Istologia foto

Prelievi con Mammotome, QSE della mammella destra:

• iperplasia duttale atipica, associatemicrocalcificazioni

• piccolo focolaio di iperplasia lobulareatipica

• frammento di papilloma intraduttale e adenosi sclerosante

Come procedere?

Tumorectomia:

• carcinoma tubulare (1,5 mm, gradoBRE:1)

• iperplasia duttale atipica• carcinoma lobulare in situ, iperplasia

lobulare atipica• papilloma intraduttale• fibrosi, cisti, adenosi sclerosante

Caso 4

E-Cadherina

Prelievi con Mammotome, QII mammella sinistra:

• Esteso carcinoma lobulare in situ con interessamento di focolai di adenosi, microcalcificazioni focali e minuscolopapilloma intraduttale

Come procedere?

Foto isto

Tumorectomia:

• focolai di carcinoma lobulare in situ e microcalcificazioni

• piccolo fibroadenoma e fibrosi cicatriziale.

Lesioni epitelialipreneoplastiche/preinvasive della

mammella

• Iperplasia duttale semplice• Iperplasia duttale atipica• Neoplasia lobulare:

Iperplasia lobulare atipicaCarcinoma lobulare in situ

ADH

Citocheratina 5/6

UDH ADH

Iperplasia duttale atipica

• Incidenza: 10% di biopsie stereotattiche• Localizazzione: ogni quadrante• Piú frequente in 40enni• Clinica: non specifica• Segni radiologici: non specifici,

microcalcificazioni possibili o parte di altralesione

Iperplasia duttale atipica: diagnosidifferenziale

• Iperplasia duttale semplice (aspettimorfologici e immunofenotipici)

• carcinoma duttale in situ di basso grado(criteri quantitativi, non ben definiti: interessamento parziale dei dotti, non supera due dotti adiacenti o 2 mm di diametro massimo)

• In agobiopsia: estensione oltre il frustolo?

Iperplasia duttale atipica

- Rischio relativo di sviluppare un carcinoma:UDH 1,5 x ADH 4-5 x DCIS 8-10x

- In ADH rischio analogo per le due mammelle

- DCIS: lesione maligna preinvasiva, prevalentemente ipsilaterale

Unità tubulo-lobulare

Iperplasia duttalesemplice

Iperplasia duttaleatipica

DCIS di bassogrado

Carcinoma invasivo

DCIS di alto grado

Iperplasia duttale atipica -trattamento e prognosi

• In agobiopsia: escisione chirurgica indicatain diversi studi presenza di carcinoma nel esciso: 20-50%;(Margenthaler JA et al., Am J Surg 2006: 31%)

• In biopsia con Mammotome 11G: se tutte le calcificazionisono rimosse solo controlli clinici; sottostima molto rara(Liberman et al., Radiology 1998; Travade A et al., J Radiol 2006 Mar.;Bedei L et al., Breast 2006 Apr)

Iperplasia duttale atipica -trattamento e prognosi

• radicalizzazione chirurgica se sul margine di tumorectomia (trattare come DCIS di basso grado)

• presenza sul margine di un esciso senzaaltre lesioni: riescisione non indicata;senza significato per il rischio di sviluppareun carcinoma(Greene T et al., Am J Surg 2006)

Iperplasia duttale atipica -trattamento e prognosi

• esame clinico regolare (6-12 mesi)• mammografia annuale• considerare terapia con Tamoxifen per 5

anni(se persona sana, non anziana)

Neoplasia lobulare:Iperplasia lobulare atipica e carcinoma lobulare in situ

Iperplasia lobulare atipica Carcinoma lobulare in situ

Neoplasia lobulare

Neoplasia lobulare

• incidenza stimata: 1-3%• spesso bilaterale, multicentrica• piú frequente in donne premenopausali

(45 anni)• clinica: non specifica• segni radiologici: non specifici,

calcificazioni spesso in tessuto limitrofo

Neoplasia lobulare in agobiopsia?

• in media 22% (tra 0 e 43%) delle pazienticon neoplasia lobulare in agobiopsiapresenta nel prodotto di escisione un carcinoma invasivo(Metaanalisi di 9 studi: Liberman 1999, O’Drisco 2001, Renshaw 2002, Shin 2002, Bauer 2003, Middleton 2003, Foster 2004, Arpino 2004, Elsheikh 2005):

Neoplasia lobulare – prognosi e trattamento

Page D.L. Lancet 2003; 361:125-9

252 pazienti con iperplasia lobulareatipica: 13,5% sviluppano un carcinomainvasivo ipsilaterale e 5% controlaterale(follow-up mediano di 17 anni)Lesione con caratteristiche di precursorelocale e di rischio generale per i due seni

Neoplasia lobulare – prognosi e trattamento

In agobiopsia considerare escisione, specialmente se:

• discordanza con reperti clinici e radiologici(in particolare presenza di una massa e di microcalcificazioni)

• presenza di altre lesioni a rischio(iperplasia dottale atipica ad es.)

• non è possibile distinguere tra DCIS e LCIS (E-Caderina!)

Neoplasia lobulare – prognosi e trattamento

• presenza sul margine di un esciso: riescisione non indicata;senza significato per il rischio di sviluppareun carcinoma

• (Fisher ER et al., Cancer 2004)

Neoplasia lobulare – prognosi e trattamento

• esame clinico regolare (6-12 mesi)• mammografia annuale• considerare terapia con ER-antagonisti

selettivi (Tamoxifen) per 5 anni(se persona sana, non anziana)

Caso 5

Agobiopsia frammentata,mammellasinistra:

• carcinoma duttale perlomeno in situ, gradonucleare 2, con aspetti papillari

Tumorectomia:

• carcinoma duttale invasivo con componente (50%) di carcinoma papillareintracistico. Diametro complessivo: 1,2cm

• G1, pT1c

Papilloma intradottale

• lesione palpabile più frequente dopo fibroadenoma

• donne perimenopausali (40-60 anni)• clinica: secrezioni dal capezzolo, massa

palpabile • segni radiologici: normale, massa ben

delimitata, sonografia con lesioneipoecogena o cistica e solida

Lesioni papillari

Papilloma intradottale Papilloma atipico

Carcinoma papillareinvasivo

Carcinoma micropapillare

Carcinoma intradottalepapillare

Centrale, singoloPeriferico, multiplo

Con atipia epitelialeCon focale DCIS

Carcinoma papillareintracistico (centrale,singolo)

Carcinoma duttalein situ di tipo papillareo micropapillare (multifocale)

Lesioni papillari – difficoltàdiagnostiche in agobiopsia

• Spesso associate ad iperplasia epiteliale• Lesioni frequentemente eterogene• Materiale frammentato

Lesioni papillari senza atipie

Libermann 1999

Philpotts 2000

Ioffe 2000

Mercado 2001

4/7

6/16

8/28

6/12

0

1 (17%) DCIS

2 (25%) DCIS, 3 (37%) ADH

1 (17%) DCIS

Autore Escissione/Biopsia Escissione

Lesioni papillari - trattamento

• Papilloma intradottale senza atipie rimosso completamente non richiede unaripresa chirurgica

• Escisione consigliabile in tutti i papillomicon atipie

• Escisione indicata, specialmente se discrepanza tra risultato istopatologico e reperti clinici

Lesioni papillari - prognosi

Jason TL et al., Am J Surg Pathol 2006:

• Mayo Clinic 1967-91: 9155 biopsie escisionali480 lesioni papillari – 78% papilloma singolo benigno

• 54 con atipia (11%): sviluppo di carcinoma 12/54 (22%)(in media 16 anni di controllo/follow up)

Rischio relativo di carcinoma:papilloma singolo 2,04 con atipie 5,11papilloma multiplo 3,01 con atipie 7,01