IV Seminário Nacional de Fiscalização e Controle dos

Recursos Públicos

Câmara dos DeputadosComissão de Fiscalização Financeira e

Controle

Carla de Figueiredo SoaresDiretora Adjunta de Normas e Habilitação dos

ProdutosBrasília, 27 de agosto de 2013

O Papel das Agências Reguladoras e a Qualidade

dos Serviços Regulados

Fundamentos da Regulação Estatal da

EconomiaEstado Regulador

Novo modelo resultante da evolução do Estado de Bem-Estar

ao Estado Democrático de Direito.

Intensificação da intervenção estatal indireta ou normativa na ordem econômica.

Instituição de um conjunto de entidades especializadas para intervenção permanente, sistematizada e setorizada.

Intervenção enfática nos setores da economia por meio de mecanismos de autoridade.

Fundamentos da Regulação Estatal da

Economia

Atributos

CONTROLE Poder de dominação.

NORMATIZAÇÃO Edição de regras.

FISCALIZAÇÃO Verificação permanente do

cumprimento das regras/mediação e

composição dos conflitos/repressão

às infrações.

Agências Reguladoras no Brasil

Características Gerais

AUTARQUIA DE REGIME ESPECIAL – Autonomia reforçada,

independência política dos dirigentes, decisória, normativa e

orçamentária e financeira.

CONCENTRAÇÃO DE FUNÇÕES PÚBLICAS.

A Saúde no BrasilConstituição da República de 1998

TÍTULO VIII (Da ordem social)CAPÍTULO II/Seção II (Da saúde)

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.

Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.

Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Disciplina legal da atuação das pessoas jurídicas de direito privado que operam planos privados de assistência à saúde.

Atividade de assistência suplementar à saúde – espécie de atividade econômica em sentido estrito – atividade privada de relevância pública.

Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Disciplina legal da atuação das pessoas jurídicas de direito privado que operam planos privados de assistência à saúde.

Atividade de assistência suplementar à saúde – espécie de atividade econômica em sentido estrito – atividade privada de relevância pública.

Lei nº 9.656, de 1998Lei nº 9.656, de 1998

A Saúde no Brasil

8

Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS

Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANSLei 9.961, de 2000

Função:

regulaçãoregulação, normatizaçãonormatização, controlecontrole e fiscalizaçãofiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde

Finalidade institucional:

promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde

regular as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores

contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país

Lei 9.961, de 2000 Função:

regulaçãoregulação, normatizaçãonormatização, controlecontrole e fiscalizaçãofiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde

Finalidade institucional:

promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde

regular as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores

contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país

Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS

Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS

Aspectos Relevantes da Regulação da Saúde Suplementar

Interesses públicos primários:proteção e ampliação da concorrência eproteção aos consumidores;

Dever-poder de ponderação de interesses:defesa do consumidor;defesa do mercado e da empresa;efetiva tutela da saúde;

Restrição acentuada da autonomia privada (dirigismo contratual);

Elevado grau de fiscalização da atividade privada.

Atuação da ANS

• Regulação Econômica: solvência, reservas técnico operacionais e sustentabilidade dos produtos [planos].

• Regulação Assistencial: rol de procedimentos, planos de cuidado, diretrizes clínicas, rede de atenção adequada,indução de práticas de promoção à saúde e prevenção de doenças, garantia de atendimento – acesso e cobertura.

• Fiscalização Setorial: monitoramento contínuo, articulação com entidades de defesa do consumidor, processos sancionadores, suspensão de comercialização de produtos, regimes especiais [direção técnica e direção fiscal].

• Indução da Qualidade: operadoras (IDSS, Espaço da Qualidade) e prestadores (QUALISS).

• Regulação Econômica: solvência, reservas técnico operacionais e sustentabilidade dos produtos [planos].

• Regulação Assistencial: rol de procedimentos, planos de cuidado, diretrizes clínicas, rede de atenção adequada,indução de práticas de promoção à saúde e prevenção de doenças, garantia de atendimento – acesso e cobertura.

• Fiscalização Setorial: monitoramento contínuo, articulação com entidades de defesa do consumidor, processos sancionadores, suspensão de comercialização de produtos, regimes especiais [direção técnica e direção fiscal].

• Indução da Qualidade: operadoras (IDSS, Espaço da Qualidade) e prestadores (QUALISS).

Dimensão da Saúde SuplementarDimensão da Saúde Suplementar

48,6 milhões de beneficiários em planos de assistência médica

• 78% em planos coletivos (64% empresariais e 14% por adesão)

• 20% em planos individuais

• 2% contratação não informada

48,6 milhões de beneficiários em planos de assistência médica

• 78% em planos coletivos (64% empresariais e 14% por adesão)

• 20% em planos individuais

• 2% contratação não informada

18,6 milhões em planos exclusivamente odontológicos

• 83% em planos coletivos (70% empresariais, 12% por adesão e 1% não identificado)

• 17% em planos individuais

18,6 milhões em planos exclusivamente odontológicos

• 83% em planos coletivos (70% empresariais, 12% por adesão e 1% não identificado)

• 17% em planos individuais

1.513 operadoras em atividade

• 1.103 médico-hospitalares e410 exclusivamente odontológicas

1.513 operadoras em atividade

• 1.103 médico-hospitalares e410 exclusivamente odontológicas

Médico-Hospitalares - Receita: R$ 92,7 bilhões; Despesa Assistencial;R$ 78,79 bilhões; Taxa de Sinistralidade: 85,0%

Exclusivamente Odontológicas - Receita: R$ 2,25 bilhões; Despesa Assistencial: R$ 1,09 bilhões; Taxa de Sinistralidade: 12,6%

Médico-Hospitalares - Receita: R$ 92,7 bilhões; Despesa Assistencial;R$ 78,79 bilhões; Taxa de Sinistralidade: 85,0%

Exclusivamente Odontológicas - Receita: R$ 2,25 bilhões; Despesa Assistencial: R$ 1,09 bilhões; Taxa de Sinistralidade: 12,6%

32.491planos de assistência médica Cerca de 103.000 prestadores de serviçosde saúde

244 milhões de consultas médicas 7,4 milhões de internações582,5 milhões de exames complementares 50,6 milhões de terapias

32.491planos de assistência médica Cerca de 103.000 prestadores de serviçosde saúde

244 milhões de consultas médicas 7,4 milhões de internações582,5 milhões de exames complementares 50,6 milhões de terapias

86% em planos novose 14% em planos antigos86% em planos novose 14% em planos antigos

97% em planos novose 3% em planos antigos97% em planos novose 3% em planos antigos

Junho/2013

20122012

Monitoramento das Operadoras – junho 2013

12

Processos em análise de Autorização de Funcionamento 254

Ops em processo de Cancelamento de Registro 88

Ops que se encontram em IN nº15/DIOPE/2008-TAO 125

Ops com solicitação de Plano de Recuperação Econômico-Financeira 63Ops em Plano de Recuperação Econômico-Financeira RDC nº 22/2000 113

Ops com indicação para regime de Direção Fiscal 7

Ops em regime de Direção Fiscal 98Ops avaliadas quanto ao Risco Assistencial 1.392

Ops em Plano de Recuperação Assistencial 5

Ops com Planos Suspensos RN nº 259/2011 17Ops com indicativo de Direção Técnica RN nº 259/2011 9

Ops em Direção Técnica 7Ops em Regime Especial de Liquidação Extrajudicial

77

Experiências Exitosas em RegulaçãoProteção dos Consumidores

13

• Garantia de Atendimento – Resolução Normativa 259 de 20011.

• Suspensão de planos de saúde por descumprimento dos prazos

de atendimento.

• Obrigatoriedade de divulgação das redes assistenciais nos portais

corporativos das operadoras na internet.

• Obrigatoriedade de justificar por escrito as negativas de cobertura.

• Obrigatoriedade de criação de Ouvidorias pelas operadoras.

• Revisão do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

• Pesquisa de Satisfação do Beneficiário

• Espaço Qualidade no portal da ANS

14

• Regulamentação do fornecimento de bolsas de colostomia, ileostomia

e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina com

conector.

• Regulamentação da possibilidade de manutenção do plano de saúde

por aposentados e demitidos.

• Divulgação da qualificação dos prestadores de serviços de saúde

pelas operadoras em seus materiais de divulgação da rede

assistencial.

• Medição e avaliação sistemática do desempenho dos prestadores de

serviços na saúde suplementar (QUALISS INDICADORES).

• Acreditação das Operadoras de planos de saúde.

Experiências Exitosas em RegulaçãoProteção dos Consumidores

Experiências Exitosas em RegulaçãoGarantia de Atendimento – RN nº

259/2011

15

garantir que o beneficiário tenha acesso oportuno, ou seja, em tempo adequado aos serviços que contratou;

estimular as operadoras de planos de saúde a promover o credenciamento e a ampliação da rede de prestadores;

Monitoramento contínuo: Os resultados avaliam a situação de cada plano (produto) das operadoras e são divulgados trimestralmente. As operadoras são classificadas, recebendo notas de zero a quatro.

Monitoramento da Garantia de Atendimento

Medida Cautelar de proteção ao consumidor

16

Período Total dereclamações

Operadorasmédico-hospitalares

com reclamações

Operadoras odontológicas

com reclamações

Operadoras com planos suspensos

Planossuspensos

19/12/201118/03/2012 2.981 191 14 ----- -----

19/03/201218/06/2012 4.682 162 02 37 268

19/06/201218/09/2012 10.144 233 08 38 301

19/09/201218/12/2012 13.600 415 20 28 225

19/12/201218/03/2013 13.348 480 29 17 120

19/03/201318/06/2013 17.417 523 30 26 246

Agenda Regulatória 2013/2014

1. Garantia de Acesso e Qualidade Assistencial

2. Sustentabilidade do Setor

3. Relacionamento entre Operadoras e Prestadores

4. Incentivo à Concorrência

5. Garantia de Acesso à Informação

6. Integração da Saúde Suplementar com o SUS

7. Governança Regulatória

1. Garantia de Acesso e Qualidade Assistencial

2. Sustentabilidade do Setor

3. Relacionamento entre Operadoras e Prestadores

4. Incentivo à Concorrência

5. Garantia de Acesso à Informação

6. Integração da Saúde Suplementar com o SUS

7. Governança Regulatória

Governança Regulatória

• Implantar análise de impacto regulatório e operacional na ANS

• Ampliar a participação social

• Aperfeiçoar a Carta de Serviços externa e implantar sua versão interna: gerando valor e confiança na instituição

• Implantar a gestão de processos, rumo à agência eletrônica, com ênfase no processo eletrônico de fiscalização

• Implantar a gestão de projetos para eficácia regulatória

• Promover a gestão socioambiental sustentável

• Implantar a política de gestão do conhecimento

• Estudar a consolidação da entrega de informações periódicas à ANS.

• Implantar análise de impacto regulatório e operacional na ANS

• Ampliar a participação social

• Aperfeiçoar a Carta de Serviços externa e implantar sua versão interna: gerando valor e confiança na instituição

• Implantar a gestão de processos, rumo à agência eletrônica, com ênfase no processo eletrônico de fiscalização

• Implantar a gestão de projetos para eficácia regulatória

• Promover a gestão socioambiental sustentável

• Implantar a política de gestão do conhecimento

• Estudar a consolidação da entrega de informações periódicas à ANS.

Obrigada.Disque ANS 0800 701 9656