Istraživanja u biomedicini i zdravstvu

2. godina dentalne medicinedoc. dr. sc. Ana Jerončić

Katedra za istraživanja u biomedicini i zdravstvu

Kolegij

Cilj kolegija “Znanstveno istraživanje 2" jest praktična primjena i proširivanje znanja i vještina iz statistike, informatike i znanstvene metodologije koje su studenti stekli tijekom prve/druge godine studija.

U središtu predmetne nastave su problemski zadatci.

• Test – pitanja otvorenog i zatvorenog tipa

Ispit

Datum: Ispit će se održati 21. 11. 2014. u 11:20 u A116 - Velikoj

predavaonici (zgrada A, 1. kat).

Top 3 medicinske inovacije za 2013. godinu:

• http://www.youtube.com/watch?v=CX8kLJwxVIQ• http://www.youtube.com/watch?v=tQwMsyEdITI• http://www.youtube.com/watch?v=vantupgIzOo

ali i zbog...• http://www.youtube.com/watch

?v=h4MhbkWJzKk http://www.youtube.com/watch?v=RKmxL8VYy0M

Zašto istraživanja?

Veliki broj istraživanja potreban je da bi se došlo do jedne inovacije…

…neka od njih istražuju u krivom smjeru!…

Početno istraživanje

Inovacija!!!

Istraživanje # 45

Veliki broj istraživanja potreban je da bi se došlo do jedne inovacije

Primjer – suradnja MEFST i KBC Split:• Predviđanje teške bakterijske infekcije u

dojenčadi primjene na Odjel intenzivne njege zbog groznice nepoznatoga uzroka koja traje dulje od 24h.

• http://genom.mefst.hr/~ajeronci/SBI/Predict_SBI_or_VI.xls

Čemu može doprinijeti istraživanje u Hrvatskoj?

Istraživanje

Dijelovi istraživanja

• Istraživačko pitanje• Značenje• Ustroj istraživanja• Ispitanici• Varijable• Statistička obrada podataka

Varijable u istraživanju

– Ovisna varijabla ili varijabla ishoda (engl. outcome) – ishod istraživanja koji nas zanima (% infekcija, % alergija, ukupni bodovi na skali koja procjenjuje bol)

– Neovisne varijable - varijable koje su neposredno ili posredno povezane s varijablom ishoda (npr. ako je ishod % infekcija i gledamo utjecaj dojenja na %infekcija: neposredno - je li dijete isključivo dojeno, posredno - socioekonomski status majke)

Ovisna varijabla?

• Istraživač planira istražiti učinak uzimanja biljnih preparata u dojilja s ciljem povećanja stvaranja mlijeka. Ovisna varijabla u ovom istraživanju je:a) korištenje biljnih preparatab) volumen mlijeka koje popije dojenčec) volumen izdojenog mlijekad) Korištenje placebo pripravka

Neprimjerena ovisna varijabla u istraživanju

• 1979 izumitelj defibrilatora Bernard Lown opazio je da je najčešći uzrok bolesti u ljudi (20-64 godina) srčani udar.

• Kod srčanog udara razvija se aritmija i stoga ljudi umiru.

• Lown je predložio da bi se sa ‘sigurnim lijekom za aritmiju s dugotrajnim učinkom koji štiti od ventrikularne fibrilacije’ spasio milijune života.

Primjer - flekainid

• Istraživači su odgovorili na ovaj zahtjev i pronašli lijek flekainid – derivat lokalnog anestetika koji suprimira aritmiju.

• Pacijenti koji su imali srčani udar su randomizirani u skupine koje su primale ili placebo ili flekainid . Nakon nekog vremena, skupine su zamijenjene.

Primjer - flekainid

• Rezultati

Primjer - flekainid

1 pacijent

Rad je publiciran u New England Journal of Medicine IMPACT 48.49

Lijek je službeno prihvaćen u SAD-u

• Hoćete li na temelju dobivenih rezultata preporučili ovaj lijek bolesniku starom 30 godina koji je preživio 2 srčana udara?

Primjer - flekainid Razmišljanje: Flekainid snižava stopu aritmije -> Aritmija uzrokuje srčane udare (mehanizam) -> Ljudima koji su imali srčani napad treba dati

flekainid

• Vrlo brzo nakon što je prvi pokus publiciran, drugi istraživači su sakupili informacije o preživljenju pacijenata (ishod) umjesto stope paraventrikularnih kontrakcija.

Preživljenje pacijenata liječenih flekainidom nakon 1 godine bilo je 2 x manje od kontrole!!!!

Primjer –flekainid – nastavak priče

Treba pratiti ISHOD, a NE MEHANIZAM!!

Radovi temeljeni na dokazima orijentirani su na ishode a ne mehanizme

1. Pad koncentracije leukocita?2. Povećanje učestalosti infekcija gornjih dišnih

puteva?

Što je primjerena ovisna varijabla u kliničkom ispitivanju (tzv. klinički ishod)?

Postavljanje hipoteze

• Sva istraživanja moraju započeti s jasno postavljenom hipotezom.•Hipoteza je pozitivna tvrdnja koja mora biti kvantitativna (dojenje smanjuje učestalost infekcija uha) i specifična (u dojenčadi do 3 mjeseca života hranjenih isključivo majčinim mlijekom).

Postavljanje hipoteze

• Primjer 1:

  “Dojena dojenčad manje je bolesna od dojenčadi hranjene mlijekom iz boce.”

   O kojoj bolesti govorimo? Kako je definiran način prehrane “dojeno” vs “iz boce”? Je li razlika u riziku velika?

• Bolji primjer:  “U dojenčadi koja su isključivo dojena 3 mjeseca i više,

dolazi do 30% smanjenja incidencije hospitalizacija zbog gastroenteritisa tijekom prve godine života.

Dijelovi istraživanja

• Istraživačko pitanje• Značenje• Ustroj istraživanja• Ispitanici• Varijable• Statistička obrada podataka

• Početak svakog istraživanja = pretraživanje znanstvene literature

Doing a literature review…

Zašto je pretraga znanstvene literature toliko problematična?!!!

Količina objavljenih radova je ogromna, a taj broj sve više raste!!!

Čitanje pojedinačnih radova?

Dnevno bi trebalo čitati 5000 x 5 = 25 000 stranica

Pronaći relevantnu informaciju u znanstvenim radovima je problematično!

Pretraga bibliografskih baza podataka sa sažecima znanstvenih radova?

Definitivno bolji izbor, no jesmo li time riješili problem?

Pronaći relevantnu informaciju u znanstvenim radovima je problematično?

Bogatstvo podataka otežava pronalaženje relevantne informacije

Znanstvena/klinička relevantnost

Valjanost

Visoko kvalitetni/relevantni podatci

• Jaz između istraživanja i kliničke prakse.

Znanstveni radovi nerado se koriste kao izvor informacija!

Istraživači pišu svoje radove na način koji nije lako razumljiv zaposlenim kliničarima.

Kliničari NISU SVJESNI rezultata većine objavljenih istraživanja ili pak nemaju načina da ispitaju kvalitetu tih rezultata.

• The FLU-FOBT Program in community clinics: durable benefits of a randomized controlled trial.

• Walsh JM, Gildengorin G, Green LW, Jenkins J, Potter MB.• The objective of the study was to determine the extent to which the FLU-FOBT

Program, a colorectal cancer screening (CRCS) intervention linking the provision of fecal occult blood tests (FOBT) to the time of annual influenza vaccination, resulted in practice changes in six primary care clinics 1 year after it was introduced in a randomized controlled trial (RCT). We assessed CRCS rate changes for influenza vaccine recipients, administered brief serial clinic staff surveys and interviewed clinic leaders 1 year after the RCT. CRCS rates for influenza vaccination recipients between the ages of 50 and 75 years were 42.5% before the RCT, 54.5% immediately after the RCT and 55.8% 1 year after the RCT (P < 0.001 for difference between baseline and 1 year after RCT). Many FLU-FOBT Program components were maintained in most clinics at 1-year follow-up. Only 63% of clinic staff survey respondents (26 of 41) continued offering FOBT with influenza vaccines, but 85% (35 of 41) continued to provide mailing kits with FOBT. Many patient education materials were maintained and staff satisfaction with the intervention remained high. Clinic leaders acknowledged barriers to maintenance but also observed several beneficial practice changes. Many components of the FLU-FOBT Program were maintained, with beneficial outcomes for participating practices.

• Istraživanje na specijalizantima– 64 specijalizanta iz 2 bolnice

intervjuirana su nakon 401 konzultacije– Ukupno su postavili 280 pitanja (7

pitanja na 10 bolesnika)– Tražili su odgovor za 80 pitanja (29%)– Druga pitanja nisu pretražili jer: nisu

imali vremena ili su ih zaboravili!?

Ipak, zahtjevi za informacijom i u klinici i u znanosti su veliki

Potrebno je usvojiti vještinu pretraživanja znanstvenih baza

• Strategija pretraživanja za bazu kao što je MEDLINE (≈PubMed) obično sadrži nekoliko elementa:

Mesh odrednice Filtere u bazi Kombiniranje izraza s Boolovim operatorima Pretragu određenih polja [Authors],[Title],[AllFields]

Strategija pretraživanja

Booleovi operatori

–AND

–OR

–NOT

– George Boole (1815. – 1864.) – engleski matematičar, razvio algebru sustava koji se sastoji od samo dva moguća stanja

Operator Funkcija

AND

Sužava pretraživanje U rezultate su uključeni samo oni radovi koji sadrže sve riječi ili izraze koji su povezani tim operatorom

OR

Proširuje pretraživanje Rezultati uključuju sve radove koji sadrže bilo koju riječ ili izraz koji su povezani tim operatorom Uključuje i radove koji sadrže sve korištene riječi

NOT

Isključuje iz rezultata sve radove koji sadrže riječ ili izraz koji se nalaze iza tog operatora Treba se koristiti veoma oprezno Obično se rijetko koristi

Gniježđenje (engl., nesting)

• Kod baza koje ne omogućuju provođenje pretraživanja u pojedinačnim naredbenim redcima koristi se postupak gniježđenja – provođenja pretraživanja u jednom nizu

• Za grupiranje ključnih riječi za svaki koncept koriste se zagrade

• Primjer:– (1 OR 2) AND (3 OR 4 OR 5 OR 6) AND (7 OR 8)

PRVI KONCEPT DRUGI KONCEPT TREĆI KONCEPT

Primjer pretrage sa slobodnim tekstom – prevencija pada

• Prevencija pada, engl. fall prevention• Pretragom bibliografske baze podataka

MEDLINE dobijemo 7536 radova!!

Primjer pretrage – prevencija pada

Prva 4 rada su:1. Functional levels of floor surface roughness for the prevention of

slips and falls: Clean-and-dry and soapsuds-covered wet surfaces.2. Dissemination of an Evidence-based Program to Reduce Fear of

Falling, South Carolina, 2006-2009.3. Keeping children safe at home: protocol for three matched case-

control studies of modifiable risk factors for falls.4. The interaction of diabetes and ACE2 in the pathogenesis of

cardiovascular disease in experimental diabetes. ????!!

Riječ “fall” može se još naći u radovima:

• FALL 39 – ljudski antibiotski peptid od 39 ak bez Cys i Trp koji se proizvodi u koštanoj srži i testisima

• “fall in skin temperature triggers …”• “a fall of epinephrine during relaxation…”• “LIVER functions fall below the normal ranges”• ….

Primjer pretrage sa slobodnim tekstom – prevencija pada (fall prevention)

1. Korištenje FRAZE “fall prevention” u pretrazi dobijemo 912 radova

2. Pretragom klasifikacija u bibliografskoj bazi (MesH) podataka dobijemo da se “fall prevention” može pojaviti u slijedećim kontekstima:

economicsmortalityprevention and controlstatistics and numerical datatrends

Korištenje fraze – “prevencija pada” ili Mesh predmetnice

• ("fall prevention") AND "accidental falls/prevention and control"[MeSH Terms]

592 rada

("fall prevention"[Title]) AND "accidental falls/prevention and control"[MeSH Terms]

254 rada …

1. Rad: CONNECT for quality: protocol of a cluster randomized controlled trial to improve

fall prevention in nursing homes.

Izraz za pretragu

Pretraživanje medicinskih informacija na internetu: baza

podataka MEDLINE

Što su baze podataka?• Organizirane zbirke podataka• Svaka se baza podataka sastoji od zapisa • Zapisi sadrže određena polja s točno

određenim podatcima• Svako polje ima:

– Nepromjenjivi naziv (npr. Authors)– Promjenjivi sadržaj (npr. Tomic S, Markotic A…)

• Neka polja nose različite nazive u različitim bazama iako im je sadržaj isti

Kako nastaju?

• Baze podataka izrađuju strukovna udruženja, knjižnice, profitne i neprofitne udruge…

• Stvaraju ih stotine stručnjaka različitih profila:– Knjižničari – definiraju strukturu baze podataka kako

bi bili uključeni svi potrebni elementi koji opisuju rad– Računalni stručnjaci – izrađuju bazu i sučelja te brinu

o tehničkoj podršci– Indekseri – radovima pridodaju ključne riječi kojima

opisuju sadržaj

Vrste baza podataka

• Osnovne vrste su:– Bibliografske baze podataka– Citatne baze podataka– Baze podataka s cjelovitim tekstom

• Tri navedene vrste najvažnije za pronalaženje podataka o izvornim znanstvenim i stručnim radovima

• Mnoge baze podataka su kombinacija dviju ili više osnovnih vrsta

Bibliografske baze podataka• Temeljni sekundarni izvor podataka• Sadrže osnovne podatke o primarnim izvorima (objavljenim

radovima): autor/i, naslov rada, naslov časopisa, godina/svezak/stranice, naziv ustanove i sl., ključne riječi, sažetak…

• Razlikuju se prema znanstvenim područjima koja obuhvaćaju, broju časopisa, knjiga i drugih publikacija koje obrađuju, strukturi i opsegu bibliografskoga zapisa (neke baze opisuju svaki rad s desetak polja, a neke s tridesetak i više) te dodatnoj obradi (predmetnice)

• Služe za stjecanje uvida u određeno znanstveno područje

Najvažnije bibliografske baze u području medicine

• MEDLINE• EMBASE• Current Contents

– Clinical Medicine – Life Sciences

• PsycINFO• CINAHL

Kako pristupiti?

Centar za online baze podatakahttp://www.online-baze.hr

ili preko mrežnih stranica knjižnice

Mogućnosti pristupa• S računala iz mreže ustanove koja je unutar sustava znanosti i

visokoga školstva (unutar CARNetove mreže)

• S bilo kojeg računala preko proxy servera za sve korisnike koji imaju elektronički identitet u sustavu AAI@EduHr

• Preko CARNetovih modemskih ulaza

• S bilo kojeg računala za ustanove članice biomedicinskoga konzorcija za dio baza dostupnih preko Ovida (potrebna lozinka)

Što je MEDLINE?• Najveća i najpoznatija medicinska baza podataka• MEDLINE obuhvaća:

– medicinu– stomatologiju– veterinarske znanosti– sestrinstvo– biološke znanosti

• Dostupna nam je preko četiri različita sučelja:– OvidSP– Web of Knowledge– EBSCOhost– PubMed

Osnovni podatci

• Stvara je i održava: National Library of Medicine, Washington, DC.

• Pokriva razdoblje od 1940-ih do danas• Sažetke sadržava >75% uključenih bibliografskih zapisa• Obuhvaća časopise iz oko 80 zemalja (oko 50% iz

SAD-a!) na 30-ak jezika • Indeksira oko 5.500 časopisa • Trenutno ima oko 21 milijun zapisa• 10 hrvatskih časopisa• Dnevno se ažurira

PubMedhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

• PubMed je servis koji pored baze MEDLINE sadrži i zapise iz časopisa zastupljenih u arhivu PubMedCentral, podatke uredništava časopisa o tek objavljenim člancima koji još nisu indeksirani za MEDLINE i sl.

• Sadrži poveznice s arhivom PubMed Central (PMC), časopisima koji su u slobodnom pristupu i pretplaćenim časopisima na mrežnim sjedištima agregatora ili izdavača

• Slobodno je dostupan svima

MeSH - Medical Subject Headings

• MeSH je jedna od glavnih odlika MEDLINEA• To je kontrolirani rječnik (tezaurus) koji se koristi za

indeksiranje (opisivanje sadržaja) i pretraživanje biomedicinske literature

• Preko 20.000 deskriptora koji su organizirani abecedno i hijerarhijski

• Glavne predmetnice (headings) i potpredmetnice (subheadings)

• Javno dostupan MeSH Browser na adresi http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html

PubMed

Osnove pretraživanja

Jednostavno tematsko pretraživanje

U polje za pretraživanje upišu se odabrane ključne riječi bez interpunkcija ili operatora.

Klikne se na Search.

music therapy pain

Što PubMed radi s vašim upitom?

PubMed prevodi upit koji je postavljen. Na koji način to radi može se vidjeti u Search details…

…klikom na

See more…

Mapiranje

PubMed najprije traži odgovarajuće MeSH-predmetnice ako one

postoje, a zatim ih kombinira s našim ključnim riječima.

U prijevod upita se

može intervenirati,

izbaciti ono što nam ne

odgovara ili ga

dopuniti, te ponovno

pokrenuti

pretraživanje.

Mapiranje • Mapiranje (engl., mapping) je postupak

povezivanja slobodno odabranih ključnih riječi s odgovarajućim pojmovima (predmetnicama) u kontroliranom rječniku (tezaurusu).

• Može se koristiti jedino u bazama koje takav rječnik imaju (MEDLINE, PsycINFO, ERIC…)

• Mapiranje je obično zadana postavka koja se može prema potrebi isključiti.

Ograničavanje rezultata

Ograničavanje rezultata postiže se odabirom nekog

od ponuđenih filtera u lijevom stupcu PubMeda.

S desne su strane izdvojeni radovi koji u naslovu sadrže

naše ključne riječi, kao i radovi koji su potpuno

slobodno dostupni.

Ograničavanje rezultata

Ograničili smo dobivene rezultate na sustavne

pregledne članke klikom na Systematic Reviews.

Što se dogodilo?Broj rezultata je s početnih 442

smanjen na 43.Klikom na naslov nekog članka otvaramo njegov potpuni zapis

u bazi.

Bibliografski zapis članka

Naslov časopisa, godina, svezak, broj, stranice, naslov članka, autori

Sažetak

Izvori cjelovitoga teksta članka na webu

Tematsko pretraživanje iz MeSH-a

Tematsko pretraživanje iz MeSH-a možemo postaviti koristeći MeSH Database

na početnoj stranici PubMeda.

Tematsko pretraživanje iz MeSH-aU polje za pretraživanje upišemo našu ključnu riječ, u ovom slučaju

breast cancer.

Baza nam nudi dodatni izbor ključnih

riječi koje možemo odabrati ili ostaviti

svoju.

Pretraživanje pokrenemo klikom

na Search.

Baza nam je ponudila nekoliko MeSH-predmetnica među

kojima izaberemo onu koja nam najviše odgovara.

U ovom slučaju odabiremo Breast

Neoplasms. Klikom na predmetnicu otvaramo njen

zapis.

Dobili smo našu predmetnicu s popisom svih potpredmetnica koje uz

nju možemo koristiti kako bismo usmjerili pretraživanje.

Klikom na Add to search builder dodajemo našu predmetnicu u

polje za izgradnju strategije pretraživanja.

Upišemo zatim drugi ključni pojam. Klikom na Search dobivamo popis predmetnica.

Odaberemo Early Detection

of Cancer.

Klikom na Add to search builder i odabirom

operatora AND dodajemo drugu predmetnicu te

pokrenemo pretraživanje klikom na Search PubMed.

Dobili smo 764 rezultata koje po potrebi možemo

dodatno filtrirati.

Da smo isto pretraživanje postavili na početnoj stranici

PubMeda, koristeći naše ključne riječi…

…dobili bismo15 688 rezultata.

Operatori• Operatori su riječi ili znakovi koji tijekom

pretraživanja vrše točno određenu funkciju unutar sintaktičke cjeline.

• Određuju odnos između ključnih riječi koje se koriste unutar pojedine sintaktičke cjeline i unutar same strategije.

• Omogućuju preciznije pretraživanje.• Najpoznatiji su i najčešće korišteni Booleovi

operatori.

Booleovi operatori

–AND

–OR

–NOT

– George Boole (1815. – 1864.) – engleski matematičar, razvio algebru sustava koji se sastoji od samo dva moguća stanja

Operator Funkcija

AND

Sužava pretraživanje U rezultate su uključeni samo oni radovi koji sadrže sve riječi ili izraze koji su povezani tim operatorom

OR

Proširuje pretraživanje Rezultati uključuju sve radove koji sadrže bilo koju riječ ili izraz koji su povezani tim operatorom Uključuje i radove koji sadrže sve korištene riječi

NOT

Isključuje iz rezultata sve radove koji sadrže riječ ili izraz koji se nalaze iza tog operatora Treba se koristiti veoma oprezno Obično se rijetko koristi

Single Citation Matcher

Single Citation Matcher je koristan alat koji omogućuje pronalaženje nekoga članka

prema podatcima kojima raspolažemo.

Upisali smo elemente koji su nam poznati, npr.

naslov časopisa, godinu izdanja i broj prve

stranice članka te kliknuli na Go.

Locirali smo traženi članak, odnosno zapis o njemu u

PubMedu.

Kako sakupiti ključne riječi za pretragu kliničkog pitanja?

Kliničko pitanje – PICO shema

Koga liječimo?

Čime liječimo?

S čime uspoređujemo?

Koji nas ishod zanima?

Različite vrste pitanja

Etiologija i faktori rizika - Što uzrokuje problem?

Učestalost - Koja je učestalost bolesti?

Je li ovaj čovjek bolestan? - Dijagnoza

Tko će se razboljeti? - Prognoza i predviđanje

Intervencija Kako tretirati bolest ili ‘stanje’?

Intervencije

• Intervencije pokrivaju široki spektar aktivnosti – od tretmana lijekovima i drugim kliničkim terapeuticima do promjena načina života (vježbanje, prestanak pušenja), te socijalnih aktivnosti (edukacijski programi).

• Intervencije mogu uključivati njegu jednog bolesnika ali i aktivnosti u javnom zdravstvu.

Zadatak – postavi kliničko pitanje prema PICO shemi

Grupni rad

• U slijedećim primjerima studenti trebaju postaviti kliničko pitanje prema PICO shemi nakon rasprave u grupi (po 3 studenta) i navesti strategiju pretraživanja za to kliničko pitanje.

• Voditelj svake skupine treba na velikom listu papira napisati ime skupine, tako da se može voditi evidencija uspješnosti pojedinih skupina.

Intervencije - primjer• 28-godišnji muškarac, u posljednjih 8 mjeseci pati od furunkuloze koja se

stalno vraća. Te su epizode liječene drenažom te s 2 različita antibiotika, ali se bolest ponovno vraćala. Bolesnik pita mogu li se recidivi spriječiti.

Bolesnik s ponavljajućom furunkulozom

Profilaktički antibiotici

Skupina bez liječenja

Smanjenje učestalosti ponavljajućih epizoda furunkuloze

Pitanje: U bolesnika s ponavljajućom furunkulozom, mogu li profilaktički antibiotici, u usporedbi s izostankom tretmana, smanjiti učestalost ponavljajućih epizoda?

Intervencije –primjer 2• Čitajući jedan od medicinskih časopisa, naišli ste na članak koji spominje

imikvimodsku kremu u liječenju karcinoma bazalnih stanica. Ideja o kremi zvuči iznenađujuće pa se stoga pitate kakva je njena djelotvornost, posebice s obzirom na dugotrajnu stopu izlječenja.

Bolesnik s karcinomom bazalnih stanica

imikvimodska krema

Aktivni placebo – terapija zlatnog standarda

Povećanje dugotrajne stope izlječenja tom kreme

Pitanje: U bolesnika s karcinomom bazalnih stanica, može li imikvimodska krema, u usporedbi sa standardnim operativnim zahvatom, povećati stopu izlječenja pacijenata?

Etiologija i rizični čimbenici• Pitanja o etiologiji i rizičnim čimbenicima su pitanja o tome

što uzrokuje neku bolest ili zdravstveno stanje.• Štetni ishodi aktivnosti ili izloženosti• Česta su u području javnoga zdravstva – npr.

– Može li uzimanje određene hrane povećati rizik od srčanih oboljenja?

– Može li izloženost infracrvenim valovima povećati rizik od raka?

Etiologija - primjer• Suzana očekuje svoju prvu bebu za dva mjeseca. Čitala je o potencijalnim

koristima i štetnostima davanja injekcije vitamina K novorođenim bebama. Uplašena je izvješćima da injekcija vitamina K davana novorođenim bebama povećava rizik od leukemije u djetinjstvu. Pita vas je li ovo točno, te ako jest koliki će biti rizik za njenu bebu.

Novorođena beba

Injekcija vitamina K

Bez injekcije vitamina K

Pojava leukemije u djetinjstvu

Pitanje: U novorođenih beba, povećava li injekcija vitamina K, u usporedbi s neuzimanjem vitamina, vjerojatnost pojave leukemije u djetinjstvu?

Učestalost

• Pitanja o tome koliko ljudi ima bolest ili neko zdravstveno stanje.

• Primjeri:– Kolika je učestalost problema sa sluhom u

novorođenčadi?– Kolika je učestalost Alzheimerove bolesti u

populaciji iznad 70 godina?

Učestalost - primjer• Marija je 6-mjesečna beba i na svojoj je rutinskoj kontroli. Rođena je

prijevremeno u gestacijskoj dobi od 35 tjedana. Želite upozoriti roditelje na izglede da se kod Marije jave problemi sa sluhom.

dojenče

prijevremeno rođenje

rođenje u terminu

pojava gluhoće

Pitanje: U prijevremeno rođene novorođenčadi, u usporedbi s terminskom novorođenčadi, koja je vjerojatnost pojave gluhoće?

Dijagnoza

• Pitanja o tome:– koliko su točni dijagnostički testovi u različitim

skupinama bolesnika. – Koliko su točni u usporedbi sa drugim dostupnim

testovima.

Dijagnoza - primjer• Klara je trudna po drugi puta. Prvo dijete je imala s 33 godine i obavila je amniocentezukako bi

provjerila ima li njezino dijete Downov sindrom. Test je bio negativan no nije bila posve zadovoljna tim testom, jer je rezultate dobila tek u 18. tjednu trudnoće. Sada ima 35 godina i pita se postoji li test koji bi mogao dati brži odgovor. U vašoj bolnici je dostupan biokemijski test serumskih biljega plus ultrazvuk nuhalnog nabora u prvom trimestru, no vi želite provjeriti je li taj test dovoljno osjetljiv i specifičan u odnosu na amniocentezu.

trudnice

Biokemija serumskih biljega + ultrazvuk nuhalnoga nabora

amniocentoza

Točna dijagnoza (osjetljivost i specifičnost) Downova sindroma

Pitanje: ”U trudnica, je li ultrazvuk nuhalnognabora plus test serumskih biljega u prvom trimestrujednako točan (tj. ima jednaku osjetljivost i specifičnost) kao i amniocentezaza dijagnosticiranje Downovogsindroma?

Prognoza

• Koliko je vjerojatan neki ishod za populaciju s određenim karakteristikama (rizičnim faktorima) – Koliko je vjerojatno da kod muškarca koji osjećaju

atipičnu bol u prsima dođe do zatajena srca?– Koliki je predviđeni mortalitet i morbiditet za

osobu kojoj je dijagnosticiran rak kolona?

Prognoza - primjer• Klonički napadi u djetinjstvu su učestali i vrlo uznemirujući za roditelje, no

odluka da se započne profilaktički tretman nakon prvog napada je teška. Da bi pomogli roditeljima da donesu odluku, trebate im objasniti rizik daljnjih pojavljivanja nakon prvoj napada s nepoznatim uzrokom.

Djeca

Jedan napad nepoznatog uzroka

Bez napada

Budući napadaji

Pitanje: U djece koja su imala 1 klonički napadaj nepoznatog uzroka, u usporedbi s djecom bez napada, koliko je povećan rizik od budućih napada?

VRSTE RADOVA I NJIHOVA VRIJEDNOST KAO IZVORA INFORMACIJA…

• Kada jednom pronađemo relevantan rad u bazama podataka, možemo li procijeniti kolika je vrijednost rada?

tj. • Postoje li vrste radova koji su vrjedniji izvor

informacija od drugih?

Vrste radova i njihova vrijednost kao izvora informacija…

Važno!! Hijerarhijska vrijednost znanstvenih radova prema jačini dokaza (od najslabijih prema najjačima)

1. Sustavni pregled i meta-analiza

2. Randomizirani kontrolirani klinički pokus

3. Kohortno istraživanje

4. Studija parova (case-control study)

5. Presječno istraživanje

6. Prikaz slučaja (case series & case report)

Pojedinačne studije

Studije o postojećim studijama1. Sustavni pregled i meta-analiza

Meta-analiza

Sustavni pregled

RCT

Kohortno istraživanje

Istraživanje parova

Niz slučajeva / prikaz slučaja PubMed (MEDLINE)“AND” case report

PubMed (MEDLINE)“AND” case control study

PubMed (MEDLINE)“AND” cohort study

ACP Journal Club / Cochrane Central Register of Controlled TrialsPubmed (MEDLINE) Clinical Queries (Therapy)

ACP Journal Club / Cochrane Database of Systematic ReviewsPubmed (MEDLINE) Clinical Queries (Systematic Reviews)

ACP Journal Club / Cochrane Database of Systematic ReviewsPubmed (MEDLINE) “AND” meta-analysis

Vrste radova Pretraga

Izvori sustavnih pregleda, meta analiza, …

• Časopisi (“Online časopisi sekundarnih publikacija temeljenih na dokazima”)

• Baze podataka(“Baze podataka s publikacijama temeljenim na dokazima”)

• Kliničke smjernice (“Online smjernice za kliničku praksu temeljenima na dokazima”)

Online časopisi s publikacijama temeljenim na dokazima:

Časopisi s ograničenim pristupom: - ACP Journal Club; http://www.acpjc.org

- Evidence-Based Medicine; http://ebm.bmjjournals.com

- Evidence-Based Mental Health; http://ebmh.bmjjournals.com

- Evidence-based Obstetrics and Gynecology; http://www.harcourt-international.com/journals/ebog

Besplatni časopisi:- Bandolier; http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/

Baze podataka temeljene na dokazima

• The Cochrane Library (http://www.cochrane.org)

• The DARE

• The Cochrane Controlled Trials Register (CENTRAL)

Besplatne baze podataka temeljene na dokazima:

• PubMed Clinical Queries (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query/static/clinical.shtml):

• SUMSearch (http://sumsearch.uthscsa.edu/

): a meta-pretraživanje

• TRIP Database (http://www.tripdatabase.com):

Online kliničke smjernice

• The National Guideline Clearinghouse (NGC) (http://www.guideline.gov)

• Primary Care Clinical Practice Guidelines (http://medicine.ucsf.edu/resources/guidelines/index.html).

Zadatak

Postavljanje hipoteze…

Opis istraživanja:

Postavljanje hipoteze…

o stavovima i 4 pitanja znanja

znanjaodgovori na 13 pitanja o stavovima

Opis istraživanja:

Postavljanje hipoteze…

Opis istraživanja:

Postavljanje hipoteze…

Pitanja:

Postavite hipoteze za navedena istraživačka pitanja

Ogledno istraživanje…