IUGR GUIDELINE 2014- VÆSENTLIGE ÆNDRINGER

Arbejdsgruppe: Anne Cathrine Gjerris, Anja Pinborg, Anne-Cathrine Shalmi, Anne Rahbek Zizzo, Charlotte Ekelund, Christentze Schmiegelow, Eva Hoseth, Hanne Brix Westergaard (tovholder), Ida Kirkegaard, Julie Hartnack Tharin, Karen Wøjdemann, Ninna Groos Pedersen, Puk Sandager, Helle Zingenberg (tovholder)

Den næste time…

Gennemgang af de væsentligste ændringer Ca. 20min Fokus på cut-off, brug af cerebro-placental

ratio (CPR), kontrolprogram og forløsning Vi mangler den perfekte metode til diagnose

af IUGR og dette er et forslag, med alle dets styrker og svagheder som vi gerne vil diskutere med Jer!

Diskussion

Formålet med IUGR-GL

At identificere de fostre der vil fødes med en fødselsvægt på <-22% (SGA/IUGR)

At planlægge kontrolprogram for fostre med risiko for at fødes SGA/IUGR

At planlægge kontrolprogram for fostre mistænkt for at være SGA/IUGR

At planlægge det optimale tidspunkt for forløsning ved mistænkt SGA/IUGR.

SGA og IUGR

SGA (Small for Gestational Age): forstås et foster, der ikke har opnået et specifikt biometrisk mål eller estimeret vægt ved en given gestationsalder – et lille foster.

IUGR (Intrauterine Growth Restriction): forstås et foster der ikke har opnået dets genetiske vækstpotentiale – et væksthæmmet foster.

Screening og kontrol

Screening af alle – SF mål

Screening af risikogrupper og kontrolprogram (UtA 1/2 trim, EFW) efter individuel vurdering

Kontrol af erkendt IUGR/SGA fostre

Fødselsvægt og fostervægt

Skønnet fostervægt (EFW) er pga måleudsikkerheden en screeningsmetode, dvs. at detektionsraten af børn med lav fødselsvægt (FV) afhænger af cut-off på EFW.

Hvor mange børn med SGA/IUGR finder vi ved UL?

Hvor mange fanger vi?

Vi skriver 1484 gram, men mener..

1484 gram1284 gram 1684 gram

Hvor mange fanger vi?

Sand Vægt IUGR (Ul-vægt) cut-off

-15% -22% -30%

-5% 5% <1% <1%

-10% 20% 1% <1%

-15% 50% 10% <1%

-20% 80% 36% 2%

-22% 88% 50% 5%

-25% 95% 71% 15%

-30% 99% 93% 50%

-33% >99% 98% 73%

-35% >99% >99% 85%

DVS…..

Sættes cut-off på EFW på < -22% finder man: 30-50 % af børn med lav FV (<-22%) falsk positiv rate (FPR) på ca. 1,5%, PPV på

30-50% og NPV på 98-99%.

Sættes cut-off på EFW på < -15 % finder man: ca. 80 % af børn med lav FV (<-22%), FPR på ca. 9%, PPV på 18% og NPV på 99%.

-15% versus -22% - fostervægt

Studie År Metode Outcome/Konklusion

Savchev et al

Prospektiv cohorte, Spanien

UOG2012

Case: 132 SGA fostre (<10perc) med normalt flow i UtA, UA, CPR, fulgt fra ca. GA 34, født termin

Kontrol: 132 AGA børn induceret til termin pga. PROM.

<3perc.(n=60) : øget risiko for intrapartum sectio, sectio pga truende aspfyksi, neo. indl. Ingen forskel i acidose (NS-pH<7,15 BE<-12))

3-10perc (n=72) = AGA

PORTO-studiet, Unterscheider et al

Prospektiv cohorte, Irland 2010-2012

AJOG 2013

1116 <10perc. EFW/AC; GA>24AFI og UA flow

5-10perc normalt flow vs <3perc, <5perc, <10perc + påvirket flow

Adverse outcome (intraventriculær blødning, periventrikulær leucomalaci, NEC, brochopulmonal dysplasi, sepsis, død)

<3 perc: øget risiko for adverse outcome3-10perc: øget risiko for adverse outcome HVIS der var flowpåvirkn.

-15% vs. -20% - fostervægt

Andre nationale guideline bruger <-15%: The American College of Obstetricians &

Gynecologist Royal College of Obstetricians &

Gynaecologists The Society of Obstetricians &

Gynecologist of Canada

IUGR håndtering i DK– hvad bruger vi?• Hvordan visiteres svangre mht IUGR?• Foretages systematisk risikovurdering?• Anvendes 2007 Sandbjerg guideline?• Cut off -15%/-22%?• Anvendes ASA v tidligere svær IUGR?

Svar fra 16/26 af landets fødeafd.en afdeling m 2 svar(obstetriker og føtalmediciner)

Region Hovedstaden (5/5) Region Sjælland (1/4) Region Syd (2/6) Region Midt (5/8) Region Nord (3/3)

Hovedkonklusion: Øst /vest forskel Primær visitation jdm (videre til læge) /

læge Riskovurdering / struktureret risiko score Sandbjerg guideline 2007 / anden guideline Cut off – 22% / - 15% jdm

Dog ikke øst /vest forskel mht ASA: 5 nej til ASA / 11 ja til ASA v tidl svær IUGR

Hvem laver flow undersøgelser nu? A. cerebri media – på 2/16 fødesteder

skanner sonografer ikke. A. uterina – på 6/16 skanner sonografer

ikke Venøse flow – på 10/16 skanner

sonografer ikke

Hvor mange flere skal scannes?

22 / 29 (76%) skannet pga. risiko-faktorer

25 / 42 (60%). skannet pga. risiko-faktorer

51 / 85 (60%). skannet pga. risiko-faktorer

Cut-off

Denne guideline anbefaler kontrol og handling ved UL-estimeret fostervægt mindre end - 15% svarende til mindre end 10 percentilen, som cut-off for SGA / IUGR. Vi identificerer flere <-15% og flowforandringer har muligvis

betydning Vest bruger det i forvejen Det vil ”kun” betyde XX flere scanninger

CPR versus PI MCA og PI UA alene CPR har bedre sensitivitet/er bedre til at detektere

dårligt perinatalt udkomme end MCA og UA PI alene. (dog lav specificitet. OBS ved lav GA))

CPR ser ud til at optræde tidligere I forløbet end MCA og UA alene. (Kan ved sent indsættende IUGR, være eneste tegn på på påvirket flow)

Der er endnu ikke publiceret studier, der påviser bedre udkomme for de fødte børn ved anvendelse af CPR frem for MCA alene til vurdering af den føtale status. (Studier har dog vist signifikant lavere CPR hos børn med ” non reassuring fetal status ved fødselen).

CPR cut off

Den optimale CPR cut off med bedst sensitivitet og specificitet er ikke veldokumenteret. Der er ikke evidens for, at det er bedre at anvende et fast cut of end gestationsalder afhængig cut off.

Da normalområdet for CPR ser ud til at være gestationsalder-afhængigt foreslås det, at man anvender det normogram, som findes i Astraia baseret på en større serie normale singeltons over en lang GA periode (Baschat og Gembruchs artikel). Det synes hensigtsmæssig og praktisk at anvende dette skema, med definition af abnorm CPR som værende < 2,5 percentilen.

Kontrolprogram≥37+0 uger

Mature – individuel vurdering af kontrol og/eller forløsning

<-15%

Kontrolprogram <37 uger

Færre grupper

-15% som cut-off og 2 typer kontrolprogrammer

CPR som del af programmet

Forløsningsindikation og GA

SGA og normale flow: • Forløsning overvejes fra uge 37, afhængig af graden af

væksthæmning og en samlet individuel vurdering. Således kan forløsning udsættes i tilfælde med let SGA og ikke andre skærpende faktorer, hvorimod svær SGA og/eller andre skærpende faktorer vil indicere forløsning ved GA 37.

GA > 32 uger: • Forløsning ved flowklasse 3 i UA• Ved abnormt flow i UA og/eller lav CPR forløsning senest

GA 37 GA < 32 og flowklasse 3 i UA: 

• Forløsning ved abnormt flow i DV/pulserende flow i UV. • Ved normale venøse flow forløsning senest uge 32.  

Diskussion

Hvor sætter vi cut-off? Skal CPR med – og hvad er de praktiske

konsekvenser af dette? Skal kontrol programmet deles?

-15% til -22% <-22% Skærpende faktorer, herunder stagnerende

vækst