, появилось на днях. Если даже



работы этого автора не подтвердятся, то, все равно, кто-нибудь дру гой теперь же добьется положитель-ного результата: слишком созрела и теоретическая и практическая подготовка для этого. И вы поймете, какое великое значение будет иметь это открытие для человечества, приносящего трахоме жертвы мил-лионами больных.

Вот что ждет ближайшее поколение офтальмо-логов. Один из древних провозвестников евгеники, Виллиам Темпль, сказал: «Gaudeant bene nati». Позвольте перефразировать для данного случая это изречение: «Gaudeant tarde nati». Блаженны поздно родившиеся! Бла женны самые молодые из нас!

Правда, путь их труден. Им придется много рабо-тать, чтобы усвоить страшно разросшуюся и услож-нившуюся науку о глазе. Офтальмология теперь пере-шагнула те пределы, в которых застали мы ее на заре нашей деятельности. Помню, что кончающим сту-дентом я колебался сделать выбор между хирургией и офтальмологией. Один уважаемый человек сказал мне: «Бери офтальмологию, она – маленький предмет, в ней ты скорее достигнешь совершенства».

Какое неправильное представление! В нем, быть может, повто рилась психологическая аберрация, часто обнаруживающаяся при по верхностном наблюдении окружающей природы. Спросите себя, сколько звезд вы заметили, бросив беглый взгляд на ночное небо. Вы назовете цифру в несколько десят-ков, сотен. Но последуйте совету старого поэта:

…впивайся в них очами И увидишь, что в дали, За ближайшими звездами Тьмами звезды в ночь ушли.(А. С. Хомяков: «Звезды»).

И теперь, на склоне лет, я познал, что в офталь-мологии такой же бесконечный горизонт с мириа-дами запросов, проблем, различных способов их разрешения. Усиленным темпом раскрываются они в по следнее время и уже не могут уложиться в головах людей моего по коления.

Блаженны самые молодые, ибо им это будет доступнее и они узрят обилие великих открытий, чудесный расцвет нашей науки! Мне так хотелось бы внушить им самую главную мысль моего сегодняш-него слова: поймите особенность переживаемого нами высокого подъема научной энергии. Стремитесь принять в нем самое горячее участие, пока не насту-пит длительный период утомления человечества. Русская офтальмология не должна остаться в сторо-не от этого исторического момента.

Мне чудится, что лет через 30-40 самый молодой из вас, в итоге почти полувековых наблюдений, повторит на каком-нибудь съезде мою речь и сравнит наше настоящее с тем будущим. Пусть он скажет тогда потомкам, что мы горели неугасимой верой в про-гресс знания, и передаст им эту веру, как наш загроб-ный дар. Пусть он, как и мы, не будет относиться к молодежи с ревностью и завистью. Ведь для научной работы мало отдельных поколений – она требует всей жизни человечества. Прогресс знания – явление, которое не может быть оста новлено никакими ката-строфами и которое не зависит ни от воли отдель-ного человека, ни от социальных условий. Корни его скрыты в непонятном еще для нашего разума строе природы, где царят веч ное движение и смена. Пусть же, честно исполнив жизненную задачу, этот пред-полагаемый оратор с радостью смотрит в будущее, памятуя, что старые корни нужны для того, чтобы были молодые побеги!


СТРАНИЧКА ИЗОбРЕТЕНИЙ В ОбЛАСТИ ДЕТСКОЙ ОФТАЛЬМОЛОГИИ

СПОСОб ЛЕЧЕНИЯ АТРОФИИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

Раткина Наталия Николаевна (RU), Еременко Ирина Георгиевна (RU), Соловей Светлана Владимировна (RU)Патент на изобретение № 2458702, опубликован 20.08.2012

Патентообладатель(и): Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Новокузнецский государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (RU)

Рефераты изобретений, опубликованные ФГУ ФИБС в первом полугодии 2013 г.

Изобретение относится к области медицины, в частности к офтальмологии, и может быть исполь-зовано для лечения атрофии зрительного нерва у детей раннего детского возраста. Способ включает введение пептидного биорегулятора ретиналамина, который вводят с двух сторон по 2,5 мг под кожу висков в зону проекции височной мышцы, для при-готовления раствора для инъекции содержимое фла-кона ретиналамина 5 мг предварительно растворяют в 1,0 мл 0,5% раствора новокаина, курс - 5 процедур через день, количество курсов не менее 3 с интерва-лом 6 месяцев. Изобретение позволяет улучшить воз-никновение и проведение зрительно-нервного импульса, что приводит к восстанавлению рецептив-ных полей зрительно-нервного аппарата и обуслов-ливает сохранение или повышение остроты зрения.

СПОСОб ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ К ЛЕЧЕНИю НАРУШЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПЕРЕДНЕГО СЕГМЕНТА ГЛАЗА У ДЕТЕЙ

Тахчиди Христо Периклович (RU), Митронина Марина Львовна (RU), Потапова Людмила Станиславовна (RU), Сидоров Виктор Васильевич (RU)Патент на изобретение № 2459584, опубликован 27.08.2012

Патентообладатель(и): Федеральное государственное учреждение «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (RU)

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Способ включает измерение диагно-стических параметров микроциркуляции в бассейне передней ресничной артерии. Измерение проводят бесконтактным методом лазерной допплеровской флоуметрии. Для этого используют анализатор ЛАКК. Световодный зонд анализатора устанавливают на расстоянии 2 мм от лимба: на 9 часах на правом глазу и на 3 часах на левом глазу, в проекции цилиарного тела, на высоте 2 мм от поверхности конъюнктивы глаза. Затем вычисляют среднее значение показателя микроциркуляции (М) в перфузионных единицах, коэффициент вариации (Kv) и показатель шунтиро-вания (ПШ) кровотока. При этом, если показатель М равен или менее 19,0, показатель Kv равен или менее 3, показатель ПШ равен или более 0,9, то лечение показано. Способ повышает точность диагностики и снижает микротравматизацию конъюнктивы.



СКЛЕРОПЛАНТАТ ДЛЯ РЕКОНСТРУКТИВНОЙ СКЛЕРОПЛАСТИКИ ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ СКЛЕРЫ

Гущина Марина Борисовна (RU), Треушников Виктор Валерьевич (RU), Сорокина Ольга Владимировна (RU)Патент на изобретение № 2460497, опубликован 10.09.2012

Патентообладатель(и): Общество с ограниченной ответственностью предприятие «Репер НН» (RU)

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и предназначено для рекон-структивной склеропластики при патологических состояниях склеры, обусловленных различными забо-леваниями, травматическими повреждениями, а также возникшими в результате удаления опухолей глаза и

орбиты. Предложен склероплантат для реконструк-тивной склеропластики при патологических состоя-ниях склеры, выполненный из пространственно-сши-того полимера путем фотополимеризации олигоме-ров метакрилового ряда в виде плоской или сфериче-ски выгнутой по форме глазного яблока твердой сетчатой пластины округлой или бобовидной формы, толщиной от 0,1 до 0,5 мм и общим диаметром от 15 до 30 мм, при этом склероплантат содержит прорези по периферии для улучшения деформации и отвер-стия для фиксации. Предложенный склероплант позволяет восстановить нормальную конфигурацию наружной поверхности глаза, предохранить оболоч-ки глаза от выбухания, а стекловидное тело от выте-кания, обеспечивает соединение синтетического трансплантата со склерой пациента с образование прочного комплекса «склера-трансплантат» при отсутствии негативных эффектов, связанных с нару-шением питания участков склеры под имплантатом.

СПОСОб ОПРЕДЕЛЕНИЯ АКТИВНОСТИ ЛИЗОЦИМА В СЛЕЗНОЙ ЖИДКОСТИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

Галеева Гузель Закировна (RU), Мусина Линара Табрисовна (RU), Самойлов Александр Николаевич (RU)Патент на изобретение № 2469095, опубликован 10.12.2012

Патентообладатель(и): Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (RU), Галеева Гузель Закировна (RU), Мусина Линара Табрисовна (RU), Самойлов Александр Николаевич (RU)

Изобретение относится к офтальмологии. Способ заключается в том, что забор слезы про-водят при помощи стерильных дисков, выполнен-ных из пористого материала, с последующим формированием микробного газона и определе-нием активности лизоцима диффузией лизоцима с диска в микробный газон. Затем проводят инку-бацию в термостате не менее 24 часов. Зону задержки роста микроорганизмов определяют измерением диаметра зоны задержки роста микроорганизмов. При этом диаметр зоны огра-ничения роста у здоровых детей 28-30 мм, у детей с воспалительными заболеваниями глаз диаметр зоны ограничения роста меньше - 20-24 мм. Способ позволяет определять активность лизо-цима в слезе у детей, начиная с неонатального возраста.

СПОСОб ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННЫХ СТАФИЛОМ РОГОВИЦЫ

Плескова Алла Вячеславовна (RU), Катаргина Людмила Анатольевна (RU), Мазанова Екатерина Викторовна (RU)Патент на изобретение № 2470618, опубликован 27.12.2012

Патентообладатель(и): Федеральное государственное бюджетное учреждение «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней имени Гельмгольца» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (RU)

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для хирургического лечения врожденной стафиломы роговицы. Производят диатермокоагуляцию сосудов по основанию лимба. В собственной ткани стафиломы на 1 мм кнутри от лимба осуществляют дополнительную окаймляющую диатермокоагуляцию сосудов. Через парацентез на 15 часах иссекают стафилому. Производят пересадку кадаверной нативной рого-вицы. Способ позволяет сохранить интактной цилиарную зону и улучшить биологические и функциональные результаты сквозной лимбоке-ратопластики у детей с врожденными стафилома-ми роговицы.



СПОСОб ЛЕЧЕНИЯ ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАбОЛЕВАНИЙ СЕТЧАТКИ ГЛАЗА

Педдер Валерий Викторович (RU), Овчинников Юрий Михайлович (RU), Педдер Александр Валерьевич (RU), Хрусталева Елена Викторовна (RU), Рот Геннадий Захарович (RU), Набока Максим Владимирович (RU), Филатова Елена Владимировна (RU), Поляков Борис Георгиевич (RU), Егорова Елена Владиленовна (RU), Сургутскова Ирина Витальевна (RU), Шкуро Юрий Васильевич (RU), Трифонов Андрей Иванович (RU), Постольник Сергей Иванович (RU)Патент на изобретение № 2471454, опубликован 10.01.2013

Патентообладатель(и): Педдер Валерий Викторович (RU)

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения дистрофических заболеваний сетчатки. На первом этапе лечения проводят санацию поло-стей носа и дистанционное ультразвуковое струй-но-аэрозольное напыление на их слизистую рас-

твора озон/NO-содержащего лекарственного вещества. Затем осуществляют поверхностную контактную ультразвуковую обработку регионар-ных лимфатических узлов лимфорегиона лица и шеи на отводящих от глаза лимфатических путях через промежуточную прокладку, насыщенную озон/NO-содержащим лекарственным веществом. На втором этапе парабульбарно и эндоназально вводят раствор супероксиддисмутазы. Затем осу-ществляют ту же контактную ультразвуковую обработку. На третьем этапе лечения в полость носа вводят фотохромное устройство, излучаю-щее в областях видимых частей спектра разных цветов, и осуществляют эндоназальное облучение сетчатки с разворотом фотохромного устройства в разных плоскостях относительно центра орби-ты глаза. На четвертом этапе лечения с помощью термо- и фотохромо-ультразвукового аппликато-ра осуществляют поверхностную контактную обработку указанных выше лимфатических зон. Изобретение обеспечивает высокоэффективное лечение дистрофических заболеваний сетчатки глаза за счет ингибирования свободнорадикаль-ных реакций и обеспечения отвода продуктов ПОЛ от сетчатки и прилежащих к глазу тканей посредством стимулирования его лимфатическо-го региона.

СПОСОб ФИКСАЦИИ ИНТРАОКУЛЯРНОЙ ЛИНЗЫ В ЦИЛИАРНОЙ бОРОЗДЕ И СКЛЕРЕ ПРИ ОТСУТСТВИИ КАПСУЛЫ ХРУСТАЛИКА И ИНСТРУМЕНТ ДЛЯ ЕГО ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ

Кадатская Наталья Валентиновна (RU), Марухненко Александр Михайлович (RU), Фокин Виктор Петрович (RU)Патент на изобретение № 2471456, опубликован 10.01.2013


Группа изобретений относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использо-вана для фиксации интраокулярной линзы с фик-сирующими элементами в цилиарной борозде и склере при отсутствии капсулы хрусталика. Предлагаемый инструмент содержит рукоятку 1 с

направляющим стержнем 2 на конце, на котором размещены полые проводящие элементы 3 и 4, один из которых 3 выполнен с заостренным концом. В проекции цилиарной борозды проводят предлага-емый инструмент так, чтобы элемент с заостренным концом 3 находился в оболочках глаза на 3 часах, а элемент 4 - на 9 часах. После проведения проводя-щих элементов 3 и 4 через оболочки глаза направ-ляющий стержень 2 удаляют, а оставшиеся в оболоч-ках глаза проводящие элементы 3 и 4 разводят в противоположные стороны так, чтобы один их конец оставался размещенным в полости глазного яблока в зоне цилиарной борозды. После имплан-тации интраокулярной линзы в переднюю камеру глаза фиксирующие элементы линзы последова-тельно заводят в просвет проводящих элементов 3 и 4, после чего проводящие элементы 3 и 4 выводят из оболочек наружу, оставляя при этом фиксирую-щие элементы интраокулярной линзы в цилиарной борозде и склере. Группа изобретений обеспечива-ет повышение эффективности выполняемой опера-ции за счет полученной строгой соосности разме-щения фиксирующих элементов в цилиарной борозде и склере.



СПОСОб ПРОФИЛАКТИКИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ПРОГРЕССИРОВАНИЯ МИОПИИ

Шахрай Сергей Михайлович (RU), Нероев Владимир Владимирович (RU), Тарутта Елена Петровна (RU), Тарасова Наталья Алексеевна (RU)Патент на изобретение № 2471455, опубликован 10.01.2013


Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для профилактики возникновения

и прогрессирования миопии. Проводят лечебный курс воздействия на глаз магнитным полем, транс-склеральным низкоэнергетическим лазерным излучением длиной волны 1,3 мкм и дополнитель-но проводят оптико-рефлекторные тренировки глаз. Весь лечебный курс составляет 5 сеансов через день. Предварительно в течение 2 месяцев проводят занятия бадминтоном 3 раза в неделю по 2 часа. Во время лечебного курса проводят заня-тия - 2 раза в неделю в дни, свободные от лечения. После окончания курса лечения проводят занятия 2-3 раза в неделю в течение 1 года. Способ обеспе-чивает возможность сокращения срока лечения и уменьшение количества процедур - сеансов функ-ционального лечения близорукости с повышени-ем и пролонгированием эффективности профи-лактики и лечения миопии с повышением пози-тивной психологической установки к лечению у ребенка.

СПОСОб ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ПРИОбРЕТЕННОЙ МИОПИИ У ДЕТЕЙ

Еременко Ксения Юрьевна (RU), Александрова Нина Николаевна (RU), Федорищева Лариса Евгеньевна (RU)Патент на изобретение № 2471423, опубликован 10.01.2013

Патентообладатель(и): Еременко Ксения Юрьевна (RU)

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Стандартную схему обследова-

ния детей с миопией дополняют проведением конфокальной сканирующей лазерной ретиналь-ной томографии для определения отечного коэф-фициента «е» в макулярной области. При значе-нии его в зоне R1-Central при миопии слабой степени выше 0,78±0,04, при миопии средней степени больше 1,08±0,04, при миопии высокой степени выше 2,18±0,1 прогнозируется прогрес-сирование приобретенной миопии при первич-ном обращении пациента. Способ позволяет осу-ществить прогноз с использованием достоверно-го, точного и неинвазивного способа, что в после-дующем позволяет разработать тактику ведения пациента.

СИСТЕМА ДЛЯ ДОСТАВКИ ЛИНЗЫ

ДАУНЕР Дэвид А. (US), ЯНЬ Дэнчжу (US)Патент на изобретение № 2472468, опубликован 20.01.2013

Патентообладатель(и): АЛЬКОН, ИНК. (CH)

Изобретение относится к медицине. Система для доставки интраокулярной линзы содержит кар-тридж с проходным отверстием; ручной блок с выемкой для приема картриджа; плунжер, коакси-ально помещенный в ручной блок, наконечник, который имеет возможность совершать возврат-но-поступательные перемещения в проходном

отверстии картриджа, когда картридж помещен на участок с выемкой в ручном блоке; нарезной наруж-ный вал, помещенный на проксимальном конце плунжера; кольцо с шариковым фиксатором, уста-новленное с возможностью вращения на ручном блоке, и множество угловых карманов в кольце с шариковым фиксатором, которые соответствуют фиксирующим шарикам. Угловые карманы пооче-редно заставляют фиксирующие шарики заходить в канавку наружного вала и выходить из нее в ответ на поворот кольца с шариковым фиксатором. В результате блокирование кольца приводит к тому, что плунжер продвигается путем вращения вин-та-барашка или головки. Разблокирование кольца позволяет плунжеру продвигаться при нажатии на винт-барашек или головку по принципу шприца.



бЕСШОВНЫЙ СПОСОб ФИКСАЦИИ ЭЛАСТИЧНОЙ ИНТРАОКУЛЯРНОЙ ЛИНЗЫ С «О-ОбРАЗНЫМ» ГАПТИЧЕСКИМ ЭЛЕМЕНТОМ

Бикбов Мухаррам Мухтарамович (RU), Файзрахманов Ринат Рустамович (RU), Гильманшин Тимур Риксович (RU)Патент на изобретение № 2472473, опубликован 20.01.2013

Патентообладатель(и): Государственное бюджетное учреждение «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан» (RU)

Изобретение относится к области медицины, в частности офтальмологии, и может быть использо-вано для хирургического лечения афакии. Над треу-гольниками на роговице делают 2 парацентеза, рас-положенных по одной оси на 6 и 12 часах, иглу с двойной нитью вводят в «о-образный» гаптический

элемент имплантируемой линзы, охватывают двой-ной нитью дугу опорного элемента и проводят иглу между нитями, образуя петлю вокруг дуги опорного элемента. Аналогично крепят вторую нить ко второ-му опорному элементу. Формируют тоннельный раз-рез на 9 ч; одну из игл проводят через тоннель в пара-центез на 6 ч и выводят иглу из глаза, развернув иглу, вводят ее в этот же парацентез, проводят через зрачок и выводят на склеру под склеральный лоскут строго на 12 ч в 2 мм от лимба, нить подтягивают; вторую иглу вводят через тоннельный разрез в переднюю камеру, выводят через парацентез на 12 ч из глаза, и, развернув, вводят через этот же парацентез в перед-нюю камеру; иглу проводят под радужкой и выводят на склеру под склеральный лоскут строго на 6 ч; нить подтягивают; интраокулярную гибкую ИОЛ сгибают и вводят в заднюю камеру глаза; с помощью нитей ИОЛ центрируют и фиксируют. Способ позволяет создать условия для отсутствия необходимости нало-жения шва на роговичный разрез, физиологическо-го положения ИОЛ, отсутствия послеоперационного роговичного астигматизма.

СПОСОб ШОВНОЙ ФИКСАЦИИ ИНТРАОКУЛЯРНОЙ ЛИНЗЫ В ЦИЛИАРНОЙ бОРОЗДЕ

Кадатская Наталья Валентиновна (RU), Марухненко Александр Михайлович (RU), Фокин Виктор Петрович (RU)Патент на изобретение № 2472474, опубликован 20.01.2013

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для шов-ной фиксации интраокулярной линзы в цилиарной борозде. После выполнения разрезов конъюнктивы и несквозных надрезов склеры в зонах наложения швов через надрез склеры в полость глаза с одной стороны проводят одну из прямых игл с нитью, на противопо-ложном конце которой расположена вторая игла.

Выводят иглу на поверхность склеры через надрез скле-ры с противоположной стороны, а вторую иглу остав-ляют снаружи склеры. Через роговичный тоннель захватывают проведенную нить и выводят ее на поверх-ность, после чего делят нить пополам и рассекают. На каждом из образованных концов нити делают простой узел, который не затягивают, после чего каждый конец нити проводят через фиксационное отверстие в гапти-ческой части интраокулярной линзы и через просвет образованного ранее узла, который затягивают, фик-сируя конец нити и образуя таким образом двойную нить. При протягивании нити через надрез склеры на ее поверхность выводят фиксированную в узле вторую нить, после чего ее отсекают у узла. Полученными двумя нитями формируют погружной узел. Способ позволя-ет снизить травматичность и повысить качество выпол-няемого оперативного вмешательства.

ОКРАШЕННЫЕ КОНТАКТНЫЕ ЛИНЗЫ, ОбЛАДАюЩИЕ ЭФФЕКТОМ ГЛУбИНЫ

ТОМАС Скотт К. (US), УАЙЛДСМИТ Кристофер (US)Патент на изобретение № 2475360, опубликован 20.02.2013

Патентообладатель(и): ДЖОНСОН ЭНД ДЖОНСОН ВИЖН КЭА, ИНК. (US)

Изобретение относится к окрашенным линзам. Контактная линза содержит два прозрачных слоя, чередующихся с одним цветным слоем, причем каж-дый из прозрачных слоев, по существу, лишен краси-теля или пигмента, в то время как цветной слой содер-жит участок светонепроницаемого цвета, пропуска-ющий свет цвета или их сочетание. В альтернативном варианте линза содержит два цветных слоя, чередую-щихся с одним прозрачным слоем. Изобретение обе-спечивает изменение и улучшение естественного цвета радужной оболочки носителя линз



ВЫДЕЛЕННЫЕ ПОПУЛЯЦИИ МИЕЛОПОДОбНЫХ КЛЕТОК И СПОСОбЫ ЛЕЧЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТАКИХ ПОПУЛЯЦИЙ

ФРИДЛЭНДЕР Мартин (US), РИТТЕР Мэттью Р. (US), МОРЕНО Стейси К. (US), МАРКЕТТИ Валентина (US)Патент на изобретение № 2473686, опубликован 27.01.2013

Патентообладатель(и): ДЗЕ СКРИППС РИСЕРЧ ИНСТИТЬЮТ (US)

Изобретение относится к области биотехно-логии, конкретно к получению миелоподобных клеток, и может быть использовано в медицине. Популяцию клеток выделяют из периферической крови или из крови пуповины способом, включа-ющим положительную селекцию клеток из пери-

ферической крови или из крови пуповины, кото-рые способны к иммунному взаимодействию с антителом, выбранным из группы, состоящей из анти-CD44, анти-CD11b и их сочетания. Выделенная популяция миелоподобных клеток содержит клет-ки, экспрессирующие антиген CD44, антиген CD11b и индуцируемый гипоксией фактор 1 (HIF-1 ). Полученную популяцию используют для восстановления и стабилизации функциональной сосудистой сети, стимуляции образования микро-глиальных клеток и для стимуляции физиологиче-ской внутрисетчаточной васкуляризации гипокси-ческой ткани сетчатки при одновременном пода-влении формирования аномальных преретиналь-ных сосудов. Изобретение позволяет получить клетки с сосудисто-трофической и нейротрофи-ческой активностью, которые обладают значитель-ным терапевтическим потенциалом при внутри-глазном введении млекопитающему, страдающему от дегенеративного заболевания глаза.

СПОСОб ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ИДИОПАТИЧЕСКОГО МАКУЛЯРНОГО РАЗРЫВА

Шпак Александр Анатольевич (RU), Качалина Галина Федоровна (RU), Педанова Елена Константиновна (RU), Юханова Ольга Александровна (RU)Патент на изобретение № 2475176, опубликован 20.02.2013Патентообладатель(и): Федеральное государственное учреждение «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (RU)

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для про-гнозирования результатов лечения ИМР. До операции определяют данные светочувствительности сетчатки при помощи микропериметрии и структурные пока-затели сетчатки макулярной области с помощью оптической когерентной томографии. Внесение дан-ных дооперационного обследования в классифици-рующие формулы позволяет с определенной веро-ятностью прогнозировать ожидаемый анатомиче-ский и функциональный эффект витреоретинально-го вмешательства. Способ позволяет обеспечить точность прогнозирования анатомического и функ-ционального эффекта витреоретинального вмеша-тельства в лечении ИМР.

СПОСОб ИМПЛАНТАЦИИ ЗРАЧКОВОЙ ИНТРАОКУЛЯРНОЙ ЛИНЗЫ РСП-3

Фабрикантов Олег Львович (RU), Кузьмин Сергей Иванович (RU)Патент на изобретение № 2477987, опубликован 27.03.2013

Патентообладатель(и): Федеральное государственное бюджетное учреждение «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Министерства здравохранения и социального развития Российской Федерации (RU)

Изобретение относится к медицине, а имен-но к офтальмологии, и предназначено для

хирургического лечения осложненных катаракт. Интраокулярная линза РСП-3 имплантируется через самогерметизирующийся разрез 2,2 мм путем помещения задней гаптической части линзы в картридж-книжку инжектора, заполнен-ную предварительно вискоэластиком. На- давливая на переднюю гаптическую часть, сги-бают линзу вдоль картриджа, заправляют ее в картридж и имплантируют в переднюю камеру. Использование предлагаемого способа позво-ляет имплантировать линзу РСП-3 через само-герметизирующийся разрез 2,2 мм без деформа-ции линзы в картридже, при этом значительно снижается возможный послеоперационный астигматизм и обеспечивается высокая острота зрения пациента.



СПОСОб РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ВИТРЕОРЕТИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ

Нероев Владимир Владимирович (RU), Катаргина Людмила Анатольевна (RU), Коголева Людмила Викторовна (RU), Белова Мария Викторовна (RU)

Патент на изобретение № 2476191, опубликован 27.02.2013


Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для ранней диагностики витреоре-тинальных осложнений при ретинопатии недоно-шенных. Определяют амплитуду и латентность «в»-волны общей электроретинограммы, амплитуду и межпиковую латентность осцилляторных потен-циалов 1-2 раза в год. При постепенном уменьшении амплитуды и удлинении латентности «в»-волны общей ЭРГ, уменьшении амплитуды и удлинении межпиковой латентности осцилляторных потенци-алов диагностируют ранние витреоретинальные осложнения. Способ обеспечивает объективизацию ранней диагностики витреоретинальных осложне-ний при РН на основе выявленных электрофизиоло-гических показателей при невозможности адекват-ной оценки состояния глазного дна, что позволит своевременно проводить профилактическое лечение и предотвратить необратимую потерю зрения.

СПОСОб ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННЫХ КЕРАТИТОВ

Гохуа Татьяна Ивановна (RU), Смолякова Галина Петровна (RU)Патент на изобретение № 2477987, опубликован 27.03.2013


Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может применяться для лечения

язвенных кератитов. Способ состоит в том, что дополнительно к этиотропному лечению назначают ванночковый магнитофорез двух лекарственных препаратов: кудесан и деринат 0,25% в соотношении 1:1, разведенный в 5 мл дистиллированной воды. При этом сеансы магнитофореза осуществляют с исполь-зованием аппарата «Градиент-1» с магнитной индук-цией от 10 до 15 мТл в течение 10 мин ежедневно, курс лечения 10 процедур. Способ позволяет умень-шить сроки купирования воспалительного процесса, уменьшить сроки полной эпителизации, снизить частоту помутнения роговицы, предупредить разви-тие осложнений, таких как бельмо, перфорация, реинфицирование, эпителиально-эндотелиальная дистрофия, синдром «сухого» глаза.

СПОСОб УДАЛЕНИЯ СИЛИКОНОВОГО МАСЛА ИЗ ПОЛОСТИ ГЛАЗА

Ушаков Сергей Анатольевич (RU)Патент на изобретение № 2478354, опубликован 10.04.2013


Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для удале-ния силиконового масла из полости глаза. После прове-дения местной анестезии, выполнения 3 трансконъюн-ктивальных склеральных прокола и установки в них портов 25G через порт для ирригации осуществляют ввод физиологического раствора с помощью офталь-

мологической хирургической системы Assistant на режи-ме введения силикона под контролируемым давлением не более 1 бар. Физиологический раствор вытесняет силиконовое масло, которое выходит через свободные порты. После удаления силиконового масла вводят све-товод для осмотра витреальной полости, после которо-го порты удаляют. Способ позволяет повысить эффек-тивность выполнения этапа витреоретинальной хирур-гии в первую очередь за счет использования портов 25G для необходимой и обязательно устанавливаемой при витреоретинальной хирургии аспирационно-иррига-ционной системы и световода; при использовании пор-тов 25G не требуется наложения швов, что существенно снижает травматичность оперативного вмешательства, а за счет использования предлагаемого способа значи-тельно сокращается время замещения силиконового масла физиологическим раствором и составляет в сред-нем от 3 до 10 минут в зависимости от объема витреаль-ной полости и вязкости силикона.



СПОСОб ЛЕЧЕНИЯ ЭЗОГИПОТРОПИИ ПРИ ВЫСОКОЙ бЛИЗОРУКОСТИ

Пузыревский Константин Геннадьевич (RU), Анциферова Наталья Геннадьевна (RU), Плисов Игорь Леонидович (RU), Бикбулатова Дарья Римовна (RU)Патент на изобретение № 2475221, опубликован 20.02.2013


Изобретение относится к офтальмохирургии и может быть использовано при лечении атипич-ных форм косоглазия. Производят лимбальный разрез конъюнктивы в медиальном квадранте, осво-бождают медиальную прямую мышцу от передних цилиарных артерий и от фасции, склеральным лез-вием из поверхностных слоев склеры выкраивают

лоскут длиной 4-5 мм от места прикрепления экс-траокулярной мышцы (ЭОМ) по направлению к экватору, без ее отсечения, затем производят лим-бальный разрез конъюнктивы в нижнем квадранте, аналогично выкраивают лоскут нижней прямой мышцы длиной 3-4 мм от места прикрепления ЭОМ по направлению к экватору, далее производят лим-бальный разрез конъюнктивы в верхнелатеральном квадранте, среднюю продольную треть латеральной прямой мышцы прошивают в 10-12 мм от места ее прикрепления и производят транспозицию послед-ней вверх на 8-9 мм по направлению к верхней пря-мой мышце по экватору с последующим смещением на 5-7 мм к лимбу и фиксацией к склере, аналогично среднюю продольную треть верхней прямой мышцы захватывают пинцетом, прошивают в 7-8 мм от места ее прикрепления и производят транспозицию последней по горизонтали латерально на 4-5 мм, по направлению к наружной прямой мышце по эква-тору, латеральную прямую и верхнюю прямую мышцы сшивают между собой с последующим сме-щением на 5-7 мм к лимбу и фиксацией к склере. Способ позволяет повысить эффективность и ста-бильность операции.

СПОСОб ЛЕЧЕНИЯ КЕРАТОКОНУСА, ПОВЕРХНОСТНЫХ И ГЛУбОКИХ ПОМУТНЕНИЙ РОГОВИЦЫ МЕТОДОМ ГЛУбОКОЙ ПЕРЕДНЕЙ ПОСЛОЙНОЙ КЕРАТОПЛАСТИКИ, ВЫПОЛНЯЕМОЙ С ПОМОЩЬю ФЕМТОСЕКУНДНОГО ЛАЗЕРА

Паштаев Алексей Николаевич (RU), Кустова Ксения Игоревна (RU)Патент на изобретение № 2477989, опубликован 27.03.2013

Патентообладатель(и): Федеральное государственное бюджетное учреждение «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (RU)

Изобретение относится к медицине, а именно - к офтальмологии. Фемтосекундным лазером в рогови-це донора формируют ламеллярный срез в растро-вом режиме на глубине, определяемой путем умно-жения минимальной ультразвуковой пахиметрии трансплантата в центре на 0,8. Энергия импульса 2 мкДж, расстояние между импульсами лазера - 8 мкм, между линиями - 8 мкм, диаметр на 0,1 больше задан-

ного для вертикального среза. Далее производят вер-тикальный срез, начинающийся в строме роговицы на 10 мкм глубже, чем плоскость горизонтального. Энергия импульса 1,5 мкДж, расстояние между импульсами лазера - 2 мкм, расстояние между каждым уровнем бокового разреза - 2 мкм, угол вреза - 90°. На тех же энергетических параметрах вкраивают рого-вичный диск реципиента таким образом, что гори-зонтальный срез проходит в 80-85 мкм от задней поверхности роговицы исходя из минимального значения пахиметрии, выполненной при помощи оптического когерентного томографа. Диаметр вер-тикального среза на 0,2 мм меньше, чем диаметр вер-тикального среза, сделанного в роговице донора, а диаметр горизонтального соответствует диаметру вертикального среза в роговице донора, причем вер-тикальный и горизонтальный срезы частично пере-крываются. Роговичный диск реципиента удаляют, а трансплантат фиксируют в ложе реципиента непре-рывным швом. Способ позволяет формировать раз-личные профили разрезов на роговице донора и реципиента, обеспечивая нужную форму и размер, четко соотносить диаметр роговичного диска доно-ра и реципиента, миниминизировать риск повреж-дения ткани роговицы.



ИНТРАОКУЛЯРНАЯ ЛИНЗА

Мисроков Азамат Тольбиевич (RU), Сидоренко Евгений Иванович (RU)Патент на изобретение № 2475211, опубликован 20.02.2013

Патентообладатель(и): Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО РГМУ Росздрава) (RU)

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Гибкая интраокулярная линза из биосовместимого эластичного материала включает круглую оптическую часть и плоские дугообразные гаптические элементы, отогнутые в противополож-ные стороны и присоединенные к оптической части симметрично диаметру через промежуточные рас-

ширения со сквозными отверстиями. Про- межуточные уширения охватывают зону, равную 85-95°. Каждое отверстие имеет форму равнобедрен-ной трапеции с закругленными наружу основания-ми, продольная ось которой параллельна хорде, проходящей через крайние точки перехода опти-ческой части в промежуточные расширения. Размер в продольном направлении выбран из условия раз-движения браншей иглодержателя при захвате нити через это отверстие. Большее основание ориенти-ровано к внутренней поверхности дугообразного элемента, а его торцевая поверхность в зоне, при-мыкающей к большему основанию, содержит пере-мычку для нити, ограниченную пазом на внутрен- ней поверхности дугообразного элемента. Ис- пользование заявленного изобретения позволит обеспечить стабильное положение ИОЛ в глазу как при стандартной внутрикапсульной имплантации, так и при шовной фиксации при осложненных ситу-ациях, сопровождающихся недостаточностью капсульной поддержки.

СПОСОб УВЕЛИЧЕНИЯ УГЛА ПЕРЕДНЕЙ КАМЕРЫ ПРИ ГЛАУКОМЕ

Трубилин Владимир Николаевич (RU), Трубилин Александр Владимирович (RU), Каира Наталья Александровна (RU)Патент на изобретение № 2477106, опубликован 10.03.2013

Патентообладатель(и): Трубилин Владимир Николаевич (RU)

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при лечении глаукомы. Производят удаление хрустали-ка, имплантацию искусственной интраокулярной линзы и вакуумную механо-гидродинамическую трабекулопластику ab interno (ВМГТП ab interno), которая заключается в освобождении трабекуляр-ной зоны от ткани радужки с одновременным уве-личением, расширением и углублением угла перед-ней камеры с помощью изогнутой ирригационно-а-спирационной канюли, которую вводят в переднюю камеру через роговичный тоннельный разрез, сформированный при удалении хрусталика. После этого при непрерывной подаче струи ирригацион-ной жидкости в переднюю камеру и под постоян-ным визуальным контролем величины угла перед-ней камеры последовательно шаг за шагом, начиная с участка, прилегающего к упомянутому выше раз-

резу, и далее в пределах не менее 0,95 периметра угла передней камеры, осуществляют выступающим за срез силиконовой трубки канюли с ирригационным каналом силиконовым наконечником трубки каню-ли с аспирационным каналом сначала захват стро-мы радужки у ее корня путем создания отрицатель-ного давления в аспирационном канале после каса-ния упомянутым выше наконечником соответству-ющего участка радужки с последующим натяжением ткани радужки в направлении к центру зрачка до момента отрыва ткани радужки от упомянутого выше наконечника. При этом после каждого прохо-да упомянутого выше участка периметра угла перед-ней камеры направление перемещения ирригаци-онно-аспирационной канюли изменяют на обрат-ное, а ирригационно-аспирационную канюлю извлекают из передней камеры, если после очеред-ного натяжения ткани радужки отсутствуют види-мые изменения геометрических параметров угла передней камеры, при этом имплантацию искус-ственной интраокулярной линзы осуществляют или перед освобождением трабекулярной зоны от ткани радужки, или после него. Способ позволяет упро-стить способ увеличения угла передней камеры при глаукоме, обеспечить максимальное и стабильное во времени раскрытие угла передней камеры, мак-симальный гипотензивный эффект, а также атрав-матический захват и натяжение прикорневых участ-ков стромы радужки.



СПОСОб УДАЛЕНИЯ ГИбКОЙ ИНТРАОКУЛЯРНОЙ ЛИНЗЫ

Фокин Виктор Петрович (RU), Исакова Ирина Александровна (RU), Джаши Бента Гайозовна (RU)Патент на изобретение № 2477108, опубликован 10.03.2013

Патентообладатель(и): Федеральное государственное бюджетное учреждение «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (RU)

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при выполнении операции по удалению интраокуляр-ной линзы. После выполнения роговичного тон-нельного разреза шириной 2,2 мм и введения виско-

протектора гибкую интраокулярную линзу разме-щают в передней камере глаза параллельно перед-ней поверхности хрусталика, подводят ее к тоннель-ному разрезу и выводят один из ее гаптических элементов или край линзы через тоннельный разрез наружу. Гаптический элемент линзы либо ее край перехватывают пинцетом для завязывания. Вводят цанговые ножницы в тоннельный разрез и далее в переднюю камеру глаза. Раскрывают бранши нож-ниц, подводят к ним линзу, размещая ее между бран-шами, и тянут за выведенный наружу гаптический элемент линзы или ее край, удерживая при этом ножницы. Линза, проходя через бранши ножниц, разрезается на 2 продольных фрагмента, которые после разделения поочередно удаляют через тон-нельный разрез. Способ позволяет снизить травма-тичность выполняемой манипуляции по удалению интраокулярной линзы, так как нет необходимости в многократном выполнении манипуляций по раз-делению удаляемой линзы, в том числе и вращении инструмента.

СПОСОб ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ К УДАЛЕНИю ПРОЗРАЧНОГО ХРУСТАЛИКА ПРИ ГИПЕРМЕТРОПИИ ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ

Ивашина Альбина Ивановна (RU), Коршунова Надежда Константиновна (RU), Малышев Владислав Владимирович (RU)Патент на изобретение № 2476157, опубликован 27.02.2013

Патентообладатель(и): ЗАО «Три Тройки – ФПК» (RU)

Изобретение относится к медицине, а именно - офтальмохирургии. Способ включает определение взаиморасположения структур глаза. Измеряют длину переднезадней оси глаза, глубину передней камеры и толщину хрусталика. Оценивают положе-ние иридохрусталиковой диафрагмы, как сумму глу-бины передней камеры и половины толщины хру-сталика. Измеряют расстояние между задней поверх-

ностью радужки и передней поверхностью хруста-лика и протяженность прилегания передней поверх-ности радужки к эндотелию роговицы, определяют наличие хрусталикового блока. Измеряют ширину угла передней камеры. Полученные данные фикси-руют. Если одновременно фиксируют длину перед-незадней оси глаза в интервале от 18,0 мм до 22,5 мм, расстояние от эндотелия роговицы до иридохруста-ликовой диафрагмы по оптической оси глаза в интервале от 4,1 до 4,75 мм, толщину хрусталика от 4,1 мм до 5,5 мм, прилегание передней поверхности радужки к эндотелию роговицы протяженностью от 1,1 до 1,55 мм, и расстояние между задней поверхно-стью радужки и передней поверхностью хрусталика в интервале от 0,06 мм до 0,22 мм, ширину угла перед-ней камеры в диапазоне от 5 градусов до 15 градусов, то делают вывод о наличии показаний к проведению хирургической операции удаления прозрачного хру-сталика. Способ повышает точность показаний к удалению прозрачного хрусталика.

67

АНОНС НАУЧНОГО МЕРОПРИЯТИЯ


15 ноября 2013 года

кафедра офтальмологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова

организует научную конференцию офтальмологов

«50 ЛЕТ НА СТРАЖЕ ЗРЕНИЯ ДЕТЕЙ» посвященную 50-летнему юбилею основания кафедры

В работе конференции примут участие видные ученые России, практические врачи и офтальмологи из различных регионов России, а также заведующие профильными кафедрами вузов.

На конференции планируется организация тематической выставочной экспозиции лекарственных средств, средств диагностики и профилактики, а также медицинской техники и сопутствующей продукции.

Основные темы для обсуждения:

· организационные аспекты детской офтальмологии· методы диагностики заболеваний и повреждений органа зрения детей· консервативные и хирургические методы лечения заболеваний

и повреждений органа зрения· ретинопатия недоношенных· воспалительные заболевания переднего и заднего отделов глаза· прогрессирующая близорукость· разное

Материалы конференции будут опубликованы в журнале «Российская детская офтальмология».

Правила оформления статей опубликованы на последней сранице нашего журнала в разделе «Информация для авторов»

Работы принимаются до 1 октября 2013 года по электронной почте: [email protected]


Внимание! Информация для авторов

I. РукописьСогласно новым требованиям ВАК

для публикации статьи в журнале и раз-мещении на офтальмологическом интернет-портале:

• статья обязательно должна сопрово-ждаться письмом с подписью руководи-теля и печатью организации с указанием названия работы, организации и фами-лии всех авторов;

• статья должна быть подписана все-ми авторами;

• на отдельном листе указать сведе-ния о каждом авторе на русском и английском языках (фамилия, имя, отчество полностью; место работы; должность и звание; полный почтовый и служебный адрес, e-mail; служебный тел./факс);

• отдельно указать сведения об авторе, с которым редакция будет вести перепи-ску;

• на отдельном листе (на русском и английском языках) предоставляется реферат (краткое содержание статьи), который разделяется по пунктам: цель исследования, материал и методы, результаты и выводы, а также ключевые слова (5-6 слов), способствующие индексированию статьи в информаци-онно-поисковых системах.

Максимальный объем рукописи, включая таблицы, не более 7 машино-писных страниц, размер шрифта 14, через 1,5 интервала с полями 2,5 см. Все страницы должны быть пронумерованы.

Статья должна быть предоставлена в двух печатных и одном электронном экземплярах.

В работе необходимо указать:• название статьи (емкое и лаконич-

ное), соответствующее цели работы;• инициалы и фамилии авторов;• название организации, где выполне-

на работа; город. Математические и химические фор-

мулы должны быть написаны четко чер-ными чернилами и иметь соответству-ющие пояснения.

Таблицы, рисунки, графики, схемы, диаграммы должны быть представлены с подрисуночными подписями на отдельных листах в конце текста. Фотографии и слайды с соответствую-щими подписями также должны прила-гаться отдельно.

В тексте (в круглых скобках, в конце предложения) обязательно должны быть ссылки на весь используемый иллюстративный материал.

II. СодержаниеСтатья должна содержать оригиналь-

ный материал, прежде нигде не опубли-кованный полностью или частично.

Рукопись должна отвечать следую-щим критериям: научная новизна, прак-тичная значимость, профильность, ори-гинальность содержания.

Текст статьи должен отвечать следу-ющим разделам: введение, включая цель исследования, материал и методы, результаты и обсуждение, заключение или выводы.

III. СсылкиПристатейный библиографический

список должен быть выстроен по алфа-виту фамилий авторов с инициалами, соблюдая хронологию вначале отече-ственных, затем иностранных – в соот-ветствии с правилами библиографиче-ского описания.

Номера цитат и ссылок в тексте ста-тьи должны быть указаны в квадратных скобках. Они должны соответствовать номерам в пристатейном списке лите-ратуры.

Сокращения названий иностранных журналов должны соответствовать сокращениям, принятым в Index Medicus.

Если у статьи до 4-х авторов, то они указываются все. Если авторов более четырех, то указывают первых трех, а далее следует «и др.».

При указании нескольких статей одного автора их необходимо выстраи-вать в алфавитном порядке соавторов или названий.

При составлении списка литературы нужно учитывать, что в нем не могут быть упомянуты устные сообщения, неопубликованные материалы, ссылки на Internet-сайты.

Ссылки на патенты, полезные модели и т.п. в список литературы не включают-ся, их оформляют в виде сносок в конце страницы текста.

Примеры библиографических описа-ний:

а) книга: Федоров С.Н. Имплантация искусственного хрусталика.– М.: Медицина, 1997.– 207 с.

б) автореферат диссертации: Курышева Н.И. Особенности развития катаракты у больных первичной откры-тоугольной глаукомой: Автореф. дис. … канд. мед. наук.– М., 1996.– 20 с.

в) методические рекомендации: Абдулкадырова М.Ж., Ефимова М.Н., Якубова Л.В. Глаукома с низким давле-нием: диагностика клиника, лечение: Метод. рекомендации / Моск. НИИ глаз-ных болезней им. Гельмгольца.– М., 1996.– 14 с.

г) статья из сборника: Кала н-ходжаев Б.А. Малые тоннельные разрезы в хирургии катаракты // Евро-Азиатская конф. по офтальмохирургии, 2-я: Ма -териалы.– Екатеринбург, 2001.– С. 25-26.

д) статья из журнала: Большу- нов А.В., Ильина Т.С., Ермаков Н.В. и др. Лазертерапия хронической буллезной кератопатии // Вестн. офтальмологии.– 1987.– № 6.– С. 38-40.

е) статья из иностранного журна-ла: Epstein R.J., Fernandes A., Gammon J.A. The correction of aphakia in infants with hydrogel extendedwear contact lenses // Ophthalmology.– 1988.– Vol. 95, No. 8.– P. 1102-1106.

ж) тезисы в зарубежных сборни-ках: Egorova E.V. Surgical technology for prevention of posterior capcule opacification // Condress of the ESCRS, 19-th: Abstracts.– Amsterdam, 2001.– P. 226.

Ответственность за точность сведе-ний в списке литературы несет автор.

IV. ИллюстрацииК тексту могут прилагаться черно-бе-

лые или цветные фотографии, слайды в одном экземпляре. Фотографии должны быть подписаны на обороте с указанием верха иллюстрации. У слайда на верх указывает обрезанный правый верхний угол.

При микросъемке должны быть ука-заны использованное увеличение, окра-ска препарата.

Диаграммы, графики, схемы должны быть сделаны в программах векторной графики (Illustrator) и сохранены в фор-мате *.eps, иначе их качественное вос-произведение не гарантируется.

Файлы с диаграммами, графиками, схемами и штриховыми рисунками, сде-ланные в программах WORD и EXEL, должны быть представлены в формате PDF. Отсканированные слайды и фото-графии должны быть в формате *.jpg,

*.eps, *.tif с разрешением 300 dpi при 100%-ных размерах.

Если иллюстрации представляются в виде файлов на CD, к ним должны быть приложены распечатки с указанием номера рисунка и имени файла (только латинскими буквами). Например, sokov1a.jpg; petrova2.jpg и др.

V. Авторские правкиАвторские правки не могут быть вне-

сены в сверстанный макет издания. Редакция оставляет за собой право

вносить правки в статью и с согласия авторов публиковать ее как краткое сообщение.

Рукописи, не принятые к публикации, авторам не возвращаются.

Статьи, не соответствующие дан-ным требованиям, не имеющие сопроводительных писем либо отправленные по факсу, к рассмо-трению не принимаются.

Documents

ISSN 2307-6658 РОССИЙСКАЯ ДЕТСКАЯ …№ 2’ 2013 НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ... Страничка изобретений в области