CHAPITRE 7

Paludisme 7.1 Généralités

Le paludisme est unemaladie courante et potentiellementmortelle dans de nombreuses zones tropicales et subtropicales. Il existeactuellementplusd’unecentainedepaysetterritoiresoùilyaunrisquedetransmissiondupaludisme,quisontvisitésannuellementparplusde125millionsdevoyageursinternationaux.

Chaqueannée,denombreuxvoyageurscontractentlepaludismelorsqu’ilsserendentdansdespaysouterritoiresd’endémiepalustreetbienplusde10 000d’entreeuxtombentmaladesaprèsleurretourdansleurpaysd’origine.Maisenraisond’unesous‐notificationdescas,lechiffreexactpourraitêtreconsidérablementplusélevé.Pourlesvoyageursinternationauxserendantdansdespaysouterritoiresoùl’onobserveunetransmissionlocaledupaludismeetquiviennentdepaysoùlamaladienesetransmetpas,lerisquedecontracterlepaludisme et de subir ses conséquences est important car ils n’ont pas acquis d’immunité. Lesmigrants en provenance de pays etterritoires de transmission palustre qui habitentmaintenant dans des pays exempts de paludisme et qui retournent dans leur paysd’originepourrendrevisiteàleursamisouàleurfamillecourentaussiunrisqueenraisond’unebaissedel’immunitéoudel’absenced’immunité.

Ilsepeutquelespersonnesquicontractent lepaludismependant leurvoyageaientdumalàobtenirdessoinsmédicauxfiables.Lesvoyageursatteintsdepaludismeàleurretourdansunpaysexemptdepaludismesetrouventconfrontésàdesproblèmesparticuliers :lepersonnelmédicalneconnaîtpastoujoursbienlepaludisme,lediagnosticpeutêtretardifetlesantipaludiquesefficacesnesontpastoujourshomologuésoudisponibles,desortequelamaladieévolueversuneformegraveetcompliquée,avecuntauxdelétalitéélevé.

Une fièvre survenant chezunvoyageurdans les3moisaprèsqu’ilaquittéunpaysoù ilyaun risquedepaludismepeutconstitueruneurgencemédicalequidoitfairel’objetd’uneinvestigationdanslesplusbrefsdélaispourexclurelepaludisme.Danslescasoùilestimpossibled’accéderrapidementàunservicedediagnosticfiable,letraitementderéserved’urgenceestindiqué(voirplusloinlasection7.3.2).

7.1.1 Cause

LepaludismeestcauséparunprotozoaireparasitedugenrePlasmodium.LepaludismehumainestcauséparquatreespècesdifférentesdePlasmodium:P.falciparum,P.malariae,P.ovaleetP.vivax.

L’homme est occasionnellement infecté par des espèces de Plasmodium qui parasitent normalement les animaux, par exempleP.knowlesi.Aucuncasdetransmissionhomme‐moustique‐hommedecesformes« zoonosiques »depaludismen’aencoreétésignalé.

7.1.2 Transmission

Leparasitedupaludismeesttransmispardesmoustiquesfemellesdel’espèceAnopheles,quipiquentsurtoutentrelecoucheretleleverdusoleil.

7.1.3 Nature de la maladie

Lepaludismeestunemaladiefébrileaiguëdontlapérioded’incubationestd’aumoins7jours.Parconséquent,unemaladiefébrilesemanifestantmoinsde1semaineaprèslapremièreexpositionpossiblen’estpaslepaludisme.

La forme la plus grave est causée par P.falciparum. Elle présente des caractéristiques cliniques variables telles qu’une fièvre, desfrissons,descéphalées,desdouleursetfaiblessesmusculaires,desvomissements,unetoux,unediarrhéeetdesdouleursabdominales.D’autressymptômesliésàunedéfaillancepolyviscéralepeuventsurvenir(parexempleuneinsuffisancerénaleaiguë,unœdème,desconvulsionsgénéralisées,uncollapsuscardiovasculaire)conduisantaucomaetàlamort.Lespremierssymptômes,parfoisbénins,nesontpastoujoursfacilesàreconnaître.

Il est importantde songeraupaludismeà falciparumdans tous les casde fièvre inexpliquée commençantàunmomentquelconqueentre leseptièmejouraprès lapremièreexpositionpossibleàl’infectionetlafindutroisièmemois(oudavantagedansderarescas)après la dernière exposition possible. Toute personne présentant un épisode fébrile pendant cette période doit immédiatementconsulterpourobtenirundiagnosticetuntraitementefficaceetinformerlepersonnelmédicald’uneexpositionpossibleàl’infection.Lepaludismeàfalciparumpeutêtremortelsiletraitementdébuteau‐delàde24heuresaprèsl’apparitiondessymptômescliniques.

Lesjeunesenfants,lesfemmesenceintes,lessujetsimmunodéprimésetlespersonnesâgéesquivoyagentsontparticulièrementexposésaurisquedepaludismegrave.Chez la femmeenceintequin’apasacquisd’immunité, lepaludisme,notammentceluiàP.falciparum,accroîtlerisquededécèsdelamèreoudunouveau‐né,defaussecoucheetdemortinatalité.

Lepaludismehumainprovoquépard’autresespècesdePlasmodiumcausedessymptômesimportantsmaismetrarementendangerlavie desmalades.Des cas gravesdepaludismeàP.vivax ont été signalésdans lespopulations vivantdansdespays (sub)tropicaux àrisque.P.vivaxetP.ovalepeuventresterlatentsdanslefoie;desrechutesduesàcesformeshépatiquespersistantes(« hypnozoïtes »)peuvent survenir plusieurs mois, et parfois plusieurs années, après l’exposition. La chimioprophylaxie actuelle, à l’exception de laprimaquine,nepermetpasdelesprévenir.P.malariaepeutrester latentdanslesangpendantdenombreusesannées,maismettrèsrarementenjeulaviedusujet.

LepaludismeàP.knowlesiestprincipalementunproblèmedesantépubliquechezlespopulationsvivantoutravaillantdansdeszonesforestièresenAsieduSud‐Est.Cesdernièresannées,descassporadiquesdepaludismedesvoyageursàP.knowlesiontétésignalés.Despersonnespeuventêtreinfectéesparcette« plasmodiesimienne»quandellesséjournentdanslesforêtshumidesouàlalisièredecesforêts,danslazoneoùviventlessingeshôtesetlesmoustiquesvecteursdel’infection.CesforêtssetrouventauBrunéiDarussalam,auCambodge,enChine,enIndonésie,enMalaisie,auMyanmar,auxPhilippines,enRépubliquedémocratiquepopulairelao,àSingapour,enThaïlande et auVietNam. La plasmodie a un cycle évolutif de 24 heures, ce qui peut entraînerdes clochers fébriles quotidiens 9 à12jours après l’infection. Les symptômes sont parfois atypiques. Des défaillances organiques peuvent survenir et des cas mortelssporadiquesontétédécrits.Iln’existeniformeshépatiquespersistantesnirisquederechuteavecP.knowlesi.Lesvoyageursserendantdansleszonesforestièresd’AsieduSud‐Estoùdescasd’infectionàP.knowlesiontéténotifiéschezl’hommedoiventseprotégercontrelespiqûresdemoustiquesentrelecoucheretleleverdusoleiletprendreunechimioprophylaxie,lecaséchéant(voirlalisteparpays).

7.1.4 Répartition géographique

Lacartefigurantdanscechapitremontrelarépartitionactuelledupaludismedanslemonde :lalistedespaysetterritoirestouchéssetrouveàlafindecechapitreetdanslalisteparpays.Lerisquepourunvoyageurdecontracterlepaludismeestextrêmementvariabled’unpaysà l’autre,voired’unerégionà l’autredansunmêmepays.C’estun facteuràprendreencompte lorsqu’ondoitdéciderdesmesurespréventivesappropriées.

Danslaplupartdespaysetterritoiresàrisque,lepaludismenesetransmetpasdanslecentredesgrandesagglomérations,maiscen’estpasnécessairement lecasdansleszonespéri‐urbaines,nidansleszonesurbainesd’Afriqueet,dansunemoindremesure,d’Inde.Lerisque de paludisme est habituellement moindre aux altitudes supérieures à 1500 mètres mais, dans des conditions climatiquesfavorables, lamaladiepeutêtrecontractéejusqu’àprèsde3000mètres.Lerisqued’infectionpeutégalementvarierenfonctiondelasaison ;ilestmaximalàlafindelasaisondespluiesoupeudetempsaprès.

Iln’yaaucunrisquedepaludismedansdenombreusesdestinationstouristiquesd’AsieduSud‐Est,desCaraïbesetd’Amériquelatine.Lerisquedepaludismedanschaquepaysouterritoireestindiquédanslalisteparpays.

7.1.5 Risque pour les voyageurs

Pendantlasaisondetransmissiondanslespaysetterritoiresoùilyaunrisquedepaludisme,touslesvoyageursnonimmunsexposésaux piqûres demoustiques, notamment entre le coucher et le lever du soleil, sont exposés au risque de paludisme. Les voyageursprécédemmentsemi‐immuns,quiontperdutoutoupartiedeleurimmunitéparcequ’ilssontrestésaumoins6moisdansdespaysouzones sans risque, sont également vulnérables. Les enfants des personnes ayant migré vers des pays ou zones sans risque sontparticulièrementexposéslorsqu’ilsretournentdansdeszonesimpaludéespourrendrevisiteàdesamisouàdesproches.

LaplupartdescasdepaludismeàP.falciparumchezlesvoyageurssurviennentparcequ’ilssuiventmalleschémaprophylactiqueouneprennentpaslesmédicamentsvoulusnilesprécautionsnécessairescontrelespiqûresdemoustiques.Lesétudessurlecomportementdes voyageurs ontmontré que l’observance de la chimioprophylaxie peut être améliorée si les voyageurs sont informés du risqued’infectionetconvaincusdesbienfaitsdelaprévention.UnpaludismeàP.vivaxouàP.ovalepeutsedéclarertardivementendépitd’uneprophylaxieefficacecarcesparasitesprovoquentdesrechutesquelesmédicamentsactuellementrecommandésàtitreprophylactiquenepermettentpasd’éviter.

Lerisquedepaludismeestinégalementrépartidanslesendroitsoùlamaladieestrépandue.Lesvoyageursserendantdansdespaysouterritoiresoùlatransmissiondupaludismevarieselonlesrégionsdoiventserenseignersurlerisqued’infectiondansleszonesqu’ilsvont visiter. S’ils ne peuvent obtenir des informations précises avant de partir, il leur est recommandé de prendre les précautionsvouluespourlerisqueleplusélevérépertoriédanslepaysouterritoire.Cesprécautionspeuventêtreadaptéessilevoyageurobtientdavantaged’informationsàl’arrivée.Celavautenparticulierpourlespersonnesquivoyagentsacaudosdansdesendroitsreculésetquiserendentdansdeszonesoùlesinstallationsdesantésontdifficilesd’accès.Lesvoyageursquipassentlanuitdansdeszonesruralessontpeut‐êtrelesplusexposés.

7.2 Précautions

Lesvoyageursetlespersonnesquilesconseillentdoiventtenircomptedesquatregrandsprincipesdeprotectioncontrelepaludisme:

l Êtreconscientdurisque,connaître lapérioded’incubationet lesprincipauxsymptômes,etsavoirque lamaladiepeutsedéclarertardivement.

l Éviterlespiqûresdemoustiques,notammententrelecoucheretleleverdusoleil.

l Prendredesantipaludiques(chimioprophylaxie)sinécessaire,àintervallesrégulierspourempêcherlesaccèspalustresaigus.

l Solliciterimmédiatementundiagnosticetuntraitementencasdefièvresedéclarantaumoins1semaineaprèsl’arrivéedansunezoneoùilyaunrisquedepaludismeetjusqu’à3mois(dansderarescas,pluslongtempsencore)aprèsenêtrereparti.

7.2.1 Protection contre les piqûres de moustiques

Ondevraitexpliqueràtouslesvoyageursqueleurpremièrelignededéfensecontrelepaludismeestlaprotectionindividuellecontrelespiqûresdemoustiquesentre lecoucheret le leverdusoleil.Desmesuresdeprotectionconcrètessontdécritesauchapitre3,danslasection3.7.4,« Protectioncontrelesvecteurs ».

7.2.2 Chimioprophylaxie

Ilconvientdeprescrirelaposologiecorrectedel’antipaludiqueleplusappropriépourladestinationchoisie(voirlalisteparpaysetleTableau7.2).

Lesvoyageursetleursmédecinsdoiventêtreconscientsqu’aucuneprophylaxieantipaludiquen’assureuneprotectioncomplète,mais qu’une bonne chimioprophylaxie (observance du schéma recommandé) réduit nettement le risque demaladiemortelle. Il fautégalementtenircomptedespointssuivants :

l Laposologiepourlesenfantsdoitêtreadaptéeàleurpoids.

l l Laprisehebdomadairedechloroquinedoitcommencer1semaineavantl’arrivée.

l Laprisehebdomadairedeméfloquinedoitcommencerdepréférence2à3semainesavantledépartpourobteniruneconcentrationsanguineadéquateetpourdéceleravantlevoyageleseffetssecondaireséventuels,defaçonàenvisageruneautreprophylaxie,lecaséchéant.

Laprisequotidiennededoxycyclineoud’atovaquone‐proganildoitcommencer1à2joursavantl’arrivée(ouplustôts’ilfautvérifieravantledépartquelemédicamentestbientoléré).

l Touteprophylaxiedoitêtresuivieavecunerégularitéabsoluependanttoutleséjourdanslazoneoùilyaunrisquedepaludisme,etcontinuée pendant 4semaines après la dernière exposition possible à l’infection, car de nouveaux parasites peuvent encore êtrelibérés au niveau du foie pendant cette période. La seule exception est l’atovaquone‐proguanil, dont la prise peut être arrêtée1semaineaprèsleretourparcequelemédicamentagitcontrelesstadeshépatiquesprécoces(« schizonteshépatiques »).Toutefois,sitouteslesdosesquotidiennesd’atovaquone‐proguaniln’ontpasétépriseslorsdel’expositionaurisque,laprophylaxiedevraêtrepoursuiviependant4semainesaprèsleretour.

l Selonletypedepaludismerencontrédanslazonededestination,lesvoyageursdoiventêtreinformésdurisquedesurvenuetardived’unpaludismeàP.ovaleouP.vivax,enraisondesformeshépatiquespersistantesdecesparasites.

Selon le typede risque rencontréà l’endroitprécisdupaysoudu territoirevisité (voir la listeparpays), laméthodedepréventionrecommandée peut se borner à la seule prévention des piqûres de moustiques, ou à la prévention des piqûres associée à unechimioprophylaxieet/ouàuntraitementderéserved’urgence,commeindiquédansleTableau7.1(voirégalementleTableau7.2pourdesprécisionssurlesdifférentsmédicaments).

Touslesantipaludiquesontdescontre‐indicationsspécifiquesetdeseffetssecondaireséventuels.Lesréactionsindésirablesattribuéesà la chimioprophylaxie sont courantes,mais la plupart d’entre elles sontmineures et n’entravent pas les activités du voyageur. Lesréactions indésirables graves – définies commemettant apparemment en danger la vie dumalade, nécessitant ou prolongeant unehospitalisation,ouentraînantuneincapacitépersistanteouimportante–sontrareset,normalement,ellessontrepéréesdanslecadredelapharmacovigilance,unefoisquelemédicamentaétéutilisépendantuncertaintemps.Environ1voyageursur10000prenantuneprophylaxie par la méfloquine ou la chloroquine présente des troubles neuropsychiatriques graves (crise convulsive, psychose,encéphalopathie). Le risque d’effets secondaires associés au médicament doit être mis en balance avec le risque de paludisme,notammentdepaludismeàP.falciparum,etlescaractéristiqueslocalesdelapharmacorésistance.

Chacundesantipaludiquesestcontre‐indiquéchezcertainsgroupesetindividus,etlescontre‐indicationsdoiventêtrescrupuleusementrespectées (voir le Tableau 7.2) afin de réduire le risque de réactions indésirables graves. Les femmes enceintes, les personnesvoyageant avec de jeunes enfants et les personnes souffrant de maladies chroniques doivent demander l’avis d’un médecin. Toutvoyageur sous médication antipaludique qui présente des effets secondaires graves doit interrompre la prise du médicament etconsulter immédiatementunmédecin.Celas’appliqueenparticulieraux troublesneurologiquesoupsychologiquesapparaissant lorsd’untraitementprophylactiqueparlaméfloquine.Delégèresnausées,desvomissementsoccasionnelsoudessellesmollesnedoiventpasentraînerl’interruptiondelaprophylaxie,maisilconvientdedemanderl’avisd’unmédecinsilessymptômespersistent.

Chimioprophylaxie de longue durée L’observanceetlatolérabilitésontdesaspectsimportantsdelachimioprophylaxiepourlesvoyageursquiserontlongtempsexposésaurisqued’infectionpalustre.Ilexistepeud’étudessurlaprised’unechimioprophylaxiependantplusde6mois.

l Le risque d’effets secondaires graves liés à la prise prolongée de chloroquine à titre prophylactique est faible, mais il faut sepréoccuperdelatoxicitérétiniennede lachloroquineàpartird’unedosecumuléede100g.Toutepersonnequiapris300mgdechloroquineparsemainependantplusde5ansetquidoitpoursuivre laprophylaxiedevrait sesoumettre,deux foisparan,àunexamendedépistagedesmodificationsprécocesdelarétine(cetexamenseferaauboutde3anssilaposologiesuivieestde100mgparjour).

l Les données n’indiquent pas de risque accru d’effets secondaires graves en cas de prise prolongée de méfloquine lorsque cemédicamentaétébientolérépendantunecourtepériode.D’aprèslesdonnéespharmacocinétiques,laméfloquinenes’accumulepasencasdepriseprolongée.

l Les données disponibles sur la doxycycline en chimioprophylaxie de longue durée (c’est‐à‐dire pendant plus de 12 mois) sontlimitéesmaisrassurantes.Ondisposedepeudedonnéessurlapriseprolongéededoxycyclinechezlafemme,maisl’utilisationdecemédicamentestassociéeàunefréquenceaccruedescandidosesvaginales.

l L’associationatovaquone‐proguanilesthomologuéedanslespayseuropéensavecunerestrictionconcernantsaduréed’utilisation(quipeutallerde5semainesà1an) ;detellesrestrictionsnes’appliquentpasauxÉtats‐Unis.

7.3 Traitement

Undiagnosticprécoceetuntraitementappropriésontd’uneimportancevitale.Unprélèvementsanguindoitêtreeffectuécheztouslesvoyageurschezquil’onsoupçonneunpaludismeetunerecherchedeplasmodieseffectuéesansretardparunlaboratoireexpérimentéetfiable.Siaucunhématozoairen’esttrouvédanslepremierétalementdesang,unesériedeprélèvementssanguinsdoitêtreeffectuéetoutesles6à12heuresetexaminéetrèsattentivement.Lestestsdediagnosticrapidedupaludismepeuventêtreutilesdanslescentresdépourvus demicroscopes ou dont les services de laboratoire ne sont pas fiables. Lorsque l’analyse de laboratoire est retardée, lesmédecinsdoivententamerletraitementsilesindicateurscliniquesetlesantécédentsdevoyagefontcraindrelepaludisme.

Pourlesvoyageurstraitéscontrelepaludismedansdespaysoudeszonessansrisque,ilfautappliquerlesprincipessuivants :

l Lespatientsquin’ontpasacquisd’immunitésonttrèsexposésaupaludismeetàsesconséquences.

l Touslespatientschezquil’onsoupçonneunpaludismecliniquedevrontfairel’objetd’undépistagedupaludismedansuncentredediagnosticfiableparméthodemicroscopiqueouaumoyend’untestdiagnostiquerapide.Encasdedélaiprolongépourobtenirlesrésultatsdudiagnosticenlaboratoire,onmettraletraitementenrouteensefondantsurlesindicateurscliniquesetlesantécédentsdevoyage.

l Silepatientaprisunechimioprophylaxieantipaludique,onn’utiliserapaslemêmemédicamentpourletraitement.

l Ilfautêtreattentifàl’éventualitéd’uneco‐infectionàP.falciparumetàP.vivax.

Les associations antipaludiques suivantes conviennent pour le traitement du paludisme à falciparum non compliqué chez lesvoyageursderetourdansdespaysouzonessansrisque :

– artéméther‐luméfantrine– atovaquone‐proguanil– dihydroartémisinine‐pipéraquine– quinineplusdoxycyclineouclindamycine.

LetraitementdupaludismeàP.vivaxestlesuivant :

l L’associationdechloroquineetdeprimaquineestletraitementdechoixpourunecureradicale(c’est‐à‐direpourélimineràlafoislesstadessanguinethépatiquedel’infectionetprévenirainsilesreviviscencesetlesrechutes).

l On administrera de la dihydroartémisinine‐pipéraquine ou de l’artéméther‐luméfantrine en cas de paludisme à P.vivaxchloroquinorésistant. Si l’onnedisposepasde cesmédicaments,onpeututiliserde laquinine.Tous ces traitementsdoivent êtreassociésàdelaprimaquine.

l Ondoitrechercherunéventueldéficitenglucose‐6‐phosphate‐déshydrogénase(G6PD)avantdeprescriredelaprimaquinecontrelesrechutes.EncasdedéficitgraveenG6PD,laprimaquineestàproscrire.

l Encasdeco‐infectionàP.falciparumetàP.vivax,letraitementcontreP.falciparumsoigneraaussiengénérall’accèsàP.vivax.AprèsavoirrecherchéunéventueldéficitenG6PD,ilfautdonnerdelaprimaquinepourobtenirunecureradicaleetéviterlesrechutes.

La chimioprophylaxie et le traitement du paludisme à falciparum deviennent plus complexes car cette espèce est de plus en plusrésistanteauxdiversantipaludiques.Onnepeutplusutiliserlachloroquinepourprévenirettraiterlepaludismeàfalciparumchezlesvoyageurs.LarésistancedeP.vivaxà lachloroquineestencoreraremaisplus fréquentequ’auparavant.Desfoyersderésistanceà lachloroquine et des échecs de la prophylaxie ou du traitement du paludisme à P.vivax sontmaintenant observés dans 23 pays: enAfghanistan, en Bolivie, au Brésil, au Cambodge, en Chine, en Colombie, en Éthiopie, au Guyana, dans les Îles Salomon, en Inde, enIndonésie,àMadagascar,enMalaisie(Bornéo),auMyanmar,auPakistan,enPapouasie‐Nouvelle‐Guinée,auPérou,enRépubliquedeCorée,àSriLanka,enThaïlande,enTurquie,àVanuatuetauVietNam.DessouchesdeP.malariaerésistantesàlachloroquineontétésignaléesenIndonésie.

LesrechutesprovoquéesparP.ovalepeuventêtretraitéesparlachloroquineetlaprimaquine.LepaludismedûàP.malariaepeutêtretraitéparlachloroquineselonleschémaclassique,maisilnenécessitepasdecureradicaleparlaprimaquinecariln’entraînepaslaformationd’hypnozoïtes.

Lespersonnesqui,àleurretourdevoyage,présententunpaludismegraveàfalciparumdoiventêtreprisesenchargedansunservicedesoinsintensifsetilfautleuradministrerdel’artésunate(premierchoix),del’artémétheroudelaquinineparvoieparentérale.Sicesmédicaments ne sont pas disponibles, on administrera de la quinidine par voie parentérale en assurant un suivi clinique etélectrocardiographiquerigoureux.

À l’examenmicroscopique, les formesmatures deP.knowlesi peuvent être confondues avec P.malariae, tandis que ses formes enanneauressemblentàP.falciparum.LepaludismeàP.knowlesipeutêtretraitéparlachloroquineselonleschémaclassiqueouparlesantipaludiquesrecommandésencasdepaludismeàfalciparumnoncompliqué.L’étatcliniquedespatientsinfectésparP.knowlesipeutrapidementsedégrader.Unedéfaillancepolyviscéralepeut survenir.Le traitementdoitêtre lemêmequepour les formesgravesdepaludismeàfalciparum.

Un paludisme à P.knowlesi doit toujours être évoqué pour les patients chez qui l’examen microscopique a révélé un paludisme àP.malariaeetquiontvoyagédansdeszonesforestièresdel’AsieduSud‐Est,ycomprisdanscellesoùlepaludismen’estnormalementpasprésent.

Les posologies pour le traitement du paludisme non compliqué figurent dans le Tableau7.3. La prise en charge clinique des cas depaludismegraveestexpliquéeendétaildansd’autrespublicationsdel’OMS(voirlarubrique« Pourensavoirplus »enfindechapitre).

7.3.1 Traitement au cours d’un voyage

Toutepersonnequiprésenteunefièvre1semaineouplusaprèssonarrivéedansunezoneimpaludéedoitimmédiatementconsulterunmédecin ou un laboratoire spécialisé pour obtenir un diagnostic correct et un traitement sûr et efficace. En principe, les voyageurspeuvent recevoir une combinaison thérapeutique à base d'artémisinine (CTA), conformément à la politique nationale du pays danslequel ilssetrouvent.Lespolitiquesnationalesdetouslespaysetterritoiresàrisqueenmatièred’antipaludiquesfigurentsurlesitehttp://www.who.int/malaria/areas/treatment/drug_policies/fr/.

Étant donné lenombre croissant demédicaments contrefaits que l’onpeut trouverdans certains endroits d’endémiepalustre, il estconseilléauxvoyageursd’acheterdesmédicamentsantipaludiquesauprèsdesourcessûres.

7.3.2 Traitement de réserve d’urgence

Denombreuxvoyageurspourrontobtenirunebonneassistancemédicaledansles24heuresquisuiventl’apparitiondelafièvre.Ilestconseilléàceuxquisetrouventdansunendroitreculéoùilpeutêtredifficiled’obtenirrapidementdessoinsmédicauxd’emporteraveceuxdesantipaludiquesqu’ilspourronts’autoadministrer(«traitementderéserved’urgence»).

Letraitementderéserved’urgencepeutaussiêtreindiquépourlesvoyageursappartenantàcertainsgroupesprofessionnelsquifontfréquemmentdebrefsséjoursdansdespaysoudeszonesàrisquependantdenombreusesannées.Cesvoyageurschoisirontpeut‐êtrederéserverlachimioprophylaxiepourleszonesetlessaisonsàhautrisqueseulement.Cependant,ilsdoiventcontinueràprendredesmesuresdeprotectioncontrelespiqûresdemoustiquesetêtreprêtsàfairefaceàunaccèspalustre :ilsdoiventtoujoursemporteraveceuxdesantipaludiquespouruntraitementderéserved’urgence,consulterimmédiatementunmédecinencasdefièvreet,fauted’aidemédicalerapide,prendreletraitementderéserved’urgence.

Enoutre, le traitementderéserved’urgence–associéàuneprotectioncontre lespiqûresdemoustiques–peutparfoisêtre indiquépourlespersonnesquifontdebrefsséjoursd’unesemaineouplusdanscertaineszonesruralesreculéesoùlerisqued’infectionesttrèsfaible(voirlalisteparpays).

Des études sur l’utilisation des tests de diagnostic rapide ont montré que les voyageurs n’ayant pas été formés à leur utilisationéprouventdegrandesdifficultésàexécuteretàinterprétercestests,cequientraîneunnombreanormalementélevédefauxnégatifs.S’ilssontdequalitéeteffectuésparunpersonnelbien formé, les testsdediagnosticrapidesont fiablesetplusieursd’entreeuxsontperformants(voirhttp://apps.who.int/iris/bitstream/10665/77748/1/9789241504720_eng.pdf).

Lecomportementadoptéparlesvoyageursétantessentielpourqueletraitementderéserved’urgenceopère,lepersonnelmédicaldoitprendreletempsdebienl’expliquer.Lesvoyageursàquil’onaprescrituntraitementderéserved’urgencedoiventavoirreçuparécritdesinstructionsclairesetprécisesl’aidantàreconnaîtrelessymptômesetàsavoirquandetcommentprendreletraitement,quelssontses effets secondaires éventuels et qu’il peut arriverque la réponse au traitement soit insuffisante. Si plusieurs personnes voyagentensemble, la posologie individuelle en cas d’utilisation du traitement de réserve d’urgence doit être précisée. Pour les enfants, laposologie en fonction du poids doit être clairement indiquée.Les voyageursdoivent comprendreque l’autotraitement estunemesuredepremierssecoursetqu’ilsdoiventnéanmoinsconsulterunmédecindèsquepossible.

Engénéral,lesvoyageursquiemportentuntraitementderéserved’urgencedoiventobserverlesrecommandationssuivantes :

l Consulterimmédiatementunmédecinencasdefièvresurvenantauboutde1semaineouplusaprèsl’arrivéedansunezoneoùilyaunrisquedepaludisme.

l S’ilestimpossibledeconsulterunmédecinoudeposerundiagnosticdansles24heuressuivantl’apparitiondelafièvre,commencerletraitementderéserved’urgenceetconsulterdèsquepossibleunmédecinpouruneévaluationcomplèteetpourexclured’autrescausesgravesdefièvre.

l Nepastraiterlepaludismeprésuméaveclesmêmesmédicamentsqueceuxutiliséspourlaprophylaxie.

l La prise d’antipyrétiques pour d’abord faire baisser la fièvre diminue le risque de vomissement des antipaludiques. En cas devomissementsurvenantmoinsde30minutesaprèslaprisedumédicament,unedeuxièmedosecomplètedoitêtreprise.Encasdevomissement survenant entre 30 et 60 minutes après la prise, prendre une demi‐dose supplémentaire. Des vomissementsaccompagnésdediarrhéepeuventconduireàunéchecthérapeutiqueenraisond’unemauvaiseabsorptiondumédicament.

l Acheverletraitementderéserved’urgenceetreprendrelaprophylaxieantipaludique1semaineaprèslapremièredose.

l Lesmédicaments utilisés pour un traitement de réserve d’urgence sont en principe lesmêmes que ceux utilisés pour traiter lepaludismenoncompliqué(section7.3).Lechoixdesmédicamentsdépendradutypedepaludismequisévitdanslarégionvisitéeetde la chimioprophylaxie prise par le voyageur. L’association artéméther‐luméfantrine a été homologuée (au Royaume‐Uni et enSuisse)commetraitementderéserved’urgencepourlesvoyageurs.Laquinineconvientmoinsbiencarleschémathérapeutiqueestlongetcomplexeetleseffetssecondairesdose‐dépendants.Sil’onprenddelaquininecommetraitementderéserved’urgence,ilfautlaissers’écouleraumoins12heuresentreladernièredosedequinineetlareprisedelaprophylaxieparlaméfloquineafinderéduirelerisqued’interactionmédicamenteuse.Pourplusdeprécisionssurcesmédicaments,voirleTableau7.3.

7.3.3 Paludisme polypharmacorésistant

Lepaludismepolypharmacorésistantestunpaludismequirésisteauxmédicamentsdeplusdedeuxclasseschimiquesdifférentes.Letermeest leplussouventemployéquand,outre larésistancedeP.falciparumà lachloroquineetà lasulfadoxine‐pyriméthamine,sarésistanceàlaméfloquineet/ouàl’artémisinineaétésignalée.

Larésistanceà laméfloquine influesur lechoixde laprophylaxieetdu traitementderéserved’urgencepour lesvoyageurs;elleestactuellementsignaléeauCambodge,danslesud‐estduMyanmaretenThaïlande.Dansceszones,lechoixpourlaprophylaxieselimiteàla doxycycline et à l’atovaquone‐proganil. La résistance à l’artémisinine est sans incidence sur la prophylaxie, mais influe sur letraitement;elleestsignaléeauCambodge,auMyanmar,enThaïlande,auVietNamet,toutdernièrement,enRépubliquedémocratiquepopulaire lao. Dans ces pays, la seule option pour le traitement de réserve d’urgence est l’atovaquone‐proguanil. Localement, letraitement doit se faire aumoyendesCTA recommandées auniveaunational. Pour réduire le risquedepropagationdeplasmodiesrésistantes à l’artémisinine dans d’autres régions d’endémie du monde, tous les sujets impaludés s’étant rendus dans ces régionsdoivent être diagnostiqués et traités efficacement. L’adjonctiond’une seule dose orale deprimaquine (0,25mgdebase/kgdepoidscorporel) au traitement permettra d’accélérer l’élimination des gamétocytes de P.falciparum et, ce faisant, de réduire le risque detransmissionultérieuredansd’autreszonesd’endémie.Lepersonnelmédicaldoits’acquitterdesobligationsnationalesdedéclaration,enparticulierdescasdepaludismeàfalciparumimportésàlasuited’unvoyagedansleszonesindiquéesplushautoùl’onobserveunepolypharmacorésistance.

7.4 Groupes particuliers

Pourcertainsgroupesdevoyageurs,notammentlesjeunesenfants,lesfemmesenceintesetlessujetsimmunodéprimés,lesconséquencesdupaludismepeuventêtreparticulièrementgraves.Ilestdifficiledeformulerdesrecommandationspourcesgroupescarondisposededonnées limitées sur l’innocuité desmédicaments. Le cas particulier desmigrants originaires de pays ou de territoires d’endémie quihabitentdansdespaysexemptsdepaludismeetquiretournentdansleurpaysd’originepourrendrevisiteàleurfamilleetàleursamisestabordéauchapitre9.

7.4.1 Femmes enceintes

Chez une femme enceinte, le paludisme accroît le risque de décès maternel, de fausse couche, de mortinatalité et d’insuffisancepondéraleàlanaissancepouvantentraînerledécèsdunouveau‐né.

Ilestdéconseilléauxfemmesenceintesdeserendredansdeszonesdetransmissiondupaludisme.Silevoyagenepeutêtreévité,ilesttrèsimportantdesuivrelesrecommandationsci‐après.

Prévention des piqûres de moustiques pendant la grossesse Les femmes enceintes sont particulièrement sensibles aux piqûres de moustiques et doivent donc appliquer scrupuleusement lesmesuresdeprotection,notammentutiliserdesrépulsifsetdesmoustiquairesimprégnéesd’insecticide,enveillantànepasdépasserlesdosesrecommandéesdesrépulsifs.

Chimioprophylaxie pendant la grossesse Dans leszonesoù ilya transmissionexclusivedeP.vivax, lachloroquinepeutêtreutiliséeà titreprophylactique.Dans leszonesdetransmissiondeP.falciparum,laméfloquinepeutêtreadministréeàtitreprophylactiquependantledeuxièmeetletroisièmetrimestre,maissonutilisationn’estpasrecommandéependantlepremiertrimestrecaronapeud’informationssursoninnocuitépendantcettepériodedelagrossesse.Comptetenududangerqueprésentelepaludismepourlamèreetlefœtus,lesexpertsconviennentdeplusenplus que les voyages dans une zone de transmission de P.falciparum doivent être évités ou reportés pendant le premiertrimestre de la grossesse ; si c’est vraiment impossible, il faut prendre de bonnes mesures préventives, y compris untraitementprophylactiqueparlaméfloquine,s’ilestindiqué.Ladoxycyclineestcontre‐indiquéependantlagrossesse.Lesdonnéessur l’innocuité de l’atovaquone‐proguanil pendant la grossesse étant limitées, cette association n’est pas recommandée pendant lagrossesse.

Traitement pendant la grossesse Laclindamycineet laquininesontconsidéréescommesûres,mêmependantlepremiertrimestredelagrossesse ; lesCTApeuventêtreutiliséespourtraiterl’accèspalustresimpleaucoursdesdeuxièmeettroisièmetrimestres,etaucoursdupremiertrimestreuniquementsiaucun autremédicament approprié n’est disponible. La chloroquine peut être utilisée sans risque pour traiter le paludisme à P.vivaxpendantlagrossesse,maisl’administrationdeprimaquinepouréviterlesrechutesdoitêtrereportéeàlapériodesuivantl’accouchement.LesfemmesenceintestraitéescontreP.vivaxdoiventprendreuneprophylaxiehebdomadairedechloroquinejusqu’àl’accouchementpouréviterunerechutependantlagrossesse.

Le traitement recommandé en cas de paludisme à falciparum non compliqué au cours du premier trimestre de la grossesse estl’associationquinine+/‐clindamycine.Aucoursdesdeuxièmeettroisièmetrimestres, les traitementspossiblessont :uneCTA,selon lapolitiquenationale ;artésunate+clindamycine ;ouquinine+clindamycine.

Lesfemmesenceintesatteintesdepaludismeàfalciparum,notammentaucoursdesdeuxièmeettroisièmetrimestresdelagrossesse,sont davantage susceptibles que d’autres adultes de contracter une forme de paludisme grave, qui se complique souvent d’unehypoglycémieetd’unœdèmepulmonaire.Danslescasdepaludismegrave,lamortalitématernelleestd’environ50%,cequiestplusélevé que chez les autres adultes. Une mort fœtale et un travail prématuré sont fréquents. Les femmes enceintes atteintes depaludismegravedoiventrecevoirsansdélaiuntraitementantipaludiquecompletparvoieparentérale:l’artésunateestletraitementdeprédilection;s’iln’estpasdisponible,onadministreradel’artémétheroudelaquinine.Letraitementnedoitpasêtreretardé,ildoitêtremisenrouteimmédiatement.OntrouveradanslesTableaux7.2et7.3desinformationssurl’innocuitédesantipaludiquespendantl’allaitementausein.

7.4.2 Femmes pouvant tomber enceintes pendant ou après le voyage

Ellespeuventprendreuntraitementantipaludiqueàtitreprophylactique,maisferaientmieuxd’éviterunegrossessedurantlapériodeoùelles prennent le médicament, ainsi que pendant la semaine qui suit l’arrêt de la doxycycline, les 3semaines qui suivent l’arrêt del’atovaquone‐proguanil et pendant les 3mois qui suivent l’arrêt de laméfloquine. Si une femme tombe enceinte alors qu’elle est sousprophylaxieantipaludique,celaneconstituepasuneindicationd’interruptiondegrossesse.

7.4.3 Jeunes enfants

Lepaludismeà falciparumchezun jeuneenfantestuneurgencemédicale : ilpeutentraînerrapidement ledécès.Lespremierssymptômessontatypiquesetdifficilesàreconnaîtreetdescomplicationspotentiellementmortellespeuventsurvenirdanslesheuresquisuiventlessymptômesinitiaux. Il fautimmédiatementconsulterunmédecinsi l’enfantprésenteunemaladiefébrileaucoursdes3moisquisuiventunvoyagedansunpaysouunterritoired’endémiepalustre(voireplustard,dansdescasrares).Laconfirmationdudiagnosticaulaboratoiredoitêtreimmédiatementdemandéeetletraitementparunantipaludiqueefficacedoitêtreinstauréaussitôtquepossible.Chezlesnourrissons,onsuspecteraunpaludismemêmeencasdemaladienonfébrile.

Ilestconseilléauxparentsdenepasemmenerdesnourrissonsoudejeunesenfantsdansdeszonesoùilexisteunrisquedetransmissiondupaludismeàfalciparum.Silevoyagenepeutêtreévité,lesenfantsdoiventêtresoigneusementprotégéscontrelespiqûresdemoustiquesetrecevoirunechimioprophylaxieappropriée.Lesvoyageursaulongcoursetlesexpatriésdoiventadapter laposologiedutraitementprophylactiqueaufuretàmesurequel’enfantprenddupoids.

Prévention des piqûres de moustiques chez le jeune enfant Entre le coucher et le lever du soleil, les nourrissons resteront, dans la mesure du possible, sous une moustiquaire imprégnéed’insecticide. Il faut respecter scrupuleusement les instructions d’utilisation des fabricants de répulsifs, en prenant soin de ne pasdépasserlesdosesrecommandées.

Chimioprophylaxie pour le jeune enfant Lachloroquineet laméfloquinesontconsidéréscommecompatiblesavec l’allaitementausein.Lesnourrissonsallaitésauseinouaubiberondoiventrecevoirunechimioprophylaxie,carilsnesontpasprotégésparcellequesuit lamère.Laposologiepourlesenfantsseraadaptéeen fonctionde leurpoidset, aubesoin, lescomprimésserontécrasésetmixés.L’amertumedesmédicamentspeutêtremasquéepardelaconfitureoud’autresaliments.Lachloroquineestsansdangerpourlesnourrissonsetlesjeunesenfantsmaissonutilisationestdésormaistrèslimitéeenraisondelachloroquinorésistance.Laméfloquinepeutêtredonnéeauxnourrissonspesantplusde5kg.Àcausedumanquededonnées,l’associationatovaquone‐proguanilestgénéralementdéconseilléepourlaprophylaxiechezlesenfantspesantmoinsde11kg ;enBelgique,auCanada,auxÉtats‐UnisetenFrance,cetteassociationestprescriteàtitreprophylactiqueauxnourrissonspesantplusde5kg.Ladoxycyclineestcontre‐indiquéechezlesenfantsdemoinsde8ans.Lesantipaludiquesdoiventêtre conservés hors de la portée des enfants dans des récipients qu’ils ne peuvent pas ouvrir. La chloroquine est particulièrementtoxiqueencasdesurdosage.

Traitement pour le jeune enfant Lesenfantsatteintsd’unpaludismeàfalciparumaigudoiventfaire l’objetd’unsuivicliniqueattentifcarleurétatpeutrapidementsedétériorer. Il faut s’efforcer d’administrer le traitement par voie orale et veiller à ce qu’il ne soit pas rejeté. Pendant un séjour àl’étranger,onpeututiliserdesCTAcommetraitementdepremièreintention,conformémentàlapolitiquenationale.Pourletraitementderéserved’urgenceet lesvoyageursderetourchezeux, lespossibilitésdetraitementparvoieoralesont : l’associationartéméther‐luméfantrine (déconseillée pour les nourrissons pesantmoins de 5 kg en raison dumanque de données), l’association atovaquone‐proguanil(apparemmentsansdangerchezlesenfantspesantaumoins5kg,maislesdonnéesdisponiblessontlimitées),l’associationdihydroartémisinine‐pipéraquine(considéréecommesansdangerchezlesenfantspesantaumoins5kg)etl’associationdequinineetde clindamycine (sans danger,mais les données disponibles sur la clindamycine sont limitées). La quinine + doxycycline peut êtreadministréeauxenfantsde8ansetplus.L’administrationdutraitementparvoieparentéraleetl’hospitalisationsontindiquéespourlesjeunesenfantsquinepeuventpasbienavalerlescomprimés.

LachloroquinepeutêtreadministréeaujeuneenfantentoutesécuritépourtraiterunpaludismeàP.malariae,P.ovaleouP.vivax.L’âgeàpartirduquelonpeutinstaureruntraitementparlaprimaquinepouréviterlesrechutesestde1an.OntrouveradanslesTableaux7.2et7.3desinformationssurl’innocuitédesantipaludiquesutilisésàtitreprophylactiqueouthérapeutiquechezlejeuneenfant.

7.4.4 Voyageurs immunodéprimés

Lesvoyageursimmunodépriméssontexposésàunrisqueaccrudepaludismeetilestparticulièrementimportantpoureuxd’éviterlespiqûresdemoustiques et de suivre une chimioprophylaxie. Ils doivent obtenir des conseils personnalisés avant de partir. Le risqued’échecdutraitementantipaludiquepeutêtremajoréchez lespersonnesvivantavec leVIH/sida.Toutefois, les informationsdontondisposesontinsuffisantespourpouvoirmodifierlesschémasthérapeutiquesactuellementrecommandéspourcegroupeenparticulier(chapitre9).

Tableau 7.1 Type de prévention recommandée contre le paludisme

  Risque de paludisme  Type de prévention 

Type A  Risque très limité de transmission du paludisme  Prévention des piqûres de moustiques seulement 

Type B  Risque de paludisme à P. vivax seulement   Prévention des piqûres de moustiques et chimioprophylaxie par la chloroquine

a  

Type C  Risque de paludisme à P. falciparum, et résistance à la chloroquine et à la sulfadoxine‐pyriméthamine signalée 

Prévention des piqûres de moustiques et chimioprophylaxie : atovaquone‐proguanil, ou doxycycline ou méfloquine (choisir le médicament en fonction des effets secondaires signalés et des contre‐indications)

a 

Type D  Risque de paludisme à P. falciparum, conjugué à une polypharmacorésistance signalée 

Prévention des piqûres de moustiques et chimioprophylaxie : atovaquone‐proguanil, ou doxycycline ou méfloquine (choisir le médicament en fonction du type de pharmacorésistance signalée, des effets secondaires et des contre‐indications)

a,b 

a  Les personnes qui se rendent dans des zones rurales où le risque d’infection palustre est faible peuvent associer un traitement de réserve d’urgence à la prévention des piqûres de moustiques. 

b   Dans certaines zones où sévit un paludisme polypharmacorésistant, la chimioprophylaxie par la méfloquine n’est plus recommandée. Il s’agit du Cambodge, du sud‐est du Myanmar et de la Thaïlande. 

Tableau 7.2 Utilisation des antipaludiques pour la prophylaxie chez les voyageurs

Nom générique  Posologie  Durée de la prophylaxie 

Groupes particuliers 

Principales contre‐indicationsa  Observationsa Femmes enceintes  Femmes allaitant au sein  Enfants 

Association  

atovaquone‐ 

proguanil  

(comprimés) 

Une dose par jour. 11‐20 kg : 62,5 mg 

d’atovaquone et 25 mg de proguanil  

(1 comprimé pédiatrique) par jour  

21‐30 kg : 2 comprimés pédiatriques 

par jour 

31‐40 kg : 3 comprimés pédiatriques  

par jour 

>40 kg : 1 comprimé pour adulte  

(250 mg d’atovaquone et 100 mg de 

proguanil) par jour 

Commencer la veille du départ 

et continuer pendant 7 jours 

après le retour 

Pas de données,  

déconseillée 

Pas de données,  

déconseillée 

Déconseillée chez les  

enfants de moins de 11 kg car peu 

de données disponibles 

Hypersensibilité à l’atovaquone 

et/ou au proguanil ; insuffisance rénale sévère 

(clairance de la créatinine <30 ml/min). 

À prendre avec des aliments et une boisson lactée pour 

améliorer l’absorption. Homologuée dans les pays européens 

pour un usage prophylactique avec une limitation de la durée 

d’utilisation (allant de 5 semaines à 1 an).  

La coadministration de rifampicine, de rifabutine, de 

métoclopramide ou de tétracycline fait baisser la 

concentration plasmatique de l’atovaquone. Peut interférer 

avec le vaccin antityphoïdique vivant. 

Chloroquine  5 mg base/kg par semaine  

en une seule prise ou 10 mg  

base/kg par semaine, en  

6 prises quotidiennes 

Posologie chez l’adulte : 

300 mg base par semaine en  

une seule prise ou 600 mg 

base par semaine, en 6 prises 

quotidiennes de 100 mg base  

(1 jour par semaine  

sans traitement) 

Commencer 1 semaine  

avant le départ 

et continuer pendant  

4 semaines  

après le retour.  

En cas de prise 

quotidienne,  

commencer la 

veille du départ  

Sans danger  Sans danger  Sans danger  Hypersensibilité à la chloroquine ; antécédents  

d’épilepsie ; psoriasis. 

L’administration concomitante de chloroquine peut réduire la 

réponse en anticorps suscitée par le vaccin antirabique 

préparé en cellules diploïdes humaines et administré par voie 

intradermique. 

Doxycycline  1,5 mg (sel)/kg par jour.  

Posologie chez l’adulte :  

1 comprimé de 100 mg par jour 

Commencer  

la veille du départ et  

continuer pendant  

4 semaines après le retour 

Contre‐indiquée  Contre‐indiquée  Contre‐indiquée chez les enfants 

de moins de 8 ans 

Hypersensibilité aux tétracyclines ; 

dysfonctionnement hépatique. 

La doxycycline rend la peau plus sensible aux coups de soleil. 

Les personnes à la peau sensible doivent utiliser un écran 

hautement protecteur et éviter une exposition directe et 

prolongée au soleil, ou prendre un autre médicament. La 

doxycycline doit être prise avec beaucoup d’eau pour éviter 

une irritation de l’œsophage. Elle peut accroître le risque de 

candidose vaginale. 

Des études indiquent que la forme monohydratée du 

médicament est mieux tolérée que l’hyclate. 

Méfloquine  5 mg/kg par semaine 

Posologie chez l’adulte :  

1 comprimé de 250 mg par semaine 

Commencer au moins  

1 semaine (de préférence 2 à 

3 semaines) avant le départ et 

continuer pendant 4 semaines 

après le retour 

Déconseillée au premier 

trimestre de grossesse en 

raison du manque de données  

(voir aussi aux pages 169 à 171 

et les observations ci‐contre) 

Sans danger  Déconseillée chez les enfants de 

moins  

de 5 kg en  

raison du  

manque de données 

Hypersensibilité à la méfloquine ; troubles 

psychiatriques  

(y compris dépressifs) ou  

convulsifs ; antécédents de  

maladie neuropsychiatrique  

grave ; traitement concomitant par l’halofantrine ; 

traitement par la méfloquine au cours des  

4 dernières semaines. 

Ne pas donner de méfloquine dans les 12 heures qui suivent 

un traitement par la quinine. L’administration concomitante 

de méfloquine et d’autres médicaments cardio‐actifs ne peut 

se faire que sous surveillance médicale étroite. L’ampicilline, 

la tétracycline et le métoclopramide peuvent augmenter la 

concentration de la méfloquine dans le sang. Ne pas 

administrer en même temps que le vaccin antityphoïdique 

oral. Aux États‐Unis, la méfloquine est recommandée comme 

option de chimioprophylaxie pour tous les trimestres de la 

grossesse. 

a   On trouvera des informations complètes sur les contre‐indications et les précautions d’emploi dans la notice de conditionnement. 

 

Tableau 7.3 Utilisation des antipaludiques pour le traitement du paludisme non compliqué chez les voyageurs

Nom générique  Posologie 

Groupes particuliers 

Principales contre‐indicationsa  Observationsa Femmes enceintes  Femmes 

allaitant au 

sein 

Enfants 

Association artéméther‐

luméfantrine 

(comprimés) 

Cure de 3 jours consistant en 6 doses au total, prises au bout 

de 0, 8, 24, 36, 48 et 60 heures 

5‐14 kg : 1 comprimé (20 mg d’artéméther et 120 mg de 

luméfantrine) par prise 

15‐24 kg : 2 comprimés par prise 

25‐34 kg : 3 comprimés par prise 

≥35 kg : 4 comprimés par prise 

Données limitées sur 

l’utilisation pendant le 

premier trimestre 

Sans danger  Sans danger chez les enfants de plus 

de 5 kg  

Hypersensibilité à l’artéméther  

et/ou à la luméfantrine. 

À prendre avec des aliments gras pour améliorer l’absorption. 

Il existe aujourd’hui une forme galénique pédiatrique dispersible et aromatisée 

qui facilite l’utilisation chez le jeune enfant. 

Association atovaquone‐

proguanil (comprimés) 

Une dose par jour pendant 3 jours consécutifs 

5‐8 kg : 2 comprimés pédiatriques par jour (62,5 mg 

d’atovaquone et 25 mg de proguanil par comprimé)  

9‐10 kg : 3 comprimés pédiatriques par jour 

11‐20 kg : 1 comprimé pour adulte par jour  

(250 mg d’atovaquone et 100 mg de proguanil)  

21‐30 kg : 2 comprimés pour adulte par jour 

31‐40 kg : 3 comprimés pour adulte par jour 

>40 kg : 4 comprimés pour adulte  par jour 

Pas de données, 

déconseillée 

Pas de données, 

déconseillée 

Apparemment sans danger chez les 

enfants de plus de 5 kg mais peu de 

données disponibles 

Hypersensibilité à l’atovaquone et/ou au proguanil ; 

insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine 

<30 ml/min). 

À prendre avec des aliments ou une boisson lactée pour améliorer 

l’absorption. 

La coadministration de rifampicine, de rifabutine, de métoclopramide ou de 

tétracycline fait baisser la concentration plasmatique de l’atovaquone. 

Peut interférer avec le vaccin antityphoïdique vivant. 

Chloroquine  25 mg base/kg en prise quotidienne (10, 10 et 5 mg base/kg) 

pendant 3 jours 

Sans danger  Sans danger  Sans danger  Hypersensibilité à la chloroquine ; antécédents 

d’épilepsie ; psoriasis 

Utiliser uniquement pour le paludisme à P. vivax, P. ovale, P. malariae ou P. knowlesi. L’administration concomitante de chloroquine peut réduire la réponse en anticorps suscitée par le vaccin antirabique préparé en cellules diploïdes humaines et administré par voie intradermique. 

Clindamycine  Moins de 60 kg : 5 mg base/kg 4 fois par jour pendant 5 jours 

>60 kg : 300 mg base 4 fois par jour pendant 5 jours 

Sans danger  Sans danger  Sans danger  Hypersensibilité à la clindamycine ou à la lincomycine ; 

antécédents de maladie gastro‐intestinale, en particulier 

de colite ; atteinte hépatique ou rénale sévère.  

Utilisée en association avec la quinine dans les zones où apparaît une 

résistance à la quinine. 

Dihydroartémisinine‐ 

pipéraquine 

Une dose par jour pendant 3 jours consécutifs. 

Dose visée = 4 mg/kg par jour de dihydroartémisinine et 

18 mg/kg par jour de pipéraquine 

Adultes >50 kg : 3 comprimés par jour pendant 3 jours 

Données limitées sur 

l’utilisation pendant le 

premier trimestre 

Sans danger   Sans danger chez les enfants de plus 

de 5 kg  

Hypersensibilité à la dihydroartémisinine et/ou à la 

pipéraquine 

 

Doxycycline  Adultes >50 kg : 800 mg sous forme de sel en 7 jours, à raison 

de 2 comprimés (de 100 mg chacun) à 12 heures d’intervalle 

le 1er jour, puis d’un comprimé par jour pendant 6 jours 

Enfants à partir de 8 ans :  

25‐35 kg : 0,5 comprimé par prise 

36‐50 kg : 0,75 comprimé par prise 

>50 kg : 1 comprimé par prise 

Contre‐indiquée  Contre‐indiquée  Contre‐ 

indiquée chez les enfants de moins 

de 8 ans 

Hypersensibilité aux tétracyclines ; dysfonction 

hépatique. 

Utilisée en association avec la quinine dans les zones où apparaît une 

résistance à la quinine. 

Méfloquine  25 mg base/kg en dose fractionnée (15 mg/kg plus 10 mg/kg 

à 6‐24 heures d’intervalle)  

Déconseillée par le 

fabricant au premier 

trimestre de grossesse en 

raison du manque de 

données (voir les 

observations).  

Sans danger  Déconseillée chez les enfants de 

moins de 5 kg  

Hypersensibilité à la méfloquine ; troubles psychiatriques 

(y compris dépressifs) ou convulsifs ; antécédents de 

maladie neuropsychiatrique grave ; traitement 

concomitant par l’halofantrine ; traitement par la 

méfloquine au cours des 4 dernières semaines. 

La méfloquine est utilisée en association avec l’artésunate dans les 

combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine (CTA). Ne pas donner de 

méfloquine dans les 12 heures qui suivent la dernière dose d’un traitement par 

la quinine. L’administration concomitante de méfloquine et d’autres 

composés apparentés (par exemple quinine, quinidine et chloroquine) ne peut 

se faire que sous surveillance médicale étroite, à cause du risque de toxicité 

Nom générique  Posologie 

Groupes particuliers 

Principales contre‐indicationsa  Observationsa Femmes enceintes  Femmes 

allaitant au 

sein 

Enfants 

cardiaque et d’un risque accru de convulsions ; la coadministration de 

méfloquine et d’anti‐arythmiques, de bêtabloquants, d’inhibiteurs calciques, 

d’antihistaminiques (inhibiteurs des récepteurs H1, notamment) et de 

phénothiazines peut favoriser un allongement de l’espace Q‐T. L’ampicilline, 

la tétracycline et le métoclopramide peuvent augmenter la concentration de la 

méfloquine dans le sang. Aux États‐Unis, la méfloquine est recommandée 

comme option thérapeutique pour tous les trimestres de la grossesse. 

Primaquine  0,25 mg base/kg pris en mangeant une fois par jour pendant 

14 jours. En Océanie et en Asie du Sud‐Est, la dose doit être 

de 0,5 mg base/kg 

Contre‐indiquée  Contre‐indiquée  Contre‐indiquée chez les enfants de 

moins de 1 an 

Déficit en G6PD ; polyarthrite rhumatoïde évolutive ; 

lupus érythémateux ; affections qui prédisposent à la 

granulopénie ; utilisation concomitante de médicaments 

pouvant induire des troubles hématologiques. 

Utilisée pour le traitement contre les rechutes d’infections à P. vivax et 

P. ovale. 

Quinine  8 mg base/kg 3 fois par jour pendant 7 jours  Sans danger  Sans danger  Sans danger  Hypersensibilité à la quinine ou à la quinidine ; 

acouphènes ; névrite optique ; hémolyse ; myasthénie. 

Utiliser avec prudence chez les personnes ayant un 

déficit en G6PD et chez les patients présentant une 

fibrillation auriculaire, des troubles de la conduction 

cardiaque ou un bloc cardiaque. La quinine peut accroître 

l’effet des sédatifs cardiaques. Utiliser avec prudence 

chez les personnes prenant des bêtabloquants, de la 

digoxine, des inhibiteurs calciques, etc. 

Dans les zones où une résistance à la quinine apparaît, administrer en 

association avec la doxycycline, la tétracycline ou la clindamycine. La quinine 

peut provoquer une hypoglycémie, en particulier chez les enfants (malnutris), 

les femmes enceintes et les sujets atteints de maladie grave. 

a  On trouvera des informations complètes sur les contre‐indications et les précautions d’emploi dans la notice de conditionnement. 

 

7.5 Pays et territoires comprenant des zones impaludées

Ontrouveradanslalistequisuittouslespays/territoirespourlesquelslalisteparpaysfournitdesinformationssurlepaludisme.Danscertainsd’entreeux,onnerencontrelamaladiequedanscertaineszonesoujusqu’àunealtitudedéterminée.Dansdenombreuxpays,lepaludismeauncaractèresaisonnier.Certainsn’ontsignaléaucuncascesdernièresannées.Ontrouveracesprécisionsdanslalisteparpays,ainsiquedesinformationssurl’espècedeplasmodiesprédominante,lasituationdelarésistanceauxantipaludiquesetletypedepréventionrecommandé.

(* = risque de P. vivax seulement) 

 

Afghanistan

AfriqueduSud

Algérie*

Angola

Arabiesaoudite

Argentine*

Azerbaïdjan*

Bangladesh

Belize

Bénin

Bhoutan

Bolivie(Étatplurinationalde)

Botswana

Brésil

BurkinaFaso

Burundi

CaboVerde

Cambodge

Cameroun

Chine

Colombie

Comores

Congo

CostaRica

Côted’Ivoire

Djibouti

Égypte

ElSalvador

Équateur

Érythrée

Éthiopie

FédérationdeRussie*

Gabon

Gambie

Géorgie*

Ghana

Grèce*

Guatemala

Guinée

Guinée‐Bissau

Guinéeéquatoriale

Guyana

Guyanefrançaise

Haïti

Honduras

ÎlesSalomon

Inde

Indonésie

Iran(Républiqueislamiqued’)

Iraq*

Kenya

Kirghizistan*

Libéria

Madagascar

Malaisie

Malawi

Mali

Mauritanie

Mayotte

Mexique

Mozambique

Myanmar

Namibie

Népal

Nicaragua

Niger

Nigéria

Oman

Ouganda

Ouzbékistan*

Pakistan

Panama

Papouasie‐Nouvelle‐Guinée

Paraguay*

Pérou

Philippines

Républiquearabesyrienne*

Républiquecentrafricaine

RépubliquedeCorée*

RépubliquedémocratiqueduCongo(précédemmentZaïre)

Républiquedémocratiquepopulairelao

Républiquedominicaine

RépubliquepopulairedémocratiquedeCorée*

République‐UniedeTanzanie

Rwanda

SaoTomé‐et‐Principe

Sénégal

SierraLeone

Somalie

Soudan

SriLanka

SudSoudan

Suriname

Swaziland

Tadjikistan

Tchad

Thaïlande

Timor‐Leste

Togo

Turquie*

Vanuatu

Venezuela(Républiquebolivariennedu)

VietNam

Yémen

Zambie

Zimbabwe 

Pour en savoir plus Directivespourletraitementdupaludisme,2eédition.Genève,OrganisationmondialedelaSanté,2010.

Malariavectorcontrolandpersonalprotection:reportofaWHOStudyGroup.Genève,OrganisationmondialedelaSanté,2006(OMS,SériedeRapportstechniques,N°936).

Guidepratiquepourlapriseenchargedupaludismegrave,3eédition.Genève,OrganisationmondialedelaSanté,2013.

Ces documents sont disponibles sur le site Web du Programme mondial de lutte antipaludique de l’OMS à l’adresse http://www.who.int/malaria.