ITP-Pile Caps (Be Tru) (Viaduct) Rev.e_sh01

Kế Hoạch Kiểm Tra Và Nghiệm Thu Thi Công Đài Cọc - Cầu CạnDự án đầu tư xây dựng tuyến đường sắt đô thị số 1 thành phố Hồ Chí Minh, tuyến Bến Thành - Suối TiênGói Thầu -2: Xây Dựng (Đoạn Trên Cao và Depot)

ITP số. : HCMC-260-VDGN-CVS-PLN-00002-E Số : E Ngày lập : 7/5/2013Hạng Mục Thi công Số: Số. 5.2.1.xx Thi công đài cọc cầu cạn Mô Tả Hạng Mục Thi Công: Công tác đổ tại chổ đài cọc bao gồm Đào, đổ Bê tông lót, Cung cấp và Lắp đặt cốt thép, Ván khuôn,Đổ bê tông và bảo dưỡng (Khu vực cầu cạn)

Kế Hoạch Kiểm Tra và Nghiệm Thu

STT Công Việc Thi Công/ Hoạt Động

I Công tác chuẩn bị

1

2

3

4

II < Trình tự công việc>

5 Kiểm tra khung vây của hố móng (nếu yêu cầu)

6 Cao độ, tọa độ hố đào

7

8 Phiếu đổ bê tông lót

9 Cao độ & tọa độ bê tông lót

10 Lắp đặt cốt thép

11

12 Công tác chuẩn bị đổ bê tông

13

14 Phiếu đổ bê tông đài cọc

15

16 Biên bản kiểm tra đắp trả kết cấu

<Thí nghiệm>

17 Biên bản kiểm tra Thí nghiệm thép

18 Thí nghiệm bê tông lót

19 Thí nghiệm bê tông

Xác Nhận Soạn Thảo bởiKiểm Tra bởi

Thi Công

Các tài liệu chuẩn bị : ……………… Ngày …………… Tháng …………năm 2013

Kiểm tra Bê tông tươi : ……………… Ngày …………… Tháng …………năm 2013

Giao nhận thép/công tác lấy mẫu thép……………… Ngày …………… Tháng …………năm 2013

Tập kết Thiết Bị thi công đài cọc : ……………… Ngày …………… Tháng …………năm 2013

Đổ bê tông / thí nghiệm độ sụt bê tông/ đo nhiệt độ bê tông lót

Tọa độ và cao độ ván khuôn/ Tim dọc, tim ngang

Đổ bê tông / thí nghiệm độ sụt bê tông/ đo nhiệt độ bê tông đài cọc

Nghiệm thu kết cấu hoàn thành (đài cọc) (Kiểm tra tim dọc, tim ngang, tọa độ, cao độ, kích thước..)

Kế Hoạch Kiểm Tra Và Nghiệm Thu Thi Công Đài Cọc - Cầu CạnDự án đầu tư xây dựng tuyến đường sắt đô thị số 1 thành phố Hồ Chí Minh, tuyến Bến Thành - Suối TiênGói Thầu -2: Xây Dựng (Đoạn Trên Cao và Depot)

ITP số. : HCMC-260-VDGN-CVS-PLN-00002-E Số : E Ngày lập : 7/5/2013Hạng Mục Thi công Số: Số. 5.2.1.xx Thi công đài cọc cầu cạn Mô Tả Hạng Mục Thi Công: Công tác đổ tại chổ đài cọc bao gồm Đào, đổ Bê tông lót, Cung cấp và Lắp đặt cốt thép, Ván khuôn,Đổ bê tông và bảo dưỡng (Khu vực cầu cạn)


STT Công Việc Thi Công/ Hoạt Động

Tên và Chức vụ

Chữ Ký

Ngày

Ghi Chú H - Thực Hiện SCC - Đại diện tổng thầu SCCW - Chứng kiến NJPT - Đại diện chủ đầu tưTBA - Sẽ thông báo sau

Kế Hoạch Kiểm Tra Và Nghiệm Thu Thi Công Đài Cọc - Cầu CạnChủ Đầu Tư: Ban Quản Lý Đường Sắt Đô ThịĐại Diện Chủ Đầu Tư: Liên Danh NJPTNhà Thầu: Đại diện tổng thầu SCC

Công tác đổ tại chổ đài cọc bao gồm Đào, đổ Bê tông lót, Cung cấp và Lắp đặt cốt thép, Ván khuôn,Đổ bê tông và bảo dưỡng (Khu vực cầu cạn)


Đơn vị chứng nhận Số Biên Bản

SCC

SCC

NJPT

NJPT

Kiểm tra khung vây của hố móng (nếu yêu cầu) SCC

SCC

SCC

SCC

NJPT

NJPT

NJPT

SCC

SCC

SCC

NJPT

NJPT

Kiểm Tra bởiPhê Duyệt bởi

Quản Lý Chất Lượng

Tiêu Chuẩn/Quy Chuẩn Kỹ Thuật liên quan

Tiêu chuẩn thi công/ Đề Cương Tiêu Chuẩn Kỹ Thuật Thi Công

Ghi nhận Số 5.2.1.xx-01




Công tác xây dựngSố 5.2.1.xx-01



Tiêu chuẩn thi công/Đề Cương Tiêu Chuẩn Kỹ Thuật Thi Công




Tiêu chuẩn thi công/ Đề Cương Tiêu Chuẩn Kỹ Thuật Thi Công/

JIS A 1101 hoặc AASHTO - Phương pháp thí nghiệm T119





TCVN 4453 : 1995


Đề Cương Tiêu Chuẩn Kỹ Thuật Thi Công



TCVN 4453 : 1995













Tiêu chuẩn thi công/ Đề Cương Tiêu Chuẩn Kỹ Thuật Thi

Công/JIS G 3112

Đơn vị thực hiện thí nghiệm được duyệt

(TBA)


Tiêu chuẩn thi công/ Đề Cương Tiêu Chuẩn Kỹ Thuật Thi Công/Phương pháp JIS A 1108 hay

Phương pháp thí nghiệm AASHTO T22


(TBA)





(TBA)


Kế Hoạch Kiểm Tra Và Nghiệm Thu Thi Công Đài Cọc - Cầu CạnChủ Đầu Tư: Ban Quản Lý Đường Sắt Đô ThịĐại Diện Chủ Đầu Tư: Liên Danh NJPTNhà Thầu: Đại diện tổng thầu SCC



Đơn vị chứng nhận Số Biên BảnTiêu Chuẩn/Quy Chuẩn Kỹ Thuật liên quan

Inspection and Testing Plan for Pile cap - ViaductHo Chi Minh City Urban Railway Construction Project, Ben Thanh - Suoi Tien Section (Line 1) Employer :Contract Package-2: Civil (Elevated and Depot) Employer's Representative :

Contractor :ITP No. : HCMC-260-VDGN-CVS-PLN-00002-E Rev. No : E Issued Date : 5-Jul-13No. of Construction Job No. 5.2.1.xx Cast-in-situ Pile cap at Viaduct Description of Construction Job : Complete Cast-in-situ Pile cap including Excavation, Lean Concrete or Sealing Concrete, Supply and installation of Reinforcement, Form Work, Concrete placing and curing (Viaduct Location)

Inspection and Testing Plan

No. Construction Job / Activity SCC NJPT Frequency of inspection/test Related Documents Method of inspection/test Compliance criteria

<Preparation works>

1 Preparation Documents H W Every Pile cap Visual Employer's requirement

2 Checking of Ready Mix Concrete H W Every Pile cap Visual Employer's requirement

3 Delivery of Reinforcing Steel Bar/Sampling for testing H H Every Delivery and each bottom Delivery Slip Mill Sheet Employer's requirement

4 Mobilization Equipment of Pile cap H H Every set up of Equipment Method Statement Visual & Measurement Employer's requirement

<Sequence of works>

5 Checking cofferdam of foundation hole (if required) H W Every Pile cap Visual & Measurement

6 Foundation Hole Elevation, Coordinate H W Every Pile cap Construction Drawings Visual & Measurement Not higher than design elevation

7 Concrete Placing/ Slump Test / Temperature Measurement of lean concrete H W Every Truck Construction Specifications

8 Concrete Placing Record of lean concrete H W Every Pile cap Delivery Sheet Time, Volume Employer's requirement

9 Lean Concrete Ele.& Coordinate H W Every Pile cap Construction Drawings Visual & Measurement Ele. ± 20mm

10 Arrangement of Steel Bar H H Every Pile cap Construction Drawings Visual & Measurement Size, Spacing, Splicing

11 H H Every Pile cap Construction Drawings Visual & Measurement

12 Preparation work for Concrete Placing H W Every Pile cap Method Statement Visual Employer's requirement

13 Concrete Placing/ Slump Test / Temperature Measurement of Pile cap H W Every Truck Construction Specifications

14 Concrete Placing Record of Pile cap H W Every Pile cap Method Statement Time, Volume Employer's requirement

15 H H Every Pile cap Construction Drawings Visual & Measurement

Construction DrawingsMethod Statement

Related Approved DocumentsMethod Statement

Construction drawing, method statement

Materials type ,Joint, dimensions, stabilizing

Slump Test,Checking Temperature

125± 25 mm,Not more than 35℃

Formwork Coordinate & Elevation/ Centerline on longitudinal, transversal direction

+25 mm and -12 mmCoordinate ± 5 mm

Ele. ± 10 mm

Slump Test,Checking Temperature

100± 25 mm,Not more than 35℃

Structure completed (Pile Cap) (Checking centerline on longitudinal, transversal direction, Coordinate, Elevation, Dimension..)

Construction Joint, Visual shape & Surface Checking

Inspection and Testing Plan for Pile cap - ViaductHo Chi Minh City Urban Railway Construction Project, Ben Thanh - Suoi Tien Section (Line 1) Employer :Contract Package-2: Civil (Elevated and Depot) Employer's Representative :

Contractor :ITP No. : HCMC-260-VDGN-CVS-PLN-00002-E Rev. No : E Issued Date : 5-Jul-13No. of Construction Job No. 5.2.1.xx Cast-in-situ Pile cap at Viaduct Description of Construction Job : Complete Cast-in-situ Pile cap including Excavation, Lean Concrete or Sealing Concrete, Supply and installation of Reinforcement, Form Work, Concrete placing and curing (Viaduct Location)


16 Backfilling Works of Structure H H Every Pile cap Method Statement Visual & Measurement

< Testing>

17 Reinforcing steel bar testing H H Each Size as OCS Construction Specifications Laboratory test

18 Concrete / Compressive Strength of lean concrete H W Construction Specifications Laboratory test 15Mpa

19 Concrete / Compressive Strength H H Construction Specifications Laboratory test 35Mpa

Clasification Prepared byChecked by

Construction Quality

Name and Position

Signature

Date

LEGEND: H - Hold Point SCC - General Contractor, SCC ‘ s RepresentativeW - Witness Point NJPT - Employer's RepresentativeTBA - To be announced

k ≥ 90%

Grade of Reinforcing Steel Bar refer to design Drawing

every 30m3After 28 days

every 30m3After 28 days

Inspection and Testing Plan for Pile cap - ViaductManagement Authority for Urban RailwaysNJPT AssociationGeneral Contractor, SCC ‘ s Representative

Complete Cast-in-situ Pile cap including Excavation, Lean Concrete or Sealing Concrete, Supply and installation of Reinforcement, Form Work, Concrete placing and curing (Viaduct Location)


Certifying Party Record No

Work Spec/OCS SCC

Work Spec/OCS SCC

Work Spec/OCS NJPT

Work Spec/OCS NJPT

Work spec/OCS SCC

Work Spec/OCS SCC

SCC

Work Spec/OCS SCC

NJPT

Work Spec/OCS NJPT

NJPT

Work Spec/OCS SCC

SCC

Work Spec/OCS SCC

Work Spec/OCS NJPT

Specification / Related Code & Standards

Record No. 5.2.1.xx-01


Construction JobNo. 5.2.1.xx-01




Work Spec/OCS/JIS A 1101 or AASHTO Test Method T119



Work Spec/OCS/TCVN 4453 : 1995



Work Spec/OCS/TCVN 4453 : 1995



Work Spec/OCS/JIS A 1101 or AASHTO Test Method T119




Inspection and Testing Plan for Pile cap - ViaductManagement Authority for Urban RailwaysNJPT AssociationGeneral Contractor, SCC ‘ s Representative

Complete Cast-in-situ Pile cap including Excavation, Lean Concrete or Sealing Concrete, Supply and installation of Reinforcement, Form Work, Concrete placing and curing (Viaduct Location)


Work Spec/OCS NJPT

Approved by


Work Spec/OCS/JIS G 3112

Testing Laboratory(TBA)


Work Spec/OCS/JIS A 1108 or

AASHTO Test Method T22



Work Spec/OCS/ JIS A 1108 or

AASHTO Test Method T22



Kế Hoạch Kiểm Tra Và Nghiệm Thu Thi Công Đài Cọc - Cầu CạnDự án đầu tư xây dựng tuyến đường sắt đô thị số 1 thành phố Hồ Chí Minh, tuyến Bến Thành - Suối Tiên Chủ Đầu Tư:Gói Thầu -2: Xây Dựng (Đoạn Trên Cao và Depot) Đại Diện Chủ Đầu Tư:

Nhà Thầu:ITP số. : HCMC-260-VDGN-CVS-PLN-00002-E Số : E Ngày lập : 7/5/2013Hạng Mục Thi công Số: Số. 5.2.1.xx Thi công đài cọc cầu cạn Mô Tả Hạng Mục Thi Công: Công tác đổ tại chổ đài cọc bao gồm Đào, đổ Bê tông lót, Cung cấp và Lắp đặt cốt thép, Ván khuôn,Đổ bê tông và bảo dưỡng (Khu vực cầu cạn)


STT Công Việc Thi Công/ Hoạt Động SCC NJPT Hồ sơ liên quan Phương pháp Kiểm tra/ kiểm tra Tiêu Chuẩn Yêu Cầu

<Công tác chuẩn bị>

1 Các tài liệu chuẩn bị H W Mỗi đài cọc Quan Sát Yêu cầu của Chủ Đầu Tư

2 Kiểm tra Bê tông tươi H W Mỗi đài cọc Quan Sát Yêu cầu của Chủ Đầu Tư

3 Giao nhận thép/công tác lấy mẫu thép H H Phiếu giao nhận Chứng chỉ xuất xưởng Yêu cầu của Chủ Đầu Tư

4 Tập kết Thiết Bị thi công đài cọc H H Mỗi lần tập kết thiết bị Biện pháp thi công Quan Sát và Đo Đạc Yêu cầu của Chủ Đầu Tư

< Trình tự công việc>

5 Kiểm tra khung vây của hố móng (nếu yêu cầu) H W Mỗi đài cọc Quan Sát và Đo Đạc

6 Cao độ, tọa độ hố đào H W Mỗi đài cọc Bản vẽ thi công Quan Sát và Đo Đạc Không cao hơn cao độ thiết kế

7 Đổ bê tông / thí nghiệm độ sụt bê tông/ đo nhiệt độ bê tông lót H W Mỗi xe bê tông Tiêu Chuẩn Xây Dựng

8 Phiếu đổ bê tông lót H W Mỗi đài cọc Phiếu giao nhận Thời Gian và Khối Lượng bê tông Yêu cầu của Chủ Đầu Tư

9 Cao độ & tọa độ bê tông lót H W Mỗi đài cọc Bản vẽ thi công Quan Sát và Đo Đạc Cao độ. ± 20mm

10 Lắp đặt cốt thép H H Mỗi đài cọc Bản vẽ thi công Quan Sát và Đo Đạc

11 Tọa độ và cao độ ván khuôn/ Tim dọc, tim ngang H H Mỗi đài cọc Bản vẽ thi công Quan Sát và Đo Đạc

12 Công tác chuẩn bị đổ bê tông H W Mỗi đài cọc Biện pháp thi công Đo Đạc Yêu cầu của Chủ Đầu Tư

Tần số thực hiện Kiểm tra/ kiểm tra

Bản vẽ thi côngBiện pháp thi công

Các hồ sơ liên quanBiện pháp thi công

Mỗi lần giao nhận và mỗi bệ móng

Bản vẽ thi công, biện pháp thi công

Loại vật liệu, các liên kết, các kích thước, độ ổn định

Đo độ sụt bê tôngKiểm tra nhiệt độ

125 ± 25 mm,Không lớn hơn 35℃

Kích Thước, Khoảng cách, Mối nối

+25 mm và-12 mmtọa độ ± 5mm

cao độ ± 10mm

Kế Hoạch Kiểm Tra Và Nghiệm Thu Thi Công Đài Cọc - Cầu CạnDự án đầu tư xây dựng tuyến đường sắt đô thị số 1 thành phố Hồ Chí Minh, tuyến Bến Thành - Suối Tiên Chủ Đầu Tư:Gói Thầu -2: Xây Dựng (Đoạn Trên Cao và Depot) Đại Diện Chủ Đầu Tư:

Nhà Thầu:ITP số. : HCMC-260-VDGN-CVS-PLN-00002-E Số : E Ngày lập : 7/5/2013Hạng Mục Thi công Số: Số. 5.2.1.xx Thi công đài cọc cầu cạn Mô Tả Hạng Mục Thi Công: Công tác đổ tại chổ đài cọc bao gồm Đào, đổ Bê tông lót, Cung cấp và Lắp đặt cốt thép, Ván khuôn,Đổ bê tông và bảo dưỡng (Khu vực cầu cạn)


STT Công Việc Thi Công/ Hoạt Động SCC NJPT Hồ sơ liên quan Phương pháp Kiểm tra/ kiểm tra Tiêu Chuẩn Yêu CầuTần số thực hiện Kiểm tra/ kiểm tra

13 Đổ bê tông / thí nghiệm độ sụt bê tông/ đo nhiệt độ bê tông đài cọc H W Mỗi xe bê tông Tiêu Chuẩn Xây Dựng

14 Phiếu đổ bê tông đài cọc H W Mỗi đài cọc Biện pháp thi công Thời Gian và Khối Lượng bê tông Yêu cầu của Chủ Đầu Tư

15 H H Mỗi đài cọc Bản vẽ thi công Quan Sát và Đo Đạc

16 Biên bản kiểm tra đắp trả kết cấu H H Mỗi đài cọc Biện pháp thi công Quan Sát và Đo Đạc

<Thí nghiệm>

17 Biên bản kiểm tra Thí nghiệm thép H H Theo đường kính thép Tiêu Chuẩn Xây Dựng Thí Nghiệm tại phòng

18 Thí nghiệm bê tông lót H W Tiêu Chuẩn Xây Dựng Thí Nghiệm tại phòng 15Mpa

19 Thí nghiệm bê tông H H Tiêu Chuẩn Xây Dựng Thí Nghiệm tại phòng 35Mpa

Xác Nhận Soạn Thảo bởiKiểm Tra bởi

Thi Công Quản Lý Chất Lượng

Tên và Chức vụ

Chữ Ký

Ngày

Ghi Chú H - Thực Hiện SCC - Đại diện tổng thầu SCCW - Chứng kiến NJPT - Đại diện chủ đầu tưTBA - Sẽ thông báo sau

Đo độ sụt bê tôngKiểm tra nhiệt độ

100 ± 25 mm,Không lớn hơn 35℃

Nghiệm thu kết cấu hoàn thành (đài cọc) (Kiểm tra tim dọc, tim ngang, tọa độ, cao độ, kích thước..)

Mối nối thi công, bề mặt và hình dạng

k ≥ 90%

Cường độ thép theo bản vẽ thiết kế

Mỗi 30m3 sau 28 ngày

Mỗi 30m3 sau 28 ngày

Kế Hoạch Kiểm Tra Và Nghiệm Thu Thi Công Đài Cọc - Cầu CạnBan Quản Lý Đường Sắt Đô ThịLiên Danh NJPTĐại diện tổng thầu SCC



Đơn vị chứng nhận Số Biên Bản

SCC

SCC

NJPT

NJPT

SCC

SCC

SCC

SCC

NJPT

NJPT

NJPT

SCC

Tiêu Chuẩn/Quy Chuẩn Kỹ Thuật liên quan









Tiêu chuẩn thi công/Đề Cương Tiêu Chuẩn Kỹ Thuật Thi Công










TCVN 4453 : 1995





TCVN 4453 : 1995




Kế Hoạch Kiểm Tra Và Nghiệm Thu Thi Công Đài Cọc - Cầu CạnBan Quản Lý Đường Sắt Đô ThịLiên Danh NJPTĐại diện tổng thầu SCC



Đơn vị chứng nhận Số Biên BảnTiêu Chuẩn/Quy Chuẩn Kỹ Thuật liên quan

SCC

SCC

NJPT

NJPT

Phê Duyệt bởi










Tiêu chuẩn thi công/ Đề Cương Tiêu Chuẩn Kỹ Thuật Thi

Công/JIS G 3112


(TBA)





(TBA)





(TBA)


Page 13 of 76

Ho Chi Minh City Urban Railway Construction ProjectBen Thanh – Suoi Tien Section (Line 1)

Contract Package 2: Civil (Elevated & Depot)

Dự án Xây dựng Tuyến đường sắt đô thị số 1 TP. Hồ Chí MinhTuyến Bến Thành - Suối Tiên

Gói thầu số 2: Xây dựng (Đoạn trên cao và Depot)

▪ Base on Contract No.61/HĐ-BQLĐSĐT

Căn cứ Hợp Đồng số 61/HĐ-BQLĐSĐT

▪ Decision of Approval for Subcontractor : Ref No………………… Date ……………….

Quyết định phê duyệt nhà thầu phụ: Số ……………………….. Ngày ………………………

▪ Working Drawing Approved and Design changes Approved :Ref No………………… Date ……………….

Bản vẽ thi công được duyệt và những thay đổi thiết kế đã được chấp thuận: Số ………...… Ngày …….……

▪ Method Statement for Construction Approved:Ref No………………… Date ……………….

Biện pháp thi công đã được duyệt: Số …………………………… Ngày ……………………………..

▪ Inspection and Testing Plan(ITP) Approved: Ref No………….. Date……………….

Kế hoạch kiểm tra và nghiệm thu (ITP) được duyệt: Số ………...… Ngày …….……

▪ Request for Inspections of General Contractor SCC: As Attached

Phiếu yêu cầu kiểm tra của tổng thầu SCC : đính kèm

CERTIFICATE FOR ACCEPTANCE OF CONSTRUCTION PARTSBIÊN BẢN NGHIỆM THU CÁC PHẦN VIỆC XÂY DỰNG

In accordance with Decree No. 15/2013/ND-CP dated 6 February 2013, following Construction Parts have been done by subcontractor of Sumitomo-CIENCO6 Consoritum (SCC) and checked and accepted by SCC and overseen by the Employer and/or the Employer's Representative (General Consultant). Consequently in accordance with Decree 48/2010/ND-CP dated 7 May 2010 this Certificate shall be the supporting document for Application of Interim Payment by Sumitomo-CIENCO6 Consortium.

Căn cứ Nghị định 15/2013/ND-CP, ngày 6 tháng 2 năm 2013, các phần việc xây dựng sau đây được thực hiện bởi nhà thầu phụ của Liên danh Sumitomo-CIENCO6 (SCC) và đã được kiểm tra và chấp thuận bởi SCC và đã được xem xét bởi Chủ Đầu Tư và/hoặc Đại diện Chủ Đầu Tư (Tư Vấn Chung). Theo đó, căn cứ theo Nghị định 48/2010/ND-CP ngày 7 tháng 5 năm 2010, Biên bản này sẽ là Tài liệu hỗ trợ cho Yêu cầu thanh toán tạm bởi Liên danh Sumitomo-CIENCO 6.

Object of Acceptance Inspection and CertificateĐối tượng nghiệm thu

No. of Construction Part: Số của Phần việc xây dựng

No. 5.2.1.xxSố 5.2.1.xx

Description of Construction Part: Mô tả của Phần việc xây dựng

Complete all pile caps including Structural Excavation, Form work, Re-bar installation and concrete placing at each pierHoàn thành toàn bộ đài cọc bao gồm Đào, ván khuôn, lắp đặt cốt thép và đổ bê tông tại mỗi cột

Achievement of Construction Part: Phần việc xây dựng hoàn thành :

Complete Cast-in-situ Pile cap including Excavation, Lean Concrete or Sealing Concrete, Supply and installation of Reinforcement, Form Work, Concrete placing and curingCông tác đổ tại chổ đài cọc bao gồm Đào, đổ Bê tông lót, Cung cấp và Lắp đặt cốt thép, Ván khuôn,Đổ bê tông và bảo dưỡng

Participants to Acceptance InspectionThành phần tham gia nghiệm thu

Employer's Representative (NJPT) Đại diện Chủ đầu tư (NJPT)

Sumitomo-CIENCO6 Consortium Liên danh Sumitomo-CIENCO 6

Name of Person in charge

Tên người phụ trách



Signature:

Chữ ký:

Signature:

Chữ ký:

Date of Acceptance Inspection Ngày nghiệm thu

Date:……………………………………………. Ngày: …………………………………………………

Place: ……………………………………………………………………………. Địa điểm:…………………………………………………………………………….

Assessment of Completed Construction Part / Đánh giá công việc xây dựng hoàn thành

Following have been inspected by parties / Các tài liệu sau đã được nghiệm thu bởi các bên:

a) Documents as basis for Inspection / Tài liệu dùng làm căn cứ nghiệm thu

Form (5a)

Page 14 of 76

▪ Request for Acceptance for Pile cap of General Contractor SCC: As Attached

Phiếu yêu cầu nghiệm thu công tác đài cọc của tổng thầu SCC : đính kèm

▪ Technical standard, norm applied:

Quy chuẩn, tiêu chuẩn được áp dụng:

- Project Employer's Requirement - General

Yêu cầu chung dự án của Chủ đầu tư

- Project Outline Construction Specification

Tiêu chuẩn xây dựng chung của dự án

- TCVN 4453 : 1995: Monolithic concrete and reinforced concrete structures – Codes for construction, check and acceptance

TCVN 4453 : 1995: Kết cấu bêtông và bêtông cốt thép toàn khối - Quy phạm thi công và nghiệm thu

Các tiêu chuẩn thí nghiệm vật liệu khác được thể hiện trong Tiêu chuẩn xây dựng chung của dự án

- Test result of material and equipment: As Attached

Kết quả kiểm tra thí nghiệm vật liệu và thiết bị: Đính kèm

- Site construction Inspection sheets: As Attached

Các biên bản kiểm tra hiện trường: Đính kèm

- Construction diary and other related documents

Nhật ký thi công và các tài liệu khác liên quan

- Internal Acceptance for General Contractor

Biên bản nghiệm thu nội bộ tổng thầu

Douglas Lindsay DUNBAR Shigeki IHARA

- Other standards for Material Testing shown in the Project Outline Construction Specification

b) Quality of Inspected Work / Đánh giá chất lượng công việc được nghiệm thu

c) Inspection of Work on site including measurements / Nghiệm thu thực tế tại hiện trường bao gồm kết quả đo kiểm tra

d) Comments of Employer's Representative (NJPT) if any / Nhận xét của Đại diện Chủ đầu tư (NJPT) nếu có

ConclusionKết luận

□ Accepted Đồng ý nghiệm thu

□ Accepted Subject to Rectification of Comments Noted (Note: Punch List is attached) Đồng ý nghiệm thu với sửa chữa như phần Nhận xét (Ghi chú: Danh sách đính kèm)

□ Not Accepted Không đồng ý nghiệm thu


Sumitomo-CIENCO6 ConsortiumLiên danh Sumitomo-CIENCO 6

Project Manager: (Full Name and Signature)Giám đốc dự án (Ký, họ tên)


Page 15 of 76





CERTIFICATE FOR ACCEPTANCE OF CONSTRUCTION PARTSBIÊN BẢN NGHIỆM THU CÁC PHẦN VIỆC XÂY DỰNG

In accordance with Decree No. 15/2013/ND-CP dated 6 February 2013, following Construction Parts have been done by subcontractor of Sumitomo-CIENCO6 Consoritum (SCC) and checked and accepted by SCC and overseen by the Employer and/or the Employer's Representative (General Consultant). Consequently in accordance with Decree 48/2010/ND-CP dated 7 May 2010 this Certificate shall be the supporting document for Application of Interim Payment by Sumitomo-CIENCO6 Consortium.

Căn cứ Nghị định 15/2013/ND-CP, ngày 6 tháng 2 năm 2013, các phần việc xây dựng sau đây được thực hiện bởi nhà thầu phụ của Liên danh Sumitomo-CIENCO6 (SCC) và đã được kiểm tra và chấp thuận bởi SCC và đã được xem xét bởi Chủ Đầu Tư và/hoặc Đại diện Chủ Đầu Tư (Tư Vấn Chung). Theo đó, căn cứ theo Nghị định 48/2010/ND-CP ngày 7 tháng 5 năm 2010, Biên bản này sẽ là Tài liệu hỗ trợ cho Yêu cầu thanh toán tạm bởi Liên danh Sumitomo-CIENCO 6.





Form (5a)

Page 16 of 76

Shigeki IHARA

Sumitomo-CIENCO6 ConsortiumLiên danh Sumitomo-CIENCO 6


17 of 76





SCC NJPT SCC NJPT Y N N/A

1 ¨ ¨ ¨

2 ¨ ¨ ¨

3 ¨ ¨ ¨

4 ¨ ¨ ¨

5 ¨ ¨ ¨

6 ¨ ¨ ¨

7 ¨ ¨ ¨

8 ¨ ¨ ¨

9 ¨ ¨ ¨

10 ¨ ¨ ¨

11 ¨ ¨ ¨

12 ¨ ¨ ¨

13 ¨ ¨ ¨

14 ¨ ¨ ¨

15 ¨ ¨ ¨

16 ¨ ¨ ¨

17 ¨ ¨ ¨

18 ¨ ¨ ¨

19 ¨ ¨ ¨

20 ¨ ¨ ¨

CHECK LIST FOR CERTIFICATE FOR ACCEPTANCE OF CONSTRUCTION PARTSBIÊN BẢN KIỂM TRA HỒ SƠ NGHIỆM THU CÔNG VIỆC XÂY DỰNG

Object of Acceptance Inspection and CertificateĐối tượng nghiệm thu

No. of Construction Part: Số của Phần việc xây dựng

No. 5.2.1.xxSố 5.2.1.xx

Description of Construction Part: Mô tả của Phần việc xây dựng


Achievement of Construction Part: Phần việc xây dựng hoàn thành :


Comply with: Tuân theo:

Work Itembased on the Contractor's Inspection & Testing Plan

Công việc dựa trên Kế hoạch Nghiệm thu & Kiểm tra của Nhà thầu

CERTIFICATE FOR ACCEPTANCE OF CONSTRUCTION JOBS

BIÊN BẢN NGHIỆM THU CÁC CÔNG VIỆC XÂY DỰNG

INSPECTION SHEETS BY THE CONTRACTORPHIẾU NGHIỆM THU BỞI NHÀ THẦU Check Box

Kiểm tra

Ref. No. Số

SignitureChữ ký Ref. No.

Số

SignitureChữ ký

Preparation Documents Các tài liệu chuẩn bị

Not requiredKhông yêu cầu


Checking of Ready Mix ConcreteKiểm tra Bê tông tươi



Delivery of Reinforcing Steel Bar/Sampling for testingGiao nhận thép/công tác lấy mẫu thép

Certificate of Job / BB Nghiệm thuNo. 5.2.1.xx-01


Mobilization Equipment of Pile capTập kết Thiết Bị thi công đài cọc



Checking cofferdam of foundation hole(if required)Kiểm tra khung vây của hố móng (nếu yêu cầu)



Foundation Hole Elevation, CoordinateCao độ, tọa độ hố đào



Concrete Placing/ Slump Test / Temperature Measurement of lean concreteĐổ bê tông / thí nghiệm độ sụt bê tông/ đo nhiệt độ bê tông lót



Concrete Placing Record of lean concretePhiếu đổ bê tông lót



Lean Concrete Ele.& CoordinateCao độ & tọa độ bê tông lót



Arrangement of Steel BarLắp đặt cốt thép



Formwork Coordinate & Elevation/ Centerline on longitudinal, transversal direction Tọa độ và cao độ ván khuôn/ Tim dọc, tim ngang



Preparation work for Concrete PlacingCông tác chuẩn bị đổ bê tông



Concrete Placing/ Slump Test / Temperature Measurement of Pile cap Đổ bê tông / thí nghiệm độ sụt bê tông/ đo nhiệt độ bê tông đài cọc



Concrete Placing Record of Pile cap Phiếu đổ bê tông đài cọc



Structure completed (Pile Cap) (Checking centerline on longitudinal, transversal direction, Coordinate, Elevation, Dimension..)Nghiệm thu kết cấu hoàn thành (đài cọc) (Kiểm tra tim dọc, tim ngang, tọa độ, cao độ, kích thước..)



Backfilling Works of StructureBiên bản kiểm tra đắp trả kết cấu



Reinforcing steel bar testingBiên bản kiểm tra Thí nghiệm thép



Concrete / Compressive Strength of lean concreteThí nghiệm bê tông lót



Concrete / Compressive StrengthThí nghiệm bê tông



Internal AcceptanceNghiệm thu nội bộ

18 of 76

Employer's Representative (NJPT) Sumitomo-CIENCO6 Consortium

Đại diện Chủ đầu tư (NJPT) Liên danh Sumitomo-CIENCO 6

Name of Person in charge: Name of Person in charge:

Signature: Signature:

Chữ ký: Chữ ký:

Date: Date:

Ngày: Ngày:

Tên người phụ trách Tên người phụ trách

THE SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAMIndependence - Freedom - Happiness

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc

-------------------------

INTERNAL ACCEPTANCE FOR PILE CAP OF VIADUCT

NGHIỆM THU NỘI BỘ CÔNG TÁC ĐÀI CỌC CẦU CẠN

PROJECT: Ho Chi Minh City Urban Railway Construction Project

Ben Thanh - Suoi Tien Section (Line 1)CÔNG TRÌNH: Dự án đầu tư xây dựng tuyến đường sắt đô thị số 1 thành phố Hồ Chí Minh,

tuyến Bến Thành - Suối Tiên

1. Piles Cap No. ………….. At Pier Location. …………

Đối tượng nghiệm thu: Thi công đài cọc số …………. Tại vị trí Trụ …………………….

Vị trí xây dựng: Y= …………………………

2.

a) SCC‘s Supervision Representative (Sumitomo - Cienco6 Consortium):

Đại diện Giám sát của Tổng thầu SCC (Liên Danh Sumitomo - Cienco6) :

b) Sub-Contractor‘ s Representative:

Đại diện nhà thầu phụ:

3.

4.

a)











Place (Địa điểm):…………. Date (Thời gian):………/………../…………

MINUTES NUMBER/ BIÊN BẢN SỐ: ………………….

Contract Package 2: Civil (Elevated & Depot) / Gói thầu số 2: Xây dựng (Đoạn trên cao và Depot)

Object of acceptance:

Location : Coordinate/Tọa độ X= ………………………….

Acceptance participants/ Thành phần trực tiếp nghiệm thu:

- Mr. …………………. : Supervision Manager / Quản lý Giám sát

- Mr. …………………. : Supervision Engineer / Kỹ sư Giám sát

- Mr. …………………. : Site Manager/ Chỉ huy công trường

- Mr. …………………. : Engineer in charge/ Kỹ sư phụ trách trực tiếp

Time of Acceptance/ Thời gian nghiệm thu:

From/ Từ: ……………………………………………….. (Date/ ngày ……. month/ tháng …... year/năm ……..)

To/ Đến:…………………………………….. (Date/ ngày ……. month/ tháng …... year/năm ……..)

At/ Tại:…………………….Construction Site/ Hiện trường

Evaluation for implemented work item/ Đánh giá công việc đã được thực hiện:

Related documents used for acceptance/ Về các tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:







▪ Test result of material and equipment:

Kết quả kiểm tra thí nghiệm vật liệu và thiết bị:







- Piles Cap No. ………….. Type ………….

Đài cọc số …………. Loại ………….

b)

c) Other comments, (if any)/ Các ý kiến khác (nếu có):

……………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………..

5.

- Acceptance agreed, Agreed for Sub-Contractor to carry out next construction works.

Kết luận: Đồng ý nghiệm thu, Đồng ý cho Nhà Thầu phụ triển khai các công việc xây dựng tiếp theo.

SCC'S SUPERVISION REPRESENTATIVE SUB-CONTRACTOR'S REPRESENTATIVE

GIÁM SÁT CỦA TỔNG THẦU SCC ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU PHỤ

ENDORSED BY SCC'S PROJECT MANAGER

CHỨNG THỰC BỞI GIÁM ĐỐC DỰ ÁN SCC



▪ Quantity Complete/ Khối lượng thi công:

Construction quality (Comparison with design, standard and technical requirement)/ Về chất lượng công việc xây dựng (Đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng và yêu cầu kỹ thuật):

▪ Met requirement/ Đạt yêu cầu

Conclusion/ Kết luận:

Records of Acceptance For Construction Job/ Hồ sơ nghiệm thu công việc xây dựng gồm:

- Inspection sheets of construction jobs and document attached above Clause 4.a/ Biên bản nghiệm thu công việc xây dựng và các tài liệu đính kèm theo mục 4.a bên trên;

- Related documents used for acceptance/ Các tài liệu làm căn cứ nghiệm thu

INTERNAL ACCEPTANCE FOR PILE CAP OF VIADUCT

NGHIỆM THU NỘI BỘ CÔNG TÁC ĐÀI CỌC CẦU CẠN




(Địa điểm):…………. Date (Thời gian):………/………../…………


SUB-CONTRACTOR'S REPRESENTATIVE

ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU PHỤ


Construction quality (Comparison with design, standard and technical requirement)/ Về chất lượng công việc xây dựng (Đối chiếu với

Inspection sheets of construction jobs and document attached above Clause 4.a/ Biên bản nghiệm thu công việc xây dựng và các tài liệu đính kèm



--------------------------

ACCEPTANCE FOR PILE CAP WORKS OF VIADUCTNGHIỆM THU CÔNG TÁC ĐÀI CỌC CẦU CẠN




1. Piles Cap No. ………….. At Pier Location. …………

Đối tượng nghiệm thu: Thi công đài cọc số …………. Tại vị trí Trụ …………………….

Vị trí xây dựng: Y= …………………………

2.

3.















Project Outline Construction Specification

- Tiêu chuẩn xây dựng chung của dự án



▪ Test result of material and equipment:

Kết quả kiểm tra thí nghiệm vật liệu và thiết bị:


Place (Địa điểm):…………. Date (Thời gian):………/………../…………REQUEST FOR ACCEPTANCE/ PHIẾU YÊU CẦU NGHIỆM THU:…………


Object of acceptance:

Location : Coordinate/Tọa độ X= ………………………….

Time of Acceptance/ Thời gian mời nghiệm thu:

From/ Từ: ……………………………………………….. (Date/ ngày ……. month/ tháng …... year/năm ……..)

To/ Đến:…………………………………….. (Date/ ngày ……. month/ tháng …... year/năm ……..)

At/ Tại:…………………….Construction Site/ Hiện trường

Bases for acceptance/ Tài liệu chuẩn bị nghiệm thu:








- Internal Acceptance for General Contractor

Biên bản nghiệm thu nội bộ tổng thầu

dd/mm/yy

Requested by / Đề nghị bởi : ………………..

Position / Chức vụ : …………………………. Signature / Ký tên : ………………………

Received by / Tiếp nhận bởi :

Position / Chức vụ : …………………………. Signature / Ký tên : ………………………

Date/ ngày

NJPT comments / Ý kiến của NJPT :



ACCEPTANCE FOR PILE CAP WORKS OF VIADUCTNGHIỆM THU CÔNG TÁC ĐÀI CỌC CẦU CẠN




(Địa điểm):…………. Date (Thời gian):………/………../…………



HCMC-260-VDGN-CVS-PLN-00002-E-01

Ho Chi Minh City Urban Railway Construction Project, Ben Thanh - Suoi Tien Section (Line 1)Dự án đầu tư xây dựng tuyến đường sắt đô thị số 1 thành phố Hồ Chí Minh, tuyến Bến Thành - Suối Tiên

INSPECTION SHEETPREPARATION DOCUMENTS

PHIẾU KIỂM TRA CÁC TÀI LIỆU CHUẨN BỊ

Record No.: 5.2.1.xx-01

Số ghi nhận:

OK NG

SUBCONTRACTOR (NHÀ THẦU PHỤ)

Supervision / QC Engineer (Giám sát/ kỹ sư chất lượng) Site Engineer (Kỹ sư công trường)


Chainage / Lý trình: Date / Ngày:Pier No. / Số hiệu trụ: Time / Giờ:

Description (Nội dung) Remark (Ghi nhận)

I. Preparation Documents (Tài liệu chuẩn bị)

- Working Drawing Approved and Design changes Approved/ Bản vẽ thi công được duyệt và những thay đổi thiết kế đã được chấp thuận

- Approved Method Statement for Construction/ Biện pháp Thi công đã được duyệt

- Inspection and Testing Plan(ITP) Approved/ Kế hoạch kiểm tra và nghiệm thu (ITP) được duyệt

- Related documents of Construction area plan, Existing Utility Plan (If any)/ Tài liệu về địa hình nơi thi công, các công trình tiện ích hiện hữu (nếu có).

- Approved Design of form-work, of scaffolding, bracing (if any) and temporary work needed for pile cap construction/ Thiết kế được duyệt của ván khuôn, dàn giáo, thanh giằng (nếu có) và các công tác tạm cần thiết cho thi công đài cọc

- Source of Material Supply, Location of disposal soil/ Nguồn vật liệu cung cấp cho công trình, vị trí đổ đất thải.

II. Another (Các vấn đề khác)

Remark (Nhận xét):

Acceptance (Nghiệm thu): Accepted (Chấp thuận) Not accepted (Không chấp thuận)

GENERAL CONTRACTOR, SCC ‘ S REPRESENTATIVEĐẠI DIỆN TỔNG THẦU SCC

SUMITOMO - CIENCO6 CONSORTIUM


Ho Chi Minh City Urban Railway Construction Project, Ben Thanh - Suoi Tien Section (Line 1)

Dự án đầu tư xây dựng tuyến đường sắt đô thị số 1 thành phố Hồ Chí Minh, tuyến Bến Thành - Suối Tiên

INSPECTION SHEET

Record No.: 5.2.1.xx-02Số ghi nhận:

OK NG

I. Checking item (Công tác)

- Concrete grade (Cấp bê tông)

- Concrete supplier (Nhà cung cấp bê tông)





READY MIX CONRETE(BIÊN BẢN KIỂM TRA BÊ TÔNG TƯƠI)







2222




HCMC-260-VDGN-CVS-PLN-00002-

Mô tả công việc

AssessmentĐánh giá




















Gói thầu số 2: Xây dựng (đoạn trên cao và Depot)

CERIFICATE FOR ACCEPTANCE OF CONSTRUCTION JOBSBIÊN BẢN NGHIỆM THU CÁC CÔNG VIỆC XÂY DỰNG

In accordance with Decree No. 15/2013/ND-CP dated 6 February 2013, following Construction Jobs have been done by subcontractor of Sumitomo-CIENCO6 Consoritum (SCC) and checked and accepted by SCC and overseen by the Employer and/or the Employer's Representative (General Consultant).

Căn cứ Nghị định 15/2013/ND-CP ngày 6 tháng 2 năm 2013, các công việc xây dựng sau đây được thực hiện bởi nhà thầu phụ của Liên danh Sumitomo-CIENCO6 (SCC) và đã được kiểm tra và chấp thuận bởi SCC và đã được xem xét bởi Chủ Đầu Tư và/hoặc Đại diện Chủ Đầu Tư (Tư Vấn Chung).

Construction JobsCông việc xây dựng

Construction Job No.Công việc xây dựng số

No. [ ]Số

5.2.1.xx-01 5.2.1.xx-01

Description of Construction JobMô tả công việc xây dựng

Delivery of reinforcing steel bar/sampling for testing Kiểm tra giao nhận thép/công tác lấy mẫu thép cho thí nghiệm

SubjectĐối tượng

Item No. of ITPSố ITP

Description of Work Chainage / Lý trình:Pier No. / Số hiệu trụ:

Date and PlaceThời gian & Địa điểm

Date:Ngày:

Place:Địa điểm:

Following have been inspected by parties / Các tài liệu sau đã được nghiệm thu bởi các bên:a) Documents as basis for Inspection / Các tài liệu dùng làm căn cứ nghiệm thu


c) Inspection of Work on site / Nghiệm thu thực tế tại hiệm trường

1

2

3

4

5

No. STT

Item / Hạng mụcCompliance Criteria/tiêu

chuẩn đánh giáTest Result/Kết

quả

Delivery Sheet Phiếu giao hàng

AttachmentĐính kèm

Record onlyLưu trữ

Mill Certificate (Lot/heat No./batch/size etc…)Chứng chỉ chất lượng xuất xưởng (bao gồm:lô hàng, mẻ xuất xưởng, kích cỡ…)



Sample quantities + Signature PartiesSố lượng mẫu + chữ ký các bên tham gia



Taken a photo for witnessingChụp ảnh ghi nhận chứng kiến



Result of Reinforcing steel bar testKết quả thí nghiệm thép



d) Comments of NJPT if any / Nhận xét của NJPT nếu có

Inspection ResultKết quả nghiệm thu





SCC Representative Liên danh Sumitomo-CIENCO6

SubcontractorNhà thầu phụ

(Tên công ty: )

Inspector (Giám sát) Supervison / QC Engineer(Giám sát/ kỹ sư chất lượng)

Site Engineer (Kỹ sư công trường)

Signature: Chữ ký:










CERIFICATE FOR ACCEPTANCE OF CONSTRUCTION JOBSNGHIỆM THU CÁC CÔNG VIỆC XÂY DỰNG



5.2.1.xx-01 5.2.1.xx-01

Delivery of reinforcing steel bar/sampling for testing Kiểm tra giao nhận thép/công tác lấy mẫu thép cho thí nghiệm

Các tài liệu sau đã được nghiệm thu bởi các bên:ài liệu dùng làm căn cứ nghiệm thu

Đánh giá chất lượng công việc được nghiệm thu

Nghiệm thu thực tế tại hiệm trường

OK Not OK

OK Not OK

OK Not OK

OK Not OK

OK Not OK

ConclusionKết luận

Accepted Subject to Rectification of Comments Noted (Note: Punch List is attached)Đồng ý nghiệm thu với sửa chữa như phần Nhận xét (Ghi chú: Danh sách đính kèm)


(Tên công ty: )








Assessment

Đánh giá


























No. [ ]Số

5.2.1.xx-02 5.2.1.xx-02


Mobilization Equipment of Pile CapKiểm tra công tác kiểm tra thiết bị thi công đài cọc





Date:Ngày:



a) Documents as basis for Inspection / Các tài liệu dùng làm căn cứ nghiệm thu



OK NGDescription (Nội dung) Remark (Ghi nhận)

I. Equipment (Thiết bị)

- Service crane (Cần cẩu công vụ)

- Excavator (Xe cuốc)

- Steel plate (Tấm tôn)

- Electricity (Cấp điện)

- Formwork (Ván khuôn)

- Tamper (Đầm cóc)

- Vibrator (Máy đầm rung)

- Cutting machine (Máy cắt thép)

- Bar bender (máy uốn thép)

- Welding machine (Máy hàn)

- Water pump (Máy bơm nước)










(Tên công ty: )

Inspector (Giám sát) Supervison / QC Engineer(Giám sát/ kỹ sư chất lượng)















5.2.1.xx-02 5.2.1.xx-02

Mobilization Equipment of Pile CapKiểm tra công tác kiểm tra thiết bị thi công đài cọc


ài liệu dùng làm căn cứ nghiệm thu



Remark (Ghi nhận)



(Tên công ty: )






INSPECTION SHEET

Supervision / QC Engineer (Kỹ sư giám sát/ kỹ sư chất lượng) Site Engineer (Kỹ sư công trường)


CHECKING COFFERDAM OF FOUNDATION HOLE (IF REQUIRED)BIÊN BẢN KIỂM TRA KHUNG VÂY HỐ MÓNG (NẾU YÊU CẦU)

Chainage / Lý trình:Pier No. / Số hiệu trụ:

I. Checking item (Công tác)

Description (Nội dung) Conclusion (Kết luận)

- Sheet piles of cofferdam (cọc ván của khung vây) £ OK £ Not OK

- Joints of cofferdam (các liên kết của khung vây) £ OK £ Not OK

- Supporting frame of cofferdam (Khung chống của khung vây) £ OK £ Not OK

- Stabilizing of cofferdam (độ ổn định của khung vây) £ OK £ Not OK

- Dimensions of cofferdam (Các kích thước của khung vây) £ OK £ Not OK

- Coordinate of corners of cofferdam (Tọa độ các góc của khung vây) £ OK £ Not OK

- Straight of cofferdam (Độ thẳng của khung vây) £ OK £ Not OK

Note /Ghi chú: All checking description will be observed Design drawing of cofferdam which is approved by Employer's Representative. Tất cả các nội dung kiểm tra sẽ tiến hành theo bản vẽ thiết kế khung vây đã được chấp thuận bởi đại diện Chủ đầu tư

II. Another (Các vấn đề khác):


Acceptance (Nghiệm thu): Accepted (Chấp thuận) £ Not accepted (Không chấp thuận)



SUBCONTRACTORNHÀ THẦU PHỤ




Record No.: 5.2.1.xx-03Số ghi nhận:



CHECKING COFFERDAM OF FOUNDATION HOLE (IF REQUIRED)

Date / Ngày:Time / Giờ:

Remark (Ghi nhận)

: All checking description will be observed Design drawing of cofferdam which is approved by Employer's Representative.Tất cả các nội dung kiểm tra sẽ tiến hành theo bản vẽ thiết kế khung vây đã được chấp thuận bởi đại diện Chủ đầu tư

Not accepted (Không chấp thuận) £

SUBCONTRACTORNHÀ THẦU PHỤ

2222

HCMC-260-VDGN-CVS-PLN-00002-E- 06


INSPECTION SHEET FOUNDATION HOLE ELEVATION, COORDINATE

BIÊN BẢN NGHIỆM THU CAO ĐỘ, TỌA ĐỘ HỐ MÓNG


Số ghi nhận:

1. Plan (Hình vẽ)

X Y X Y

1

2

..

..

OK

OK

Remark:

(Nhận xét)




ID NoSố hiệu

Coordinate (Tọa độ) Elevation (Cao độ)

Remark(Nhận xét)Design (Thiết kế) Actual (Thực tế)

Tolerance(Sai lệch) Design

(Thiết kế)Actual

(Thực tế)

Tolerance(Sai lệch)

≤0√∆X2+∆Y2

≤ 20mm

Levelling and compaction/ Làm phẳng và đầm chặt:

Hole dewatering/ Bơm nước hố móng:


GENERAL CONTRACTOR, SCC ‘ S REPRESENTATIVE

ĐẠI DIỆN TỔNG THẦU SCCSUMITOMO - CIENCO6 CONSORTIUM


Ö

BẾNTHÀNH SUỐI TIÊN

1

4 3

2



INSPECTION SHEETCONCRETE PLACING/ SLUMP TEST / TEMPERATURE MEASUREMENT OF LEAN CONCRETE

ĐỔ BÊ TÔNG / THÍ NGHIỆM ĐỘ SỤT BÊ TÔNG/ ĐO NHIỆT ĐỘ BÊ TÔNG LÓT


Số ghi nhận:

No. Starting Time Finishing Time Vehicle No. Slump (mm) Concrete Temp. Remark

Số Thời gian bắt đầu Thời gian kết thúc Biển số xe Tên mẫu Ghi nhận

- -




Volume (m3)Number of

SamplesName of Sample

Khối lượng (m3)

Số lượng mẫu thử

Độ sụt 125 ± 25 (mm)

Nhiệt độ BT≤ 35ºC

Total (Cộng)






Ö



INSPECTION SHEETCONCRETE PLACING RECORD OF LEAN CONCRETE

PHIẾUĐỔ BÊ TÔNG LÓT

Record No.:

Số ghi nhận:

No. Truck No. Slump

Arrival Wait Start Finish (Độ sụt)

(STT) (Số xe) (Đến) (Đợi) (Đổ) (Kết.thúc)

Total

Supervision / QC Engineer(Giám sát/ kỹ sư chất lượng) Site Engineer (Kỹ sư công trường)



General Information (Thông tin chung):

Concrete Grade (Cấp bê tông)

Design Conc. Vol. (Kh/lg BT thiết kế) ; Actual Conc. Vol. (Kh/lg BT thực tế)

Concrete supply & transport method (Cung cấp & vận chuyển bê tông): By agitator truck (bằng xe chở bê tông)

Time (Thời gian)

125±25 (mm)






Ö



INSPECTION SHEETCONCRETE PLACING RECORD OF LEAN CONCRETE

PHIẾUĐỔ BÊ TÔNG LÓT

5.2.1.xx-06

Volume No. of

(Thể tích BT) Samples

(m3) (Số lg mẫu)



By agitator truck (bằng xe chở bê tông)

Not accepted (Không chấp thuận)




INSPECTION SHEETLEAN CONCRETE ELE.& COORDINATE

BIÊN BẢN NGHIỆM THU CAO ĐỘ & TỌA ĐỘ BÊ TÔNG LÓT

Date / Ngày:

Time / Giờ:


Số ghi nhận:

1. Plan (Hình vẽ)

X Y X Y

1

2

..

..

Remark:

(Nhận xét)



Chainage / Lý trình:

Pier No. / Số hiệu trụ:

ID NoSố hiệu


Remark(Nhận xét)Design (Thiết kế) Actual (Thực tế)

Tolerance(Sai lệch) Design

(Thiết kế)Actual

(Thực tế)

Tolerance(Sai lệch)± 2.0 (cm)√∆X2+∆Y2

≤ 20mm





BẾNTHÀNH

1

4 3

2

Ö

SUỐI TIÊN






Assessment

Đánh giá



















Plan (Hình vẽ)








No. [ ]Số

5.2.1.xx-03 5.2.1.xx-03


Arrangement of steel bars Lắp đặt cốt thép





Date:Ngày:






BẾNTHÀNH

1

4 3

2

SUỐI TIÊN

1a-1 20 2 12997

1a-2 20 2 12972

1a-3 20 2 12947

1a-4 20 2 12921

1a-5 20 2 12897

1a-6 20 2 12872

1a-7 20 2 12848

1a-8 20 2 12821

1a-9 20 2 12797

1a-10 20 2 12772

1b-1 20 2 12749

1b-2 20 2 12722

1b-3 20 2 12698

2 20 20 13011

3a-1 20 2 7939

3a-2 20 2 7917

3a-3 20 2 7892

3a-4 20 2 7869

3a-5 20 2 7846

3a-6 20 2 7821

3a-7 20 2 7798

3a-8 20 2 7776

3a-9 20 2 7751

3a-10 20 2 7728

3a-11 20 2 7705

3a-12 20 2 7680

3a-13 20 2 7658

3a-14 20 2 7635

3a-15 20 2 7610

ID NoSố hiệu

ShapeHình dáng

DiameterĐường kính (mm)

SpacingBước cốt thép

(mm)

QuantitySố lượng

Length Chiều dài (mm)

DesignThiết kế

ActualThực tế

DesignThiết kế

3a-16 20 2 7587

3a-17 20 2 7564

3a-18 20 2 7539

3a-19 20 2 7517

3a-20 20 2 7494

3a-21 20 2 7469

3a-22 20 2 7446

3a-23 20 2 7423

3a-24 20 2 7398

3a-25 20 2 7376

3a-26 20 2 7353

3b 20 4 7330

4 20 20 7951

5 20 22 14682

6 20 40 9292

7 32 24 15873

9 32 24 14153

11 32 24 11700

8 28 36 9240

10 25 36 7319

13 20 16 18557

12a 16 4 2798

12b-1 16 10 1922

12b-2 16 6 2260

12b-3 16 6 2599

12c 16 12 2210

001 32 30 10046

002 32 30 7546

009 32 4 4200

011 32 4 3814

006 16 11 7705

007 12 22 7130

008 12 22 5150

OK

OK

OK

OK

None

Kết quả nghiệm thu

Concrete Cover Space/ Khoảng cách bảo vệ bê tông

Splicing length/Chiều dài mối nối:

Cleaning/Vệ sinh cốt thép:

Welding & fastening/Hàn buộc cốt thép:

Others/Những vấn đề khác:


Inspection Result □ Accepted Đồng ý nghiệm thu






(Tên công ty: )

Inspector (Giám sát) Supervision / QC Engineer(Giám sát/ kỹ sư chất lượng)












In accordance with Decree No. 15/2013/ND-CP dated 6 February 2013, following Construction Jobs have been done by subcontractor of Sumitomo-CIENCO6 Consoritum (SCC) and checked and accepted by SCC and

Căn cứ Nghị định 15/2013/ND-CP ngày 6 tháng 2 năm 2013, các công việc xây dựng sau đây được thực hiện bởi nhà thầu phụ của Liên danh Sumitomo-CIENCO6 (SCC) và đã được kiểm tra và chấp thuận bởi SCC và đã

5.2.1.xx-03 5.2.1.xx-03

Arrangement of steel bars Lắp đặt cốt thép

Các tài liệu sau đã được nghiệm thu bởi các bên:



25.994

25.944

25.894

25.842

25.794

25.744

25.696

25.642

25.594

25.544

25.498

25.444

25.396

260.220

15.878

15.834

15.784

15.738

15.692

15.642

15.596

15.552

15.502

15.456

15.410

15.360

15.316

15.270

15.220

Length Chiều dài (mm)

Total VolumeTổng khối lượng (m) Remark

Ghi chúActualThực tế

DesignThiết kế

ActualThực tế

15.174

15.128

15.078

15.034

14.988

14.938

14.892

14.846

14.796

14.752

14.706

29.320

159.020

323.004

371.680

380.952

339.672

280.800

332.640

263.484

296.912

11.192

19.220

13.560

15.594

26.520

301.380

226.380

16.800

15.256

84.755

156.860

113.300



(Tên công ty: )








Assessment

Đánh giá



















Plan (Hình vẽ)

ĐI BẾN THÀNH








No. [ ]Số

5.2.1.xx-04 5.2.1.xx-04







Date:Ngày:






BẾNTHÀNH

1

4 3

2

SUỐI TIÊN

X Y X Y

1

2

..

..

Formwork Dimensions (Kích thước ván khuôn) (m)

1 H

2 W

3 L

Ok

Ok

Ok

Ok

None

ID NoSố hiệu


Design (Thiết kế) Actual (Thực tế)Tolerance(Sai lệch) Design

(Thiết kế)√∆X2+∆Y2

≤ 5mm

ID NoSố hiệu

Diemension(Kích thước)

Design (Thiết kế)

Actual (Thực tế)


+25 mm; -12 mmRemark (Ghi chú)

Flatness/Độ bằng phẳng: Stablility/Độ ổn định:

Surface condition/Bề mặt ván khuôn: Lubrication of formwork/Bôi trơn khuôn:

Cleaning up/Vệ sinh khuôn: Hermetic of formwork/Độ kín khít của khuôn:

Spacer Concrete/ Cục kê bê tông Slant of surfaces of form-work/ Độ nghiêng mặt ván khuôn

Others/Những vấn đề khác (Refer to Working Drawing/ Tham khảo bản vẽ thi công):









(Tên công ty: )










ĐI SUỐI TIÊN






5.2.1.xx-04 5.2.1.xx-04






Ok

Ok

Ok

Ok

Elevation (Cao độ)

Remark(Nhận xét)Actual

(Thực tế)

Tolerance(Sai lệch)± 10 (mm)

Remark (Ghi chú)

Slant of surfaces of form-work/ Độ nghiêng mặt ván khuôn



(Tên công ty: )






INSPECTION SHEET


Số ghi nhận:

OK NG

Grade 35



PREPARATION WORK FOR CONRETE PLACING(BIÊN BẢN KIỂM TRA CÔNG TÁC CHUẨN BỊ ĐỔ BÊ TÔNG )

Chainage / Lý trình: Date / Ngày:

Pier No. / Số hiệu trụ: Time / Giờ:


I. Equipment (Thiết bị)

- Concrete batching plant (Trạm trộn bê tông)

- Concrete transport (Vận chuyển bê tông)

- Concrete Grade (Cấp bê tông)

- Concrete vibrating tamper (Đầm rung)

- Concrete penetrating vibrator (Đầm dùi)

- Electricity (Cấp điện)

- Equipment for concreting (Thiết bị đổ bê tông):

+ Concrete pump (xe bơm bê tông)

+ Concrete mixer truck (Xe chở hỗn hợp BT)

+ Others/ Khác

II.Material (Vật liệu)

- Cement (Xi-măng)

- Sand (Cát)

- Aggregate (Cấp phối)

- Water (Nước)

- Additive (Phụ gia)

III. Weather (Thời tiết)- Rain (Mưa):- Sunshine (Nắng) :- Wind (gió) :

IV. Another (Các vấn đề khác)








INSPECTION SHEETCONCRETE PLACING/ SLUMP TEST / TEMPERATURE MEASUREMENT OF PILE CAP

ĐỔ BÊ TÔNG / THÍ NGHIỆM ĐỘ SỤT BÊ TÔNG/ ĐO NHIỆT ĐỘ BÊ TÔNG ĐÀI CỌC


Số ghi nhận:

No. Vehicle No. Slump (mm) Weather Remark

Số Tên mẫu (Thời tiết) Ghi nhận

- -




Starting Time

Finishing Time

Volume (m3)Number of

SamplesName of Sample

Concrete Temp.

Air temperature

Thời gian bắt đầu

Thời gian kết thúc

Biển số xe

Khối lượng (m3)

Số lượng mẫu thử

Độ sụt 100 ± 25

(mm)

Nhiệt độ BT≤ 35ºC

Nhiệt độ không khí

Total (Cộng)






Ö



INSPECTION SHEETCONCRETE PLACING RECORD OF PILE CAP

PHIẾU ĐỔ BÊ TÔNG ĐÀI CỌC

Record No.:

Số ghi nhận:

General Information (Thông tin chung)

No. Truck No. Slump Conc. Temp.

Arrival Wait Start Finish (Độ sụt) (Nhiệt độ BT)

(STT) (Số xe) (Đến) (Đợi) (Đổ) (Kết.thúc)

Total



Chainage / Lý trình: Date / Ngày:

Pier No. / Số hiệu trụ: Time / Giờ:

Concrete Grade (Cấp bê tông)

Design Conc. Vol. (Kh/lg BT thiết kế) ; Actual Conc. Vol. (Kh/lg BT thực tế)

Curing method (Phương pháp bảo dưỡng)

Concrete supply & transport method (Cung cấp & vận chuyển bê tông): By agitator truck (bằng xe chở bê tông)

Time (Thời gian)

100 ± 25 (mm) ≤ 35(°C)






Supervision / QC Engineer(Giám sát/ kỹ sư chất lượng)

Ö



INSPECTION SHEETCONCRETE PLACING RECORD OF PILE CAP

PHIẾU ĐỔ BÊ TÔNG ĐÀI CỌC

5.2.1.xx-10

Volume No. of

(Thể tích BT) Samples

(m3) (Số lg mẫu)



By agitator truck (bằng xe chở bê tông)

Not accepted (Không chấp thuận)







Assessment

Đánh giá



















Plan (Hình vẽ)

ĐI BẾN THÀNH

ĐI SUỐI TIÊN








No. [ ]Số

5.2.1.xx-05 5.2.1.xx-05







Date:Ngày:






X Y X Y

1

2

..

..

Formwork Dimensions (Kích thước ván khuôn) (m)

1 H

2 W

3 L

ID NoSố hiệu


Design (Thiết kế) Actual (Thực tế) Tolerance(Sai lệch) Design

(Thiết kế)√∆X2+∆Y2

≤ 5mm

ID NoSố hiệu

Diemension(Kích thước)

Design (Thiết kế)

Actual (Thực tế)


+25 mm; -12 mmRemark (Ghi chú)

Construction Joint between Column & Pile Cap (Mối nối thi công giữa Cột và Bệ móng)

Roughening the Construction Joint between Column & Pile Cap/ Tạo nhám mối nối giữa cột và bệ móng

Visual shape & Surface Checking (Kiểm tra hình dang & bề mặt) Tolerance/Description (Dung sai/Nội dung)

Straightness/Curvedness (Độ thẳng/ độ cong) Abrupt irregularitie ≤ 5mm;Thay đổi đột ngột ≤ 5mm

Gradual irregularities<10mm in 2mThay đổi dần đều ≤ 10mm mỗi 2m

Flatness of horizontal/vertical surface (Độ phẳng mặt đứng/ mặt ngang)

Repair of visual surface defects (cracks, honeycombs, spalls…) (Sửa chữa các khuyết tật bề mặt (nứt, rỗ, bóc vỏ ..))

Slant of completed surfaces of pile cap (Độ nghiêng bề mặt hoàn thiện của đài cọc)









(Tên công ty: )















5.2.1.xx-05 5.2.1.xx-05






OK NG

OK NG

Elevation (Cao độ)

Remark(Nhận xét)Actual

(Thực tế)

Tolerance(Sai lệch)± 10 (mm)

Remark (Ghi chú)

Gradual irregularities<10mm in 2mThay đổi dần đều ≤ 10mm mỗi 2m

Nhận xét của NJPT nếu có



(Tên công ty: )



Ö

Ö

Ö

Ö

Ö






Assessment

Đánh giá



















Plan (Hình vẽ)








No. [ ]Số

5.2.1.xx-06 5.2.1.xx-06


Backfilling works of structuresKiểm tra đắp trả kết cấu





Date:Ngày:






(In accordance with working drawing and method statement which approved by Employer's Representative)

E2 E2

E1

BEN THANH SUOI TIEN

Foundation

No. Design Ele.Lớp Cao độ TK Actual Different Density Comment Actual

(m) T.tế (m) Độ chặt Nhận xét T.tế (m)

12345678910

Right side (front)/ Bên phải (trước) Left side

Dung sai(mm)









(Tên công ty: )










E1: Elevation at bottom of excavationE2: Elevation at top of final layer






5.2.1.xx-06 5.2.1.xx-06

Backfilling works of structuresKiểm tra đắp trả kết cấu





E2 E2

E1

BEN THANH SUOI TIEN

Foundation

Different Density Comment

Độ chặt Nhận xét

Left side (behind)/ Bên trái (sau)

Dung sai(mm)



(Tên công ty: )








Assessment

Đánh giá


























No. [ ]Số

5.2.1.xx-07 5.2.1.xx-07


Reinforcing steel bar testingKết quả thí nghiệm thép





Date:Ngày:






OK Not OK OK Not OK

OK Not OK OK Not OK

OK Not OK OK Not OK

OK Not OK OK Not OK

OK Not OK OK Not OK

No. STT

Designation / Kí hiệu thép

Grade/ Cường độ

Mechanical Properties/ Tính chất cơ học

Chemical Composition/Thành phần hóa học

Attachment/ Đính kèm:









(Tên công ty: )















5.2.1.xx-07 5.2.1.xx-07





OK Not OK

OK Not OK

OK Not OK

OK Not OK

OK Not OK

Evaluation Result/Kết quả đánh giá



(Tên công ty: )






INSPECTION SHEET

CONCRETE COMPRESSIVE STRENGTH OF LEAN CONCRETE

KẾT QUẢ THÍ NGHIỆM BÊ TÔNG LÓT


Số ghi nhận:

1

2

3

4

5

6

7




NoTT

Sample No.Mẫu số

Sample SizeKích thước mẫu

Casting dateNgày đúc mẫu

Testing dateNgày thí nghiệm

StrengthCường độ ( Mpa )

RemarkGhi chú7 days

7 ngày28 days28 ngày

Average of 28 days (trung bình

28 ngày)






Supervision / QC Engineer(Giám sát/ kỹ sư chất lượng)






Assessment

Đánh giá


























No. [ ]Số

5.2.1.xx-08 5.2.1.xx-08


Concrete compressive strength of pile cap Kết quả thí nghiệm bê tông đài cọc





Date:Ngày:






1

2

3

4

5

6

7

NoTT

Sample No.Mẫu số

Sample SizeKích thước mẫu

Casting dateNgày đúc mẫu

Testing dateNgày thí nghiệm


7 days7 ngày

28 days28 ngày









(Tên công ty: )















5.2.1.xx-08 5.2.1.xx-08






RemarkGhi chúAverage of 28 days

(trung bình 28 ngày)



(Tên công ty: )

