ĐIỀU TRỊ THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT ĐƯỜNG ĐỘNG MẠCH

QUA 3 TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG TẠI BV NHÂN DÂN 115

BS NGUYỄN HUY THẮNG

BS NGUYỄN THỊ KIM LIÊN

BS NGUYỄN ĐỨC KHANG

BS TRẦN THANH VŨ

TRƯỜNG HỢP 1• BN nam 52 tuổi, có tiền căn hẹp khít van 2 lá đang điều trị khángđông tại Viện tim, chuẩn bị được phẩu thuật.

• Lúc 7g sáng, BN đột ngột liệt ½ thân P, méo miệng, xoay mắt đầusang T, mất vận ngôn

• BN được mời hội chẩn khoa Bệnh lí mạch máu não BV Nhân dân115 vào 8.30 sáng

• Ghi nhận: NIHSS 18 & gợi ý do tắc M1/ M2 MCA

• BN được chuyển viện lúc 9.30 AM

• Kết quả xét nghiệm INR= 1.62

CT SCAN SAU GẦN 3 GIỜ

ĐT TIÊU SỢI HUYẾT ĐƯỜNG TĨNH MẠCH HAY ĐỘNG MẠCH ?

Mức độ dột quị nặng với NIHSS 18

Nghi ngờ do tắc M1/M2 MCA

Cửa sổ ĐT gần 180 phút

Đang ĐT kháng đông INR 1.62

IV t-PA: STANDARD TREATMENTFOR ACUTE ISCHEMIC STROKE

• Class I RecommendationsIntravenous rtPA (0.9 mg/kg, maximum dose 90 mg) is recommended for selected patients who may be treated within 3 hours of onset of ischemic stroke

(Class I, Level of Evidence A)

Number patient to treat: 08

AHA/ASA Guideline 2007ESO Guideline 2008

LARGE VESSEL OCCLUSIONHIGH MORTALITY EVEN WITH IV t-PA

M1 MCA mortality: 27-78%

Jansen, 1995Hacke, 1998Proact, 1999

Recannalisation: 26-29%

CHALLENCE: TIME IS BRAIN !!

Marler, J. R. et al. Neurology 2000;55:1649-1655

OR= 2.8

OR= 1.6OR= 1.4

AHA/ASA Guideline 2007

PROACT II: mRS 0-2

010203040506070

4-10 11-20 21-30 All

PlaceboPro-UK

Patient mRS (0-2)

Baseline NIHSSStroke 1998; 29: 4-11

Severe stroke patients likely have more benefits from IA rtPA

Systematic Comparing Intra-Arterial & Intravenous Thrombolysis

0

10

20

30

40

50

60

70

MCA Basilar

IV tPAIA tPA34%

66% 65%

53%

Recanalization after Thrombolysis

Stroke 1998; 29: 4-11Stroke 2006; 37:922-928

Catherter Angiography

Total Dose 15 mg

COMPLETE RECANALISATION

DWI AFTER 24 HOURS

CT SCAN AFTER A WEEK

• ĐT sau 24 giờ: Lovenox sau đó chuyển sang Simtrom, duy trì INR 2-3

• Xuất viện sau 7 ngày ĐT với NIHSS lúc xuấtviện 01

TRƯỜNG HỢP 2

• BN nữ 38 tuổi, không có tiền sử bệnh tim, không có bất kỳyếu tố nguy cơ, đang chuẩn bị lấy chồng vào những thángcuối năm.

• Vào lúc 11.40, BN đột ngột liệt ½ thân T, méo miệng.

• Được đưa vào BV Thủ Đức, chuyển ngay cho BV ND 115 sau khi đã chụp CT scan và hoàn thành các xét nghiệm đôngmáu

• Đến khoa cấp cứu BV ND 115 lúc 13.45 (125 phút sau khởiphát).

• Thang điểm NIHSS 10.

• CT scan có hình ảnh “hyperdense sign of M1 MCA”

• TCD được thực hiện tại khoa cấp cứu cho kết quả gợi ý tắcđoạn gốc M1 MCA Phải

• IV Alteplase 0.9 mg/kg (10% bolus & phần còn lại truyền TM trong 60 phút) tại thời điểm 145 phút sau khởi phát).

TCD & CT Scan

TCD MONITORING DURING IV rtPA

BEFORE IV rtPA AFTER IV rtPA

CT SCAN AFTER IV rtPA

(1) 2 mg rtPA

(2) 2 mg

(3) 2 mg

Total Dose 18 mg

BEFORE IA rtPA AFTER IA rtPA

TICI Grade 1 Penetration with minimal perfusion

TCD MONITORING

AFTER IA rtPA 6 HOUS LATER

• Sau 6 giờ ĐT, BN hồi phục gần hoàn toàn

với NIHSS 1 điểm

MRA AFTER 24 HOURS

DWI AFTER 24 HOURS

Brain tissues were rescued

After IV rtPA After IA rtPABefore IV rtPA

• BN nữ, 38 tuổi, không có bất kỳ yếu tốnguy cơ

• Nguyên nhân đột quị?

Bubble Test by TCD to confirm PFO

• BN xuất viện sau 5 ngày ĐT, ra viện với NIHSS 1

• Điều trị phòng ngừa: aspirin 325mg/ngày

• Hội chẩn với can thiệp tim mạch để đóng PFO 2 tuần sau đó.

• BN có thể lấy chồng đúng thời gian vào cuối năm.

CASE 3• BN nữ, 42 tuổi, có tiền căn hẹp khít van 2 lá đang điều trị khángđông tại khoa tim mạch BV Nguyễn Trãi

• Lúc 13.30, BN đột ngột liệt ½ thân T, méo miệng.

• Hội chẩn khoa Bệnh lí mạch máu não BV ND 115 lúc 17.30

• Chuyển viện, đến khoa cấp cứu BV ND 115 lúc 18.50 (5g 10 phút)

• NIHSS 11.

• CT scan chụp tại BV Nguyễn Trãi ghi nhận “MCA hyperdense sign”tại đoạn gốc M1 MCA P.

• TCD gợi ý tắc đoạn gốc M1 MCA P

TCD & Angiogram

TCD DURING IA rtPA PROCEDURE

TICI Grade 1 Penetration with minimal perfusion

TCD & MRA 12 hours later

DWI AFTER 24 HOURS

Brain CT scan after a week

• Siêu âm tim cho thấy huyết khối mới thành lậptrong buồng nhĩ trái

• NIHSS 4 (liệt mặt 2, vận động tay 1, chân 1)

• Sau 24 giờ: aspirin 325mg/ ngày, chuyển sang Simtrom sau 2 tuần (INR 2-3)

• Hội chẩn với khoa ngoại lồng ngực

Longer time window

Shorter time window

Case 3

Case 2

Same vascular occlusionBut

Same minimal recanalisation

TIME IS BRAIN !!

Case 3

Case 2

ACUTE STROKE

0-3 HOURS 3-6 HOURSIV rtPA 0.9 mg/kg

ULTRASOUND 2 MHz

RECANALISATION OCCLUSION

TCD monitoring within next 3 hours

Reocclusion ?

IA rtPA

TCD, (MRA, CTA, DSA)

CT SCAN

CT SCAN

TCD, DSA

115 HospitalStroke Team Guide

KẾT LUẬN

AHA/ASA Guideline 2007

Case 3

Case 1

Case 2

TIME IS BRAIN !!