IV CONGRESO PARAGUAYO DE HEMATOLOGÍA Y MEDICINA TRANSFUSIONAL Asunción, 7 – 9 de julio de 2011

IV CONGRESO PARAGUAYO DE HEMATOLOGÍAY MEDICINA TRANSFUSIONAL

Asunción, 7 – 9 de julio de 2011

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL: ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL: diagnóstico, tratamiento y prevencióndiagnóstico, tratamiento y prevención

Dr. Oscar W. TorresServicio de Hemoterapia e Inmunohematología

Hospital Materno Infantil Ramón Sardá – Buenos Aires-Argentina

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATALENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATALENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL DefiniciónDefinición

Afección inmunológica aloinmuneAfección inmunológica aloinmune Acortamiento de la sobrevida de los Acortamiento de la sobrevida de los

eritrocitos fetales y del RNeritrocitos fetales y del RN Mediado por anticuerpos maternos Mediado por anticuerpos maternos

dirigidos contra antígenos de origen dirigidos contra antígenos de origen paterno presentes en los hematíes paterno presentes en los hematíes fetales o del neonatofetales o del neonatoModelo ideal en la medicina perinatal

(etiología, fisiopatología, tratamiento y prevención)

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL Fenómenos inmunizantesFenómenos inmunizantes

Transfusión de componentes celularesTransfusión de componentes celulares ObstétricosObstétricos

Aborto, embarazos ectópicos, placenta previa, Aborto, embarazos ectópicos, placenta previa, acretismo placentario.acretismo placentario.

Manipulación uterina: versión externa, biopsia Manipulación uterina: versión externa, biopsia coriónica, TIU, amniocentesiscoriónica, TIU, amniocentesis

Parto: parto eutócico o distócico, fórceps, cesárea, Parto: parto eutócico o distócico, fórceps, cesárea, remoción manual de la placenta.remoción manual de la placenta.

Traumatismos abdominales.Traumatismos abdominales. Drogadicción endovenosaDrogadicción endovenosa Trasplantes de órganosTrasplantes de órganos Haplotipos HLA: Alelo HLA-DQB1*0201 Haplotipos HLA: Alelo HLA-DQB1*0201

presente en 18% de mujeres con anti-Rh(D) presente en 18% de mujeres con anti-Rh(D) (título: 16-256) y en 85% con títulos >512(título: 16-256) y en 85% con títulos >512

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATALENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL Sistemas implicadosSistemas implicados

Sistemas Rh (anti-D) y ABO (anti-A, anti-Sistemas Rh (anti-D) y ABO (anti-A, anti-B): 97%B): 97%

Anti-c, anti-E, anti-C, anti-e, anti-K: Anti-c, anti-E, anti-C, anti-e, anti-K: 2,5% 2,5%

Otros: Fy, Jk, DiOtros: Fy, Jk, Diaa: : 0,5% 0,5%

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATALENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL SistemaSistema ABO ABO

Puede ocurrir en el primer embarazoPuede ocurrir en el primer embarazo Madre: O RN: A, B.Madre: O RN: A, B. No son casos graves:No son casos graves:

Neutralización de los Acs. por sustancias A y B Neutralización de los Acs. por sustancias A y B en los tejidos fetales.en los tejidos fetales.

El Ac implicado es una IgGEl Ac implicado es una IgG2.2.

Los Ags. fetales tendrían una estructura menos Los Ags. fetales tendrían una estructura menos ramificada y no serían reconocidos por los Acs ramificada y no serían reconocidos por los Acs maternos.maternos.

Sistema Inmune

Madre: Rh NegativoMadre: Rh Negativo

Feto: Rh PositivoFeto: Rh Positivo

11er er Embarazo Embarazo



11er er Parto Parto

Sistema Inmune


Sistema Inmune

Producción de Anti-DProducción de Anti-D



22do do Embarazo Embarazo

Sistema Inmune



Anticuerpo Anti-DAnticuerpo Anti-D

Enfermedad Hemolítica Feto-Neonatal (EHFN)Enfermedad Hemolítica Feto-Neonatal (EHFN)

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATALENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL Fenómenos imunizantes / Rta. InmuneFenómenos imunizantes / Rta. Inmune

Sistema Sistema RhRh La hemorragia feto-materna (HFM) La hemorragia feto-materna (HFM)

ocurre:ocurre: 3% en el 1º trimestre3% en el 1º trimestre 12% en el 2º trimestre12% en el 2º trimestre 45% en el 3º trimestre 45% en el 3º trimestre 64% inmediatamente después del parto.64% inmediatamente después del parto.

Según la respuesta inmune:Según la respuesta inmune: RespondedorasRespondedoras No respondedoras (30%)No respondedoras (30%)

PROTECCION ABO

Subclases de IgG : IgG1 EHP G III

IgG3 EHP G I

COMPORTAMIENTO BIOLOGICO:

ENFERMEDAD HEMOLITICA ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATALPERINATAL

Clase y subclases de Clase y subclases de

inmunoglobulinasinmunoglobulinas

IgGIgG11 IgGIgG33

Nivel séricoNivel sérico 70%70% 10%10%

Vida mediaVida media 21 días21 días 7 días7 días

Fijación C´Fijación C´ ++++++ ++++++++

Pasaje placentaPasaje placenta precozprecoz tardíotardío

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATALENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL EEstudios prenatalesstudios prenatales

OBJETIVOSOBJETIVOS Detectar la inmunización maternaDetectar la inmunización materna Detectar potenciales riesgos para el Detectar potenciales riesgos para el

fetofeto Controlar la inmunización patológicaControlar la inmunización patológica

Parámetros ecográficosParámetros ecográficos

Parámetros espectofotométricosParámetros espectofotométricos

Parámetros inmunohematológicosParámetros inmunohematológicos


Control obstétrico: parámetros Control obstétrico: parámetros ecográficosecográficos

Control biométrico (cada 7 días)Control biométrico (cada 7 días) Control de crecimiento intrauterinoControl de crecimiento intrauterino Control de la placenta (espesor, Control de la placenta (espesor,

estructura)estructura) Diámetro abdominalDiámetro abdominal Diámetro de la vena umbilicalDiámetro de la vena umbilical Hidropericardio- ascitisHidropericardio- ascitis Líquido amnióticoLíquido amniótico Flujo por la vena umbilical.Flujo por la vena umbilical. Pico sistólico de la arteria cerebral mediaPico sistólico de la arteria cerebral media

El Banco de Sangre en la El Banco de Sangre en la EHRNEHRN

Laboratorio de InmunohematologíaLaboratorio de Inmunohematología

DiagnósticoDiagnóstico

Pruebas analíticas Pruebas analíticas Pronóstico Pronóstico

PrevenciónPrevención Unidad de Transfusión Unidad de Transfusión

Selección y Preparación de hematíesSelección y Preparación de hematíes TIU/ETTIU/ET

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATALENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL Controles inmunohematológicos: marco jurídicoControles inmunohematológicos: marco jurídico

Ministerio de Salud y AmbienteMinisterio de Salud y Ambiente

Ley Nacional de Sangre Nº 22.990. DR Nº Ley Nacional de Sangre Nº 22.990. DR Nº 1338. 30/9/041338. 30/9/04

Normas TécnicasNormas Técnicas y Administrativas de la y Administrativas de la Especialidad Hemoterapia. Res. 865/2006. Especialidad Hemoterapia. Res. 865/2006. 13/6/06 13/6/06 T.10. ESTUDIO DE GESTANTES, PUERPERAS

Y RECIEN NACIDOS

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATALENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL

Ley Nac. de Sangre 22.990: Normas TécnicasLey Nac. de Sangre 22.990: Normas Técnicas

Si el Hospital asiste partos, el SH está Si el Hospital asiste partos, el SH está obligadoobligado a realizar el estudio inmunohematológico a realizar el estudio inmunohematológico del del totaltotal de las pacientes obstétricas.de las pacientes obstétricas.

La tipificación ABO, Rh y detección de Acs en el La tipificación ABO, Rh y detección de Acs en el suero de las mujeres embarazadas debe suero de las mujeres embarazadas debe realizarse rutinariamente para identificar realizarse rutinariamente para identificar aquellas con riesgo de EHP aquellas con riesgo de EHP

Todas las mujeres con Acs ó con antecedentes Todas las mujeres con Acs ó con antecedentes de un neonato afectado de EHP deben ser de un neonato afectado de EHP deben ser referidas tempranamente a una unidad referidas tempranamente a una unidad especializada antes de la semana 20 de especializada antes de la semana 20 de gestación para determinar la existencia de gestación para determinar la existencia de anemia / hemólisis fetal, independientemente del anemia / hemólisis fetal, independientemente del nivel de Acs. nivel de Acs.

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATALENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL Ley Nac. de Sangre 22.990: Normas TécnicasLey Nac. de Sangre 22.990: Normas Técnicas

Objetivos del monitoreo inmunohematológico:Objetivos del monitoreo inmunohematológico:1) 1) Identificar embarazadas con riesgo de desarrollar EHP.Identificar embarazadas con riesgo de desarrollar EHP.2) Identificar mujeres D-Negativo que necesiten IP anti-2) Identificar mujeres D-Negativo que necesiten IP anti-

D.D.3) Disponer de sangre compatible para emergencias 3) Disponer de sangre compatible para emergencias

obstétricas y neonatales.obstétricas y neonatales.4) Realizar el seguimiento serológico de las gestantes 4) Realizar el seguimiento serológico de las gestantes

sensibilizadas con el objeto de: sensibilizadas con el objeto de: Identificar el feto que pueda necesitar tratamiento Identificar el feto que pueda necesitar tratamiento

antenatal.antenatal. Identificar la aparición de Ac adicionales durante la Identificar la aparición de Ac adicionales durante la

gestación y/o inducidos por transfusiones gestación y/o inducidos por transfusiones intrauterinas.intrauterinas.

Predecir si un recién nacido requerirá tratamiento Predecir si un recién nacido requerirá tratamiento por EHP.por EHP.

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATALENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL EEstudios prenatalesstudios prenatales

1- 1- HISTORIA CLINICA DE LA PACIENTEHISTORIA CLINICA DE LA PACIENTE Antecedentes transfusionales.Antecedentes transfusionales. Embarazos, abortos, inseminación artificial, Embarazos, abortos, inseminación artificial,

inmunoprofilaxis.inmunoprofilaxis. Antecedentes de fetos o neonatos afectados por EHPAntecedentes de fetos o neonatos afectados por EHP

2-2-ESTUDIOS INMNOHEMATOLOGICOSESTUDIOS INMNOHEMATOLOGICOS GestanteGestante: ABO, D (no D: ABO, D (no DVIVI), fenotipo Rh), fenotipo Rh DAI (frente a GR de panel, y de la pareja si son ABO DAI (frente a GR de panel, y de la pareja si son ABO

compatibles)compatibles) ParejaPareja: ABO, D (D: ABO, D (DVIVI), cigocidad del fenotipo Rh ), cigocidad del fenotipo Rh

ENFERMEDAD HEMOLITICA ENFERMEDAD HEMOLITICA

PERINATALPERINATAL Controles analíticos de progresiva Controles analíticos de progresiva

complejidadcomplejidad3.3. Identificación y caracterización del AcIdentificación y caracterización del Ac

4.4. Titulación y/o cuantificación del AcTitulación y/o cuantificación del Ac

5.5. Análisis del fenotipo paterno: genotipo Análisis del fenotipo paterno: genotipo más probable (g.m.p), análisis de la más probable (g.m.p), análisis de la zigosidad del antígeno Rh(D)zigosidad del antígeno Rh(D)

6.6. Pruebas funcionales predictivas del grado Pruebas funcionales predictivas del grado de afectación fetalde afectación fetal

7.7. Análisis del genotipo fetal en amniocitos, Análisis del genotipo fetal en amniocitos, corion o plasma maternocorion o plasma materno

Titulación del Anticuerpo Ha sido muy denostado durante años por su escasa

correlación con el grado de afectación fetal.

Continúa siendo un recurso diagnóstico de primera magnitud por su sencillez y por ser asequible a cualquier laboratorio.

Según Bowman: “la titulación del Ac ha sido muy útil en la monitorización de la aloinmunización en los miles de casos seguidos a lo largo de más de 30 años de experiencia”.

Permite establecer el umbral (título crítico) a partir del cual están indicadas otras pruebas o exploraciones (cruentas) para valorar el grado de afectación fetal más objetivamente.

Requisitos imprescindibles para que la titulación resulte útil

Hay que conseguir la máxima estandarización de la técnica:

Emplear el mismo sistema: tarjeta, tubo, microplaca. Hematíes del mismo fenotipo. Igual volumen suero/hematíes. A ser posible realizada por la misma persona. Y en paralelo con la muestra anterior.

La 1ª determinación sirve de referencia para las siguientes. Se debe valorar la tendencia en el título:

• un aumento en dos diluciones: 1/8 1/32 se considera significativo.

En el caso de anti-D se recomienda titular con R2R2. Para el resto de especificidades, hematies heterozigotos.

Título crítico

Es el título por debajo del cual no suele haber afectación fetal, o bien es leve y no están justificadas las exploraciones invasivas

En general la literatura lo sitúa en 32 para anti-Rh(D). Por debajo de 128, excepcionalmente, habrá afectación fetal. No se conoce el título crítico para otras especificidades. No existe título crítico para anti-K. Los títulos de referencia se han obtenido con la técnica en

tubo. En tarjeta, el título suele superior en 2 diluciones.

En general, el título aislado es poco informativoEs más informativa la tendencia del mismo

Pruebas funcionales “in vitro”

Miden la actividad biológica (capacidad de inducir hemólisis) de los anticuerpos.

Permiten valorar o predecir el riesgo de afectación fetal.

Las tres técnicas más utilizadas y evaluadas: MMA (Monocyte monolayer assay) ADCC (Antibody-dependent cell-mediated

cytotoxicity CLT (Chemiluminiscence)

Valor predictivo negativo muy alto: 100%Valor predictivo positivo limitado: falsos

positivos

Biología Molecular al Biología Molecular al diagnóstico y prevención de la diagnóstico y prevención de la

EHRNEHRN1.1. Determinación del grado de zigosidad Determinación del grado de zigosidad

del Ag D paternodel Ag D paterno - Consejo genético - Consejo genético

2.2. Análisis del genotipo Análisis del genotipo RHDRHD fetal en fetal en amniocitos o en corionamniocitos o en corion

3.3. Análisis del genotipo Análisis del genotipo RHDRHD fetal en fetal en plasma maternoplasma materno

- Aplicación racional de la profilaxis con Ig-antiD- Aplicación racional de la profilaxis con Ig-antiD

- Sólo un 60% de las gestantes Rh D- son portadoras - Sólo un 60% de las gestantes Rh D- son portadoras de feto Rh D +de feto Rh D +

ALGORITMO DE ESTUDIO A TODA GESTANTE

ABO- D - DAIDAI

POSITIVA NEGATIVA

CONTROL MENSUAL

CONTROL QUINCENAL

REPETIR DAI

NEGATIVA

SEMANA10-16

SEMANA28-32 IDENTIFICACION Ac + TITULO

PARTO ABO-D y PAD en GR cordón

RN D+ PAD -/ Madre D -

Detección HFM

((INMUNOPROFILAXISINMUNOPROFILAXIS))

Rh negativo

Identificación y Título del AcSeguimiento Equipo IH

Perinatal(3º Nivel de Atención)

En todos los neonatosEn todos los neonatos

INMUNOPROFILAXISINMUNOPROFILAXIS

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATALENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL TratamientoTratamiento prenatal prenatal

PlasmaféresisPlasmaféresis: disminuye los niveles : disminuye los niveles de Acs hasta un 75%, pero hay efecto de Acs hasta un 75%, pero hay efecto rebote.rebote.

Gammaglobulina endovenosaGammaglobulina endovenosa:: mejores resultados si se comienza mejores resultados si se comienza antes de la semana 28º. (400 mg/kg antes de la semana 28º. (400 mg/kg peso/día)peso/día)

Tratamiento combinadoTratamiento combinado Transfusión intrauterina (TIU)Transfusión intrauterina (TIU)

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATALENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL Transfusión intrauterinaTransfusión intrauterina

Tipo de hemocomponente: GRD grupo 0, Tipo de hemocomponente: GRD grupo 0, antígeno negativo para el cual la madre antígeno negativo para el cual la madre está sensibilizada.está sensibilizada.

Dentro de 48 horas de extraídoDentro de 48 horas de extraído IrradiadoIrradiado Leucodepletado por filtraciónLeucodepletado por filtración Volumen: (Edad gestacional – 20) x 10 mlVolumen: (Edad gestacional – 20) x 10 ml Objetivo: mantener valores de Hb >10 g/dl.Objetivo: mantener valores de Hb >10 g/dl.

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATALENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL EEstudios postnatalesstudios postnatales

MUESTRAMUESTRA: sangre de cordón: sangre de cordón ESTUDIOS DE LABORATORIOESTUDIOS DE LABORATORIO: Hto, Hb, : Hto, Hb,

bilirrubinabilirrubina ESTUDIOS INMUNOHEMATOLOGICOSESTUDIOS INMUNOHEMATOLOGICOS::

Grupo ABO, D (DGrupo ABO, D (DVIVI), fenotipo Rh, ), fenotipo Rh, Prueba antiglobulínica directaPrueba antiglobulínica directa Identificación del Ac. en eluido globular.Identificación del Ac. en eluido globular. Detección de anticuerpos ABO en suero de Detección de anticuerpos ABO en suero de

cordón frente a GR testigos “A” o “B”.cordón frente a GR testigos “A” o “B”. Titulación de Acs maternos (SIN SENTIDO).Titulación de Acs maternos (SIN SENTIDO).

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATALENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL Tratamiento postnatalTratamiento postnatal

1- Luminoterapia1- Luminoterapia

2- IgG EV en altas dosis2- IgG EV en altas dosis

3- Exanguinotransfusión3- Exanguinotransfusión

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATALENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL Tratamiento postnatal: IgG EVTratamiento postnatal: IgG EV

Esquema Esquema - - 500 mg /Kg/ dosis en tres dosis.500 mg /Kg/ dosis en tres dosis.

La 1° lo más rápido posible luego del La 1° lo más rápido posible luego del nacimiento siempre antes de las 2 hs. nacimiento siempre antes de las 2 hs.

Las otras 2 dosis separadas por Las otras 2 dosis separadas por intervalos de 24 hs. intervalos de 24 hs.

Administrada a un ritmo de infusión Administrada a un ritmo de infusión no mayor de 5 ml/Kg/ hora.no mayor de 5 ml/Kg/ hora.

(Spinelli S, Otheguy L. J.Perinatal Med. 2001;Suppl(Spinelli S, Otheguy L. J.Perinatal Med. 2001;Suppl 1:683)1:683)

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATALENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL Tratamiento postnatal:Tratamiento postnatal: ExanguinotransfusiónExanguinotransfusión

Volumen: debe ser igual al doble de Volumen: debe ser igual al doble de la volemia del RN.la volemia del RN.

Cálculo: 85-100 ml/kg pesoCálculo: 85-100 ml/kg peso 1 volumen remueve entre 60-65% 1 volumen remueve entre 60-65%

de los GR sensibilizados y 2 de los GR sensibilizados y 2 volúmenes el 80-85%.volúmenes el 80-85%.

Temperatura: por lo menos a Tº Temperatura: por lo menos a Tº ambiente.ambiente.

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATALENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL Tratamiento postnatal: Tratamiento postnatal: ExanguinotransfusiónExanguinotransfusión

OBJETIVOSOBJETIVOS:: Disminución de la BiDisminución de la Bi Remover la Bi del espacio extravascularRemover la Bi del espacio extravascular Disminuir el Ac circulanteDisminuir el Ac circulante Reemplazar los GR afectadosReemplazar los GR afectados Inhibir la eritropoyesisInhibir la eritropoyesis Aportar capacidad de transporte de Bi Aportar capacidad de transporte de Bi

(albúmina)(albúmina)

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATALENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL Tratamiento postnatal:Tratamiento postnatal: ExanguinotransfusiónExanguinotransfusión

Sangre total reconstituida (GRD + Sangre total reconstituida (GRD + PFC)PFC)

GRD antígeno negativo para el Ac GRD antígeno negativo para el Ac en cuestión.en cuestión.

Dentro de las 48 horas de extraída.Dentro de las 48 horas de extraída. Leucodepletada por filtraciónLeucodepletada por filtración Irradiada si correspondiereIrradiada si correspondiere

¿Cómo podemos reducir o evitar la EHFRN?

Evitando las transfusiones en mujeres en edad fértil.

Respetando la compatibilidad c y K. Educación sanitaria de los profesionales

implicados, de la población en general. Recuperando el control del programa

profiláctico. Consenso con los obstetras. Cumpliendo estrictamente el programa Cumpliendo estrictamente el programa

profiláctico con Ig-anti-D.profiláctico con Ig-anti-D.

Impidiendo la aloinmunización

OWTOWT

Inmunoprofilaxis de la EHP por Inmunoprofilaxis de la EHP por anti-Danti-D

ConsideracionesConsideraciones ´60: Pollak, Gorman y Freda (EEUU) y ´60: Pollak, Gorman y Freda (EEUU) y

Finn en RU demuestran la eficacia de la Finn en RU demuestran la eficacia de la inmunización pasiva como profilaxis de inmunización pasiva como profilaxis de la EHP.la EHP.

Mecanismo de acción no claramente Mecanismo de acción no claramente establecido.establecido.

Sólo efectiva para la respuesta inmune Sólo efectiva para la respuesta inmune primaria.primaria.

La eficacia dependerá de:La eficacia dependerá de:•Dosis adecuadaDosis adecuada•Tiempo de administraciónTiempo de administración•Conservación del productoConservación del producto•Controles posteriores a su Controles posteriores a su

administraciónadministración

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATALENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL Ley Nac. de Sangre 22.990: Normas Ley Nac. de Sangre 22.990: Normas

TécnicasTécnicas

T.11. INMUNOGLOBULINA HIPERINMUNE ANTI-DT.11. INMUNOGLOBULINA HIPERINMUNE ANTI-D

Toda mujer D negativo no sensibilizada al Toda mujer D negativo no sensibilizada al Ag D deberá recibir globulina inmune Anti-Ag D deberá recibir globulina inmune Anti-D , luego de una amniocentesis, de D , luego de una amniocentesis, de cualquier otro procedimiento que pudiera cualquier otro procedimiento que pudiera causar hemorragia fetomaterna o del fin causar hemorragia fetomaterna o del fin del embarazo, a menos que el feto fuera D del embarazo, a menos que el feto fuera D negativo.negativo.

Efectuar la profilaxis antenatal en la Efectuar la profilaxis antenatal en la semana 28 de gestación. semana 28 de gestación.


RRecomendaciones Para el Equipo Perinatal (Año 2010)Toda mujer D negativo no sensibilizada al Ag D Toda mujer D negativo no sensibilizada al Ag D

deberá recibir Ig Anti-D, por lo tanto deberá recibir Ig Anti-D, por lo tanto recomendamos hacerlo en:recomendamos hacerlo en:

Prenatal (28-32 sem) y puerperio dentro de las 72 hs Prenatal (28-32 sem) y puerperio dentro de las 72 hs postparto postparto

Hemorragias del embarazo: Hemorragias del embarazo: Amenaza de AbortoAmenaza de Aborto Post Aborto completo ó incompleto seguido ó no de ePost Aborto completo ó incompleto seguido ó no de evacuaciónvacuación

uterinauterina Embarazo ectópico Embarazo ectópico Enfermedad Trofoblástica GestacionalEnfermedad Trofoblástica Gestacional Placenta Previa sangrantePlacenta Previa sangrante

Manipulaciones durante intentos de versión externaManipulaciones durante intentos de versión externa Trauma abdominalTrauma abdominal Procedimientos invasivos: punción de vellosidades Procedimientos invasivos: punción de vellosidades

coriales, amniocentesiscoriales, amniocentesis

DIRECCION DE MATERNIDAD E INFANCIA


RRecomendaciones Para el Equipo Perinatal (Año 2010)PrepartoPreparto

Cualquier episodio sospechoso de un evento sensibilizante (incluido el post Cualquier episodio sospechoso de un evento sensibilizante (incluido el post aborto) teniendo en cuenta el tiempo de la gestación se utilizarán las aborto) teniendo en cuenta el tiempo de la gestación se utilizarán las siguientes dosis:siguientes dosis:

1º Trimestre: 1 dosis 1º Trimestre: 1 dosis no menorno menor a 100 microgramos por vía IM o IV a 100 microgramos por vía IM o IV2º Trimestre: 1 dosis 2º Trimestre: 1 dosis no menorno menor a 250 microgramos por vía IM o IV a 250 microgramos por vía IM o IV3º Trimestre: 1 dosis 3º Trimestre: 1 dosis no menorno menor a 250 microgramos por vía IM o IV a 250 microgramos por vía IM o IV

Profilaxis en Profilaxis en todastodas las gestantes Rh negativo no sensibilizadas (Semana las gestantes Rh negativo no sensibilizadas (Semana 28-32 de gestación): 28-32 de gestación):

1 dosis no menor a 250 microgramos por vía IM o IV1 dosis no menor a 250 microgramos por vía IM o IV

PostpartoPostparto Sin cuantificaciónSin cuantificación de la hemorragia feto-materna de la hemorragia feto-materna

1 dosis 1 dosis no menorno menor a 300 μg por vía IV o IM a 300 μg por vía IV o IM

Con cuantificaciónCon cuantificación de la hemorragia feto-materna, la dosis se calculará de la hemorragia feto-materna, la dosis se calculará de acuerdo a la magnitud del sangrado.de acuerdo a la magnitud del sangrado.

1 dosis 1 dosis no menorno menor a 250μg por vía IV o IM a 250μg por vía IV o IM

ENFERMEDAD HEMOLITICA ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL POR RhPERINATAL POR Rh

ProfilaxisProfilaxis

GAMMAGLOBULINA HIPERINMUNE ANTI-DGAMMAGLOBULINA HIPERINMUNE ANTI-D

Madre D negativo, D, no sensibilizada.Madre D negativo, D, no sensibilizada. RN D positivo, DRN D positivo, DVIVI y PAD negativa. y PAD negativa.

Dosis:Dosis: 250-330 250-330 g (1500 UI)g (1500 UI)

Efectiva para evitar la inmunización que Efectiva para evitar la inmunización que provocaría hasta 30 ml (15 ml de GR) de provocaría hasta 30 ml (15 ml de GR) de sangre fetal Rh+sangre fetal Rh+

(según cálculo de HFM: Test de Kleihauer-Betke, D(según cálculo de HFM: Test de Kleihauer-Betke, DUU microscópico, prueba de roseta.)microscópico, prueba de roseta.)

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATALENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL Ley Nac. de Sangre 22.990: Normas Ley Nac. de Sangre 22.990: Normas

TécnicasTécnicasCuantificación de la HFMCuantificación de la HFM

En el momento del parto de las mujeres En el momento del parto de las mujeres D-negativo, se deberá tomar una D-negativo, se deberá tomar una muestra de sangre materna y se deberá muestra de sangre materna y se deberá realizar una prueba que permita realizar una prueba que permita determinar la magnitud de la determinar la magnitud de la hemorragia fetomaterna (HFM) para hemorragia fetomaterna (HFM) para poder indicar una dosis adicional de poder indicar una dosis adicional de gammaglobulina hiperinmune anti-D gammaglobulina hiperinmune anti-D cuando sea requerida.cuando sea requerida.

Test de la Elución Ácida de Kleihauer-Betke Test de la Elución Ácida de Kleihauer-Betke para cuantificar G.R. Fetales en circulación para cuantificar G.R. Fetales en circulación

MaternaMaterna

1998-2000:• EHP-Rh: 4º causa de muerte fetal (8,58%) y 0,4% de muerte neonatal.•No es habitual calcular la HFM en hemorragias del 1º trimestre ni efectuar la IP

MATERNIDAD RAMON SARDAMATERNIDAD RAMON SARDACONTROL I.H. EN GESTANTESCONTROL I.H. EN GESTANTES

(Septiembre 2003-Diciembre 2008)(Septiembre 2003-Diciembre 2008)

Nº partos promedioNº partos promedio 8000 x año8000 x año Nº controles I.H (1º vez)Nº controles I.H (1º vez) 9500 x año9500 x año T.I.U. realizadasT.I.U. realizadas 87 87 E.T.E.T. 37 37

Fig. 1: Control Inmunohematológico en gestantes. N= 39.717

1,17%

98,83%

No inmunizadas Inmunizadas

Fig. 2: Perfil clínico de Acs en gestantes sensibilizadas. N= 465

84,95%

15,05%Sin importancia clínicaCon importancia clínica

Fig. 3 : Especificidad de los Acs. clínicamente significativos. N= 395

16,96%

83,04%

No anti-D Anti-D

ENERO 2000-DICIEMBRE 2006

FRECUENCIA DE ALOANTICUERPOS

EN GESTANTES

Torres y col. Vox Sanguinis. Vol 93. p 195. 2007

Pacientes D Negativo. N= 4798

87,81%

12,19%

No Inmunizadas Inmunizadas

Causas de inmunización

56,8%

30,6%

6,0%2,9%2,7%

0,7%

0,3%

Embarazo AbortoDesconocido Profilaxis insuficienteHemorragia TransfusiónD débil

Primer control inmunohematológico

13,07%

48,71%

38,22%

1º Trimestre 2º Trimestre 3º Trimestre

Antecedentes de EHP

27,4%

8,5%18,9%

34,3%

3,1% 7,8%

Aborto Feto muertoExanguinotransfusión FototerapiaHydrops fetalis Muerte neonatal

Título de anti-D

35,25%

42,97%

1,20%20,58%

≤32 1/64 - 1/1024 1/2048 -1/ 65.536 ≥ 1/ 131.072

1996-2005

Torres y col. Vox Sanguinis. Vol 91. p 135. 2006

MATERNIDAD RAMON SARDAMATERNIDAD RAMON SARDAInmunohematología perinatalInmunohematología perinatal

(Septiembre 2003-Septiembre 2005)(Septiembre 2003-Septiembre 2005)

CONTROL I.H. EN GESTANTES. N= 18.744

97,4%

2,6%

DAI NEGATIVA

DAI POSITIVA

Casos de EHP. N= 444

19%1%

2%1%

77%

Anti-D

Anti-c

Anti-E

Anti-Kell

ABO

Especificidad de Acs. en embarazadas sensiblizadasN=496 (2,64%)

70%

11%

1%1%

2%

1%9%

5%

ANTI-D

ANTI-D + C

ANTI-D + E

ANTI-D + C + E

Anti-C

Anti-E

Anti-Le a

Otros

OWTOWT

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATALENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL Conclusiones I: ¿cuál es la realidad?Conclusiones I: ¿cuál es la realidad?

La incidencia sigue siendo importante a pesar de la La incidencia sigue siendo importante a pesar de la IP.IP.

Existen normas preventivas, de cumplimiento Existen normas preventivas, de cumplimiento parcial o poco claras.parcial o poco claras.

Desconocimiento de profesionales sobre el control Desconocimiento de profesionales sobre el control IH perinatal e IP.IH perinatal e IP.

Pacientes poco informadosPacientes poco informados Falta de IP por cuestiones económicas o porque el Falta de IP por cuestiones económicas o porque el

sistema sanitario no lo provee.sistema sanitario no lo provee. Aborto ilegalAborto ilegal Controles IH en laboratorio que no son de la Controles IH en laboratorio que no son de la

especialidad, o de dudosa calidad.especialidad, o de dudosa calidad.

OWTOWT

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATALENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL Conclusiones II: ¿Qué se pretende?Conclusiones II: ¿Qué se pretende?

Trabajo en equipo multidisciplinario de Trabajo en equipo multidisciplinario de profesionales.profesionales.

Trabajo mancomunado de sociedades Trabajo mancomunado de sociedades científicas.científicas.

Estimular a las autoridades sanitarias Estimular a las autoridades sanitarias para unificación de criterios de control y para unificación de criterios de control y prevención.prevención.

Disminuir la incidencia de la EHPDisminuir la incidencia de la EHP Propender a que ninguna madre carezca Propender a que ninguna madre carezca

de la posibilidad de la IPde la posibilidad de la IP

ENFERMEDAD HEMOLITICA ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATALPERINATALRecordarRecordar

La importancia de realizar estudios La importancia de realizar estudios a todasa todas las gestanteslas gestantes

La importancia de la prevención de la EHFN La importancia de la prevención de la EHFN por Rh. La inmunoprofilaxis disminuye la por Rh. La inmunoprofilaxis disminuye la inmunización a menos del 1% en las inmunización a menos del 1% en las gestantes D negativogestantes D negativo

Evitar la transfusión de unidades D positivo Evitar la transfusión de unidades D positivo a mujeres D negativo en edad de procrear.a mujeres D negativo en edad de procrear.

Una mujer en edad de procrear no debe Una mujer en edad de procrear no debe recibir transfusiones de la pareja sexual.recibir transfusiones de la pareja sexual.

OWTOWT


Conclusión Final: Recordar!!!!!!!!!Conclusión Final: Recordar!!!!!!!!!

La prevención de la La prevención de la aloinmunización tiene un aloinmunización tiene un costo muy inferior al de los costo muy inferior al de los tratamientos pre y tratamientos pre y postnatales de la EHP Rhpostnatales de la EHP Rh

Despierten que ya finalizo!!!!!

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IV CONGRESO PARAGUAYO DE HEMATOLOGÍA Y MEDICINA TRANSFUSIONAL Asunción, 7 – 9 de julio de 2011