TS.BS. Hoàng Anh Tiến

Phó Trưởng Khoa Nội Tim mạch

BV. Trường Đại học Y Dược Huế

1

ĐIỀU TRỊ NGOẠI TÂM

THU THẤT KHI NHỊP

CƠ BẢN KHÔNG CAO

2

Định nghĩa

NTTT là ổ tạo nhịp ngọai vị nằm ở thất, đặc

trưng bằng nhát bóp đến sớm và biến dạng

(QRS > 0,12 s), các xung động ngoại vị

thường xuất phát từ những vùng ở đầu xa

trong hệ thống His-Purkinje.

3

Sinh lý bệnh NTTT

*Vòng vào lại

*Lẩy cò

*Tăng tính tự động

Micheal H Crawford (2004), Cardiology

4

Sinh lý bệnh NTTT

Micheal H Crawford (2004), Cardiology

5

Nguyên nhân đột tử do tim ở bệnh nhân suy tim

Rối loạn nhịp Nguyên nhân nền

Nhịp nhanh thất

hoặc rung thất

Thiếu máu cơ tim hoặc nhồi máu cơ tim

Sợi hóa hoặc sẹo hóa cơ tim

Vòng vào lại bó hoặc nhánh

Rối loạn điện giải (tăng hoặc giảm Kali máu)

Tiền rối loạn nhịp liên quan thuốc (Xoắn đỉnh)

Rối loạn nhịp chậm Thiếu máu cơ tim hoặc nhồi máu cơ tim

Thuyên tắc động mạch phổi

Đột quỵ do thuyên tắc

Ngộ độc thuốc

Bệnh nút xoang hoặc hệ dẫn truyền

Phân ly điện cơ Thiếu máu cơ tim

Thuyên tắc động mạch phổi

Micheal H Crawford (2004), Cardiology

6

Thể lâm sàng NTTT *Phẫu thuật tim

*Bệnh tim bẩm sinh

*Bệnh phổi

*Tăng huyết áp (THA) và phì đại thất trái

*Bệnh cơ tim (BCT) và viêm cơ tim

*Bệnh van tim

*Bệnh nhân bệnh mạch vành

*Ở người khỏe mạnh

7

Thuốc gây NTTT *Nhiều thuốc nhất là thuốc chống loạn nhịp có khả

năng gây hậu quả loạn nhịp (pro-arrhythmic effect).

Tuy nhiên tỷ lệ gây loạn nhịp NTTT là thấp (4% với

Flecanide).

*Digitalis là thuốc hay gây NTTT và là hậu quả của

nhiễm độc Digital ở bệnh nhân có bệnh tim. Ơ

người bình thường, khi có ngộ độc digital hay bị rối

loạn dẫn truyền hơn.

*Ngoài ra còn có một số thuốc khác cũng thường

gây ra NTTT như: Anthracyclin (trong điều trị ung

thư), Theophylline, Aminophylline, Atropine,

Azathioprine, Catecholamine, Cocaine.

8

Rối loạn điện giải *Giảm K+: thường do dùng lợi tiểu, hay gây NTTT ở nhiều

bệnh nhân thiếu máu cục bộ và NMCT cấp, đặc biệt ở bệnh

tim đang dùng digital ở nồng độ điều trị.

*Tuy nhiên giảm K+ không gây NTTT ở người bình thường

hay tăng huyết áp nhẹ và trung bình nếu K+ không dưới 3

mEq/l. NTTTsẽ xuất hiện nhiều hơn nếu nồng độ K+ giảm

hơn và khi bệnh nhân đang dùng lợi tiểu ≥ 2 năm.

*Bệnh thận mạn và lọc thận: NTTT đơn giản hay phức tạp

gặp ở bệnh nhân với bệnh thận mạn ngay sau khi lọc thận

và 6h sau đó. Nồng độ K+ thấp là nguyên nhân gây ra

NTTT, nên cần theo dõi nồng độ K+ sau chạy thận .

*Acromegaly: bệnh này làm tăng NTTT phức tạp.

9

Tiêu chuẩn NTTT *Phức bộ QRS đến sớm (so với nhịp cơ bản), có

hình dạng bất thường, độ rộng > 0.12 sec

*Có khoảng nghỉ bù sau nhịp đến sớm, thường là

nghỉ bù hoàn toàn.

*Khoảng R-R chứa phức bộ QRS đến sớm bằng với

2 lần khoảng R-R cơ bản, điều này cho thấy nhịp

ngoại vị không làm ảnh hưởng nút xoang.

*Không có sóng P đi trước phức bộ QRS đến sớm.

Tuy nhiên có thể có sóng P ngược sau NTTT do

dẫn truyền ngược.

*Sóng T đi sau thường to và ngược hướng so với

hướng chính của phức bộ QRS đến sớm.

Conditions Associated With VA That Can Be Diagnosed With

Echocardiography

Disease Entity Diagnostic Accuracy

Dilated cardiomyopathy

Ischemic cardiomyopathy

Hypertension with moderate to severe LVH

Valvular heart disease

Arrhythmogenic right ventricular

cardiomyopathy (ARVC)

Brugada syndrome

High

High

High

High

Moderate

Poor

General Evaluation for Documented

or Suspected VA

11

Đặc điểm QRS ở bệnh tim mạch

Đặc điểm phức bộ

QRS của NTTT Bệnh nhân không

có bệnh tim Bệnh nhân với

bệnh tim nặng

Biên độ (mm) ≥ 20 ≤ 10

Bề rộng (ms) 120 - 160 ≥ 160

Hình thể Trơn láng, không

có khấc Có khấc và không

đều

12

Ngoại tâm thu trên bệnh nhân suy

tim

13

Phân độ NTTT theo Lown Độ Rối loạn nhịp

0 Không có NTTT

1 NTTT đơn dạng, không thường xuyên (unifocal;

<30/h)

2 NTTT đơn dạng, thường xuyên (unifocal; ³30/h)

3 NTTT đa dạng (multiform)

4A NTTT cặp (2 consecutive)

4B NTTT chuỗi (3 consecutive)

5 NTTT có dạng R-on-T

14

Phân độ NTTT lâm sàng *Thường xuyên (frequent): ≥ 10 NTTT/giờ (theo dõi trên Holter)

hoặc ≥ 6 NTTT/phút khi khám

*Thỉnh thoảng (occasional): < 10 NTTT/giờ (theo dõi trên Holter)

hoặc < 6 NTTT/phút khi khám.

15

Ngoại tâm thu do giao cảm

Ngoại tâm thu thất

16

Ngoại tâm thu do chậm xoang, suy

nút xoang

17

Ngoại tâm thu do rung nhĩ nhịp

chậm: do block, do ngộ độc digital,

do thuốc

18

Phân biệt phó tâm thu và ngoại tâm

thu do nhịp chậm

19

Ngoại tâm thu trong nhịp chậm có

QT dài

20

Ngoại tâm thu do block tim độ cao

21

Trong NMCT có ngoại tâm thu

22

Ngoại tâm thu thất có dẫn truyền

ngược lên nhĩ

23

Luân phiên sóng T và rối loạn nhip thất

Nhịp nhanh thất sau luân phiên sóng T

Cơn rung thất trên Holter điện tâm đồ

Antiarrhythmic Drugs

* Beta Blockers: Effectively suppress ventricular ectopic beats &

arrhythmias; reduce incidence of SCD

* Amiodarone: No definite survival benefit; some studies have

shown reduction in SCD in patients with LV dysfunction especially

when given in conjunction with BB. Has complex drug interactions

and many adverse side effects (pulmonary, hepatic, thyroid,

cutaneous)

* Sotalol: Suppresses ventricular arrhythmias; is more pro-

arrhythmic than amiodarone, no survival benefit clearly shown

* Conclusions: Antiarrhythmic drugs (except for BB) should not be

used as primary therapy of VA and the prevention of SCD

Therapies for VA

ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular

Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death

Non-antiarrhythmic Drugs

♥ Electrolytes: magnesium and potassium administration can

favorably influence the electrical substrate involved in VA; are

especially useful in setting of hypomagnesemia and hypokalemia

♥ ACE inhibitors, angiotensin receptor blockers and aldosterone

blockers can improve the myocardial substrate through reverse

remodeling and thus reduce incidence of SCD

♥ Antithrombotic and antiplatelet agents: may reduce SCD by

reducing coronary thrombosis

♥ Statins: have been shown to reduce life-threatening VA in high-

risk patients with electrical instability

♥ n-3 Fatty acids: have anti-arrhythmic properties, but

conflicting data exist for the prevention of SCD

Therapies for VA

26

27

Điều trị NTTT nhịp không cao • Trong tình huống cấp tính:

• Điều trị nguyên nhân (can thiệp tái tưới máu nếu do NMCT ST

chênh lên...)

*Dùng Atropine, Isuprel để nâng nhịp tim lên.

*Nếu không hiệu quả có thể Pacing tạm thời để tăng nhịp tim lên.

*Nếu nhịp tim tăng lên NTTT vẫn còn và nguy hiểm mới điều trị

thuốc chống loạn nhịp.

*Nếu nhịp tim tăng, NTTT hết --> duy trì ở tần số đó.

*Có thể sử dụng truyền Magnesium (bệnh nhân có NTTT kèm

nhịp tim chậm do chấn thương sọ não)

28

Điều trị NTTT nhịp không cao • Trong tình huống mạn tính:

• Tìm nguyên nhân nhịp chậm, đặc biệt suy nút xoang. Chỉ điều trị

khi thật cần thiết.

*Làm tăng nhịp bằng các thuốc nhóm Xanthyl hay kích thích bêta

2 nếu không có chống chỉ định.

*Nếu có chỉ định đặt máy tạo nhịp, thực hiện đặt máy tạo nhịp

trước.

29

Tiên lượng Liên hệ tới đột tử.

*Không phải tất cả bệnh nhân có NTTT đều

tăng nguy cơ đột tử do tim.

*Các yếu tố làm tăng nguy cơ đột tử:

*Có bệnh tim, loại bệnh tim.

*NTTT thường xuyên và phức tạp (R-on-T, đa

dạng, thành cặp, nhiều NTTT liên tiếp)

*Đang dùng thuốc,

*Có sự hiện diện đồng thời của các bệnh

khác.

30

*Xin chân thành cảm ơn sự

quan tâm theo dõi của quý

Thầy Cô, đồng nghiệp!