ՀԱՅԿԱԿԱՆ ՀՈԳԵԲՈՒԺԱԿԱՆ ԱՍՈՑԻԱՑԻԱՅԻ ՊԱՇՏՈՆԱԿԱՆ ՊԱՐԲԵՐԱԿԱՆ

ՀՈԳԵԿԱՆ ԱՌՈՂՋՈՒԹՅԱՆ ՀԱՅԿԱԿԱՆ ՀԱՆԴԵՍ

10

ARMENIAN JOURNAL OF MENTAL HEALTH

OFFICIAL JOURNAL OF ARMENIAN PSYCHIATRIC

ASSOCIATION

АРМЯНСКИЙ ЖУРНАЛ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯОФЦИАЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ АРМЯНСКОЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ

ՀԱՅԿԱԿԱՆ ՀՈԳԵԲՈՒԺԱԿԱՆ

ԱՍՈՑԻԱՑԻԱ

ՀատորValueТом

1.2019

ԹիվNumberНомер

ISSN1829-202X

Հոգեկան առողջության հայկական հանդես

§Հոգեկան առողջության հայկական հան-դեսը¦ Հայկական հոգեբուժական ասոցիա- ցիայի պաշտոնական պարբերականն է: Հանդեսը եռալեզու է` հայերեն, ռուսերեն և անգլերեն: Հոդվածները գրախոսվում են: Հանդեսում հրապարակվում են գիտական, ակնարկային հոդվածներ, հայ և արտասահ- մանյան գիտնականների հետազոտությունների արդյունքներ, օգնություն պրակտիկ բժշկին, թարգմանություններ, հոգեկան առողջության ոլորտին վերաբերող այլ տեղեկություններ: Հոդվածներից մեջբերումներ անելիս հղումը §Հոգեկան առողջության հայկական հան-

դեսին¦ պարտադիր է, ամբողջական վեր- արտադրումը` ամսագրի խմբագրության գրավոր թույլտվությամբ:

ԳԼԽԱՎՈՐ ԽՄԲԱԳԻՐ Արմեն Սողոյան (ՀՀ) ՊԱՏԱՍԽԱՆԱՏՈՒ ԽՄԲԱԳԻՐ Սամվել Սուքիասյան (ՀՀ) ՊԱՏԱՍԽԱՆԱՏՈՒ ՔԱՐՏՈՒՂԱՐ Խաչատուր Գասպարյան (ՀՀ) ԽՄԲԱԳՐԱԿԱՆ ԿՈԼԵԳԻԱ Հակոբ Ակիսկալ (ԱՄՆ)Ալլա Ավետիսովա (ՌԴ) Սամվել Գրիգորյան (ՀՀ) Մարուքե Եղիյան (ՀՀ) Պարունակ Զելվեյան (ՀՀ)Արամ Հակոբյան (ՀՀ)Արմեն Մելիք-Փաշայան (ՀՀ) Արթուր Մկրտչյան (ՀՀ) ԽՄԲԱԳՐԱԿԱՆ ԽՈՐՀՈՒՐԴ Ալլեն Ազիզյան (ԱՄՆ)Ռուբեն Աղուզումցյան (ՀՀ) Գայանե Առաքելովա (ՀՀ) Արմենուհի Ավագյան (ՀՀ) Հրանտ Ավանեսյան (ՀՀ)Լիլիթ Բաղդասարյան (ՀՀ)Ասյա Բերբերյան (ՀՀ)Անահիտ Գևորգյան (ՀՀ) Սրբուհի Գևորգյան (ՀՀ) Սերգեյ Ենիկոլոպով (ՌԴ)Ադա Թադևոսյան (ՀՀ)Կարինե Թաթարյան (ՀՀ) Սամվել Թորոսյան (ՀՀ)Նարինե Խաչատրյան (ՀՀ) Սամվել Խուդոյան (ՀՀ)Սոնա Հարությունյան (ՀՀ) Գայանե Ղազարյան (ՀՀ) Ստեփան Մաթևոսյան (ՌԴ) Արմեն Ներսիսյան (ՀՀ)Գայանե Շահվերդյան (ՀՀ) Աննա Չիլինգարյան (ՀՀ)Բորիս Պիվեն (ՌԴ)Վազգեն Պողոսյան (ՀՀ) Գայանե Սարգսյան (ՌԴ) Սեդրակ Սեդրակյան (ՀՀ) Եվգենի Սնեդկով (ՌԴ)Վիկտոր Սոլդատկին (ՌԴ) Կամո Վարդանյան (ՀՀ)

Armenian Journal of Mental Health

«Armenian Journal of Mental Health» is the official, peer reviewed Journal of Armenian Psychiatric Association. Articles are publishing in Armenian, Russian and English. It publishes research articles, forums, Mental Health policy papers, translations and news related to Mental Health field from authors of all regions and countries. Citation from articles should be mentioned by authors. For reproducing articles from this journal a written permission from the publisher is required.

EDITOR IN CHIEFArmen Soghoyan (Armenia) ASSOCIATE EDITORSamvel Sukiasyan (Armenia) SECRETARY GENERALKhachatur Gasparyan (Armenia)EDITORIAL BOARDHagop Akiskal (USA)Alla Avedisova (Russia) Samvel Grigoryan (Armenia) Maruke Yeghiyan (Armenia) Parounak Zelveian (Armenia) Aram Hakobyan (Armenia) Armen Melik-Pashayan (Armenia) Artur Mkrtchyan (Armenia) ADVISORY BOARDAllen Azizyan (USA)Rouben Aghuzumtsyan (Armenia) Gayane Arakelova (Armenia) Armenuhi Avagyan (Armenia) Hrant Avanesyan (Armenia) Lilit Baghdasaryan (Armenia) Asya Berberyan (Armenia) Anahit Gevorgyan (Armenia) Srbuhi Gevorgyan (Armenia) Sergey Yenikolopov (Russia) Ada Tadevosyan (Armenia) Karine Tataryan (Armenia) Samvel Torosyan (Armenia) Narine Khachatryan (Armenia) Samvel Khudoyan (Armenia) Sona Harutyunyan (Armenia) Gayane Ghazaryan (Armenia) Stepan Matevosyn (Russia) Armen Nersisyan (Armenia) Gayane Shahverdyan (Armenia) Anna Chilingaryan (Armenia) Boris Piven (Russia)Vazgen Poghosyan (Armenia) Gayane Sarkisyan (Russia) Sedrak Sedrakyan (Armenia) Evgeni Snedkov (Russia)Viktor Soldatkin (Russia)Kamo Vardanyan (Armenia)

Армянский журнал психического здоровья

«Армянский журнал психического здоро-вья» является официальным рецензиру-емым журналом Армянской психиатри-ческой ассоциации. Статьи издаются на армянском, русском и английском языках. В журнале публикуются научные и об-зорные статьи, результаты исследований отечественных и зарубежных ученых, пе-реводы статей, информация, касающаяся психического здоровья, сообщения для практикующих врачей и др. При цитиро-вании опубликованных в журнале статей ссылки на «Армянский журнал психиче-ского здоровья» обязательны. При полной перепечатке статьи письменное разреше-ние редакции обязательно.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОРАрмен Согоян (Армения) ОТВЕТСТВЕННЫЙ РЕДАКТОР Самвел Сукиасян (Армения) ОТВЕТСТВЕННЫЙ СЕКРЕТАРЬ Хачатур Гаспарян (Армения) РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ Акоп Акискал (США)Алла Аведисова (Россия) Самвел Григорян (Армения) Маруке Егиян (Армения) Парунак Зелвеян (Армения) Арам Акопян (Армения)Армен Мелик-Пашаян (Армения) Артур Мкртчян (Армения) РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Аллен Азизян (США)Рубен Агузумцян (Армения) Гаяне Аракелова (Армения) Арменуи Авагян (Армения) Грант Аванесян (Армения) Лилит Багдасарян (Армения) Ася Берберян (Армения)Анаит Геворкян (Армения) Србуи Геворкян (Армения) Сергей Ениколопов (Россия) Ада Тадевосян (Армения) Карине Татарян (Армения) Самвел Торосян (Армения) Нарине Хачатрян (Армения) Самвел Худоян (Армения)Сона Арутюнян (Армения) Гаяне Казарян (Армения) Степан Матевосян (Россия) Армен Нерсисян (Армения) Гаяне Шахвердян (Армения) Анна Чилингарян (Армения) Борис Пивень (Россия)Вазген Погосян (Армения) Гаяне Саркисян (Россия) Седрак Седракян (Армения) Евгений Снедков (Россия) Виктор Солдаткин (Россия) Камо Варданян (Армения)

Լրատվական գործունեություն իրականացնող` §Հայկական հոգեբուժական ասոցիացիա¦ ՀԿ, վկայական 03Ա 086011, տրված` 21.10.2009թ. հասցե ք. Երևան, Խանջյան 35/18. Ստորագրված է տպագրության 19.06.2019թ., Երևան, 2019

Համարի թողարկման պատասխանատու` Սամվել Սուքիասյան

Տպաքանակ 200, տարածվում է անվճար

2 |

3 |

․

․

․

․

․ ․

4 |

Հարգելի գործընկերներ,

Լույս է տեսել Հոգեկան առողջության հայկական հանդեսի հերթական համարը։

Այս տարի լրանում է Հանդեսի հիմնադրման տասնամյակը։ Կարծես երեկ լիներ, որ որոշվեց

հիմնադրել Հայկական հոգեբուժական ասոցիացիայի պաշտոնական պարբերականը, որը կլինի հարթակ

հոգեկան առողջության ոլորտի գիտական գաղափարների և կատարված հետազոտությունների

ներկայացման համար, կփորձի պայման ապահովել ոչ միայն հոգեբույժների, այլև հոգեբանների,

սոցիալական աշխատողների և այլ մասնագետների գիտական և մասնագիտական հետաքրքրությունների

բավարարման և դրսևորման համար։ Եվ կարծես թե այս տաս տարում Հանդեսը կատարել է իր հիմնական

առաքելությունը։ Իհարկե եղան բազմաթիվ դժվարություններ և վայրիվերումներ, սակայն Հանդեսը

շարունակեց լույս տեսնել սահմանված պարբերականությամբ, տարեց տարի ավելի շատ փորձ կուտակելով

և մեծացնելով ընթերցողների և աշխատանքներ ներկայացնողների շրջանակն ու աշխարհագրությունը։

Այս հոբելյանը մենք առանձնահատուկ կնշենք հոկտեմբերին ավանդաբար իրականացվող հոգեկան

առողջության միամսյակի շրջանակներում, իսկ մինչ այդ, շնորհակալություն եմ հայտնում Հանդեսի

առաջին պատասխանատու խմբագիր պրոֆեսոր Արթուր Մկրտչյանին և վերջին հինգ տարում այդ դժվար,

բայց պատվաբեր աշխատանքն իրականացնող պրոֆեսոր Սամվել Սուքիասյանին, խմբագրական

կոլեգիայի և խորհրդի անդամներին, ովքեր ժամանակ և եռանդ են ներդրել գրախոսելով ներկայացված

աշխատանքները, բոլոր հեղինակներին, որոնց աշխատանքներ տեղ են գտել մեր Հանդեսում և բոլոր

նրանց ովքեր տեխնիկական, նյութական և բարոյական աջակցություն են ցուցաբերել։ Շնորհակալություն

եմ հայտնում նաև նրանց, ում ներկայացրած աշխատանքները մերժվել են գրախոսների կողմից, վստահ եմ

որ այդ մերժումը ոչ միայն չի ընկճել տվյալ հեղինակին, այլ միայն ավելի է մոտիվացրել տվյալ հեղինակին և

օգնել մեկ անգամ ևս սեփական փորձով համոզվել, որ ցանկացած դժվարություն կամ անհաջողություն,

անկախ իր մասշտաբներից, ընդամենը ճանապարհ է դեպի նոր հնարավորություն։

ՀՀԱ նախագահ

Ա․Սողոյան

5 |

6 |

INTRODUCTION

A traumatic event impacts on an individual’s

capacity to adapt and function in the face of

adversity regardless whether the traumatic event

is the result of a natural disaster, accidental one or

manmadeе (Bonanno et al., 2007). Most people are

exposed to one or more traumatic events in their

life and fortunately few develop post-traumatic

stress disorder (PTSD), depression or substance

abuse disorder. Research in the field of trauma has

evolved from efforts todiagnose traumatic

reactions such as PTSD and Acute Stress Disorder

to various treatment modalities such as EMDR,

CBT with or without pharmacologic augmentation

(Bisson et al., 2007; Brady et al., 2000). Research

suggests that subsequent trauma and life adversity

leads to poor outcomes in individual functioning

(Bonanno et al., 2007). The cumulative effect of

multiple traumas leads to more severe PTSD

symptoms among highly exposed individuals

resulting in higher co-morbidity (Goenjian et al.,

1994; Gradus, 2017).

Focus on resilience has gained much attention

to understand better how mental functioning is

able to withstand the effect of traumatic events.

Resilience is a class of phenomenon characterized

by patterns of positive adaptation in the context

ofsignificant adversity and risk (Bonanno et al.,

2007; Masten and Narayan, 2012; Rutter, 2013).

Studying resilience in traumatized individuals

offers a better understanding of mental

functioning in the face of severe adversity. Many

studies have begun to identify psychological,

genetic, hormonal and personality characteristics

that contribute to resilient functioning in

traumatized individuals (Feder et al., 2009;

McFarlane et al., 2017; Schwartz et al., 2015).

Most of the data regarding natural disasters comes

from short term studies but there a few studies

extending up to 23 years (Goenjian et al., 2018;

McFarlane et al., 2017; Najarian et al., 2011). The

studies agree that contributions to resilience

include: certain personality traits, social support, a

purpose in life, religious participation, education,

7 |

employment, hobbies, older age and cognitive

flexibility (Feder et al., 2013; Tedeschi, 2011,

Najarian 2011). Fostering resilience through

health promotion programs may be an important

tool in post-disaster rehabilitation (Macedo et al.,

2014).

The current report is a 25-yearfollow-up on

individuals who experienced a devastating

earthquake on December 7, 1988 in the Republic

of Armenia (Soviet Republic at the time of initial

study). The focus of the initial study was to

determine whether there were any differences in

emotional reactions between children (ages 13-14)

who experienced the earthquake and remained in

the earthquake city compared to a similar group of

exposed children and relocated to an intact city

with no damage two and one half years after the

earthquake (Time 1-1991) (Najarian et al., 1996).

The only difference was the group who remained

in the earthquake city had fewer behavior

problems and adapted better to adversity. Twenty

years later in 2008 (Time 2), nineteen of the

original twenty-five who never left the

earthquake city, participated in a study to identify

what factorsin the life cycle from early

adolescence through young adulthood contributed

to resilient functioning (Najarian et al., 2011). The

conclusion was the group with no emotional

disturbance and good quality of life to be resilient.

The resilient group was more educated, married,

employed, experienced a hobby and they all were

active participants in the Armenian Apostolic

Church. It was an unexpected finding to identify a

significant proportion of the individuals with high

functioning to be active participants in Church in

light of the atheistic imposition by a former

communist system. The traits we identified as

contributions to resilience are similar to what

others have reported as a basis for resilient

functioning (Masten, 2014; Masten and Narayan,

2012; Rutter, 1995). Twenty-five years later, we

assessed 11 of the original 25 to understand better

their life story, their functioning and adaptation to

significant environmental and societal adversities.

All subjects participated in an open-ended

interview with the principal investigator (LMN).

The goal of the investigation was to assess the

subjects’ view of their quality of life and identify

the presence of PTSD and Depression. Theintent

was to identify what resilient factors were

sustained and continued to contribute to the

individuals’ ability to maintain a good quality of

life in the absence of psychopathologycompared to

those individuals suffering with PTSD, Depression

and poor quality of life. To the best of our

knowledge there is no published study in the

literature that has followed victims of a natural

disaster for 25 years.

1.Method.

1.1. Participants

The subjects for the initial study at Time1 were

chosen randomly by a convenient sample by the

principal of a local school. At Time 2, the same

principal identified 19 of the original 25 subjects

20 years later (Time2). The same principal was still

active in the community in 2014 and helped locate

11 of the original 25 subjects (4 men and 7

women). Three individuals had died and the

remainder had relocated outside the country. The

11 subjects had remained in the earthquake city

their entire lives except for the men who had

military duty for 2 years or away for brief periods

for job training. On March 6, 2015, the Ethics

Committee of Yerevan State Medical University,

approved and endorsed the research project (No

10/12.10.2011 signed by Professor M.I. Aghajanov,

President of YSMU biomedical committee). All

subjects were familiar with the principalinvesti-

gator from the prior 20-year follow-up and they

consented to participate in the current study

(Najarian 2017).

8 |

Table 1: Demographic G

rou

p

Sub

ject

Gen

der

Age

Ed

uca

tion

Em

plo

ym

ent

Mar

riag

e

Tie

to

com

mu

nit

y

Hob

bie

s

Pu

rpos

e in

Lif

e

Rel

igio

n

Res

ilie

nce

A 1 M 38 College Yes Yes Yes Yes Strong Yes Good

2 M 37 College Yes Yes Yes Yes Strong Yes Good

3 M 38 College Yes Yes Yes Yes Strong Yes Good

4 M 40 H S Yes Yes No Yes Strong Yes Good

5 F 38 College Yes Single Yes Yes Strong Yes Good

6 F 38 College No Yes Yes Yes Strong Yes Good

B 7 F 38 College No Divorced No No Weak Yes Poor

8 F 36 College -Incomplete No Divorced No No Weak Yes Poor

9 F 38 High School No Divorced No Yes Weak No Poor

10 F 38 High School No Separated No Yes Weak No Poor

11 F 37 College No Divorced No No Weak Yes Poor

1.2 Procedure

All individuals were interviewed at their

original school by the principal investigator

(LMN). The open-ended interview reviewed their

lives since the meeting five years previously to

include work history, marital status, hobbies,

community activity, and religious participation.

The clinical interview offered valuable

information as to the subjects’ functioning and

whether they were able to sustain the previously

identified traits thatcontributedto resilience.The

sample size was very small with only 11 subjects

but the clinical interview provided considerable

information on the quality of life each

subjectexperienced. Based on the findings from

interview we divided the subjects into Group A:

High Functioning (#6 4m, 2f) and Group B: Low

Functioning (#5 f). We assessed for PTSD,

Depression and level of life satisfaction they

experienced with the expectation to shed further

information on each subjects’ capacity for resilient

functioning. The identification of resilient factors

would allow incorporation into a therapeutic plan

for traumatized individuals.All instruments were

given by an Armenian psychologist who had 20

years’ experience administering questionnaires

and were blind to the purpose of the study except

it related to the 1988 earthquake.Instruments

were translated in to Armenian following

previously published guidelines, including the use

of independent back-translation and administra-

tion to bilingual participants (Brislin, RW et al.,

1983).

The psychologist was experienced in

administering the UCLA PTSD Reaction Index,

(Steinberg et al., 2004) the Hamilton Depression

Scale: HDS(HAMILTON, 1960), and the Quality of

Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire,

(Endicott et al., 1993). The UCLA PTSD Reaction

Index (RI) is a 22-item self- report scale based on

Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders-IV PTSD. The frequency of symptom

occurrence during the previous month is rated on

a 5-point scale ranging from 0=not at all to 4=all

the time. A diagnosis of PTSD was derived by the

presence of at least one symptom B criteria

(intrusion), three C criteria (Avoidance) and two

D criteria (Hyperarousal). The Hamilton

Depression Scale (HDS), a widely used measure of

adult depression, was administered to all the

participants, The HDS is a 21 item self- report

questionnaire with responses: Not at all (0) to

Very often (4). A score greater than 15 indicates

clinical depression with higher scores reflecting

severity. The Endicott Quality of Life Enjoyment

and Satisfaction Questionnaire (Q-LES-Q) is 14

9 |

item questionnaires with responses from Very

Poor (1) to Very Good (5). The calculations are

reported as a percentage and higher values

indicate greater quality of life.

1.3 Statistical analysis

Mean, standard deviation and t scores were

calculated for the UCLA PTSD RI, HDS and Q-

LES-Q comparing subjects in Group A and B.

There is a significant difference Between Group A

and B on the HDS (Group A: M-3.83, SD-5.45,

Group B: M-31.20, SD- 2.05 t= -10.53, df=9,

p<0.05) and the Q-LES-Q (Group A: M-76, SD-

7.15, Group B: M-34.4, SD-13.85, t=6.44, df=9,

p<0.01). Although no subjects in Group A met

criteria for PTSD, there was no significant

difference in the number of symptoms reported in

either group. All differences that are reported as

significant had a p value of less than 0.05.

2. Results

There is no difference in age as all subjects

were chosen from the same class 25 years ago.

There is no difference in education and three of

the five poor functioning women had college

experience. Important differences separating the

(A) high functioning subjects from (B) low

functioning subjects were quality of life

experience and extreme severe social adversities.

Quality of life was significantly higher (p<0.01) in

Group A and depression significantly higher in

Group B (p<0.05). The five women in Group B

were divorced, abandoned, or abused with no

social support, no tie to the community and were

living in poverty.

3. Discussion

To better appreciate the presence or absence

of what may facilitate resilient functioning, two

clinical vignettes from each group is presented.

GROUP A:

Subject 5 is a 38-year-old single nursery

school teacher and she lives with her 2 retired

parents and younger brother who is an engineer.

After graduating college as a fashion designer, she

pursued education and works as a nursery school

teacher. She takes pride in identifying children

with developmental disabilities and refers them to

various agencies for speech delays and motor co-

ordination difficulties. She works closely with

parents of special needs children and encourages

parents to follow up her recommendations. She

sees her purpose in life is to help children.

Table 2. Composite Results

Group Subject Gender PTSD Ham-D Q-LES-Q Resilience

T 1 T 2 T 3

A 1 M No No No 0 71% Good

2 M Yes No No 0 75% Good

3 M No No No 0 82% Good

4 M No No No 4 68% Good

5 F No No No 14 87% Good

6 F Yes No No 5 73% Good

B 7 F No Yes Yes 29 53.5% Poor

8 F Yes No Yes 33 45% Poor

9 F No Yes No 29 21% Poor

10 F Yes Yes Yes 32 25% Poor

11 F No No Yes 33 28.5% Poor

One of her hobbies is to collect colored

stones in the playground and make designs with

the children. She enjoys making jewelry, reading

the Bible and attends Church regularly. She hopes

to marry and enjoy a family. She exemplifies an

individual with resilient traits as evidenced by no

Depression, no PTSD at Time 1, 2 3, high scores on

the Q-LES-Q. The essence of her resilience was

10 |

high functioning in the presence of stressful life

circumstances with the benefit of her education,

employment, hobbies, spirituality and especially a

purpose in life by helping children with

developmental impairments.

Group B:

Subject 9 is a 38-year-old woman, with 2

daughters (ages 7, 11) and lives with her mother-

in-law and brother-in-law. She had been married

14 years and was abandoned three years ago by her

husband who lives in Russia and re-married. Her

childhood was happy. She married immediately

after graduating high school in the 10th grade. Her

mood improved after marriage but deteriorated

after she had children. She has no sense of a future.

She cries in private and has several medical

conditions. She takes medication for hypertension

and she experiences migraine. She indicates she

may look good on the outside but is sad on the

inside. She had been hospitalized on 2 occasions for

scoliosis. She always enjoyed dancing and dances

with her daughters in an effort to disguise some of

the difficulties she endures. She suffered with

PTSD at the time her husband abandoned her but

not at Time 3. She does suffer with depression

based on high Hamilton depressions scores and low

quality of life scores. She has limited psychological

resources and none of the previously identified

traits that contribute to resilience in the face of

adversary. She holds on to her hobby of dancing in

spite of scoliosis to provide some sense of normalcy

to her children. The subject did not have PTSD at

Time 1 but she developed PTSD at Time 2 at age 33

because of abuse and abandonment with three

children. The absence of PTSD at Time 3 but the

presence of severe depression is an example of the

outcome of untreated PTSD.

This study contributes to the further

understanding of resilience in individuals exposed

to a devastating earthquake by evaluating their

functioning as adults. The ability to follow 11

subjects from early adolescents over the next 25

years offers a unique opportunity to assess their

adaptation and functioning throughout their adult

life during challenging times. In addition to a

devastating earthquake that destroyed half their

city leaving constant reminders of destruction for

years, the subjects were confronted with

considerable societal adversities as Armenia

became an independent country in 1991 with the

dissolution of the Soviet Union, conversion to a

free market economy, an economic blockade by

hostile neighbors and war with Azerbaijan over an

historical Armenian enclave.Thecurrent study

identified 6 of 11 subjects from the original study

to remain consistent in their functioning and with

high quality of life as they continued with

employment, their hobbies, participation in

religious activities, felt a purpose in life and

maintain a tie to the community.

Subject #1 continued to commute 2 hours

every Monday morning from his home in Gyumri

to Yerevan, the capital of Armenia, to manage his

construction company and returned home Friday

evening to his wife and child. He could move

easily to the capital but he expressed “a tie to the

community” where he grew up and felt the

greatest social support with friends and extended

family. “Tie to the community” and perceived

social support are strong deterrents to developing

PTSD(Bryant et al., 2017; Erikson, 1976). Subject

#5 continued her work as a nursery school teacher

and pursue her “purpose on life” to identify special

needs children and help families pursue services

(speech and physical therapy) for their children.

She became a community leader advocating for

special needs children. Subject #2 experienced an

accident when cutting stone as a mason and was

considered disabled. He overcame his handicap by

changing careers and pursued his hobby of

painting; he exhibited his work at galleries.

Subject #3 was a wrestler in high school and

continued a hobby in dance. He proudly

announced his participation in a dance ensemble

the performed in Europe and the US.

The six Group A subjects maintained good

functioning with a high quality of life which was

confirmed by clinical interview and scores on the

UCLA PTSD RI, HDS and Q-LES-Q. The

previously identified traits contributing to

11 |

resilient functioning (education, employment,

marriage, hobby, tie to the community, purpose in

life and religious participation) remained

consistent in six of 11 subjects during the past five

years; 25 years post-earthquake. Our findings of

traits contributing to resilient functioning are

similar to others(Bonanno et al., 2007).

Group A subjects overcame many societal

adversities confronting Armenia.

These adversities impacted heavily on

Group B subjects whose fate was less fortunate

than Group A. In addition to the trauma of the

earthquake, they suffered secondary traumas that

impacted seriously on their lives. Subject #9

enjoyed a happy childhood at age 13 at the time of

the earthquake and she did not report PTSD. After

marriage at age 23 with two children, her husband

abandoned her and moved to Russia. She

developed PTSD at Time 2 (age 23). She

subsequently developed depression, hypertension,

and migraine requiring extensive medical

attention. She held on to her hobby of dance for

her children’s sake but cries nightly. She has no

purpose in life but her children and has no social

support as she lives in poverty. She is an example

how untreated PTSD at age 33 evolved into severe

depression (HDS 29) and multiple medical

illnesses (hypertension and migraine). Subject #10

suffered with chronic PTSD and developed severe

depression as she was abandoned, lived in poverty

with no social support.

Faith has been an important trait present in

resilient individuals and consistent in all six

subjects in Group A and three of five in Group B.

It should not come as a surprise since Armenia is

the oldest Christian nation, having adopted

Christianity as its state religion in 301 AD (Lang,

1980). These results confirm previous findings of

resilient individuals who demonstrate a tie to the

community (1,2,3,5,6), finding a purpose in life

(3,5,6) enjoying hobbies (1-6), all which are

protective against traumatic events and severe

adversaries (Najarian et al., 2011).

Studies on the natural history of PTSD

indicated PTSD resolves over time, especially if

the traumatic event is a single occurrence

(Goenjian et al., 2005). This is true for individuals

who had exposure to a prior traumatic event with

subsequent mastery and where there is a support

system for recovery (Goenjian et al., 1997). The

five women in Group B with moderate to severe

emotional disturbance were exposed to a steady

dose of trauma. Individuals experience PTSD

when confronted with such bitter life experiences

and develop co-morbid mood disorder, anxiety or

substance abuse (van der Kolk et al., 2016).

These resultswarrant serious attention to

victims of natural disasters such as hurricane

Maria in Puerto Rico. Social and cultural measures

such as engagement in the community, religion,

hobby or building family life with education and

employment will protect the individual in the face

of continuous adversaries. A psycho-social

rehabilitation plan should incorporate ways to

encourage some of the traits we have identified to

enhance resilience.

4. Limitations of the study

The small number in the sample is a

limitation of the study in addition to the self-

report nature of the questionnaires, recall bias, and

lack of a control group. Special socio-cultural and

religious factors may limit the generalizability of

the study data.

5. Conclusion

This study followed traumatized in

adolescents after a devastating earthquakefor 25

years to identify what resilient traits remained

consistent during their adulthood. Traits that

supported resilient functioning and remained

consistent over time were: education,

employment, marriage, hobbies, a purpose in life,

a tie to the community and religious activity.

Many of these personal and social attributes may

be incorporated in a recovery plan for traumatized

individuals regardless of the traumatic event.

These interventions may improve the clinical and

social outcomes in survivors of trauma.

12 |

References:

1. Bisson, J.I., Ehlers, A., Matthews, R., Pilling, S., Richards, D., Turner, S., 2007. Psychological treatments for chronic post-traumatic stress disorder. Br. J. Psychiatry 190, 97–104. doi:10.1192/bjp.bp.106.021402

2. Bonanno, G.A., Galea, S., Bucciarelli, A., Vlahov, D., 2007. What predicts psychological resilience after disaster? The role of demographics, resources, and life stress. J. Consult. Clin. Psychol. 75, 671–82. doi:10.1037/0022-006X.75.5.671

3. Brady, K., Pearlstein, T., Asnis, G.M., Baker, D., Rothbaum, B., Sikes, C.R., Farfel, G.M., 2000. Efficacy and safety of sertraline treatment of posttraumatic stress disorder: a randomized controlled trial. JAMA 283, 1837–44.

4. Bryant, R.A., Gallagher, H.C., Gibbs, L., Pattison, P., MacDougall, C., Harms, L., Block, K., Baker, E., Sinnott, V., Ireton, G., Richardson, J., Forbes, D., Lusher, D., 2017. Mental Health and Social Networks After Disaster. Am. J. Psychiatry 174, 277–285. doi:10.1176/appi.ajp.2016.15111403

5. Endicott, J., Nee, J., Harrison, W., Blumenthal, R., 1993. Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire: a new measure. Psychopharmacol. Bull. 29, 321–6.

6. Erikson, K.T., 1976. Loss of communality at Buffalo Creek. Am. J. Psychiatry. doi:10.1176/ajp.133.3.302

7. Feder, A., Ahmad, S., Lee, E.J., Morgan, J.E., Singh, R., Smith, B.W., Southwick, S.M., Charney, D.S., 2013. Coping and PTSD symptoms in Pakistani earthquake survivors: purpose in life, religious coping and social support. J. Affect. Disord. 147, 156–63. doi:10.1016/j.jad.2012.10.027

8. Feder, A., Nestler, E.J., Charney, D.S., 2009. Psychobiology and molecular genetics of resilience. Nat. Rev. Neurosci. 10, 446–57. doi:10.1038/nrn2649

9. Goenjian, A.K., Karayan, I., Pynoos, R.S., Minassian, D., Najarian, L.M., Steinberg, A.M., Fairbanks, L.A., 1997. Outcome of psychotherapy among early adolescents after trauma. Am. J. Psychiatry 154, 536–542. doi:10.1176/ajp.154.4.536

10. Goenjian, A.K., Najarian, L.M., Pynoos, R.S., Steinberg, A.M., Manoukian, G., Tavosian, A., Fairbanks, L.A., 1994. Posttraumatic stress disorder in elderly and younger adults after the 1988 earthquake in Armenia. Am. J. Psychiatry 151, 895–901. doi:10.1176/ajp.151.6.895

11. Goenjian, A.K., Walling, D., Steinberg, A.M., Karayan, I., Najarian, L.M., Pynoos, R., 2005. A Prospective Study of Posttraumatic Stress and Depressive Reactions Among Treated and Untreated Adolescents 5 Years After a Catastrophic Disaster. Am. J. Psychiatry 162, 2302–2308. doi:10.1176/appi.ajp.162.12.2302

12. Gradus, J.L., 2017. Prevalence and prognosis of stress disorders: a review of the epidemiologic literature. Clin. Epidemiol. 9, 251–260. doi:10.2147/CLEP.S106250

13. HAMILTON, M., 1960. A rating scale for depression. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 23, 56–62.

14. Lang, D.M., 1980. Armenia, cradle of civilization. Allen & Unwin.

15. Macedo, T., Wilheim, L., Gonçalves, R., Coutinho, E.S.F., Vilete, L., Figueira, I., Ventura, P., 2014. Building resilience for future adversity: a systematic review of interventions in non-clinical samples of adults. BMC Psychiatry 14, 227. doi:10.1186/s12888-014-0227-6

16. Masten, A.S., 2014. Global perspectives on resilience in children and youth. Child Dev. 85, 6–20. doi:10.1111/cdev.12205

17. Masten, A.S., Narayan, A.J., 2012. Child development in the context of disaster, war, and terrorism: pathways of risk and resilience. Annu. Rev. Psychol. 63, 227–57. doi:10.1146/annurev-psych-120710-100356

18. McFarlane, A.C., Lawrence-Wood, E., Van Hooff, M., Malhi, G.S., Yehuda, R., 2017. The Need to Take a Staging Approach to the Biological Mechanisms of PTSD and its Treatment. Curr. Psychiatry Rep. 19, 10. doi:10.1007/s11920-017-0761-2

19. Najarian, L.M., Goenjian, A.K., Pelcovitz, D., Mandel, F., Najarian, B., 1996. Relocation after a disaster: posttraumatic stress disorder in Armenia after the earthquake. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 35, 374–83.

13 |

20. Najarian, L.M., Majeed, M.H., Gasparyan, K., 2017. Effect of relocation after a natural disaster in Armenia: 20-year follow-up. Asian J. Psychiatr. 29, 8–12. doi:10.1016/j.ajp.2017.03.030

21. Rutter, M., 2013. Annual Research Review: Resilience--clinical implications. J. Child Psychol. Psychiatry. 54, 474–87. doi:10.1111/j.1469-7610.2012.02615.x

22. Rutter, M., 1995. Psychosocial Adversity: Risk, Resilience &amp; Recovery. South. African J. Child Adolesc. Ment. Heal. 7, 75–88. doi:10.1080/16826108.1995.9632442

23. Schwartz, R.M., Sison, C., Kerath, S.M., Murphy, L., Breil, T., Sikavi, D., Taioli, E., 2015. The impact of Hurricane Sandy on the mental health of New York area residents. Am. J. Disaster Med. 10, 339–46. doi:10.5055/ajdm.2015.0216

24. Steinberg, A.M., Brymer, M.J., Decker, K.B., Pynoos, R.S., 2004. The University of California at Los Angeles Post-traumatic Stress Disorder Reaction Index. Curr. Psychiatry Rep. 6, 96–100.

25. Tedeschi, R.G., 2011. Posttraumatic growth in combat veterans. J. Clin. Psychol. Med. Settings 18, 137–44. doi:10.1007/s10880-011-9255-2

26. Van der Kolk, B.A., Hodgdon, H., Gapen, M., Musicaro, R., Suvak, M.K., Hamlin, E., Spinazzola, J., 2016. A Randomized Controlled Study of Neurofeedback for Chronic PTSD. PLoS One 11, e0166752. doi:10.1371/journal.pone.0166752

Լուիս Մուշեղ Նաջարյան,

Հոգեբուժության պրոֆեսոր, Մանկապատանեկան հոգեբուժության բաժին,

Հոգեբուժության ամբիոն, Հոֆստրա Նորվել բժշկական դպրոց, Գլեն Օակս, Նյու-Յորք, ԱՄՆ

Հասցեն՝324 Park Ave, Manhasset, NY 11030, USA

հեռ. +1 516-627-3980

e-mail: lmnMD@aol.com

Մուհամեդ Հասան Մաջիդ

Հոգեբույժ, Նյու-Յորքի Նաթչաուգ հիվանդանոց, ԱՄՆ

Հասցեն՝324 Park Ave, Manhasset, NY 11030, USA

հեռ. +1 516-627-3980

e-mail: Hassan.Majeed@Icloud.com

Խաչատուր Վլադիմիրի Գասպարյան

Մ. Հերացու անվան Երևանի պետական բժշկական համալսարան, Բժշկական հոգեբանության ամբիոն,

«Ինթրա» Հոգեկան առողջության կենտրոն, Հայաստան

Կորյունի 2, Երևան 0025, Հայաստան

e-mail: kvgaspar@yahoo.com

14 |

15 |

Отношение к неопределенности (страх vs.

воодушевление, принятие vs. отвержение) час-

то становится источником формирования

определенного стиля взаимодействия с жиз-

ненными ситуациями, который может приво-

дить к появлению психологических проблем,

понятых как психологические противоречия,

затрудняющие нормальное функционирование

[9]. Более того, специфика отношения человека

к неопределенности мира в настоящее время

рассматривается в качестве одной из причин

возникновения аффективных расстройств [11,

14, 15, 18]. Таким образом, индивидуальные

различия в отношении к неопределенности

могут выступать в качестве предиспозицио-

нальных факторов, объясняющих специфику

тех психологических проблем, с которыми

сталкивается человек в течение своей жизни.

Изучение конструкта толерантности / инто-

лерантности к неопределенности ведется еще с

прошлого столетия. Неопределенность

является неотъемлемым свойством окружаю-

щего мира, и отношение к ней предопределяет

отношение человека к миру в целом, к меж-

личностным отношениям, принятию решений,

развитию [6, 7]. Однако первые модели

поведения и реагирования на изменения в

окружающем мире человек узнает через

внутрисемейное взаимодействия, наблюдая за

поведением членов семьи [1, 17]. Соответст-

венно, закономерным представляется вопрос о

связи особенностей отношения к неопределен-

ности с особенностями семейного взаимо-

действия. Целью исследования является выяв-

ление связи семейного контекста и уровня

толерантности к неопределенности. Мы пред-

полагаем, что у испытуемых, воспринимающих

ситуацию неопределенности как угрозу, в

родительской семье будут наблюдаться приз-

наки дисфункциональной семьи.

Участники исследования. В исследовании

приняли участие 103 человека (67 женщин) в

возрасте от18 до 33 лет (Med=21).

Методики. Исследование проводилось в 2

этапа. На первом этапе исследования, задачей

которого было выявить профиль интолерант-

ности к неопределенности, участвовали 204

человека. Испытуемым был предложен ряд

диагностических методик для определения

отношения к неопределенности: опросник Д.

МакЛейна MSTAT в адаптации Луковицкой [4],

измеряющий свойствотолерантности к неоп-

ределенности; «Новый опросник толерантности

к неопределенности» (НТН-33 [2]; Опросник

«Личностные факторы принятия решений»

(ЛФР [3]; Шкала интолерантности к неопреде-

ленности С. Бандера [10].

Для выявления семейного контекста исполь-

зовались следующие методические средства:

Опросник семейных эмоциональных коммуни-

каций [8]; Опросник «Дифференцированность

Я» [13, 16], апробированный нами для целей

исследования. Шкалы методики: Эмоциональ-

ная реактивность; Стремление к дистанциро-

ванию; Слияние с другими – шкала показывает,

насколько человек зависит от окружающих;

Позиция Я – шкала показывает, насколько

человек, в момент, когда он испытывает

тревогу, сохранять ясность ума и не попадать во

власть эмоций.

16 |

На втором этапе исследования мы оцени-

вали особенности взаимодействия с родителя-

ми, семьей в целом. На данном этапе исследо-

вания приняло участие 38 человек из выборки,

задействованной на первом этапе. Использова-

лась методика «Незавершенные предложения»

Сакса-Леви [5].

Обработка данных. Результаты по опросни-

кам, диагностирующим толерантность к неоп-

ределенности, были обработаны в соответствии

с нашим предыдущим исследованием, в кото-

ром были выделены специфические профили

отношения к неопределенности [12]. По ре-

зультатам этого исследованиясвойство толе-

рантности/интолерантности к неопределеннос-

ти было разделено на 4 профиля: Ценящий или

адаптивный профиль характеризуется низким

стремлением к ясности. Люди с данным

профилем не воспринимают неопределенность

как угрозу, а, скорее, как возможность развития.

Они принимают фундаментальное существо-

вание противоречий в окружающеммире. Стра-

шащийся неопределенности профиль является

прямой противоположностью предыдущего.

Данный профиль характеризуется более

сильными ожиданиями предсказуемости как от

окружающегомира, так и от отношений, а также

восприятием неопределенности как явной

угрозы. Справляющийся профиль характе-

ризуется высоким уровнем ожиданий ясности и

простоты окружающегомира, но при этом

достаточно низким уровнем ожиданий ясности

и предсказуемости в личных отношениях. Лица

с данным профилем оценивают неопределен-

ность и отношение к ней в каждом конкретном

случае ее возникновения. Амбивалентный про-

филь характеризуется низкими ожиданиями

ясности мира, но при этом сильным стремле-

нием к ясности и простоте в личных отноше-

ниях. Люди с данным профилем воспринимают

неопределенность одновременно как угрожаю-

щее, так и развивающее свойство.

При статистической обработке данных

использовался пакет SPSS for Windows v. 17.0

(коэффициент корреляции Пирсона, ANOVA).

При определении различий между профилями

были получены следующие различия для шкал

Дифференцированности Я:

• эмоциональная реактивность: ценящий (-

0,208) и страшащийся неопределенности

(0,655) профили; слияние с другими: амбива-

лентный (-0,359) и страшащийся (-0,766) про-

фили;

• позиция Я: амбивалентный (0,413) и страша-

щийся (-0,537);

• общая дифференцированность Я: профиль,

страшащийся неопределенности, значимо от-

личается от всех остальных (-0,838 vs. 0,105 у

ценящего, -0,062 у справляющегося и 0,467 у

амбивалентного).

При определении различий между профи-

лями в аспектах семейных эмоциональных

коммуникаций статистически значимых разли-

чий получено не было, но в качестве ключевых

тенденций можно отметить следующие: для

страшащегося профиля свойственны завышен-

ные показатели по шкалам фиксации на нега-

тивных переживаниях, родительской критики,

индуцирования тревоги в семье, запрета на

эмоции в семье; для амбивалентного профиля

отношения к неопределенности характеры

низкие значения родительской критики и

индуцирования тревоги в семье.

При определении различий между про-

филями в особенностях отношения к семье,

отцу, матери, страхов и опасений, а также,

чувства вины по методике Сакса-Леви были

получены следующие результаты:у испытуе-

мых с ценящим и страшащимся профилями в

большинстве случаев наблюдается симбио-

тическое отношение к семье; у испытуемых со

справляющимся профилем преобладают не-

конфликтные разобщенные отношения с

семьей; при амбивалентном профиле преоб-

ладают конфликтные симбиотические или

гармоничные отношения в семье. Также было

установлено, что все испытуемые, относящиеся

к страшащемуся профилю, испытывают страх

17 |

перед будущим и чувство вины перед другими

людьми.

Таким образом, по результатам проведен-

ного исследования, можно сделать вывод, что

формирование интолерантности к неопреде-

ленности связано с несколькими особен-

ностями внутрисемейного взаимодействия, а

именно: с Дифференцированностью Я, Роди-

тельской критикой, Индуцированием тревоги в

семье, Запретом на проявление эмоций, а также

с типом отношений в семье.

Благодаря проведенному исследованию, мы

можем описать некоторые особенности внутри-

семейного взаимодействия и его влияния на

образ окружающего мира людей с различным

профилем отношения к неопределенности.

Справляющийся профиль отношения к

неопределенности. Такие люди обладают

достаточной степенью дифференцированности

Я, поэтому не испытывают трудностей в

межличностном взаимодействии, но, получив

от родителей тревожность, недоверие к

окружающим людям, критичность к окру-

жающему миру и завышенные ожидания от

него, в конкретной ситуации могут испытывать

трудности в принятии решений.

Амбивалентный профиль отношения к

неопределенности. У таких людей степень

дифференцированности Я чрезмерно высока. С

учетом сниженных показателей родительской

критики и слияния с другим человеком, они

могут испытывать серьезные трудности в

межличностном взаимодействии. Им достаточ

но трудно вступать в доверительные отноше-

ния с другими людьми, у них чрезмерно завы-

шены ожидания по отношению к межлич-

ностному взаимодействию.

Страшащийся профиль отношения к неопре-

деленности. Эти люди интолерантны как к

изменениям в окружении в целом, так и в меж-

личностном взаимодействии. У данных людей

достаточно распространены симбиотические

отношения внутри семьи, высокий уровень

родительской критичности, требовательности и

тревожности по отношению к неопределен-

ности. К тому же, степень дифференцирован-

ности Я снижена, а слияния с другими повы-

шена. Таким людям достаточно трудно прини-

мать самостоятельные решения, отделять свое

от чужого, алюбого рода неопределенность

воспринимается как угроза.

Ценящий профиль отношения к неопре-

деленности. Люди с данным профилем воспри-

нимают неопределенность не как угрозу, а,

скорее, как возможность новых открытий,

развития. Следует заметить, что в плане внут-

рисемейных контактов, у них распространены

симбиотические отношения с семьей. Мето-

дика «Незаконченные предложения» не пока-

зала взаимосвязей различных переменных,

однако, учитывая схожесть семейной ситуации

у людей с ценящим и страшащимся профилем

отношения к неопределенности, мы предпо-

лагаем, что ценящий профиль отношения к не-

определенности – результат развития, решения

внутрисемейных и личностных трудностей.

Список литературы:

1. Варга А.Я., Хамитова И.Ю. Теория семейных систем Мюррея Боуэна // Московский

психотерапевтический журнал. 2005;2:137-146.

2. Корнилова Т. В. Новый опросник толерантности-интолерантности к неопределенности //

Психологический журнал. 2010;31:1:74-86.

3. Корнилова Т. В. Психология риска и принятия решений: Учебное пособие для ВУЗов. Москва:

Аспект-Пресс, 2003.

4. Луковицкая Е. Социально-психологическое значение толерантности к неопределенности;

СПбГУ. Санкт-Петербург, 1998.

18 |

5. Пахомов А. Методика «Незаконченные предложения» Сакса-Леви как учебное пособие //

Экспериментальная психология. 2012;5:4:99-116.

6. Смирнов С. Д. Прогностическая активность как способ существования и развития образа мира //

Разработка и реализация принципа развития в современной психологии / Журавлев А. Л.,

Сергиенко Е. А. -- Москва: ИП РАН, 2015. -- C. 215-234.

7. Смирнов С. Д., Чумакова М. А., Корнилова Т. В. Образ мира в динамическом контроле

неопределенности // Вопросы психологии. 2016;4:3-13.

8. Холмогорова А. Б., Воликова С. В., Сорокова М. Г. Стандартизация опросника «Семейные

эмоциональные коммуникации» // Консультативная психология и психотерапия. 2016;24:4:97-

125.

9. Худоян С. Психологическая проблема: сущность, характеристики, виды // Журнал практической

психологии и психоанализа. 2017. № 2.

10. Budner S. Intolerance of ambiguity as a personality variable // Journal of personality. 1962;30:1:29-50.

11. Carleton R. N. [et al.] "But it might be a heart attack": intolerance of uncertainty and panic disorder

symptoms // J Anxiety Disord. 2014;28:5;463-470.

12. Chumakova M. A., Kornilov S. A. Individual differences in attitudes towards uncertainty: evidence for

multiple latent profiles // Psychology in Russia: State of the Art. 2013;6:4:94-108.

13. Drake J. R. Differentiation of Self Inventory-short form: creation and Initial evidence of construct

validity / Murdock N.; University of Missouri--Kansas City, 2011. 88p.

14. McEvoy P. M., Mahoney A. E. J. To Be Sure, To Be Sure: Intolerance of Uncertainty Mediates

Symptoms of Various Anxiety Disorders and Depression // Behavior Therapy. 2012;43:3:533-545.

15. Rosen N. O., Ivanova E., Knauper B. Differentiating intolerance of uncertainty from three related but

distinct constructs // Anxiety, Stress & Coping: An International Journal. 2013;27:1:55-73.

16. Skowron E. A., Friedlander M. L. The Differentiation of Self Inventory: Development and Initial

Validation // Journal of Counseling Psychology. 1998;45:3:235-246.

17. Skowron E. A., Stanley K. L., Shapiro M. D. A Longitudinal Perspective on Differentiation of Self,

Interpersonal and Psychological Well-Being in Young Adulthood // Contemporary Family Therapy.

2009;31:3-18.

18. Tobin S. J., Loxton N. J., Neighbors C. Coping with causal uncertainty through alcohol use // Addict

Behav. 2014;39:3:580-585.

Чумакова Мария Алексеевна,

Канд. психол. наук., доцент департамента психологии факультета социальных наук НИУ ВШЭ.

Адрес: Армянский переулок, д. 4, стр. 2, каб. 111

Тел.: +7(495) 772-9590

E-mail:: mchumakova@hse.ru

19 |

20 |

В последние годы психологические эффек-

ты тюремного заключения служат особым

предметом научного интереса. Причиной этого

интереса является тот факт, что мировая

статистика суицидов, совершаемых в тюрьмах,

выше аналогичных показателей среди насе-

ления [2]. По данным Всемирной организации

здравоохранения и Международной ассоциа-

ции по предотвращению самоубийств, заклю-

ченные в исправительных учреждениях

являются группой самого высокого суицидаль-

ного риска. Среди факторов суицидального

риска у заключенных исследователи называют

такие психологические эффекты тюремного

заключения, как частые кошмары и бессон-

ница, непреходящие чувства вины и стыда,

саморазрушительное поведение, криминальная

активность и риск виктимизации, переживания

отчужденности и изоляции, страхи и

панические атаки, недовольство собой и своей

жизнью и т.д. [6].

В психологической литературе можно найти

теоретические работы, свидетельствующие о

том, что наиболее частым психологическим

симптомом заключенных является апатия [3]. С

целью эмпирического изучения апатии у

заключенных было проведено исследование,

посвященное анализу роли апатии в структуре

психологических эффектов тюремного заклю-

чения.

Методика. Участниками исследования стали

мужчины (n = 151) в возрасте от 20 до 60 лет

(среднее 34.75, медиана 34.5 года; ст. откл.

7.93), отбывающие наказание в одной из

колоний строгого режима г. Омска. Срок

отбывания наказания респондентов составил от

3 месяцев до 11 лет (среднее 3.29, медиана 3

года; ст. откл. 1.25). Помимо возраста и срока

отбывания наказания учитывались следующие

социально-демографические характеристики

респондентов: семейное положение (56 жена-

тых респондентов, 40 разведенных, 47 холостых

и 5 вдовцов; 3 респондента не указали свое

семейное положение), наличие детей (65

респондентов отметили отсутствие у них детей,

49 – одного ребенка, 25 – двоих, 9 – трех и

более детей; 3 респондента не указали

информацию в графе о наличии детей),

образование (47 респондентов отметили, что у

них неполное среднее образование, 39 –

среднее общее, 33 – среднее профессиональное,

15 – высшее; 17 респондентов не указали уро-

вень своего образования) и статья (62 респон-

дента совершили преступления мошенни-

ческого характера, 52 – преступления насильст-

венного характера, 34 – административные

правонарушения; 2 респондента не указали

статью, по которой они привлечены к

ответственности). Все респонденты заполнили

психодиагностический пакет, содержащий

следующие методики:

1. Шкала апатии А.А. Золотаревой измеряет

21 |

психические состояния, характеризующиеся

безразличием и равнодушием к себе, другим

людям и окружающему миру.

2. Шкала надежды и безнадежности А.А.

Горбаткова является русскоязычной адапта-

цией польской версии шкалы безнадеж-

ности А. Бека (Beck Hopelessness Scale, BHS),

оценивающей негативное отношение к себе

и своему будущему.

3. Краткая версия шкалы предрасполо-

женности к скуке Р. Фармера и Н. Сандберга

(Short Boredom Proneness Scale, SBPS) в

переводе А.А. Золотаревой измеряет пред-

расположенность к скуке как психическому

состоянию, вызванному отсутствием инте-

ресных жизненных стимулов.

4. Готландская шкала мужской депрессии Ф.

Зьерау (Gotland Scale for Assessing Male

Depression, GSMD) в переводе и апробации

Д.А. Автономова предназначена для диаг-

ностики мужского депрессивного синдрома,

включающего атипичные симптомы деп-

рессии в виде враждебности, раздражи-

тельности, импульсивности, агрессивности

и суицидальных склонностей.

5. Дифференциальный опросник переживания

одиночества (ДОПО-3) Е.Н. Осина и Д.А.

Леонтьева оценивает степень актуального

ощущения одиночества и нехватки близкого

общения с другими людьми.

Результаты и их обсуждение. Для анализа

роли апатии в структуре психологических

эффектов тюремного заключения был реали-

зован pathanalysis в программе IBMSPSS-

Amosv19.0. Согласно построенной эмпири-

ческой модели, переживание безнадежности (β

= 0.18, p< 0.05), предрасположенность к скуке (β

= 0.21, p< 0.05) и переживание одиночества (β =

0.26, p< 0.05) предсказывают апатию, а апатия (β

= 0.44, p< 0.001), в свою очередь, предсказывает

мужской депрессивный синдром. Проверяемая

модель показала отличное соответствие

данным (Satorra-Bentler χ2 (2) = 1.539, p = 0.507;

CFI = 0.996; AGFI = 0.973; NFI = 0.996; RMSEA =

0.000 (90% CI от 0.000 до 0.144); SRMR = 0.046),

что позволяет сделать вывод о том, апатия

является ключевым психологическим эффек-

том тюремного заключения, вызванным пере-

живаниями безнадежности, скуки и одиночест-

ва и приводящим к формированию и развитию

мужского депрессивного синдрома у заклю-

ченных.

Анализ потенциальных эффектов социаль-

но-демографических характеристик, реали-

зованный с помощью ANOVAв программе

IBMSPSSv19.0, позволил обнаружить следую-

щие закономерности: возраст, семейное поло-

жение, наличие детей, образование и статья не

оказывают эффектов на психологические

симптомы заключенных. Исключением стал

уровень образования заключенных (F(3.130) =

2.978, p=0.034), оказывающий значимое влия-

ние на переживание безнадежности. Показа-

тели переживания безнадежности у заклю-

ченных с неполным средним (M = 48.96, SD =

7.82) и средним общим (M = 48.73, SD = 7.74)

образованием оказались выше, чем у заклю-

ченных со средним профессиональным (M =

43.53, SD = 11.51) и высшим (M = 45.41, SD =

10.25) образованием. Эти данные согласуются с

результатами недавнего исследования психосо-

циальной адаптации американцев, в котором

было показано, что при повышении уровня

образования респондентов снижаются показа-

тели переживания безнадежности [5]. В другом

исследовании было обнаружено, что низкий

уровень образования является достоверным

социально-демографическим предиктором

близкой суицидальной попытки среди заклю-

ченных [4].

Выводы. Закономерности, обнаруженные в

настоящем исследовании, позволяют сделать

вывод о том, что апатия играет ключевую роль

в структуре психологических эффектов тюрем-

ного заключения. Соответственно, апатия и

сопутствующие ей психологические симптомы

22 |

в виде переживания безнадежности, предрас

положенности к скуке и переживания одино-

чества могут стать мишенями кризисной тера-

пии заключенных.

В настоящее время практика разработки и

внедрения подобных кризисных программ ши-

роко распространена и объединяет специалис-

тов из Канады, Англии, Италии, Австрии и

многих других стран [1], что может стать осно

вой для формирования аналогичной прог-

раммы в России. Помимо кризисных программ

особой профилактической мерой суицидаль-

ного риска могут стать образовательные

мероприятия для заключенных, которые с

доказанной эффективностью способствуют

успешной реабилитации после тюремного

заключения и снижают статистику рецидивной

преступности [7].

Список литературы:

1. Daigle M.C., Daniel A.E., Dear G.E., Frottier P., Hayes L.M., Kerkhof A., Konrad N., Liebling A., Sarchiapone M. Preventing suicide in prisons, Part II: International comparisons of suicide prevention services in correctional facilities // Crisis. The Journal of Crisis Intervention and Suicide Prevention. 2007;28:3:122–130. doi: 10.1027/0227-5910.28.3.122

2. Fazel S., Ramesh T., Hawton K. Suicide in prisons: an international study of prevalence and contributory factors // Lancet Psychiatry. 2017;4:12:946–952. doi: 10.1016/S2215-0366(17)30430-3

3. Maddzharov E.A. Age-psychological characteristics of inmates // Procedia – Social and Behavioral Sciences. 2016;217:92–100. doi: 10.1016/j.sbspro.2016.02.035

4. Marzano L., Hawton K., Rivlin A., Smith E.N., Piper M., Fazel S. Prevention of suicidal behavior in prisons: An overview of initiatives based on a systematic review of research on near-lethal suicide attempts // Crisis. The Journal of Crisis Intervention and Suicide Prevention. 2016;37:5:323–334. doi: 10.1027/0227-5910/a000394

5. Mitchell U.A., Ailshire J.A., Brown L.L., Levine M.E., Crimmins E.M. Education and psychosocial functioning among older adults: 4-Year change in sense of control and hopelessness // Journal of Gerontology: Series B. 2018;73:5:849–859. doi: 10.1093/geronb/gbw031

6. Tomar S. The psychological effects of incarceration on inmates: Can we promote positive emotion in inmates // Delhi Psychiatry Journal. 2013;16:1:66–72.

7. Vacca J.S. Educated prisoners are less likely to return to prison // Journal of Correctional Education. 2004;55:4:297–305.

Золотарева Алена Анатольевна, кандидат психологических наук, Научный сотрудник лаборатории позитивной психологии и качества жизни НИУ «Высшая школа экономики». Старший преподаватель кафедры педагогики и медицинской психологии Первого МГМУ имени И.М. Сеченова. Адрес: Славянская пл., д. 4, стр. 2, каб. 206 Тел.: +7(495)7096567 E-mail: azolotareva@hse.ru

23 |

Центр психосоциального регулирования, Ереван, РА

24 |

Մետաֆորան (փոխաբերությունը) շատե-

րի համար բանաստեղծական երևակայության

արտահայտման գործիք է` լի հռետորական

ավելորդություններով [6]: Այն հիմնականում

դիտարկվում է որպես լեզվաբանական հնարք,

կապված զուտ բառերի, լեզվի, բառակեր-

տության հետ: Մետաֆորիկ ձևակերպումների

կիրառման կարևորությունը հոգեբանության և

հոգեախտաբանության մեջ լիարժեք ուսում-

նասիրված չէ։

Ամերիկացի լեզվաբան, կոգնիտիվ լեզվա-

բանության պրոֆեսոր Ջորջ Լակոֆֆի

«Մետաֆորներ, որոնցով մենք ապրում ենք»

(“Metaphors we live by”, George Lakoff) գրքում

ուսումնասիրվում է փոխաբերությունների

անհրաժեշտությունը մեր իրականության մեջ,

որտեղ նշվում է, որ փոխաբերությունը թա-

փանցում է մեր առօրյա կյանք, ընդ որում ոչ

միայն լեզու, այլ նաև մտածողության հա-

մակարգ՝ ձևավորելով արտաքին աշխարհի

մեր ընկալումը: Ըստ հեղինակի, փոխաբե-

րությունը մեր փորձը հասկանալու գլխավոր և

հիմնական մեխանիզմներից մեկն է, որը կա-

րող է նոր իմաստների ծնունդ տալ, ստեղծել

նմանություններ և դրանով իսկ սահմանել նոր

իրականություն [10]:

Ըստ Արիստոտելի մեծագույն բան է լինել

փոխաբերության վարպետ: Դա հանճարե-

ղության նշան է, քանի որ լավ փոխաբե-

րությունը ենթադրում է գտնել նմանություն

առաջին հայացքից ոչ մի նմանություն

չունեցող երևույթների միջև: Զարգացնելով այս

միտքը՝ նա պնդում է, որ ճանաչողությունը ոչ

այլ ինչ է, քան համեմատություն և տալիս է

հետևյալ հիմնավորումը. մարդը շրջապատող

աշխարհի մասին պատկերացում է կազմում

համեմատություններ անելով` ինչի շնորհիվ

տեսակավորվում է տեղեկությունը և ձևավոր-

վում են աստիճանակարգային կապերի վրա

հիմնված դատողություններ [16]։

Փոխաբերության ակնառու օրինակները

կարող ենք տեսնել Աստվածաշնչում, երբ

ավետարանիչները նկարագրում են Քրիստոսի

հրաշագործությունները, քարոզները՝ մարդ-

կանց համար հակկանալի դարձնելով Նրա

ուսմունքը, դաստիարակելով, կրթելով և

տանելով հոգևոր աճի և զարգացման։

«Ճշմարիտ ասում եմ ձեզ. եթե մանանեխի

հատիկի չափ հավատ ունենաք, այս սարին

կասեք՝ «այստեղից այնտեղ տեղափոխվիրե, և

կտեղափոխվի, և անկարելի ոչինչ չի լինի ձեզ

համար». Մատթեոս 17։20 [1]

Մարդկային մտածողության համակարգի

համար էական նշանակություն ունեցող, որևէ

երևույթի ճշմարտության բացահայտման

նպատակով օգտագործվող այս ֆենոմենը

դեռևս գիտական հիմքեր չունի, այնինչ այն

կարող է մեծ նշանակություն ունենալ հոգե-

ախտաբանության մեջ խանգարումները

նկարագրելու, հասկանալու, ախտորոշելու և

հետագայում հոգեթերապևտիկ պրոցեսներում

կիրառելու համար։

Համեմատության հոգեբանական հիմքի

մասին ժամանակին խոսել է հայտնի ֆիզիոլոգ

Ի.Մ. Սեչենովը: Վերջինիս կարծիքով՝ այն

ամենը, ինչ մարդը ընկալում է զգայարան-

ներով, և այն ամենը, ինչը նրա մտածողական

գործունեության արդյունքն է (աշխարհի ամ-

բողջական պատկերից սկսած մինչև կոնկրետ

տպավորություններ, առանձին հատկություն-

ներ և հատկանիշներ, որոնք վերացարկված են

իրականությունից), կարող է մեր գիտակ-

ցության մեջ միավորվել ասոցիատիվ ձևով

[14]:

«ԵՍ»-ի գաղափարը համարվում է դասա-

կան թեմա հոգեբանական ուսումնասի-

րությունների համար: Փոխհարաբերություն-

ների վերլուծության մեջ այն ևս համարվում է

առանցքային հասկացողություն և հանդիսա-

նում է հետազոտության առարկա, քանզի

մարդիկ օգտագործում են փոխաբերություն-

ներ կամ այլաբանություններ իրենց ներաշ-

խարհի բարդ և աբստրակտ երևույթների մա-

սին խոսելիս [17]: Փոխաբերությունների

25 |

վերլուծությունը հնարավորություն է տալիս

ամբողջական պատկերացում կազմել անձի և

նրա հոգեկան վիճակի մասին:

Ի տարբերություն մարմնական հիվան-

դությունների, երբ համապատասխան սարքա-

վորումներն են ցույց տալիս այս կամ այն

օրգանի վիճակը, որի հիման վրա էլ տրվում է

ախտորոշումը, հոգեբուժության մեջ շատ

դժվար է հստակ պատկերացում կազմել այն

մասին, թե ինչ է զգում հիվանդը: Հիվանդի

հոգեկան վիճակը ճիշտ հասկանալու համար

շատ կարևոր է գտնել մի լծակ, որի շնորհիվ

բարդ ու դվար նկարագրելի երևույթները,

որոնք վերապրում է հիվանդը հասանելի

կլինեն բժշկին: Այստեղ օգնության են հասնում

փոխաբերություններն ու այլաբանություն-

ները, որոնք հեշտացնում են ինֆորմացիայի

հավաքագրման և ընկալման պրոցեսը: Ներ-

քին վիճակները պրոեկցելով արտաքին

աշխարհում ավելի հասկանալի երևույթների

վրա, հնարավոր է դառնում լիարժեք պատ-

կերացում կազմել հիվանդի վիճակի մասին:

Փոխաբերության ընտրությունը ոչ միայն

տալիս է հոգեվիճակի նկարագիրը, այլևս

նպաստում է դրա վերլուծությանը ու հետա-

գայում բուժմանը: Հոգեբույժները գտնում են,

որ փոխաբերությունները ավելի լայն նկարա-

գիր են տալիս իրենց դրված ախտո-

րոշումներին՝ այդպիսով ստեղծելով կապ

բժշկական ձևակերպումների և դրանց հաս-

կացման միջև [18]:

Կլինիկական հոգեբանության մեջ

փոխաբերությունների հանդեպ հետաքրքրու-

թյունը հիմնվում է հոգեթերապիայում հաղոր-

դակցման պրոցեսում դրանց ունեցած դերի

վրա: Փոխաբերությունները կարող են հանդես

գալ որպես ցուցիչ թերապևտ-հիվանդ հարա-

բերություններում՝ նպաստելով նաև այդ

հարաբերությունների զարգացմանը [18]:

Փոխաբերության հոգեբանական ուսում-

նասիրության առարկա են հանդիսանում

հասկացման գործընթացների փուլերը և

փոխաբերության հասկացման և ճանաչման

առանձնահատկությունը [11]: Այսպիսով,

ժամանակակից հոգեբանության գիտության

մեջ փոխաբերությունը մի կողմից հանդես է

գալիս որպես հետազոտության ինքնուրույն

օբյեկտ, կապված աշխարհի հասկացման,

գիտակցման և դրա պատկերի ստեղծման

ուսումնասիրության հետ, մյուս կողմից այն

դիտարկվում է որպես հոգեկանի զարգացման

և շտկման միջոց:

Գիտնականների կողմից հավաքագրված

է տեսական և էմպիրիկ տեղեկատվության մեծ

բազա հոգեթերապևտիկ, հոգեշտկողական և

զարգացնող աշխատանքում փոխաբերութ-

յունների օգտագործման հնարավորություն-

ների մասին, սակայն պետք է նշել այն

փաստը, որ հոգեբանության մեջ ամենաքիչ

հետազոտված ոլորտը փոխաբերության

ախտորոշիչ ռեսուրսներն են: Փոխաբերու-

թյունների օգտագործումը ախտորոշման

գործընթացում հոգեբանական հետազոտութ-

յուններում շատ սահմանափակ է ներկա-

յացված: Չնայած աշխատանքի դժվարությանը

(պահանջում է անհատական աշխատանք

յուրաքանչյուր հիվանդի հետ), խիստ ստան-

դարտիզացիայի բացակայությանը (ինչը բար-

դեցնում է տվյալների մշակումը) և տվյալների

մեկնության որակից և բովանդակությունից

կախված լինելը, փոխաբերության միջոցով

հնարավոր է դառնում առանց աղճատման

տեղեկատվություն քաղել հիվանդի ենթա-

գիտակցությունից և ախտորոշել անձնային

հատկանիշների առանձնահատկությունները

[11]:

Կան բազմաթիվ աշխատանքներ նվիրված

գեղարվեստական գրականության մեջ հոգե-

ախտաբանական երևույթների բացահայտ-

մանը։ Օրինակ՝ Դանտե Ալիգիերիի Աստ-

վածային Կատակերգության առաջին մասը

ամբողջապես դեպրեսիայի նկարագիր է [18]:

Կիսաճամփին մեր այս կյանքի նախըն-

թաց

26 |

Ես կորցըրի ճանապարհը ճշմարիտ

Եվ ինձ գտա մի անտառում մթամած։

Օ՜, դժվար է արտահայտել, թե որքան

Վայրի, դժնի ու մռայլ էր անտառն այդ.

Պակուցիչ է հիշելն անգամ սոսկական։

Հոգեբույժ Է. Մինկովսկին կարևորում է

համեմատությունների և փախաբե-

րությունների դերը շիզոֆրենիայի ժամանակ

վաղ թուլամտության նշանների նկարագրման

պրոցեսում՝ օրինակ բերելով Կրեպելինի

«նվագախումբ առանց դերիժորի», Շասլինի

«մեքենա առանց վառելիքի, որը ակնհայտորեն

տարբերվում է փչացած մեքենայից» արտա-

հայտությունները: «Փորձելով ներկայացնել

շիզոֆրենիկ պրոցեսը, մենք շատ անգամ աչքի

առաջ ունեցել ենք հետևյալ պատկերը։

Պատկերացրեք որևէ շենք՝ կառուցված

աղյուսներով և ամրացված ցեմենտով: Եթե

նրանցից որևէ մեկը քայքայվի, երկու դեպքում

էլ շենքը չի կարողանա այլևս կանգուն մնալ,

սակայն այստեղ կա մեծ տարբերություն:

Փլատակները նման չեն նախկին շենքին,

նրանք ունեն ուրիշ տեսք և ուրիշ արժեք:

Ավելի հեշտ է կառուցել նոր շինություն

աղյուսներից, քան թե աղյուսի մնացորդներից:

Այս փոխաբերությունները առավել քան

ճշգրիտ բացահայտում են շիզոֆրենիկ

պրոցեսի և ինտելեկտուալ կարողությունների

թուլացման տարբերությունը [13]:

Ըստ հեղինակի, նման մոտեցումները

չունեցան իրենց տրամաբանական զարգա-

ցումները այն պարզ պատճառով, որ փոխա-

բերությունները, այլաբանությունները դեռևս

չեն ստացել գիտական հիմնավորում բժշկու-

թյան, հոգեբանության ոլորտում: Կ. Յաս-

պերսը կարևորում է մատաֆորիկ ձևակեր-

պումների օգտագործումը հատկապես մարդու

գիտակցության մասին խոսելիս՝ վերջինս

համեմատելով բեմի հետ, որտեղ անընդհատ

տեղի են ունենում գործողություններ, փոփո-

խություններ և իրողություններ [15]:

Փոխաբերություններով, համեմատութ-

յուններով և էպիտետներով հարուստ է

Գրիգոր Նարեկացու «Մատյան Ողբերգու-

թյան» աղոթագրքի գեղարվեստական լեզուն՝

լի մարդկային հույզերի, ապրումների գունա-

կազմության գեղեցիկ և ճշգրիտ նկարագրութ-

յուններով [6]: Իհարկե «Մատյան»-ի գեղար-

վեստական արժեքը անքննելի է, սակայն

աղոթագրքում այլաբանությունների և փոխա-

բերությունների առկայությունը արժևորվում է

նաև Նարեկի հասկացման տեսանկյունից:

Նարեկացու արտահայտչական միջոցները

հնարավորություն են տալիս ավելի հասկա-

նալի դարձնել այն կարևորագույն աստ-

վածաշնչյան ճշմարտությունները, որոնք

զետեղված են Մատյանում:

Չպետք է մոռանալ, որ Նարեկը ի սկզբանե

ժողովրդի կողմից ընկալվել է որպես

բժշկարան [8]: Նարեկացու խոսքը բուժիչ է,

ապաքինող, կյանք տվող: Փոխաբերու-

թյունների և այլաբանությունների ուսում-

նասիրությունը բժշկության և հոգեբանության

տեսանկյունից չափազանց հետաքրքիր և

կարևոր գործընթաց է: Եթե վերլուծենք հի-

վանդությունները և դրանց ուղեկցող ախտա-

նիշները, պետք է փաստենք, որ փոխա-

բերությունների միջոցով «Նարեկ»-ում

նկարագրված են տարաբնույթ հիվանդու-

թյուններ, կապված հոգեկան աշխարհի հետ,

որոնք չեն կարող վրիպել հոգեթերապևտի,

հոգեբույժի տեսադաշտից:

Երբ խոսքը գնում է մարդու ներաշխարհի

մասին, շատ անգամ նրանում տեղի ունեցող

երույթները, զգացումները դժվար է պարզ և

լիարժեք ձևակերպել: Յուրաքանչյուր մարդ

առանձին մի աշխարհ է՝ իր գույներով ու

երանգներով, իր հոգուն հատուկ մեղեդիով ու

ելևեջներով: Սա է պատճառը, որ հաճախ

մարդը ինքն է դժվարանում հասկանալ և

առավել ևս նկարագրել այն, ինչ տեղի է

ունենում իր հոգեկան աշխարհում: Իհարկե

27 |

շատ դեպքերում զգացողությունները մենք

նկարագրում ենք բոլորիս պարզ բառերով՝

տխրություն, երջանկություն, թախիծ, կարոտ և

այլն: Բայց յուրաքանչյուր այս բառի տակ

ապրում են դժվար նկարագրելի զգացումներ,

զգացողություններ՝ իրենց բազմերանգությամբ

և բազմաբովանդակությամբ:

Փոխաբերությունների շնորհիվ ավելի

պատկերավոր են դառնում մարդկային հոգե-

վիճակները, որոնք նկարագրում է Նարե-

կացին, ինչն էլ հնարավորություն է տալիս

ընթերցողին ավելի պարզ տեսնել բոլոր այն

հույզերը, որոնք հնարավոր է ապրում են նաև

իր սրտում, հոգում և մտքում [4]:

Բան ԿԵ

Ե՛ս վրիպեցայ, ե՛ս օտարացայ,

Ե՛ս յիմարացայ, յաղթուեցայ ու անպէտ

եղայ,

Ե՛ս ինքս լքուեցայ, ուզեցի և կործանեցայ,

Ե՛ս մոլորեցայ, ե՛ս մատնուեցայ

(մեղքերու), Ե՛ս մերժուեցայ, ե՛ս խորթացայ,

ե՛ս գերի եղայ ու գայթակղեցայ,

Ե՛ս նզովուեցայ, ե՛ս թշուառացայ,

գինովցայ ու վատթարցայ,

Ե՛ս ինկայ, ե՛ս խաբուեցայ, ե՛ս

անօրինեցայ, Ե՛ս ապականեցայ, մեռայ և

յաւէտ եղծուեցայ, Այս ամէնուն մէջ մաս մը

չունիս չարի, որ ես միայն անփոփոխ բարի [2]:

ԿԵ աղոթքի հետևյալ հատվածը ևս մեկ

անգամ բացահայտում և կարևորում է

նարեկյան փոխաբերությունների դերը հոգե-

բուժության տեսանկյունից [3, 4, 5]: Այստեղ

պետք է հիշել Մանուկ Աբեղյանի խոսքը

«Նարեկ»-ի մասին. «Նարեկացին աշխարհի

ամենահին հոգեբույժն է, Նարեկն էլ աշխարհի

ամենահին հոգեբուժության գիրքը»: Աշխարհի

ամենահին հոգեբույժը դեռևս 10-րդ դարում

պարզորոշ նկարագրել է հոգեախտաբա-

նական ֆենոմեններից դեպրեսիան, անձի

կորուստը – դեպերսոնալիզացիան, ընկալման

խանգարումներից դեռեալիզացիան, որոնք

գիտական բժշկության մեջ նկարագրվել են 19-

րդ դարից սկսած (J. Esquirol, J. Moreau de Tours,

L. Dugas) [12]: Նարեկացին անձի կորստի

առաջացման պատճառները և դրանց վերա-

կանգնման միջոցները տեսնում է քրիստո-

նեական դավանաբանության մեջ: Մարմնի

ընկալման խանգարումները (body image)

կարող ենք տեսնել ԻԶ աղոթքում.

Բան ԻԶ

Ջերմի աներեւոյթ կրակարան մը, մեծ

բորբոքումով մէջս կը վառի:

Նաեւ սաստիկ կ'եռան գաղտնի քուրաներ

անշէջ հալոցի,

Նետերու թունաւոր սլաքներէն սրտիս

խորը կը խոցի:

Լեարդիս երակներուն ճամբան մահուան

խիթերով կը ցաւի,

Աղիքներս օղակ օղակ բուռն խոստուկէ կը

գալարի

Որ դէմ դնելով տաք դեղերու, մինչեւ

երիկամունքս կ'երկարի.

Իսկ կոկորդիս բերանը, մաղձի դառնու-

թիւնովը կ'այրի:

Շնչափողս սաստիկ կը հնչէ ողբալի ձայնս

լքումի,

Բնութեանս տարբեր մասերը մղուած են

իրարու դէմ պատերազմի [2].

Անձի փոփոխության հետ կապված

մետամորֆոզները՝ իրենց տարատեսակներով,

պարզ երևում են ԻԲ աղոթքում։

ԲԱՆ ԻԲ

Խօսող ձի մ'եմ, դժուարասանձ, երեսանը

քակուած ու սանձը կոտրած.

Աւանակ մ'եմ խեռ, վայրենի և անկիրթ.

երինջ մ'եմ անընտել, անուղղայ և անվարժ:

Մարդ մ'եմ մոլեգնած, տարագրուած ու

կորուստի մատնուած.

Տղայ մ'եմ յանցաւոր, փողոցային և

չխրատուող.

Տնտես մ'եմ մահապարտ, անճարակ և

անգործ, Բանական մ'եմ անմաքուր` գազանի

և անասունի բնաւորութեամբ:

28 |

Ձիթենի մ'եմ, ամայի, անպտուղ ու

կործանած. Մարմին մ'եմ որ հոգիս կը

տրտմեցընեմ, կը տանջեմ ու դատաստանի

կ'ենթարկեմ. Վիրաւոր մ'եմ անխնամ, որ ո'չ կը

բժշկուիմ ու ո'չ ալ կրնամ կանգնիլ:

Կայսերական ոսկիի շարք մ'եմ,

վատնուած ու իսպառ կորսուած,

Ծառայ մ'եմ սխալական, փախստական և

թշուառ [2]:

Վերը նկարագրված հոգեախտաբա-

նական երևույթները հիմնված են էքզիս-

տենցիալ փիլիսոփայության վրա։ «ԵՍ»-ի

բացահայտումները կատարվում են ամբողջից

մասնակի և մասնակիից ամբողջին սկզբուն-

քով՝ հիմնվելով հերմենևտիկ օղակների վրա,

ավելի հասկանալի դարձնելով մարդու

հոգեկան աշխարհը [7, 9]։

ԲԱՆ ԻԲ

Ահա ես իմ կամքովս անձս մատնեցի ու

մարմինս կործանեցի,

Հոգիս կորսնցուցի ու միշտ մտախաբ

եղայ, Կամքովս կորացայ ու սիրտս կոտրեցաւ,

Յիշողութիւնս կարճցաւ ու խելքս պակսեցաւ,

Թմրեցայ ու հանճարս կորսնցուցի,

Յոռիներուն նայեցայ և ոճիրներ մտիկ

ըրի:

Ես ասդիէն ու անդիէն ամէն կողմէ

բորբոքած` վնասուած եմ մահաբեր ցաւերով,

Ու ոչ մէկ տեսակէտով ընտիր գործի մէջ

քեզի պիտանի եղած եմ ո'վ ամէնուն Տէրը [2]:

ԲԱՆ ԻԱ

Եւ ի՞նչպէս մարդ ըսեմ ինձ, երբ

տմարդներու դասակարգին կը պատկանիմ,

Ի՞նչպէս բանական անուանուիմ, երբ

յիմար անբաններու կցորդուած եմ,

Ի՞նչպէս կանչուիմ տեսնող, երբ իմ մէջս

եղած լոյսը մթնցուցի,

Եվ ի՞նչու հռչակուիմ զգայուն, երբ

իմացականութեան դռները փակած եմ,

Ի՞նչ բանով պիտի երեւամ իբր նկարագիր

պատկերը Անեղծի շնորհին,

Երբ անձամբ մահացուցի հոգիս:

Նաեւ ո'չ շարժական, ո'չ ալ շնչաւոր

կրնամ անուանուիլ,

Ո՞ւր մնաց հոգեկան կարողութիւնով ու

մտքի ընդունակութիւնով օժտուած հռչակուիլ

[2]:

Հոգեբուժական պրակտիկայում ախտո-

րոշումների կայացման գործընթացում նարեկ-

յան մետաֆորիկայի կիրառումը իրակա-

նացվում է աղոթքների ընթերցանության և

ունկնդրման միջոցով, երբ հիվանդները իրենց

հոգեվիճակը նկարագրելու համար օգտա-

գործում են «Նարեկ»-ում մեջբերված մետա-

ֆորիկ ձևակերպումները: Վերջիններս օգնում

են հիվանդին հասկանալ և հետևաբար

ճշգրիտ ներկայացնել բժշկին իրենց ապրում-

ներն ու զգացողությունները: Այսպես օրինակ՝

շատ հաճախ հիվանդերը իրենք են նշում. «Սա

իմ մասին է: Սա ես եմ»:

Բան ԺԷ

Մի՛ վիրաւորեր զիս` որ արդէն վշտացած

եմ, Մի՛ կուրցներ` որ մթնած եմ,

Մի՛ սոսկացներ` որ ապշած եմ,

Մի՛ խորովեր` որ խաշած եմ,

Մի՛ մեռցներ` որ հիւանդ եմ [2].

«Նարեկ»-ի ԺԷ աղոթքը լսելուց հետո

հիվանդը գրում է.

«Մի՛»-երը լսելուց հետո, հասկանում էի,

որ յուրաքանչյուր «մի՛»-ին ինձ էր վերաբերում:

Դա ինձ էր ասվում: Առաջ երբեք չեմ մտածել,

թե իմ մեջ որևէ վատ բան կա: Լսելուց հետո

հիշում եմ ինչ-ինչ մտքեր, որ ասել եմ

տարիներ առաջ ու հասկանում եմ իմ

սխալները, որ առաջ երբեք չէի ընդունի: Հիմա

ավելի խաղաղ եմ: Երբ ես հանգիստ եմ,

երեխան էլ է հանգիստ ու քնում է խորը քնով

(մանկական ուղեղային կաթվածով հիվանդ

երեխայի մայր):

Մարդու բարոյահոգեբանական վիճակը

հասկանալու նպատակով հոգեբանության մեջ

օգտագործվում են տարատեսակ թեստա-

վորումներ, սակայն կարևոր է փաստել այն

հանգամանքը, որ ժամանակակից հոգեբա-

29 |

նական թեստերի արդյունքները ավելի շատ

տեղեկատվական են քննողի (մասնագետի), և

ո՛չ քննվողի (թեստավորում անցնող մարդու)

համար: Ի՞նչ է դա նշանակում: Թեստավոր-

ման արդյունքում ստացված ինֆորմացիան

հնարավորություն է տալիս որոշակիորեն

պատկերացում կազմել մարդու մասին, սա-

կայն միայն մակերեսորեն: Թվում է, թե

բացահայտվում է մարդու ամբողջական

պատկերը, նրա ներքին աշխարհում ապրող

հույզերը, նրա բնավորության գծերն ու

արժեքները, այնինչ դա զուտ պայմանական

բնույթ է կրում: Խորքային գիտակցումը հնա-

րավոր է միայն մարդու ինքնուրույն

ինքնավերլուծության շնորհիվ:

«Նարեկացու յուրաքանչյուր աղոթք և

յուրաքանչյուր խոսք թափանցում է հոգուդ

խորքերը ու մտնում ամենամութ անկյունները:

Սա քեզ թույլ է տալիս քո պատկերը տեսնել

հայելու մեջ, և ամենակարևորը՝ Նարեկացին

մեզ կարծես թե ստիպում է, որ մենք ինքներս

մեզ նայենք կողքից, որը շատ ու շատ մարդիկ

ի զորու չեն անել կամ խուսափում են, քանի որ

ապրում են իրենց «Ես»-ի իշխանության տակ»,

- գրում է հիվանդներից մեկը:

Շատ անգամ հիվանդները ասում են.

«Բժի´շկ, հոգիս մթնել է, դատարկություն եմ

զգում»: Նարեկի ԽԱ աղոթքում նկարագրված

են հոգու այդ վիճակները, որոնք դասական

բժշկության համար դեպրեսիայի ակնհայտ

նշաններ են:

ԽԱ. ԽՕՍՔ

Խաւարը կը փախչի. մշուշը կը բացուի.

մառախուղը կը ցնդի,

Մթնշաղը կը փարատի. աղջամուղջը կը

հատնի. մութը կը վերնայ.

Գիշերը կ'անհետանայ. սրտադողը կը

դադրի [2].

Այսպիսով հոգեբուժության մեջ փոխա-

բերությունների կիրառումը նոր մոտեցում է

ինչպես ախտորոշումների կայացման, այնպես

էլ բուժման գործընթացում: Բացի նրանից, որ

այն հեշտացնում է ախտորոշման գործընթացը

թե՛ քննողի, և թե՛ քննվողի համար, քանի որ

հոգու վիճակների նկարագիրը բավականին

բարդ է իր բնույթով և կախված է խոսքից և ոչ

համապատասխան սարքավորումներից, այն

նաև տալիս է ճշգրիտ ինֆորմացիա, որը

դժվար է ստանալ հոգեբանական ստանդարտ

թեստավորումների արդյունքում: Իսկ ճշգրիտ

ախտորոշումը արդյունավետ բուժման գլխա-

վոր նախապայմանն է: Պատահական չէ, որ

ժամանակին հայտնի հայ լեզվաբան Մանուկ

Աբեղյանը ասել է, որ «Նարեկացին աշխարհի

ամենահին հոգեբույժն է, Նարեկն էլ աշխարհի

ամենահին հոգեբուժության գիրքը»:

Գրականություն

1. Աստվածաշունչ, Նոր Կտակարան.Մայր Աթոռ Ս.Էջմիածին, 2010թ. - էջ 108 ։

2. Գօչունեան Մ.Ա. (Քասիմ), «Աշխարհաբար Նարեկ», Կ.Պոլիս 1902թ. – էջ 92-105։

3. Ներսիսյան Ա.Հ. Աղոթքի բուժիչ ուժը, Քրիստոնյա Հայաստան, Հունիս Բ, թիվ 12 (512) 2018. - էջ 6։

4. Ներսիսյան Ա.Հ. Աշխարհի ամենահին հոգեբույժը, Անդին ամսագիր, հունվար #1, 2017։

5. Ներսիսյան Ա.Հ. Հոգու բժշկության արվեստը, Անդին ամսագիր, հունիս #6, 2016։

6. Ներսիսյան Ա.Հ., Նարեկյան խոսքի մետաֆորիկան՝ մարդու ներաշխարհի հասկացման և հոգևոր

աճի ճանապարհին, Քրիստոնյա Հայաստան, Հունիս Ա, թիվ 11 (487) 2017։

7. Քոչարյան Ռ. Հանս-Գեորգ Գադամերի փիլիսոփայական հերմենևտիկան – Եր.։ ԳԱԹ հրատ., 2006.

- էջ 147 ։

8. Багдасарян Л.В. Религия и вера как механизм поддержания психического здоровья, Армянский

журнал психического здоровья, том 9, N 2.2018. – 27-33с.

30 |

9. Гадамер Х.Г. Истина и метод, Москва 1976. - 383с.

10. Лакофф Дж., Джонсон М. Метафоры, которыми мы живем: Под ред. А.Н.Баранова. Изд.2-е.-М.:

Издательство ЛКИ, 2008.-25 с.

11. Липская Т. А., Mетафора как средство изучения школьных страхов детей младшего школьного

возраста, диссертация, Москва – 2013, 65-78с.

12. Микиртумов Б.Е., Ильичев А.Б. Клиническая семантика психопатологии. Издание 2-е,

переработанное и дополненное. СПбГПМА, 2007. – 41с.

13. Минковккий Э., Шизофрения. Психопатология шизоидов и шизофреников – М.: ИД «Городец»,

2017. – 61-62с.

14. Сеченов, И.М. Психологические этюды - СПб. : 1873. – 190с.

15. Ясперс К. Общая психопатология – М.: Практика, 1997. – 906с.

16. Butcher SH. Poetics of Aristotle, London, Macmillan and co., Limited, 1902 - Section 3 Part 22.

17. Karin S. Moser, Metaphor Analysis in Psychology—Method, Theory, and Fields of Application, Volume 1, No.

2, Art. 21 – June 2000, http://www.qualitative-research.net

18. Stephen Rosenman, Metaphor, Meaning and Psychiatry, , Australas Psychiatry 2008 16: 391

Ներսիսյան Արմեն Հարությունի, Բժշկական գիտությունների թեկնածու, Հոգեսոցիալական կարգավորման կենտրոն Հասցե. Ք.Երևան, Թումանյան 35Բ, բն.5 Հեռ.: (+374) 91 51 95 35 E-mail: armennersis@gmail.com

31 |

․ ․

32 |

Վերջին տասնամյակների ընթացքում

աշխարհի բնակչության զգալի մասի համար

արագ և առատ սնունդ ստանալը դարձել է

այնքան մատչելի, որ անխուսափելիորեն պետք

է առաջացներ սննդի ընդունման սովորույթների

փոփոխություն։ Եվ իրականում տեսնում ենք, որ

համաձայն ԱՀԿ-ի զեկույցի, դեռ 2010թ ավելորդ

քաշ ունեցող մարդկանց թիվը կազմում էր մոտ 1

միլիարդ [47]։ Հատկապես անհանգստացնող են

բազմաթիվ հաղորդագրությունները այս վիճակ-

ների երիտասարդացման մասին։ Առողջ ապրե-

լակերպին հետևելու և արտաքին տեսքի

հարցում կատարելությանը ձգտելու ընդհանուր

ֆոնի վրա դժվարանում է նաև խանգարումների

ախտորոշումը, քանի որ հաճախ ոչ մասնա-

գետները չեն կարողանում զգալ սահմանը

ուղղակի մտահոգվածության և հիվանդագին

վիճակի միջև, ինչի պատճառով խանգարում-

ների զգալի մասը մնում է չախտորոշված և

չբուժված, առաջացնելով բազմաթիվ բարդութ-

յուններ։ [17]: Հաշվի առնելով, որ թե հիվան-

դացության, թե մահացության ցուցանիշներով

սննդի ընդունման խանգարումները առաջին

տեղերն են զբաղեցնում թե հոգեկան խանգա-

րումների մեջ, թե առհասարակ երիտասարդ

տարիքում զարգացող առողջական խնդիրների

մեջ, ակնհայտ է դառնում դրանց ախտորոշման,

բուժման և կանխարգելման կարևորությունը [5]։

Տվյալ հոդվածում փորձել ենք ներկայացնել

նյարդային անոռեքսիայի, նյարդային բուլի-

միայի և սննդի ընդունման այլ խանգարումների

արդի համաճարակաբանական վիճակը, շեշտը

դնելով մանկական և դեռահաս տարիքի վրա։

Պատմական ակնարկ

Սննդի ընդունման հետ կապված ծայրա-

հեղություններն ու տարօրինակությունները

հայտնի են մարդկությանը դեռ անտիկ ժամա-

նակներից։ Առաջին հաղորդագրությունները

վերաբերվում են Հին Հունաստանում առաջա-

ցած ասկետիզմի և հեդոնիզմի հակադրության

շրջանին, որը ստացավ իր շարունակությունը

Հռոմեական Կայսրությունում։ Այս երկու

փիլիսոփայական ուղղությունները, որոնցից

առաջինը դավանում էր ծայրահեղ զսպվա-

ծություն ու սահմանափակում, իսկ երկրորդը՝

կյանքի հաճույքների անվերապահ վայելք,

բերում էին իրենց որոշ հետևորդների մոտ

վարքային ծայրահեղությունների։ Մի կողմից,

ենթարկվելով հասարակական և կրոնական

սահմանափակումների, մարդիկ օգտագործում

էին նվազագույն քանակությամբ, անորակ և

կոպիտ սնունդ, խստորեն հետևելով, որ

սնվողները չարտահայտեն որևէ հաճույք,

կապված ուտելու հետ՝ այսպես էր ընդունված,

օրինակ, Սպարտայում։ Հակառակ մոտեցումով

հատկապես աչքի էր ընկնում Հին Հռոմը, որտեղ

տարածված էր օրական մի քանի անգամ

տասնյակ ճաշատեսակներով ճաշկերույթները,

որոնց միջև հյուրերը փսխում էին առաջացնում,

որ կարողանան շարունակել ուտելը [40]։

Միջնադարում ասկետիզմի գաղափարը

ակտիվորեն քարոզվել է քրիստոնեության կող

33 |

մից, բերելով ինքնազսպումը և ինքնասահ

մանափակումը հիմնական բարոյական հատ-

կանիշների շարք։ Ցանկությունները և մղում-

ները ճնշելու, հաճույքներից հրաժարվելու

միջոցով անհատը ձեռք էր բերում հոգևոր

ազատություն՝ միաձուլվելով Աստծո հետ։ Գի-

տության և մասնավորապես բժշկության այդ

ժամանակաշրջանում ծայրահեղ ճնշվածության

և հետզարգացման պատճառով չեն պահպանվել

վիճակների հավաստի նկարագրեր, սակայն ուշ

Վերածննդի շրջանից սկսած ավելի ու ավելի

հաճախ են հանդիպում անոռեքսիայի և

բուլիմիայի նկարագրեր՝ հենց բժշկական

տեսանկյունից։ 1694թ․ Ռիչարդ Մորտոնը

նկարագրել է մի երիտասարդ կնոջ՝

անոռեքսյիայի մի քանի դասական ախտանիշ-

ներով, ներառյալ՝ ամենոռեա, սննդի ընդունման

բացակայություն և նվիրվածություն ուսմանը։

Նա հրաժարվում էր ցանկացած բուժումից և

որոշ ժամանակ անց մահացավ։ Մորտոնը այս

հիվանդությունը կոչեց հյուծման հիվանդության

(պալարախտի) նյարդային ձև, այսպիսով տար-

բերակելով այն պալարախտի ցուպիկի առա-

ջացրած ախտաբանությունից։ Սա կարող էր

լինել անոռեքսիայի առաջին դեպքը, որը նկա-

րագրվել էր բժշկական գրականությունում, բայց

հետո պարզվեց, որ դա այդպես չէ [29]։ Հաբեր-

մասը (1986թ․) ներկայացրեց Ֆրիդերադայի

դեպքը, ով ապրել է մ․թ․ա․ 895թ․-ին։ Ֆրիդե-

րադան շատ աշխատասեր ստրուկ էր, ով

սկզբից ագահաբար ուտում էր առկա սնունդը,

հետո սկսեց զզվել սննդից և չուտել, չնայած նա

շարունակում էր գաղտնի մի փոքր սնվել։ Նրա

մոլեգին անկախության ձգտումը, թուլակա-մու-

թյան ժխտումը, օգնությունից հրաժարվելը, կրո-

նապաշտությունը և ինտենսիվ աշխատելը շատ

խորհրդանշական է անոռեքսիայի համար [15]:

Հաջորդելով Մորտոնի 300-ամյա նկարագ-

րին, 19-րդ դարի միջին և ուշ շրջաններում

նկարագրվեց ևս մի անոռեքսիայի դեպք, երբ

Վիլիամ Գալլը Անգլիայում և Չարլզ Լասեգը

Ֆրանսիայում հստակ նկարագրեցին սննդից

հրաժարման, կտրուկ քաշի անկման, ամենո-

ռեայի, փորկապության և ցածր անոթազարկի

նշանները, որպես նյարդային անոռեքսիայի

դրսևորումներ։ Նրանք նկարագրեցին նաև այս

հիվանդների կողմից համառ նվիրվածություն

տարբեր վարժությունների կատարման հան-

դեպ, բայց բնութագրեցին սա որպես հիվանդի

կողմից քաշի կորստի հասնելու և նրանց առողջ

լինելու փաստը ապացուցելու դրսևորում։ Գալլը

և Լասեգը այսպիսի հիվանդների ընտանիքը

դիտարկում էին որպես հիվանդության կամ

առնվազն վերջինիս հաստատման և շարունա-

կականության համար պատասխանատու շատ

կարևոր գործոն [32]:

Բելլը (1985թ․) նկարագրեց 13-րդ դարի

կանանց, ովքեր սովի էին մատնվում, որպեսզի

ավելի ընդունելի լինեին Աստծո աչքերում։ Այս

կանայք ապստամբում էին ամուր սոցիալական

կարգերի և ցեղապետական ընտանիքների դեմ՝

դառնալով եկեղեցու կողմնակիցների համար

սրբապիղծներ։ Քեթրին Բենինկասան հրաժար-

վեց եկեղեցուց, որպեսզի սովին մատնի իրեն։

Նա ամեն անգամ սնունդ ընդունելուց հետո

փսխում էր։ Այնուամենայնիվ, լինելով մահվանը

այդքան մոտ, նա եռանդուն կերպով շրջանցում

էր իր ուղեկիցներին։ Նա այնքան համառ էր իր

ֆիզիկական պահանջները մերժելու մեջ, որ մի

անգամ խոցոտված կրծքագեղձի քաղցկեղով մի

հիվանդի հագցնելու ժամանակ զզվեց այդ

անտանելի հոտից․ ինքնակառավարումը վերա-

կանգնելու համար նա հավաքեց այդ թարախը

շերեփի մեջ և սկսեց խմել այն [19]:

20-րդ դարի առաջին տասնամյակում,

Ջենեթը բնութագրեց անոռեքսիան որպես խորը

հոգեբանական խանգարում, որը կայուն է

բուժման նկատմամբ։ Նա տարբերակեց

34 |

«իսկական» կամ առաջնային անոռեքսիան

երկրորդայինից այնքան հստակ, որ այդ

բնորոշումները մինչ այժմ օգտագործվում են։

Նա հատկապես ոգևորված էր գերակտիվության

փաստով, ինչը կենտրոնական էր համարում

ամբողջ հիվանդության մեջ։ Նա նկարագրեց այս

հիվանդների «ֆիզիկական և բարոյական

ակտիվությունը, տարօրինակ երջանկության

զգացումը, էյֆորիան», ինչը ինքնին քողարկում

էր հոգնածությունը և ուտելու պահանջը։

Նյարդային անոռեքսիայի մասին ճանաչման

ծաղկումը կտրուկ կանգ առավ, երբ Սայմոնդսը

1914թ․-ին նկարագրեց հիպոֆիզար կախեք-

սիան։ Այն հիվանդներն, ովքեր ունեին

ծայրահեղ քաշի կորուստ անվանվում էին

Սայմոնդսի հիվանդությամբ հիվանդներ,

անկախ նրանից նրանց մոտ առկա էր

հիպոֆիզար անբավարարության նշաններ, թե

ոչ։ Միայն 1930-ականներին Սայմոնդսի

հիվանդությունը տարբերակեցին նյարդային

անոռեքսիայից, բայց համենայն դեպս

հիվանդությունը շարունակվեց համարվել

սոմատիկ հիմք ունեցող հիվանդություն։

Անոռեքսիան վերահայտնագործվեց 1930-ին,

երբ Բերկմանը հրատարակեց 117 հիվանդներ

ընգրկող հետազոտություն։ Նա հստակ ապա-

ցուցեց հիպոֆիզար խանգարումների

երկրորդային լինելը, որպես սովի հետևանք [8]:

1940-ականներին հոգեվերլուծաբանները

սկսեցին փնտրել հիվանդության առաջացման

փսիխոդինամիկ մեխանիզմներ։ Վոլլերի և

համահեղինակների հոդվածում անոռեքսիան

նկարագրվեց որպես օրալ իմպրեգնացիայի

շուրջ ծավալվող անգիտակցական ֆանտա-

զիաների հետևանք և ավերսիա դեպի

սեքսուալություն։

Վերջապես 1970-ականներին ուշադրութ-

յունը կրկին սևեռվեց ընտանիքի վրա։ 1981թ․ ի

հայտ եկավ Սննդի ընդունման խանգարումների

միջազգային ամսագիրը, որը գործում է մինչ

այժմ։ 1980-ականներին վարքաբանները

սկսեցին լուրջ հետազոտություններ անցկացնել

կապված նեյրոէնդոկրին փոփոխությունների և

ժառանգական/ֆիզիոլոգիական մարկերների

խոցելիության հետ։ Անալիտիկ տեսաբանները

ոգևորվեցին այս փաստով և նույնպես սկսեցին

ուսւմնասիրել այս հիվանդությունը [48]: Այս

ժամանակաշրջանից սկսած սննդի ընդունման

խանգարումները զբաղեցրեցին իրենց

հաստատուն տեղը հոգեկան խանգարումների

ցանկում, վերջապես ստանալով արժանի

ուշադրությունը։

Ժամանակակից գիտությունը խանգա-

րումների զարգացման հիմքում տեսնում է

հուզական ոլորտի փոփոխությունների մեջ։

Բազմաթիվ հետազոտություններ վկայում են

այն մասին, որ գերակշռող խնդիր է հանդի-

սանում պերֆեկցիոնիզմը [43], գտնելով

կոռելյացիոն և պատճառ-հետևանքային կապեր

նյարդային անոռեքսիայի կամ բուլիմիայի և

պերֆեկցոնիզմի հիման վրա զարգացող այլ

խնդիրների միջև [9]։ Հիվանդությունների

ծագումնաբանությումը բարդ է, և, վստահա-

բար, բազմաբաղադրիչ: Այն ներառում է թե

գենետիկական նախատրամադրվածությունը,

թե նեյրոէնդոկրին գործոնները, թե հոգեդի-

նամիկ զարգացումը և մանկության տրավ-

մաները, թե սոցիալական գործոնների ազդե-

ցությունը [35]։ Հատկանշական է, որ ժամանակի

ընթացքում ավելի ու ավելի մեծ տեղ է տրվում

հասարակական և մշակույթային գործոններին,

ինչը երևում է ավելի հին և նոր աշխատանքները

համեմատելիս, օրինակ՝ նշված 1999, 2006 և 2017

հետազոտությունները [39, 6, 38]։

Տարածվածությունը և համաճարակաբա-

նական հետազոտությունները

Սննդի ընդունման խանգարումները

(ՍԸԽ) հանդիսանում են մանկական և դեռահաս

35 |

տարիքի ամենատարածված խանգարումներից

մեկը առհասարակ։ Մասնավո-րապես, դրանք

շատ ավելի տարածված են, քան 2-րդ տիպի

շաքարային դիաբետը, որը ընդունված է

համարել մանկական տարիքում ամենալուրջ

խնդիրներից մեկը [37], և համաճարակաբա-

նական տվյալները անընդհատ փոփոխվում են

ի օգուտ ՍԸԽ-ի՝ արձանագրելով հաճախա-

կանության աճ փոքր երեխաների, տղաների և

փոքրամասնություն կազմող խմբերի մոտ [27]:

Խանգարումների տարածվածության

վերաբերյալ տեղեկատվությունը բավականին

բազմազան և ոչ միանշանակ է, թեև հեղի-

նակների մեծամասնությունը համամիտ են այն

հարցի շուրջ, որ ունենք հիվանդացության

զգալի աճ: Միևնույն ժամանակ հարկ է նշել, որ

մասշտաբային համաճարակաբանական հետա-

զոտություններ են կատարվել միայն մի շարք

զարգացած երկրներում, մինչդեռ աշխարհի

բնակչության մեծ մասի համար հավաստի

տվյալներ դեռ գոյություն չունեն [18, 31]:

Նյարդային անոռեքսիայի (ՆԱ) տարած-

վածությունը ընդհանուր պոպուլյացիայում

կազմում է 0,5%-ից 2%, ընդ որում միջին

տարիքը հիմնականում 13-ից 18 տարեկանում է։

ՆԱ-ի մահացության ցուցանիշը կազմում է

առնվազն 5-6%, որը հոգեկան հիվանդութ-

յունների մեջ ամենաբարձր ցուցանիշն ունի։

Նյարդային բուլիմիայի (ՆԲ) տարած-

վածությունը էլ ավելի բարձր է՝ 0,9-3%, միջին

տարիքը՝ 16-17 տարեկան։ [13] Չնայած ՆԲ

մահացության ցուցանիշը գնահատվում է մոտ

2%, ինքնասպանության և ինքնասպանության

փորձի ռիսկը շատ ավելի բարձր է։ Սննդի

ընդունման չճշտված խանգարումների տարած-

վածությունը ամբողջ աշխարհում կազմում է

4,8% [24]։ Համաձայն Campbell and Peebles

ծավալուն ակնարկի, DSM-IV-ի չափանիշների

վրա հիմնվելով՝ պատանիների մեծ մասը պետք

է ախտորոշվեին որպես սննդի ընդունման

չճշտված խանգարում (ՍԸՉԽ)՝ հետերոգեն

հիվանդությունների խումբ, որոնց մեծ մասը

կազմում է ՆԱ-ի և ՆԲ-ի ենթաշեմային ձևերը։

Բժշկական բարդությունների հաճախակա-

նությունը նույնն է ինչպես ՍԸՉԽ-ների, այնպես

էլ լրիվ-շեմային հիվանդությունների համար։

Աղջիկների մոտ ՍԸԽ-ներն ավելի հաճախ են

հանդիպում, քան տղաների։ Վերջիններիս մոտ

հանդիպման հաճախականությունը ըստ

տարբեր հետազոտությունների կազմում է 10-

25%։ Պատանի տղաների մոտ հանդիպման

հաճախականությունը ավելի մեծ է, ի համեմատ

մեծահասակ տղամարդկանց. կին/տղամարդ

հարաբերության հաճախականությունը պատա-

նիների մոտ կազմում է 6։1, իսկ մեծահա-

սակների մոտ՝ 10։1։ Սննդակարգի հետ կապված

վարքային փոփոխությունները շատ մեծ ռիսկ

են կազմում ՍԸԽ-ների առաջացման հարցում՝

մոտ 50% աղջիկների և 25% տղաների դեպքում։

Այսպիսով, ավագ դպրոցներում աղջիկների

30%-ը և տղաների 15%-ը ունեն այնքան ծանր

արտահայտված ՍԸԽ, որը կարիք ունի

բժշկական գնահատման։ Աղջիկների 9% և

տղաների 4% նշում են ամենօրյա ինքնա-

հարուցված փսխումներ [10]։ Ենթակլինիկական

սննդի վարքային խանգարումները (անկառա-

վարելի շատակերություն, լուծողականներից

կախվածություն, քաղց նիհարելու համար)

հավասարապես տարածված են և՛ տղամարդ-

կանց, և՛ կանանց մոտ [28]:

DSM-V-ի չափանիշներով ՆԱ-ի և ՆԲ-ի

տարածվածությունը երեխաների և պատա-

նիների շրջանում բարձրացել է, ի համեմատ

DSM-IV-ի չափանիշների. կլինիկական հետա-

զոտություններից մեկի համաձայն ՆԱ հաճա-

խականությունը 30%-ից բարձրացել է մինչև

40%, իսկ ՆԲ-ինը՝ 7%-ից մինչև 12%։ Համա-

պատասխանաբար ՍԸՉԽ-ների հաճախա-

36 |

կանությունը գրեթե կրկնակի իջել է DSM-V-ի

չափանիշներով [17]:

Սննդի ընդունման խանգարումների

հետազոտման ծավալով առաջատար է հանդի-

սանում ԱՄՆ-ն։ Մասնավորապես, 2007թ.-ին

9282 անգլախոս ամերիկացիների հարցման

արդյունքում, որը վերաբերում էր տարբեր

հոգեկան խանգարումներին՝ ներառյալ սննդի

ընդունման խանգարումները, պարզվել է, որ

կանանց 0,9%-ը և տղամարդկանց 0,3%-ը իրենց

կյանքի ընթացքում ունեցել են ախոր-

ժազրկություն։ Նույն հետազոտման տվյալ-

ներով, ցանկացած պահի երիտասարդ կանանց

0,3-0,4%-ը և երիտասարդ տղամարդկանց 0,1%-

ը տառապում են նյարդային անոռեքսիայով [21]:

Ընդամենը երեք տարի անց կատարված

հետազոտությունը ընդգրկել է մինչև 20

տարեկան 496 պատանի աղջիկներ, որոնց

հետազոտվել և շարունակական հետևել են 8

տարվա ընթացքում։ Արդյունքում ստացվել են

տվյալներ, որ աղջիկների 5,2%-ը համա-

պատասխանել են DSM-V-ի անոռեքսիայի,

բուլիմիայի և անկառավարելի շատակերության

(binge-eating) չափանիշներին: Իսկ երբ

հաշվարկի մեջ ընդգրկվեցին նաև ոչ սպեցիֆիկ

սննդի ընդունման խանգարումները, ընդհանուր

քանակը կազմեց 13,2% [42]:

Հիմնվելով նախկին հետազոտությունների

վրա և փորձելով ընդհանրացնել տարբեր

աղբյուրներից վերցված տեղեկատվությունը,

Էրիկ Սթայսը և Կարա Բոհոնը (2012) եզրա-

կացրեցին հետևյալը. կանանց 0,9-2,0%-ը և

տղամարդկանց 0,1-0,3%-ը կյանքի ընթացքում

ձեռք են բերում նյարդային անոռեքսիա, իսկ

պատանի աղջիկների մոտ ենթաշեմային

անոռեքսիան կազմում է 1,1-3,0% [23,41]:

Կան տվյալներ կոմպուլսիվ շատակե-

րության կապի մասին ուշադրության պակասի

և գերակտիվության խանգարում (ՈՒՊԳԽ)

ունեցող երեխաների մոտ։ Մասնավորապես,

ավստրալացի գիտնականները նշում են

ՈՒՊԳԽ-ով 14-15 տարեկան տղաների մոտ

կոմպուլսիվ շատակերության դեպքերի էապես

բարձր ռիսկ (Odds ratio: 9.4; 95% CI: 1.7-52.8;

p = .01) [7]:

Հետաքրքիր տեղեկատվություն է ներկա-

յացվում քաղաքային և գյուղական տարածք-

ներում տարածվածության մասին՝ ըստ որոշ

տվյալների, առաջիններում տարածվածությունը

մոտ 3 անգամ բարձր է [5]:

Հիվանդության բեռը

Ինչպես և շատ այլ հոգեկան խանգարում-

ներ, սննդի ընդունման խանգարումները

նույնպես ներկայացնում են լուրջ սոցիալական

խնդիր, հանդիսանալով առաջնային (բուժման

հետ կապված ծախսերի միջոցով) և

երկրորդային (սոցիալական ակտիվության և

աշխատանքային արդյունավետության նվազեց-

ման միջոցով) սոցիալ-տնտեսագիտական բեռ

հասարակության համար։ Ապացուցված է, որ

դրանց առկայությունը՝ թե ինքն իրենով, թե

զուգահեռ զարգացող այլ հոգեկան խան-

գարումների հետևանքով, բերում է աշխա-

տունակության իջեցման և նվաճումների

նվազեցման [30, 36]:

Պատմականորեն, սննդի ընդունման խան-

գարումները անուշադրության են մատնվել

համաշխարհային առողջապահական ոլորտի

կողմից, չնայած այն ճանաչվում էր, որպես ծանր

և վտանգավոր վիճակ, որն իր բացասական

ազդեցությունն է թողնում և՛ անհատի, և՛ նրա

ընտանիքի վրա։ Սակայն, ժամանակակից

քայլերի շնորհիվ, նյարդային անոռեքսիան և

նյարդային բուլիմիան ներառվեցին համաշ-

խարհային առողջապահության վրա հիվան-

դությունների բեռի ցուցակում և պարզ դարձավ,

որ այս հիվանդությունները մեծացնում են և՛

հիվանդացությունը, և՛ մահացությունը։

37 |

Ի սկզբանե, մահացությունը համարվել է

հիմնական գործոն, որը պայմանավորում է

հիվանդության բեռը, ցույց տալով գրանցված

մահերի թիվը տվյալ հիվանդության պատ-

ճառով։ Նյարդային անոռեքսիայի մահացու-

թյունը կազմում է մոտ 10% [4, 18]: Անոռեքսիա-

յով տառապող 15-24 տարեկան երիտա-

սարդների մահացության ռիսկը 10 անգամ

ավելի բարձր է նրանց առողջ հասակակիցներից

[12, 37]: Պետք է նշել, որ մահացության դեպքերի

5-ից ընդամենը մեկն է ինքնասպանությունը,

մյուսները բաժին են հասնում հյուծվածությանը

ու զուգահեռ զարգացող սոմատիկ հիվանդու-

թյուններին [34]: Նյարդային անոռեքսիայով

հիվանդների 25%-ը տղամարդիկ են [16]։ Նրանց

մոտ մահացության ռիսկը ավելի բարձր է,

մասամբ պայմանավորված ավելի ուշ

ախտորոշմամբ, քանի որ շատ մարդիկ կարծում

են, որ սննդի ընդունման խանգարումները

հանդիպում են միայն կանանց մոտ [28]։ Ավելի

քան 50 տարվա հետազոտությունների վերլու-

ծության արդյունքում հաստատվել է, որ հոգե-

կան հիվանդություններից ամենաբարձր մահա-

ցությունն ունի նյարդային անոռեքսիան [4]:

Չնայած Հիվանդությունների միջազգային

դասակարգման (ՀՄԴ) մեջ ՍԸԽ-ներին

վերագրվում էր մահը, մասնավորապես ՆԱ,

սակայն մահերի քանակով հնարավոր չէր լինի

բնութագրել հիվանդության իրական բեռը, քանի

որ չէր ընդգրկում այս վիճակների հիվանդա-

ցությունը, իսկ այս հիվանդները քրոնիկական և

անկարող հիվանդներ են համարվում իրենց

կյանքի մեծ մասում։

1993թ.-ին Համաշխարհային Բանկը ներ-

կայացրեց անկարողության պատճառող

կորցրած տարիներ (DALY- Disability-adjusted

life year) հասկացությունը, որը համարվեց

հիվանդության բեռը բնութագրող նոր չափման

միավոր։ Կարևոր է, որը DALY-ն ներառում է և՛

հիվանդացությունը, և՛ մահացությունը,

ապահովելով հավասար պայմաններ բոլոր

հիվանդությունների և վնասվածքների բեռը

նկարագրելու տեսանկյունից, հանդիսանալով

Հիվանդության համաշխարհային բեռի (ՀՀԲ)

չափման միավոր է, որով գնահատվում է

հիվանդության բեռը ամբողջ աշխարհում [3]։

YLL-ը բնութագրում է հիվանդության մահացու

կոմպոնենտը և ներառում է ինչպես կյանքի

տևողությունը, այնպես էլ տվյալ հիվանդության

պատճառով առաջացող մահերը։ Երկու

հիմնական ՍԸԽ-ներից YLL հաշվարկվում է

միայն նյարդային ախոր-ժազրկության համար։

YLD-ն բնութագրում է հիվանդության ոչ

մահացու կոմպոնենտը և ներառում է ինչպես

հիվանդության տարածվածությունը, այնպես էլ

հիվանդության ազդեցությունը հիվանդի

անկարողության վրա։ Տարածվածությունը

որոշելու համար հավաքվել են տարբեր

երկրներում առկա հնարավոր բոլոր

համաճարակաբանական տվյալները, ներառվել

են հատուկ ստեղծված ծրագրի մեջ` Bayesian

meta-regression tool, DisMod-MR 2.0: Այն

երկրները, որոնց տվյալները քիչ են, ծրագիրը

հաշվարկում է հարևան երկրների տվյալներով։

ՀՀԲ-ն 2013թ. ՍԸԽ-ներին վերագրել է 1,9

միլիոն (1,2-2,8 միլիոն) DALY։ Այն ընդհանուր

հիվանդությունների DALY-ի 0,1% է, իսկ ըստ

կորցրած տարիների հաշվարկի՝ 24,6 DALY

100,000-ի հաշվարկով (15.8-36.5)։ ՍԸԽ-ների

DALY-ն չի փոխվել 1990թ.-ից մինչև 2013թ.։

Ինչպես սպասվում էր՝ կանանց մոտ DALY-ն

մոտ 4,5 անգամ բարձր էր տղամարդկանց

համեմատ [25]: Քանի որ չկան տվյալներ

նյարդային բուլիմիայի YLL-ի մասին, նյարդային

անոռեքսիայի YLL-ը հաշվում են ՍԸԽ-ների

YLL-ի տվյալներով։ Չնայած YLL-ի տվյալների

բացակայությանը, նյարդային բուլիմիայի

համաշխարհային բեռն ավելի բարձր է, քանի որ

38 |

բարձր է վերջինիս տարածվածությունը։ Երկու

հիվանդության դեպքում էլ ընդհանուր DALY-ի

մեջ գերակշռողը YLD-ն է [11]: ՀՀԲ-ի տվյալների

համաձայն, առանձնացվել է սեռատարիքային

տարածվածության բաժինը ընդհանուր DALY-ի

մեջ, ինչը կարևոր է այնպիսի հիվան-

դությունների համար, ինչպիսիք են ՍԸԽ-ները։

Օրինակ՝ մեծ եկամուտով երկրներում ՆԱ և ՆԲ

միասին 12-րդն են ըստ հաճախության 15-19

տարեկան աղջիկների DALY-ների մեջ,

ընդհանուր DALY-ի 2,2%։ Չնայած այս տվյալը

1990-2013թթ-ին էականորեն չի աճել բարձր

եկամտով երկրներում, ցածր և միջին եկամտով

երկրներում ցուցանիշը բարձրացել է [11]:

Դեռ 90-ականներին նյարդային անոռեք-

սիան մտել էր երիտասարդների մոտ հանդիպող

քրոնիկական հիվանդությունների ամենա-

տարածված եռյակի մեջ՝ բրոնխիալ ասթմայից և

տիպ 1 շաքարային դիաբետից հետո [46]: Եվ,

ինչպես արդեն նշեցինք, հետագայում դրա

տարածվածությունը միայն հաստատաբար

աճել է։ Խանգարումների թե զարգացման ռիսկը,

թե սոցիալական բեռը բարձրանում են

բնակչության որոշակի նեղ խմբերում։ Մասնա-

վորապես, մի հետազո-տություն պարզեց, որ

Միացյալ Նահանգներում 35% կին և 10%

տղամարդ քոլեջի ուսանողներ, որոնք զբաղվում

են սիրողական սպորտով, ունեն նյարդային

անոռեքսիայի բարձր ռիսկ, իսկ 58% կին և 38%

տղամարդ ուսանողներ՝ նյարդային բուլիմիայի

բարձր ռիսկ [45]։ Ընդ որում, սննդի ընդունման

խանգարումների ամենաբարձր տարածվա-

ծությունը պարողների մոտ է և այն

բարձրակարգ մարզիկների, ովքեր ընդգրկված

են նիհար արտաքին կամ քաշային

սահմանափակում պահանջող մարզաձևերում

(ըմբշամարտ, թիավարություն և գեղասահք)

[14]։ Անոռեքսիայով հիվանդների 2/3-ը ունեցել

են տագնապային խանգարման նշաններ սննդի

ընդունման խանգարման առաջա-նալուց մի

քանի տարի առաջ։

Այս խմբի խանգարումների սոցիալական

նշանակությունը ընդգծվում է նաև կոմորբիդ այլ

հոգեախտաբանական ախտանշանների առ-

կայությամբ, որոնք երբեմն կարող ենք հասնել

առանձին ախտորոշման աստիճանի։ Դեռ

վաղուց հաստատված է, որ մանկական կպչուն-

սևեռուն բնույթի բնավորության գծերը,

ինչպիսիք են պերֆեկցիոնիզմը, խստագույնս

կանոններին հետևելը և սխալներից արտա-

հայտված վրդովմունքը, շատ ավելի հաճախ

հանդիպում են սննդի ընդունման խան-

գարումներով կանանց մոտ, քան առանց ՍԸԽ-ի

կանանց [33]: Հետագայում պարզվել է, որ

նյարդային անոռեքսիայով հիվանդների 69%-ը և

նյարդային բուլիմիայով հիվանդների 33%-ը

ունեն զուգահեռ ախտորոշված կպչուն-սևեռուն

խանգարում [45]:

Ավելի քան 2400 ՍԸԽ-ի կապակցությամբ

հոսպիտալացված անձանց հետազոտությունը

պարզել է, որ 97%-ն ունեն մեկ և ավելի

ուղեկցող վիճակներ. 94%-ն ունեն տրամադ-

րության խանգարումներ, հիմնականում

հարաճուն ընկճվածություն, իսկ 56%-ն ունեն

ախտորոշված տագնապային խանգարում (20%

կպչուն-սևեռուն խանգարում, 22% հետտրավ-

մատիկ սթրեսային խանգարում, 22%

ալկոհոլային կամ այլ հոգեակտիվ նյութերի

օգտագործման խանգարում)։ ՍԸԽ-ով հոսպի-

տալիզացված կանանց 36,8%-ը նշում են

պարբերաբար ինքնավնասումներ [20]։ Ուրիշ

տվյալներով, սննդի ընդունման խանգարումով

հիվանդների մոտ ¼-ն ունի հետտրավմատիկ

սթրեսային խանգարում [44]։ 2009-ին ՍԸԽ-ի

միջազգային ամսագրում տպագրված հոդվածի

համաձայն ՍԸԽ-ի բուժում ստացող կանանցից

5-ից 1-ը ունեն 6 և ավելի ուշադրության

պակասի և գերակտիվության խանգարման

39 |

ախտանիշներ [26]: ՍԸԽ-ով հիվանդ տղամար-

դիկ հաճախ զուգահեռ տառապում են այնպիսի

վիճակներով, ինչպիսիք են՝ դեպրեսիան, չափից

շատ ֆիզիկական վարժությունները, հոգեակ-

տիվ նյութերից կախվածությունը և տագնապայ-

նությունը [16]։ Նյարդային անոռեքսիայով բոլոր

հիվանդների մոտ առկա է ամենոռեան, որը

բավական հաճախ է հանդիպում ՆԲ-ի դեպքում։

Դրա հետ է կապված այն փաստը, որ ՆԱ հի-

վանդների մոտ շատ հաճախ են անպտղության

դեպքերը։ ՆԲ-ի ազդեցությունը պտղաբերու-

թյան վրա դեռ ապացուցման կարիք ունի [36]։

Ապացուցված է նաև, որ ՍԸԽ-ներով

հիվանդներն ունեն ավելի վատ HRQoL (Health

related quality of life - HRQoL), քան այլ հոգեկան

հիվանդություններով տառապող հիվանդները։

ՆԱ, ՆԲ և անկառավարելի շատակերությունը

ասոցացվում են առողջապահական մեծ սպառ-

ման և ծախսերի հետ։ ՍԸԽ-ներով պայմանա-

վորված հոսպիտալիզացիաները, արտահիվան-

դանոցային խնամ-քը և շտապ օգնություն

դիմելիությունը բավական բարձր է։ Այնուամե-

նայնիվ, հիվանդանոցային խնամքը ավելի

բարձր է ՆԱ-ի դեպքում, հավանաբար պայմա-

նավորված հիվանդության ավելի ծանր լինելով։

Հայտնի է նաև, որ հիվանդները հազվադեպ են

ստանում սպեցիֆիկ բուժում իրենց ՍԸԽ-ի

կապակ-ցությամբ, դրա փոխարեն բուժում

ստանում են ընդհանուր հոգեկան առողջության,

ուղեկցող հոգեկան ախտանիշների և/կամ քաշի

կորստի համար։ Այսպիսով, ակնհայտ է, որ

հիվանդների վաղ հայտնաբերման,

ախտորոշման և վարման բարելավման դեպքում

կլավանա նաև բուժման ցուցանիշները [1]:

ՆԱ բուժման ծախսերն ավելի բարձր են,

քան շիզոֆրենիայի դեպքում։ Չնայած համեմա-

տաբար քիչ քրոնիկական են, բայց ՆԲ և անկա-

ռավարելի շատակերությունը թան-կարժեք

բուժում պահանջող վիճակներ են, հավասա-

րապես կամ ավելի թանկարժեք, քան կպչուն-

սևեռուն խանգարումների բուժումը։ Հակադեպ-

րեսանտները համարվում են ամենաթանկ-

ամենաէֆեկտիվ բուժումը, որպես կարճատև

բուժում, ապահովելով ավելի երկարատև

ռեմիսիա, սակայն վերջում կոգնիտիվ վարքային

թերապիան փոխարինում է դեղորայքին՝ դառ-

նալով ամենաթանկ-ամենաէֆեկտիվ բուժումը

ՆԲ-ի համար։ Թեև չկան վերջնական տվյալներ,

բայց հավանական է, որ այս տվյալները

բնութագրեն նաև վիճակը անկառավարելի

շատակերության ժամանակ [2]:

Այսպիսով, ամփոփելով, կարող ենք ասել,

որ ՍԸԽ-ները բնութագրվում են նկատելի

բժշկական, տնտեսական և սոցիալական բեռով։

Այն ներառում է միանգամից մի քանի լուրջ

ծանրաբեռնող գործոն՝ ծայրահեղ բարձր մահա-

ցությունը երիտասարդ տարիքում, մեծ քանա-

կությամբ հոգեկան և սոմատիկ կոմորբիդ և

բարդություն հանդիսացող հիվանդություններ,

տարածվածության շարունակական աճ և բա-

վականին թանկարժեք բուժում։ Ելնելով նշվա-

ծից, հատկապես կարևոր է դառնում սննդի

ընդունման խանգարումների վաղ հայտնա-

բերումը և կանխարգելումը։

40 |

Գրականություն

1. Ágh, T., Kovács, G., Supina, D., Pawaskar, M., Herman, B. K., Vokó, & Z., Sheehan, D. V., . A systematic review of the health-related quality of life and economic burdens of anorexia nervosa, bulimia nervosa, and binge eating disorder. Eating and Weight Disorders, 2016, 21 (3).

2. Agras, S. The consequences and costs of the eating disorders. Psychiatric clinics of North America, 2001, 24 (2): 371-9.

3. Anand S., Hanson K. Disability-adjusted life years: a critical review, Journal of Health Economics, 1997, 16 (6), p.685-702.

4. Arcelus, J., Mitchell, A. J., Wales, J., & Nielsen, S. Mortality rates in patients with Anorexia Nervosa and other eating disorders. Archives of General Psychiatry, 2011, 68(7), 724-731.

5. Babicz-Zielinska E, Wadolowksa L, Tomaszewski D. Eating Disorders: Problems of Contemporary Civilisation – A Review.

6. Pol. J. Food Nutr. Sci., 2013, 63(3):133–146. 7. Babicz-Zielińska E., Rybowska A., Zabrocki R., The relation between emotions and food preferences. Pol. J.Food

Nutr. Sci., 2006, 15/56, SI 2, 163–165. 8. Bisset M․, Rinehart N, Sciberras E. DSM-5 eating disorder symptoms in adolescents with and without attention-

deficit/hyperactivity disorder: A population-based study. Int J Eat Disord. 2019, Apr 4. 9. Bliss,E. L. & Branch, C. H. H. Anorexia Nervosa: Its History, Psychology and Biology. New York: Paul B. Hoeber,

1960. 10. Bulik C, Tozzi F. Anderson C., Mazzeo S., Aggen S., Sullivan P., The relation between eating disorder and

components of perfectionism. Am. J.Psych., 2003, 160, 366–368 11. Campbell, K., & Peebles, R. Eating Disorders in Children and Adolescents: State of the Art Review. Pediatrics.,

2014, 134 (3): 582-92. 12. Erskine, H. E., Whiteford, H. A., & Pike K. M., The global burden of eating disorders. Current Opinion in

Psychiatry, 2016, 29 (6): 346-53. 13. Fichter, M. M., & Quadflieg, N.. Mortality in eating disorders – Results of a large prospective clinical longitudinal

study. International Journal of Eating Disorders, Epub ahead of print, 2016. 14. Godart N, Radon L, Curt F, Duclos J, Perdereau F, Lang F, Venisse JL, Halfon O, Bizouard P, Loas G, Corcos M,

Jeammet P, Flament MF.Mood disorders in eating disorder patients: Prevalence and chronology of ONSET.Godart N, et al. J Affect Disord. 2015.

15. Greenleaf, C., Petrie, T. A., Carter, J., & Reel, J. J. . Female Collegiate Athletes: Prevalence of Eating Disorders and Disordered Eating Behaviors. Journal of American College Health, 2009, 57(5), 489-496.

16. Habermas, T., Friderada: A case of miraculous fasting. International Journal of Eating Disorders, 1986, 5:555-562. 17. Heimann PM, Konrad K, Vloet TD. Anorexia nervosa in males. Z Kinder Jugendpsychiatr Psychother. 2018

Nov;46(6):478-487. 18. Herpertz-Dahlmann B. Adolescent eating disorders: update on definitions, symptomatology, epidemiology, and

comorbidity. B. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2015. 19. Hoek HW․ Incidence, prevalence and mortality of anorexia nervosa and other eating disorders.Curr Opin

Psychiatry. 2006 Jul;19(4):389-94. 20. Kasvikis, Y, G.. Tsakiris, F.. Marks. I. M.. Basoglu, M. & Noshirvani, H. V. Past history of anorexia nervosa in

women with obsessive-compulsive disorders. International Journal (I( Eating Disorders, 1986, 5: 1069-1075. 21. Kaye WH, Bulik CM, Thornton L, Barbarich N, Masters K. Comorbidity of anxiety disorders with anorexia and

bulimia nervosa.Kaye WH, et al. Am J Psychiatry. 2004. 22. Keski-Rahkonen A, Hoek HW, Susser ES, Linna MS, Sihvola E, Raevuori A, and Rissanen A. Epidemiology and

course of anorexia nervosa in the community. American Journal of Psychiatry, 2007, 164(8):1259-65.

41 |

23. Kuek A, Utpala R, Lee HY. The clinical profile of patients with anorexia nervosa in Singapore: a follow-up descriptive study.Kuek A, et al. Singapore Med J. 2015.

24. Lazarević J, Batinić B, Vukosavljević-Gvozden T., Risk factors and the prevalence of anorexia nervosa among female students in Serbia.Vojnosanit Pregl. 2016, Jan;73(1):34-41.

25. Lian Q, Zuo X, Mao Y, Luo S, Zhang S, Tu X, Lou C, Zhou W, Anorexia nervosa, depression and suicidal thoughts among Chinese adolescents: a national school-based cross-sectional study, Lian Q, et al. Environ Health Prev Med. 2017․

26. Lim D., Lee W.K., Park H. Disability-adjusted Life Years (DALYs) for Mental and Substance Use Disorders in the Korean Burden of Disease Study 2012, J Korean Med Sci., 2016 Nov;31(Suppl 2): 191-199.

27. Mangweth, B., Hudson, J. I., Pope et al. Family study of the aggregation of eating disorders and mood. Psychol Med., 2003, Oct;33(7):1319-23.

28. Marucci S, Ragione LD, De Iaco G, Mococci T, Vicini M, Guastamacchia E, Triggiani V.Anorexia Nervosa and Comorbid Psychopathology. Endocr Metab Immune Disord Drug Targets., 2018;18(4):316-324.

29. Mond, J.M., Mitchison, D., & Hay, P. “Prevalence and implications of eating disordered behavior in men” in Cohn, L., Lemberg, R. Current Findings on Males with Eating Disorders. Philadelphia, PA: Routledge, 2014․

30. Morton. R. Phthisologia sev exercitationom de phthisi ulmac:Daniel Bartholomae, 1714․ 31. Mustelin L, Silén Y, Raevuori A, Hoek HW, Kaprio J, Keski-Rahkonen A. Mustelin L, et al. The DSM-5 diagnostic

criteria for anorexia nervosa may change its population prevalence and prognostic value. J Psychiatr Res. 2016. 32. Nagl M․, Jacobi C․, Paul M․, Beesdo-Baum K․, Höfler M․, Lieb R․, Wittchen HU․ Prevalence, incidence, and

natural course of anorexia and bulimia nervosa among adolescents and young adults, Eur Child Adolesc Psychiatry. 2016, Aug;25(8):903-18․

33. Nemiah, J. C. Anorexia nervosa: Fact and theory. Am. J. Digest. Dis., 1958, 3:249-274․ 34. Ohzeki T, Hanaki K, Motozumi H, Ishitani N, Matsuda-Ohtahara H, Sunaguchi M, Shiraki K. Prevalence of

obesity, leanness and anorexia nervosa in Japanese boys and girls aged 12-14 years.Ohzeki T, et al. Ann Nutr Metab. 1990․

35. Papadopoulos, F. C., A. Ekbom, L. Brandt, and L. Ekselius. "Excess Mortality, Causes of Death and Prognostic Factors in Anorexia Nervosa." The British Journal of Psychiatry 194.1, 2008: 10-17.

36. Patrick L., Eating Disorders: Areview oftheliterature with emphasis onmedical complications andclinical nutrition. Alternat. Med. Rev., 2002, 7, 184–202.

37. Samnaliev M., Noh H.L., Sonneville K.R., Austin S.B. The economic burden of eating disorders and related mental health comorbidities: An exploratory analysis using the U.S. Medical Expenditures Panel Survey, Preventive Medicine Reports, 2015, Vol. 2, p32-34.

38. Smink FR, van Hoeken D, Hoek HW. Epidemiology of eating disorders: incidence, prevalence and mortality rates. Curr Psychiatry Rep. 2012;14(4):406–414

39. Smith GT, Keel PK. Contributions from outstanding young eating disorder investigators: What we are learning, how we are learning it, and where might we go next? Abnorm Psychol. 2017 Jul;126(5):607-612

40. Stashwick C., When thesuspect ineating disorder. Ginekologia po Dyplomie, 1999, 5, 55–68 (inPolish) 41. Stein. D. M. & Laakso. W.․ Bulimia: A historical perspective. International Journal of Eating Disorders. 1988,

7:201-210. 42. Stice E & Bohon C. Eating Disorders. In Child and Adolescent Psychopathology, 2nd Edition, Theodore

Beauchaine & Stephen Linshaw, eds. New York: Wiley. 2012. 43. Stice E, Marti CN, Shaw H, and Jaconis M. An 8-year longitudinal study of the natural history of threshold,

subthreshold, and partial eating disorders from a community sample of adolescents. Journal of Abnormal Psychology, 2010, 118(3):587-97․

44. Stunkard A.J., Allison K.C., O’Reardon J.P., Thenight eating syndrome, aprogress report. Appetite, 2005, 45, 182–186․

45. Tagay, S., Schlottbohm, E., Reyes-Rodriguez, M. L., Repic, N., & Senf, W. . Eating disorders, trauma, PTSD, and psychosocial resources. Eating disorders, 2014, 22(1), 33-49.

42 |

46. The National Center on Addiction and Substance Abuse (CASA) at Columbia University. Food for Thought: Substance Abuse and Eating Disorders. The National Center on Addiction and Substance Abuse (CASA) Columbia University; New York: 2003.

47. Whitaker AH. An epidemiological study of anorectic and bulimic symptoms in adolescent girls: Implications for pediatricians. Pediatr Ann. 1992;21:752–9.

48. World Health Statistics 2010. 2010. WHO, Geneva. 49. Yates A. Current Perspectives on the Eating Disorders: I. History, Psychological and Biological Aspects, J. Am.

Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 1989, 28, 6:813-828․

Արամ Աշոտի Հովսեփյան MHS Հոգեկան առողջության ծառայության տնօրեն Հասցե: Երևան, Սայաթ Նովա 8, բն. 35 Հեռախոս. 091 117975, 099 117975 E-mail: mhshovsepyan@mail.ru

․

43 |

« » « »

44 |

Исходя из данных ВОЗ, психические

расстройства (шизофрения, депрессия, а также

деменции, посттравматические расстройства,

аддиктивные расстройства [102], то есть болезни,

так или иначе связанные с функциями мозга и

нервной системы в целом, выходят повсеместно

на первый план в структуре общественного

здоровья и ложатся огромным бременем на

общество.

Эти заболевания редко являются непосредст-

венной причиной смерти, однако если учитывать

экономические, человеческие и социально-

психологические потери, то они совершенно

очевидно выходят на лидирующие позиции. Так,

по такому показателю, как DALY (disability

adjusted life years, число потерянных в силу

смертности или инвалидности лет здоровой

жизни, расчитываемое на текущий год с экстра-

поляцией на последующие годы) в глобальном

масштабе потери только за счет большой

депрессии составляют порядка 65,5 млн лет [38].

Понятия «депрессия», «стресс», «невроз» стали

в нашем обществе, и не только в медицинском,

«притчей во языцех». К месту или не к месту,

любое состояние, проявляющееся снижением

настроения, элементами тревоги и лабильности,

возникшее после даже не существенной

психогении, обозначаются именно вышеотме-

ченными понятиями, далеко не вникая в суть и

генез актуального расстройства и ограничиваясь

только признаками внешнего сходства. Печально,

что такая тенденция имеет место и в

медицинских кругах.

Как в этом аспекте, так и в целом ряде других,

проблема депрессий, которую мы представим в

контексте депрессивного спектра расстройств,

сегодня приобретает большую актуальность: это

и проблема распространенности, это и проблема

коморбидности депрессии, проблема патомор-

фоза, этиологии, клинической полиморфности и

атипизации расстройств, классификации и,

конечно, лечебно-организационные вопросы.

Ничуть не сомневаясь в том, что практически

каждый врач знает, что из себя представляет

депрессия, все же позволю себе дать ее клинико-

социальное определение и, в первую очередь,

потому, что в нашей стране намечается тенден-

ция перевода с медицинского на армянский язык

многих понятий, в том числе и понятия

«депрессия» (ընկճախտ). Депрессия – это

психическое расстройство, характеризуещееся

патологическим снижением настроения, песси-

мистической оценкой своего «Я» и своего

положения в окружающей действительности,

торможением психической, интеллектуальной и

моторной деятельности, ослаблением побуж-

дений и мотиваций, соматовегетативными

нарушениями, которое оказывает существенное

влияние на социальную адаптацию и качество

жизни. А теперь давайте назовем это по армянски

или по английски?!

В большинстве индустриальных стран мира за

последние годы отмечается неуклонный рост

депрессивных состояний, которые сегодня

приобрели характер «большой эпидемии» [45],

осуществляя своего рода «интервенцию» во все

сферы здравоохранения. И, более того, стали

одной из глобальных проблем мирового сооб-

щества. Согласно расчетам и прогнозам спе-

циалистов депрессия не только ставит серьез-

нейшие лечебно-реабилитационные проблемы,

но она тяжелым бременем ложится на любое

общество, поглощая огромные суммы нацио-

нального дохода, ограничивая возможные

доходы и поступления, увеличивая пособия и

пенсии по инвалидности и т.д. [14].

Распространенность депрессий. Мы предст-

вим анализ некоторых данных, полученных

путем специальных эпидемиологических иссле-

дований, проводимых согласно более или менее

45 |

стандартизованным протоколам. Это позволяет (с

определенной степенью достоверности) сравни-

вать между собой разные регионы мира, страны и

временные периоды исследований.

Сразу же хочу заметить, что речь будет идти

не о большой психиатрии, в сферу которой

входят такие серьезные психические заболе-

вания, как шизофрения, биполярное расст-

ройство, эпилепсия, в генезе которых решающую

роль играют биологические факторы. Их доля в

любой популяции составляет практически

постоянную и незначительную долю (1-2%) [68].

Эти заболевания обычно требуют госпита-

лизации и длительного медикаментозного лече-

ния, чем определяется возможность достижения

ремиссий и реабилитации.

Предметом нашего внимания будут погранич-

ные психические расстройства преимущественно

в виде субдепрессивных, депрессивных, психове-

гетативных, функциональных, соматоформных

расстройств, составкяющих в совокупности деп-

рессивный спектр (ДС или ДР – депрессивные

расстройства) Эти состояния намного более

распространены (25-40% по разным данным).

Именно эти расстройства подрывают индиви-

дуальное благополучие, ухудшают ежедневное

социальное функционирование, ограничивают

возможности индивидуального развития, затру-

дняют реализацию индивидуального потенциала

больших контингентов людей.

По данным ВОЗ во всем мире намечается рост

болезненности и заболеваемости психическими

расстройствами, особенно заболеваемости

депрессией и тревожными расстройствами в

период с 2000 по 2010 г. [31]. К началу 21-го века

доля депрессивных и тревожных расстройств

составила 40% объема зарегистрированной

психической патологии в мире [101], в

Европейском Союзе 20% психически больных

страдают ДР [7], и почти 40% населения Европы

в течение года испытывает те или иные

проблемы с психическим здоровьем, вызывает

беспокойство и ставит многочисленные вопросы

о причинах этого явления [100]. Мульти-

центровые международные эпидемиологические

исследования показали, что заболеваемость

депрессией в общей популяции составляет от 4,8

до 7,4%, в то время как среди больных общей

поликлинической сети эта цифра возрастает до

10-20% [3, 23, 44, 94]. Риск депресии в течение

жизни составляет 10–25% для женщин и 5–12%

для мужчин [103]. Среди пациентов, страдающих

соматическими заболеваниями средние цифры

составляют 22-33% [72], и по этому показателю

депрессия опрежает даже такие распрост-

раненные патологии, как гипертоническая

болезнь и грипп [4, 71]. Происходит выравни-

вание риска развития депресии между полами,

увеличение распространенности депрессии в

молодой популяции [13, 17, 19, 90]. Следует

отметить, что из всех психических расстройств у

больных соматического профиля наиболее

частыми являются именно депрессивные

расстройства [48].

Общее число людей с нарушениями пси-

хического здоровья составляет в Евросоюзе около

185 млн чел. Заболевания, так или иначе

«связанные с мозгом и нервной системой», в ЕС

формируют 26,6% всего бремени болезней, что

существенно выше, чем в среднем в мировом

масштабе или в иных регионах мира [38].

Конкуренцию в этом смысле составляют

только США. На первых местах в ЕС по частоте

стоят тревожные расстройства (14,0%), нару-

шения сна (7,0%) большая депрессия (6,9%)

соматоформные расстройства (6,3%), аддикции

(около 4%), дефицит внимания и гиперак-

тивность среди детей (5%) и деменция (от 1% до

30% в зависимости от возрастной группы) [100].

Обращает на себя внимание тот факт, что

46 |

расстройства, занимающие первые места в выше

приведенном списке, относятся к разряду стресс-

индуцированных расстройств.

Известное масштабное исследование в рамках

инициативы ВОЗ World Mental Health 2000

охватило несколько стран: США, Мексику и

Колумбию на Американском континенте,

Бельгию, Францию, Германию, Испанию,

Италию, Нидерлады и Украину в Европе, Ливан

и Нигерию на Ближнем Востоке и в Африке,

Японию и два крупнейших города Китая (Пекин

и Шанхай) в Азии [103]. Это исследование

подтверждает весьма высокую распрост-

раненность психических расстройств в США

(более 26% за последние 12 мес.) и более низкие

значения в Азиатском регионе и некоторых

странах ЕС (Испания). В то же время, выявляются

регионы и страны с достаточно высокими

значениями распространенности депрессии

(Украина, Франция, Ливан, Нидерланды, Колум-

бия), в каждой из которых причины данного

факта, очевидно, весьма разнятся [38].

В Украине 33% населения имеет то или иное

психическое расстройство в течение жизни,

17,6% имели таковое в течение последних 12 мес.

Распространенность психических нарушений

среди мужчин оказалась выше, чем у женщин,

прежде всего за счет резкого преобладания

алкоголизма (в 9 раз). Среди мужчин алкоголь-

ные проблемы были на первом месте,

расстройства эмоциональной сферы – на втором,

среди женщин на первом месте – аффективные

расстройства, на втором – тревожные. В целом по

Украине частота алкоголизма среди мужчин и

депрессии среди женщин выше, чем в странах

ЕС, вошедших в то же исследование [35, 59].

Что касается количественного роста

аффективных расстройств на одной и той же

территории, то заметим, что таких работ –

единицы. Так, сравнитрельное исследование в

Тегеране (1998 и 2007 годы) с использованием

опросника General Health Questionnaire, пока-

зало, что если в 1998 г. психические расстройства

были отмечены у 21,5% населения, то в 2007 г. –

уже у 34,2% (37,9% среди женщин и 28,6% среди

мужчин), что означает рост в 1,6 раза. В

структуре расстройств преобладали тревожные

симптомы, соматизация, депрессия и шкалы

социальных дисфункций [81]. Аналогичные

результаты показали исследования в Финляндии

и Великобритании [91, 92].

Прежде, чем понять какава ситуация в

Армении, рассмотрим некоторые данные по

постсоветскому пространству. Безусловно,

отмечается явное ухудшение состояния психи-

ческого здоровья, что, прежде всего, связано с

социально-экономическими последствиями рас-

пада СССР, стрессом, вызванным социальными

пертурбациями, его психо-биологическими

последствиями [9, 10, 89], что безусловно,

совершенно оправданно.

За период с 1992 по 2008 г (17 лет наблю-

дения) при практически неизменном уровне

психозов и деменций наблюдается почти 50%-

ный рост расстройств непсихотического спектра

[29, 30]. Этот подъем сопровождался значи-

тельным ростом заболеваемости и смертности от

сердечно-сосудистой патологии и заболеваний,

связанных со злоупотреблением алкоголем,

травм и отравлений, самоубийств, что подтверж-

дает роль стресса в генезе наблюдаемых

изменений [39, 89]. Многие из упомянутых

показателей нормализовались по мере улучше-

ния экономической ситуации [39].

Реализованное и опубликованное нами еще

2007-2008 годах клинико-эпидемиологическое

исследование [50, 51] в общемедицинских

учреждениях Армении (МРЦ «Артмед» и МО

«Диагностика»), показало наличие большого

количества больных с психическими расстройст-

вами (75,54%), которые ранее никогда не обра-

щались к психиатру и находились вне поля

47 |

зрения психиатрической службы страны. Их

наличие значительно повышает уровень психиат-

рической болезненности популяции, основанной

лишь на данных психоневрологических диспан-

серов. Это имеет большое практическое и

теоретическое значение. Следует подчеркнуть,

что аффективная патология примерно с одина-

ковой частотой выявлялась во всех медицинских

учреждениях, что свидетельствует о ее равно-

мерном распределении в популяции.

Данное обследование было неполным и

выборочным, основанным на активном обра-

щении пациентов в медицинские службы. Тем не

менее, с нашей точки зрения полученные данные

позволяют судить о распространенности и осо-

бенностях психических расстройств в общесома-

тических учреждениях. Было выявлено значи-

тельное число лиц, страдающих непсихотичес-

кими психическими расстройствами, среди них

аффективные (депрессивные) и обусловленные

стрессом психические расстройства. Эти расст-

ройства включали как собственно депрессивные

и невротические, так и достаточно широкий круг

тревожно-депрессивных, тревожно-ипохондри-

ческих, тревожно-фобических, астено-депрес

сивных, фобических и малодифференцирован-

ных невротических синдромов и состояний,

симптомы которых значительно перекрываются

проявлениями аффективной патологии. Наши

исследования [50] подтверждают известные в

литературе [5, 94, 95] данные о том, что депрес-

сии, наблюдаемые в общемедицинской сети,

характеризуются известной атипичностью, что

скорее можно рассматривать как «типичность»

для общемедицинской сети. Это стертость и

невыраженность клинической картины, наличие

значительных соматических сенсаций, сверх-

ценных и фобических, тревожных и ипохонд-

рических образований. Полученные нами

данные представлены в таблице 1. Как следует из

таблицы, половина пациентов в центре психи-

ческого здоровья «Стресс» и МО «Диагностика и

почти 37% пациентов общесоматической

больницы имели расстройства депрессивного

спектра. То есть половина пациентов диагности-

ческого центра и более, чем каждый третий

пациент общесоматической больницы выпадает

из поля зрения психиатров.

Факт, который требует внимания и ставит

проблему реорганизации службы психического

здороеья.

Выявленная нами частота депрессивного

спектра расстройств у больных, наблюдающихся

в общетерапевтической сети Армении, не проти-

воречит приводимым в литературе данным зару-

бежных эпидемиологических исследователей

(распространенность депрессивных расстройств

составляет 60,94%).

Анализ социально-демографических фак-

торов показывает, что эпидемиологическую

ситуацию в психиатрической службе определяют

такие факторы, как социально-трудовая адапта-

ция больных, их материальные возможности,

место проживания, возраст. Почти каждый

пациент, посещающий врача-интерниста в

общемедицинской сети, нуждается в психолого-

психиатрическом обследовании, причем больше

половины – в диагностическом обследовании на

выявление расстройств депрессивного спектра.

Полученные данные делают особенно

актуальной проблему динамического развития

психиатрической службы в направлении внеста-

ционарной амбулаторной службы.

В 2016 году впервые в Армении НИЗ МЗ

РА провел выборочное обследование среди

населения с применением скринингового опрос-

ника Цунга в сравнении с результатами ряда

общепринятых диагностических и оценочных

шкал.

48 |

Таблица 1.

Квалификация психопатологических расстройств при поступлении и структура их

распределения по учреждениям (данные ЦПЗ СТРЕСС)

Результаты обследования показали, что

40% населения страны находится в легком

депрессивном состоянии согласно критериям

депрессивного эпизода по МКБ-10; 2,9% имеют

умеренно выраженную депрессию и всего 0,1%

населения – тяжелую депрессию.

Было показано, что распространенность

легких депрессивных расстройств по социаль-

но-демографическим параментрам дает

следующие корреляции: легкая депрессия явно

связана с уровнем благополучия респондентов,

обнаруживая обратно пропорциональную

связь: чем выше уровень благополучия, тем

реже выявляется депрессия.

Օна же связана с таким фактором, как

возраст. Так, депрессия выявлялась всего у 17%

лиц в возрасте 15-19 лет, в то время как среди

пожилых лиц в возрасте 65 лет и старше она

выявляется уже у 58,9% обследованных.

Депрессия связана также и с таким

социально-демографическим фактором, как

уровень образования. Среди лиц с высшим

образованием леегкая депрессия выявляется у

29,8% обследованных, а у лиц с начальным,

неполным средним, средним и средним –

специальным образованием она выяв;яется у

43-47%.

легкая депрессия более часто выявляется

у женщин (43,9%); среди мужчин она отме-

чается у 35,6%.

легкая депрессия несколько чаще

встречается в Ереване (42.7%), чем в областных

центрах (38.8%) и селах (38.3%), то есть в

крупных поселениях она встречается чаще, чем

в малых.

По социально-демографическим крите-

риям распространенность умеренно-выражен-

ной депрессии аналогична показателям легкой

Квалификация

психопатологического

расстройства при поступлении

Центр «Стресс» МО

«Диагностика»

Общесоматиче-

ская больница

Абс. % Абс. % Абс. %

Неврастенический синдром 13 8,78 30 24.59 22 19,82

Фобический синдром 10 6,76 1 0.82 1 0,90

Депрессивный синдром 43 29,05 25 20.49 12 10,81

Соматизированное расстройство 7 4,73 3 2.46 6 5,41

Ипохондрический синдром 1 0,68 2 1.64 0 0,00

Депрессивный спектр 74 50,0 61 50,0 41 36,94

Психопатические и

псевдопсихопатические

состояния

24 16,22 1 0.82 4 3,60

Психотический синдром 19 12,84 0 0.00 1 0,90

Церебрастенический синдром 19 12,84 2 1.64 7 6,31

Неврозоподобный синдром 12 8,11 25 20,49 33 29,73

Без диагноза 0 0,00 33 27,05 25 22,53

Всего 148 100,0 122 100,0 111 100,0 Имеются в виду различные поведенческие, диссоциативные и конверсионные расстройства в

рамках личностных расстройств и изменений личности.

Имеются в виду синдромы сложной астенической, тревожной, ипохондрической и депрессивной

структуры, обусловленные соматическими и органическими причинами.

49 |

депрессии. Однако, отмечется заметное разли-

чие по параметру «место жительства». Расп-

ространенность умеренной депрессии возрас-

тает параллельно снижению уровня благополу-

чия, увеличению возраста, снижению уровня

образования; она меньше среди мужчин. Вместе

с тем, в селах и областных городах она больше,

чем в Ереване.

Что касается распространенности тяже-

лой депрессии, то следует заметить, что это

пациенты, как правило, избегают интервью,

следовательно, можно предположить, истинная

распространенность тяжелой депрессии значи-

тельно больше тех показателей, которые

фиксируются специалистами. Тем не менее,

заметим, что тяжелая депрессия выявлялась у

0,5% лиц пожилого возраста (65 и старше), у

0,3% благополучных лиц, у 0,3% лиц со

средним специальным образованием, а также у

0,2% сельского населения.

Инвалидизация и снижение трудоспособ-

ности. Ввиду своего часто хронического,

волнообразного, рекуррентного течения, ДР

значительно ухудшают общее самочувствие

пациентов, ограничивают, а порой и лишает их

возможности выполнять повседневные обязан-

ности, осложняют течение любого другого

заболевания, снижают социально-трудовую

деятельность, продолжительность и качество

жизни. И в этом аспекте ДР «инвалидизируют»

людей больше, чем любое хроническое сомати-

ческое заболевание [78, 80]. Прямые и непря-

мые расходы на большое депрессивное расст-

ройство в США составляет 43,7 млрд. долларов

[69].

Не секрет для каждого специалиста, что

депрессия дает максимальные показатели

нетрудоспособности (до 10%) [103]. Среди

больных с основными психическими расст-

ройствами депрессия занимает ведущее место

по частоте утраты трудоспособности (17,3%) и

затруднению в выполнении широкого круга

социальных, производственных, семейных и

личностных функций [63]. ДР существенно

снижают повседневную активность личности

настолько, что они рассматриваются как

ведущие факторы несостоятельности в разви-

тых странах мира [98]. Снижение функциони-

рования больного на физическом, личностном

и социальном уровнях при депрессиях сравни-

мо с таковыми при слепоте, параплегии [79].

Более того, депрессии приводят к большей

функциональной несостоятельности, чем ар-

териальная гипертензия или сахарный диабет

[62]. Они опережают прочие психические

болезни в ряду причин снижения трудоспособ-

ности: каждый 11-й день инвалидности в мире

связан с депрессией [79]. До 40% больных

длительно нетрудоспособны [27]. Работодатели

более склонны нанять больных хроническими

соматическими расстройствами (диабетом),

нежели больных депрессией [66], и эта дискри-

минация имеет основания. Больной депрессией

в европейских странах в 4 раза чаще пользуется

больничными листами, а риск длительной

потери трудоспособности у них в пять раз выше

по сравнению с лицами из общей популяции

[76]. Депресии отведено четвертое место в

рейтинге интегративной оценки социального

бремени различных заболеваний в мире [63]

через индекс DALY, объединяющий болезнен-

ность (годы, прожитые в состоянии нетрудо-

способности) и смертность (потерянные годы

продуктивной жизни). Как источник инвалид-

ности и смертности ДР незначительно отстают

от ишемической болезни сердца, опережая

дорожно-транспортные происшествия, сосу-

дистые заболевания головного мозга, но к 2020

г. займут первое место в мире у женщин и

второе вслед за ишемической болезнью сердца

у мужчин и женщин [79].

Коморбидные расстройства. Депрессия

является одним из тех психических расст-

ройств, с которым более и чаще всего встре-

чаются не психиатры, а врачи других специаль-

ностей. Это обусловлено, с одной стороны,

рядом особенностей ее клинических прояв-

лений, которые обнаруживают такой полимор-

50 |

физм, что порой трудно дифференцировать ее

и с психическими, и с соматическими заболе-

ваниями. [78]. С другой стороны, депрессии и

соматические заболевания часто являются ко-

морбидными состояниями, коморбидными как

патогенетически, так и хронологически. И эти

патологии взаимно влияют друг на друга, и

связаны меж собой.

Это взаимовлияние имеет только

негативные последствия в виде утяжеления

клинического состояния пациентов и небла-

гоприятного социального прогноза депрессии

[70, 73]. Большинство (79%) хронических

психических расстройств коморбидны. [83]. Не

менее 50–80% больных депрессией выявляют

симптомы тревоги [65, 88]. 47% больных

депрессий страдают расстройствами личности.

30–60% больных злоупотребляют психоактив-

ными веществами [97], что отчасти объясняется

неадекватным лечением и самолечением. В

нашем исследовании [50], данные которого

представлены в таблице 2, было выявлено, что

среди пациентов с психическими расстройст-

вами имели одновременно: соматические

болезни 58% пациентов центра психического

здоровья, 71% пациентов диагностического

центра и 92% пациентов общесоматической

больницы. Но, с другой стороны, нам представ-

ляется важным тот факт, что почти 29% па-

циентов диагностического центра и 7% па-

циентов общесоматической больницы оказа-

лись соматически здоровыми, в то время, как

их «заставило» обратиться в эти учреждения

именно «соматическое недомогание». Сам этот

факт свидетельствует о наличии атипичных

форм аффективной патологии.

Таблица 2.

Соотношение соматически здоровых и больных среди обследованного контингента с

психическими расстройствами

Соматические болезни Центр «Стресс» МО «Диагностика» Общесомати-ческая больница

абс. % абс. % абс. %

Соматически здоровые 62 41,89 35 28,69 8 7,21

Соматически больные 86 58,11 87 71,31 103 92,79

Итого 148 100,00 122 100,00 111 100,00

Большое количество больных с невроти-

ческим уровнем нарушений, протекающих

субдепрессивными, тревожными, соматовегета-

тивными и соматоформными расстройствами,

не обращается к психиатрам и психоте-

рапевтам, и проходит обследование в диагнос-

тическом центре, в общесоматических больни-

цах, тем самым выпадая из поля зрения

специалистов и заметно занижая уровень

психиатрической болезненности популяции.

Особенно высока распространенность

депрессивных расстройств у пациентов, стра-

дающих серьезными соматическими заболе-

ваниями, в том числе ишемической болезнью

сердца, хронической сердечной недос-

таточностью, цереброваскулярной патологией,

сахарным диабетом 2-го типа [33]. Показано,

что у больных с депрессией повышен риск

развития ИБС, инфаркта миокарда и цереб-

рального инсульта [23, 56, 60]. Клинически

выраженное депрессивное состояние разви-

вается у каждого третьего больного, пере-

несшего инфаркт миокарда и операцию

аортокоронарного шунтирования, а также у

каждого второго больного, перенесшего цереб-

ральный инсульт [3, 36, 46].

ДР ассоциированы с большинством извест-

ных кардиоваскулярных факторов риска,

включая курение, полный отказ и избыточное

потребление алкоголя, одинокое проживание,

низкий уровень образования и дохода, незаня-

тость, стрессогенные жизненные события. ДР

51 |

ассоциированы также с женским полом,

частыми визитами в медицинские учреждения,

приемом психотропных препаратов [33].

Полиморфизм депрессий и общая практика.

Как психиатр я не вижу больших проблем в

диагностике депрессий в психиатрических

учреждениях. Но депрессии настолько поли-

морфны в своих клинических проявлениях,

настолько распространены и проявляют комор-

бидность, что подавляющее большинство

пациентов с депрессией (80-95%) наблюдается

у врачей общей практики, образуя так называе-

мый феномен айсберга, названный так Watts-

ом еще в 1966г., и только единицы больных

(«верхушка айсберга») - консультируются у

психиатров [96]. А для врача узкой (терапевти-

ческой) специальности или врача общей

практики диагноз депрессии весьма затрудни-

телен из-за ряда причин: ограниченность во

времени в поликлинике, отсутствие адекватных

знаний, концепция медицинского образования.

Причиной гиподиагностики депрессий могут

быть и ряд других факторов: социальные

(например, проблема стигмы), клинические

(маскированные депрессии, протекающие под

видом соматических заболеваний); медицинс-

кие (проблема патогенетической и хронологи-

ческой коморбидности с соматическим заболе-

ванием); а также взаимное, так называемое

«молчаливое соглашение» между врачом и

пациентом, которые предпочитают говорить о

соматических, а не о психических симптомах

[45]. Вместе с тем следует помнить, что в

редких случаях может быть и гипердиаг-

ностика депрессий, когда в дебюте некоторых

соматических заболеваний (опухоли, рассеян-

ный склероз) единственным клиническим

диагнозом может быть депрессия [49].

В США 50% больных, страдающих большой

депрессией, лечатся у врачей общей практики

и только 20% – у психиатра [85]. В Великобри-

тании лишь 10% больных направляются к

психиатру [67]. Имеются также данные, что

менее 5% пациентов с депрессией оказываются

в поле зрения психиатров [77]. Эти цифры

показывают, что в целом депрессивные расст-

ройства являются общемедицинской пробле-

мой, поэтому работы, проводимые психиатрами

многих стран по обучению навыкам

диагностики депрессии врачей первичной

медицинской сети, имеют ведущие приоритеты

в здравоохранении.

Из всего выше изложенного следует, что

проблема депрессий и расстройств депрессив-

ного спектра является сегодня одной из

актуальнейших проблем здравоохранения во

всех ее аспектах – диагностики, терапии,

реабилитации, социальной поддержки и т.д.

[16, 21, 22, 34, 45].

Диагностика депрессий. Современные

мировые классификационные системы (МКБ,

DSM) построены на концепции «эпизода»

(депрессивного, маниакального, гипома-

ниакального), проявляющего различные

варианты течения – монополярное, биполяр-

ное, рекуррентное, хроническое. Выделение

«большой депрессии» или «депрессивного

эпизода» в современных классификациях

положило начало новому этапу психиатрии,

который можно определить как «общеме-

дицинский» [43].

Депрессивный эпизод «подчиняется» опре-

деленным диагностическим критериям, среди

которых выделяются основные и дополни-

тельные [28, 45]. К основным симптомам

относсят:

подавленность настроения, по степени выра-

женности безусловно не соответствующая

нормальному для данного пациента;

потеря интереса или удовольствия от ранее

приятной деятельности;

снижение энергии и выраженная

утомляемость;

изменение настроения сохраняется на

протяжении не менее двух недель ежедневно

или большую часть времени.

52 |

К дополнительным симптомам относятся:

сниженная способность к сосредоточению и

вниманию;

снижение самооценки и чувство

неуверенности в себе;

идеи виновности и унижения (даже при

лёгких депрессиях);

мрачное и пессимистическое видение

будущего;

идеи или действия, касающиеся

самоповреждения

или самоубийства;

нарушенный сон;

нарушенный аппетит.

Естественно, что для психиатра диагностика

депрессий не представляет особых трудностей.

Но практика свидетельствует, что актуальность

адекватной диагностики возрастает именно в

общемедицинском звене здравоохранения, куда

в основном и обращаются эти пациенты.

В идеале таких пациентов следует направить

к психиатру и переложить ответственность

диагностики и терапии на него. В действитель-

ности редкий пациент выполняет рекомен-

дации своего интерниста и, более того,

психиатра. Хотя в нашей действительности

редко кто дает эти рекомендации. Даже в США,

где права пациента надежно защищены

законом, 80–90% людей, которых их лечащий

врач направляет к психиатру, не доходят до

него [12]. По Армении таких данных нет.

В последнее время появились работы,

доказывающие, что правильная диагностика и

эффективное лечение депрессий возможны в

общемедицинской практике [11]. Тем более,

что далеко не все больные с депрессиями и

расстройствами депрессивного спектра

нуждаются в обязательной психиатрической

помощи.

B.C. Montano [78] приводит следующие

примеры и рекомендации. Из 20—30 больных,

которых может принять врач в день, у 1/3

имеются депрессивные симптомы, 2—3 из них

клинически имеют большую депрессию.

Семейный врач всегда измеряет кровяное

давление, но не проводит скрининг депрессии,

хотя она также часта, как гипертензия. Эти

тесты не обременительны. Больной может

заполнять анкету в кабинете или в смотровой

комнате. Второе положение заключается в том,

что каждый новый больной должен быть

скринирован вне зависимости от соматических

жалоб, которые не ассоциируются с депрес-

сией. В этой тактике важное место занимает

профилактика суицида за счет лечения его

потенциальных жертв.

Депрессии в общемедицинской практике

можно подразделить на следующие [45]:

соматогенные; эндогенные; психогенные

(реактивные), нозогенные.

Соматогенные депрессии возникают на фоне

соматических, хронических, тяжело протекаю-

щих заболеваний (ИБС, рак, СКВ, ревматоид-

ный артрит, склеродермия, астма, сахарный

диабет, хронический колит и др.) [20, 41, 42,

45]. Важнейшим критерием, указывающим на

соматогенный вариант депрессии является

непосредственная зависимость степени

выраженности и динамики клинических

проявлений соматического заболевания и

депрессии. Следует отметить, что в диаг-

ностике депрессии при терапевтических имеют

значение следующие нарушения психосома-

тических корреляций:

несоответствие проявлений соматовеге-

тативных расстройств тяжести и характеру

основного заболевания;

несоответствие динамики соматовегетатив-

ных расстройств характеру клинического

течения соматического заболевания.

Эндогенные депрессии относятся к психи-

ческим заболеваниям, нередко возникают

впервые в подростковом и юношеском возрасте

и являются, главным образом, уделом вни-

мания психиатров. Для врача терапевта

большое практическое значение имеет группа

53 |

маскированных депрессий – атипичных

депрессий, протекающих под маской различ-

ных соматических заболеваний. Следует

отметить, что маскированные депрессии могу

относиться не только к эндогенным депрес-

сиям, но и иметь другие механизмы форми-

рования (например, невротическая депрессия).

Атипичные депрессии составляют до 40% всех

депрессий и очень часто встречаются в

общемедицинской практике. Наиболее

распространенными клиническими «масками»

депрессий являются стойкие, хронические

алгии (встречаются у 50% больных с сомати-

зированными депрессиями). Боль как прояв-

ление маскированной депрессии может

локализоваться практически в любой части

тела (артралгия, спондиалгия, фибромиалгия,

цефалгия, кардиалгия, невралгия, абдоми-

налгия). Кроме того, в общемедицинской

практике депрессии проявляются масками в

форме вегетативных, соматизированных расст-

ройств: синдром вегетососудистой дистонии

(сердцебиение, головокружение); функ-

циональные нарушения внутренних органов;

нейродермит, кожный зуд; нарушение термо-

регуляции; сенсорные нарушения (гиперс-

тезии, парастезии и др.); анорексия, булимия

[45].

Психогенные или реактивные депрессии

развиваются в результате сильных психотрав-

мирующих воздействий на человека [45, 52].

Нозогенные депрессии - депрессии,

возникающие у соматических больных, кото-

рые отражают реакцию личности на болезнь,

нередко возникают, когда пациенты впервые

узнают о наличии у них серьезного

заболевания или когда болезнь приобретает

прогрессирующее течение, угрожая потерей не

только трудоспособности или инвалидизацией,

но и жизни пациента [47].

Следует указать на такой тип депрессий,

которые индуцируются различными лекарст-

венными средствами. Депрессогенными

свойствами обладают следующие препараты:

гормональные средства (глюкокортикоиды,

анаболические стероиды); антагонисты фолие-

вой кислоты (метотрексат); интерфероны;

гипотензивные (резерпин, клонидин, метил-

дофа, апрессин); бета-адреноблокаторы (проп-

ранолол); блокаторы кальциевых каналов

(верапамил, нифедипин); противогрибковые

антибиотики (амфотерецин В); гиполипиде-

мические (холестирамин, правастатин); бло-

каторы гистаминовых Н2-рецепторов (циме-

тидин, ранитидин); антиаритмики I класса

(прокаинамид).

Если на фоне назначения (или увеличения

дозы) лекарственных препаратов возникает

депрессия, то следует рассматривать этот

препарат как одну из причин депрессии.

Вместе с тем следует помнить, что депрес-

согенный побочный эффект названных пре-

паратов не является противопоказанием к их

назначению.

Неэффективность терапии. Большинство

больных ДР достигают ремиссии в течение 8

недель фармакологического или психотера-

певтического лечения. За последние годы

наблюдается рост частоты затяжных и резис-

тентных к терапии состояний [6, 44]. Уровня

ремиссии достигают не более 40–60%

пациентов [32, 55, 74].

Побочные действия антидепрессантов отме-

чены в 15–30% случаев [26].

При улучшении состояния у 57% больных

хорошая субъективная переносимость

сменяется плохой [1]. При профилактическом

применении антидепрессантов на передний

план выступают отставленные нежелательные

эффекты.

Несоблюдение лекарственного режима –

источник неудачного лечения ДР, приводя-

щего к росту медицинских и социальных

последствий [24]; 65% (от 40 до 90%) больных

ДР нарушают предписания приема препаратов

в любой месяц в течение года, в той же мере,

как и больные шизофренией, гипертензией,

сахарным диабетом [25]. До 80% рецидивов за

54 |

3 года объясняется несоблюдением лекарст-

венного режима [61].

До 60% амбулаторных больных нарушают

режим лечения настолько, что это отражается

на его эффективности [37, 57]. Отказ от лечения

существенно увеличивает болезненность и

смертность при ДР [53, 54].

Основные проблемы:

На современном этапе можно выделить в

обобщенном виде следующие взгляды психиат-

ров и клинических психологов на депрессию:

депрессия является одной из самых расп-

ространенных и инвалидизирующих проблем

здоровья в первичной помощи с хроническим

или рецидивирующим течением [72, 75];

из всех психических расстройств с

нетрудоспособностью, которые охватывают до

30,8% случаев, депрессия приводит к

инвалидности и составляет 12% [44];

депрессивные расстройства являются наибо-

лее частым состоянием в учреждениях первич-

ной медицинской сети и составляют более 10%

[94];

среди пациентов с соматическими заболева-

ниями частота депрессии составляет 22 - 33%

для всех пациентов общесоматического стацио-

нара [72];

депрессия возникает у индивидов в любом

возрасте [64];

депрессивные расстройства характерны для

соматических заболеваний, встречаются чаще,

чем в популяции, усугубляют течение сома-

тического заболевания, ускоряют смертность и

являются фактором риска суицида [58];

депрессивные расстройства неизбежно

влекут за собой рост психосоциальной

дезадаптации больного и часто препятствуют

достижению эффективности реабилитации и

лечения [44];

депрессивные расстройства имеют низкий

уровень диагностики и охвата лечением [19, 40,

90, 93].

депрессию в первичном звене можно и

нужно лечить, когда бы не был поставлен

диагноз; отсроченное лечение ухудшает

прогноз как сопутствующего соматического

заболевания, так и депрессивного расстройства

[8];

депрессия серьезно влияет на качество

жизни и адаптационные возможности пациента

[18];

депрессивные расстройства требуют оказа-

ния специализированной помощи [40].

эффективность терапии депрессивных

расстройств повышается внедрением современ-

ных антидепрессантов в общемедицинскую

сеть, одновременно снижается риск суицида

[40, 84, 86, 87];

депрессивные расстройства подчеркивают

проблему социальной стигмы [17].

депрессивные расстройства являются

тяжелым социально-экономическим бременем

для больных и общества [2, 15, 79, 82].

Исходя из представленных данных, отчет-

ливо видны научные обобщения авторитетных

исследователей на увеличивающееся число

депрессивных расстройств. Для современного

развития здравоохранения Армении и станов-

ления современной службы психического

здоровья необходимы новые формы подготовки

специалистов-психиатров, клинических

психологов и социальных работников.

Для клинических психологов и социальных

работников проблема изучения депрессии,

условий ее формирования, совершенствования

психологических методов интервенции и

социальной поддержки является одной из

самых актуальных задач настоящего времени.

Данное направление, которое подразумевает

тактику ведения и лечения психических

расстройств в рамках первичной медицинской

помощи, изложено в Докладе о состоянии

здравоохранения в мире (2001). В нем подробно

рассматриваются различные вопросы оказания

55 |

услуг и планирования профилактики психи-

ческих расстройств, из которых вытекают

несколько далеко идущих рекомендаций,

которые могут быть приспособлены для

конкретных условий региона.

Возрастающее экономическое давление,

связанное с финансовым обеспечением диаг-

ностики и лечения ДР, с косвенными

расходами (трудовыми потерями, обеспе-

чением разнообразных форм социальной

поддержки, занятостью членов семьи заботами

о заболевшем и т.д.) составляют большую

проблему и для Армении. Речь идет прежде

всего о депрессии, невротических и стрессовых

расстройствах.

Недостаточная психиатрическая подготовка

врачей общей практики и определенная

атипичность клинической картины, проявляю-

щихся как психическими, так и соматическими

симптомами, приводит к тому, что пациенты с

психической патологией чаще и в первую

очередь обращаются к интернистам. В резуль-

тате огромное число «депрессивных» и

«невротических» пациентов концентрируется

именно в общемедицинской практике. При

этом психическая патология, особенно расст-

ройства депрессивного спектра, часто

осложняет течение соматических болезней, что

в свою очередь увеличивает частоту депрес-

сивных синдромов у больных.

Завершая анализ проблемы хочу процити-

ровать идею, высказанную английскими

учеными Wilkinson-ом и Pickett, которые,

рассматривая широкий круг социальных

проблем современного западного общества

через призму индекса Джини (соотношение

доходов наиболее богатой и бедной части

общества, что отражает социально-имущест-

венное неравенство) [99]: «средняя продол-

жительность жизни, детская смертность, а

также уровень криминогенности, рождение

детей среди несовершеннолетних, уровень

доверия в обществе, ожирение и, самое главное,

психические расстройства мало зависят от

уровня валового продукта на душу населения,

но явно связаны прямой корреляционной

связью с показателем социального неравенст-

ва». Авторы считают главной причиной

является уровень психо-социального стресса,

порождаемого неравенством и борьбой за

статус, причем стресс охватывает все слои

общества, а не только его беднейшую часть.

Список литературы:

1. Аведисова А.С. Польза и риск при терапии амизолом. Социальная и клиническая

психиатрия. 1996; 6: 3: 97–101.

2. Бобров А.С. Эндогенная депрессия. – Иркутск: РИО ГИУВ, 2001; 384 с.

3. Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л., Дюкова Г.М. Депрессия в неврологической

практике. М.: 2002.

4. Вертоградова О.П. Возможные подходы к типологии депрессии. Депрессия

(психопатология, патогенез) / Под ред. О.П.Вертоградовой. М., 1980; 9–15.

5. Верто¬градова О.П. К проблеме депрессий в общемедицинской практике. / Депрессии в

амбулаторной и общемедицинской практике (вопросы диагностики и терапии). М., 1984;

12 – 17.

6. Вертоградова О.П., Петухов В.В. Затяжные депрессии (закономерности формирования,

прогноз, терапия). Социальная и клиническая психиатрия. 2005; 15: 4: 18–22.

7. Витчен Г.Ю (Wittchen H.U.) Отчет рабочей группы Европейской Коллегии по

нейропсихофармакологии (ECNP) и вопросам распространенности психических

56 |

расстройств в Европе и связанным с ним бременем (реферат). Обозрение психиатрии и

медицинской психологии им. В.М.Бехтерева. 2005;4: 42–46.

8. Депрессивные расстройства при соматических заболеваниях / Пер. с англ. под науч. ред.

В.Н. Краснова, Н.А. Корнетова. – Киев: Сфера, 2002. – 69 с. (Образовательная программа по

депрессивным расстройствам ВПА/ПТД. Модуль II).

9. Дмитриева Т.Б., Воложин А.И. (ред.) Социальный стресс и психическое здоровье.

Монография. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. - 248 с.

10. Дмитриева Т.Б., Положий Б.С. Психическое здоровье россиян // Человек. – 2002. - № 6.

(URL: http://vivovoco.astronet.ru/VV/PAPERS/MEN/PSYRUS.HTM).

11. Дубницкая Э.Б. Значимость правильной диагностики и лечения депрессий в общ

емедицинской практике. Тер. Архив. 1997; 7: 584-585.

12. Козырев В.Н. Организация психиатрической помощи больным с психическими

расстройствами в учреждениях общемедицинской сети (принципы и модели

интегративной медицины). М., 2000.

13. Козырев В.Н., Смулевич А.Б., Дробижев М.Ю. и соавт. Психотропные средства,

применяемые в психиатрическом стационаре (фармакоэпидемиологические аспекты).

Журн. неврол. и психиатр. 2003; 103:11: 25–32.

14. Корнетов Н.А. Депрессивные расстройства - диагностические “невидимки” в

психиатрической и общемедицинской практике. Социальная и клиническая психиатрия.

1999; 9: 3: 85-90.

15. Корнетов Н.А. Депрессивные расстройства. Систематика, диагностика, семиотика, терапия.

– Томск: Сибирский изд. дом, 2001; 130 с.

16. Корнетов Н.А. Депрессивные расстройства. Томск, 2001; 120 с.

17. Корнетов Н.А., Корнетов А.Н., Лебедева Е.В. и соавт. Программа по диагностике и

лечению депрессивных расстройств в дифференцированных популяциях. Мат.

Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 70-летию

организации психиатрической помощи в Иркутской области. – Иркутск, 2005; 159–167.

18. Краснов В. Н. Депрессии – как общемедицинская проблема // Наше здоровье. Журн. амер.

междунар. союза здравоохранения. 2000; 8: 2: 19 - 23.

19. Краснов В.Н. Депрессии в общемедицинской практике. Психиатрия и

психофармакотерапия. 2002; 4: 5: 181 - 183.

20. Краснов В.Н. Депрессии и сердечно-сосудистые заболевания. Практик, врач. 2002; 2: 31-32.

21. Краснов В.Н. Депрессии как диагностическая и терапевтическая проблема в общей

медицинской практике. Medical Marcet. 1999; 31: 22-24.

22. Краснов В.Н. Диагностика и лечение депрессий в первичной медицинской сети. Труды VII

Российского на ционального конгресса «Человек и лекарство». М., 2000, с. 264-272.

23. Краснов В.Н. Психиатрические расстройства в общемедицинской практике. РМЖ. 2002; 25:

1187-1191.

24. Любов Е.Б. Проблема несоблюдения лекарственного режима в психиатрической практике

// Социальная и клиническая психиатрия. 2001; 11: 1: 89–101.

25. Любов Е.Б. Стоимость депрессии: знакомая незнакомка? Проблемы стандартизации в

здравоохранении. 2001; 4: 9–14.

57 |

26. Малин Д.И., Медведев В.М. Побочное действие антидепрессантов. Психиатрия и

психофармакотерапия. 2002; 4: 5: 190–193.

27. Масштаб неврологических и психиатрических проблем в последнем десятилетии ХХ века

и тенденции их будущего развития в свете статистическо-эпидемиологических данных

ВОЗ. Журн. невропатол. и психиатр. 1999; 99: 46–47.

28. Международная классификация болезней (10-й пересмотр): Классификация психических

и поведенческих расстройств: Клинические описания и указания по диагностике. - СПб.:

"Адис", 1994. - 304 с

29. Митихина И. А., Митихин В. Г., Ястребов В. С. Лиманкин О. В. Психическое здоровье

населения Российской Федерации в период 1992-2010 гг. Журн. неврол и психиатр. 2013;

9: 4-13.

30. Митихина И.А., Митихин В.Г., Ястребов В.С. Лиманкин О.В. Эпидемиологические модели

влияния социально-экономических факторов на показатели психического здоровья

населения Российской Федерации в период 1992-2008 гг. // Журнал неврологии и

психиатрии. 2012; 4: 4 - 10.

31. Митихина И.А., Митихин В.Г., Ястребов В.С., Лиманкин О.В. Психическое здоровье

населения мира: эпидемиологический аспект (зарубежные исследования 2000-2010 гг.).

Журн. неврол. и психиатр. 2011; 111(6): 4-14.

32. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М., 1996; 288 с.

33. Оганов Р.Г., Погосова Г.В., Шальнова С.А., Деев А.А. Депрессивные расстройства в

общемедицинской практике по данным исследовани КОМПАС: взгляд кардиолога.

Кардиология. 2005; 8: 37-43.

34. Осколкова С.Н. Депрессивные состояния в общемедицинской практике. М., 1996; 187 с.

35. Пинчук И.Я. Распространенность психических расстройств в Украине. Журн. АМН

України. 2010; 16: 1: 168 – 176.

36. Погосова Г.В. Депрессия - новый фактор риска ищемической болезни сердца и предиктор

коронарной смерти. Кардиология. 2002; 4: 86-91.

37. Пучков И.И. Отказы от психофармакотерапии у больных с непсихотическими

депрессивными расстройствами. Автореф. …дисс. канд. мед. наук. – М., 2005. – 28 с.

38. Розанов В. А. Рост нарушений психического здоровья в мире — психиатрическая

эпидемиология современности. Уральский журн. психиатрии, наркологии и психотерапии

2015; 3 (1): 6–21.

39. Розанов В.А. Самоубийства, психосоциальный стресс и потребление алкоголя в странах

бывшего СССР. Суицидология. 2012; 4: 28-40.

40. Ротштейн В.Г., Богдан М.Н., Суетин М.Е. Теоретический аспекте эпидемиологии

тревожных и аффективных расстройств. Психиатрия и психофармакотерапия. 2005; 7: 2: 94

– 95.

41. Румянцева Г.М., Соколова Т.Н. Терапия аффективных расстройств при язвенной болезни

препаратом коаксил. Consilium Medicum, Приложение, 2002;13:18.

42. Семке В.Я. Превентивная психиатрия. Томск, 1999, 403.

43. Семке В.Я., Краснов В.Н., Корнетов А.Н. Депрессивные расстройства вне психиатрической

сети: медико-психологический аспект. Сибирский вестник психиатрии и наркологии.

2009; 4 (55): 70-75.

58 |

44. Смулевич А. Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. М.: Мед.

информ. агентство, 2003. 432 с.

45. Смулевич А.Б. Депрессии в общемедицинской практике. М., 2000, 160 с.

46. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. М.: МИА, 2003;

432 с.

47. Смулевич А.Б. Дифференцированная терапия при депрессиях и коморбидной патологии.

Психиатр. и психофармакол. Приложение, 2001; 3: 3-7.

48. Смулевич А.Б. Клиника и систематика депрессий у соматических больных. Современ.

Психиатр. 1998; 2: 4-9.

49. Смулевич А.Б., Козырев В.Н., Сыркин А.Л. Депрессии у соматических больных. М., 1988.

108 с.

50. Сукиасян С.Г., Манасян Н.Г, Маргарян С.П., Бабаханян-Гамбарян А.А., Киракосян А.Л.,

Погосян А.Н., Ордян М.М. Клинико-психопатологическая характеристика контингента

психически больных, выявленных в общемедицинской сети Армении. Психиатрия. 2008;

1(31): 31-40.

51. Сукиасян С.Г., Маргарян С.П., Манасян Н.Г., Бабаханян-Гамбарян А.А., Киракосян А.Л.,

Погосян А.Р.. Клинико-эпидемиологическая характеристика психически больных,

выявленных в общемедицинской сети Армении. Журн. неврол, и психиатр. 2007; 107: 10:

65 – 71.

52. Шестакович Б.В., Потапов С.А. Психогенные депрессии: патоморфоз и современные

особенности клиники. Международ. мед. журн. 1998; 4: 332-337.

53. American Psychiatric Association Work Group on schizophrenia and steering committee on

practice guideline. Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia. Am. J.

Psychiatry. 1997; 154 (Suppl.): 1–63.

54. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with bipolar

disorder. Am. J. Psychiatry. 1994; 151 (Suppl.): Dec: 1–36.

55. Angst J. How recurrent and predictable is depressive illness? In: Long-term treatment of

depression / S. Montgomery, F. Rouillon (Eds.). – NY: John Willey, 1992.

56. Ariyo A.A., Haan M, Tangen C.M. et al. Depressive Symptoms and Risks of Coronary Heart

Disease and Mortality in Elderly Americans. Circulation. 2000; 102: 1773-1779.

57. Balon R., Acfken C.L., Mufti R. Patients’ preferences about medication dosing regimens (ltr.).

Psychiatr. Serv. 1998; 49: 1095.

58. Beck A.T., Steer R.A., Beck J.S., Newman C.F. Hopelessness, depression, suicidal ideation, and

clinical diagnosis of depression. Suicide and Life-Threatening Behavior. 1993; 23: 2: 139 - 145

59. Bromet E.J., Gluzman S.F., Paniotto V.I. et al. Epidemiology of psychiatric and alcohol disorders

in Ukraine: findings from the Ukraine World Mental Health survey. Soc. Psychiatry Psychiatr.

Epidemiol. 2005; 40(9): 681-690.

60. Chapman D.P., Perry G.S., Strine T.W. The vital link between chronic disease and depressive

disorders. Prev Chronic Dis. 2005; 2: 1.

URL: http://www.cdc.gov/pcd/issues/2005/[ date cited : 23.03.2017.

61. Claxton A.J., Li Z., McKendrick J. Selective serotonin reuptake inhibitor treatment in the UK:

risk of relapse or recurrence of depression. Br. J. Psychiatry. 2000; 177: 163 –168.

59 |

62. Davidson J.R., Meltzer-Brody S.E. The underrecognition and undertreatment of depression:

what is the breadth and depth of the problem? J. Clin. Psychiatry. 1999; 60: (Suppl. 7): 4–9.

63. Desjarlais R., Eisenberg L., Good B et al. World mental health: problems and priorities in low-

income countries. – New York: Oxford university press. – 1995.

64. Dunner D. Therapeutic consideration in treating depression in elderly. J. Clin. Psychiatry. 1994;

55( Suppl.12): 48 - 57.

65. Fava M., Rankin M.A., Wright E.C. et al. Anxiety disorders in major depression. Compr.

Psychiatry. 2000; 41: 97–102.

66. Glozier N. Workplace effects of the stigmatization of depression. J. Occup. Environ. Med. 1998;

40: 793–800.

67. Goldberg D. The treatment of mental disorders in general medicine settings. Gen. Hosp.

Psychiat. 1992; 14: 2: 83 - 85.

68. Goldner E.M., Hsu L., Waraich P., Somers J.M. Prevalence and incidence studies of

schizophrenic disorders: a systematic review of the literature. Canadian Journal of

Psychiatry.2002; 47 (9): 833–843.

69. Greenberg P.E., Stiglin L.E., Finkelstein S.N. The economic burden of depression in 1990. J. Clin.

Psychiatry. 1993; 54: 405 – 418.

70. Haddad P.M. Social and economic aspects of depression. WPA Teaching Bull. 1995; 2: 8: 1–2.

71. Katon W. The epidemiology of depression in medical care. Int J Psychiatry Med. 1987; 17: 93–

112.

72. Katon W., Sallivan M.D. Depression and chronic mental illness. J. Clin. Pschiatry. 1990; 51

(Suppl): 3-11.

73. Kaufman J., Charney D. Comorbidity of mood and anxiety disorders. Depress. Anxiety. 2000; 12

(Suppl. 1): 69–76.

74. Keller M.B. Long-term treatment strategies in affective disorders. Pharmacol. Bull. 2002; 36:

(Suppl. 2): 36–48.

75. Kessler R.C., McGonagle K. A., Shanyang Z. et al. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-

III-R psychiatric disorders in the United States. Arch. Gen. Psychiat. 1994; 51: 8 - 19.

76. Lepine L.P., Gastpar M., Mendlewicz J. et al. Depression in the community: the first pan-

European study DEPRES (Depression Research in European Society). Int. Clin.

Psychopharmacol. 1997; 12: 19–29.

77. Madianos M., Stefanis C. Changes in the prevalence of symptoms of depression and depression

across. Greece. Soc. Psychiat. Psychiat. Epidemiol. 1992; 27: 211 - 219.

78. Montano B. C. Recognition and treatment of depression in a primary care setting. J. Clin.

Psychiatry. 1994; 55(Suppl. 12): 18 - 34.

79. Murray C.J., Lopez A.D. The Global Burden of Disease: a comprehensive assessment of mortality

and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020. –

Cambridge, Mass: Harvard University Press, 1996.

80. Nemeroff CB. Evolutionary trends in the pharmacotherapeutic management of depression. J Clin

Psychiatry 1994; 55 (Suppl.12): 3–15.

81. Noorbala A.A., Bagheri Yazdi S.A., Hafezi M. Trends in change of mental health status in the

population of Tehran between 1998 and 2007. Arch. Iran Med. 2012; 15(4): 201-204.

60 |

82. Oquendo M.A., Malone K.M., Ellis S.P. et al. Inadequacy of antidepressant treatment for patients

with major depression who are at risk for suicidal behavior. Am. J. Psychiatry. 1999; 156: 190–

194.

83. Parikh S.V., Lesage A.D., Kennedy S.H. et al. Depression in Ontario: under-treatment and factors

related to antidepressant use. J. Affect. Disord. 1999; 52: 67–76.

84. Paykel E.S., Brugha T., Fryers T. Size and burden of depressive disorders in Europe. Eur.

Neuropsychopharm. 2005; 15: 411 – 423.

85. Pérez-Stable E. J., Miranda J., Muñoz R. F. et al. Depression in medical outpatients: under

recognition and misdiagnosis. Arch. Intern. Med. 1990; 150: 1083 - 1088.

86. Psychotropic drug utilization in Europe: results from the European Study of the Epidemiology of

Mental Disorders (ESEMeD) project. Acta Psychiatr Scand. 2004; 109: (Suppl. 420): 55 – 64.

87. Regier D.A., Hirschfeld R.M.A., Goodwin F.K. et al. The NIMH Depression Awareness,

Recognition, and Treatment Program: structure, aims, and scientific basis. Amer. J. Psychiat.

1988; 145: 1351 - 1357.

88. Roy-Byrne P.P., Stang P., Wittchen H.U. et al. Lifetime panicdepression comorbidity in the

national comorbidity survey. Association with symptoms, impairment, course and help-seeking.

Br. J. Psychiatry. 2000; 176: 229–235.

89. Rutz, V. Social psychiatry and public mental health: present situation and future objectives.

Time for rethinking and renaissance? Acta Psychiatrica Scandinavica. 2006; 113 (Suppl. 429): 95–

100.

90. Simon G.E., Von Korff M., Barlow W. Health care costs of primary care patients with recognized

depression. Arch. Gen. Psychiatry. 1995; 52: 850–856.

91. Talala K.M., Martelin T.P., Haukkala A.H. et al. Socio-economic differences in self-reported

insomnia and stress in Finland from 1979 to 2002: a population-based repeated cross-sectional

survey. BMC Public Health. 2012; 12: 650-655.

92. The Health & Social Care Information Centre, 2009. Adult psychiatric morbidity in England.

Results of a household survey. (URL: http://www.mind.org.uk/ mental_health_a-

z/8105_mental_health_facts and_statistics).

93. Ustun T.B. The global burden of mental disorders. Am. J. Publ. Health. 1999; 89: 1315–1318.

94. Üstün T.B., Sartorius N. Mental Illness in General Health Care: An International Study. – New

York: John Wiley & Sons, 1995.

95. Vinokur J. The validity of neurotic-reactive depression. Arch. Gen. Psychiat. 1985; 42:11: 1116 –

1122.

96. Watts S.A.H. Depressive disorder in the community. Bristol. J. Wreght and sons, 1966.

97. Weissman M.M., Bland R.C., Canino G.J. et al. Cross-national epidemiology of major depression

and bipolar disorder. JAMA. 1996; 276: 293–299.

98. Wells K.B., Strom R., Sherbourne C.D. et al. Caring for depression: a RAND study. – Cambridge:

Harvard University Press, 1996.

99. Wilkinson R., Pickett K. The Spirit Level: Why More Equal Societies Almost Always Do Better.

– L: Allen Lane, 2009. URL: http://www.equalitytrust.org.uk/ resources/spirit-level/mental-

health.

100. Wittchen H.U., Jacobi F., Rehm J. et al. The size and burden of mental disorders and other

disorders of the brain in Europe 2010. Eur. Neuropsychopharmacol. 2011; 21(9): 655-679.

61 |

101. World Health Organization. Choosing interventions: effectiveness, quality, costs, gender, and

ethics (EQC). Global programme on evidence for health policy (GPE). – Geneva: WHO, 2000.

102. World Health Organization. The Global Burden of Disease, 2004, Update (WHO, 2008).

103. World Mental Health Survey Consortium, 2004. Prevalence, severity, and unmet need for

treatment of mental disorders in the World Health Organization World Mental Health

Surveys. JAMA. 2004; 291: 2581–2590.

Сукиасян С.Г., д.м.н., профессор,

•Заведующий отделением реабилитации психического здоровья «Стресс» Медицинского

реабилитационного центра «Артмед»;

•заведующий кафедрой психического здоровья и психиатрии Армянского медицинского института,

Армения;

•профессор кафедры развития и прикладной психологии Армянского государственного педагогического

университета им. Х. Абовяна;

Адрес: 0052, Царав ахбюр 52а, МРЦ «Артмед».

Tel.: 621201 раб.

E-mail: samsu57@yahoo.com