SHOCK HIPOVOLÉMICO

Manejo de Enfermería

Lic. Jaime E. Castellanos G. H.P.P.R. – San Cristóbal

Le Dran 1743:

“Choc” - shock (Choque).

Blalock 1940:

“Fracaso circulatorio periférico entre el continente y el contenido vascular”

“Síndrome que cursa con bajo flujo sanguíneo e inadecuada perfusión tisular, que conduce a un trastorno metabólico celular, disfunción orgánica, fallo orgánico y muerte”.

Schuster DP, Lefrak SS, Shock. Civetta, Critical Care 2005, 3ra ed. pag 407

CONCEPTO

Estado de colapso circulatorio caracterizado por la incapacidad del organismo para mantener una perfusión celular adecuada, con la consecuente reducción del aporte de Oxígeno y Nutrientes a los Tejidos, trayendo como consecuencia daños a órganos blanco y la muerte.(Critical Care Medicine 2007)

Situación de Emergencia

FISIOPATOLOGIAHipovolemia

(Sangrado, Pérdida de Líquidos)

ACTH HAD

EpinefrinaRenina

AngiotensinaAldosterona

Respuesta del S.N.C.

< Actividad de Barorreceptores > Actividad de Mecanorreceptores

Estimulación Carotidea Vasocontricción

CortisolRetenció

n H20/Na

Retención H20/Na

↓ PAS↑ FC

↓ GU

ESTADÍOS DEL SHOCKEtapa I

Transferencia de Liquido desde el Intersticio al CapilarEtapa II

Reabsorción del Sodio para recuperar el volumen intersticial Etapa III

Recuperación de Glóbulos Rojos.

SIGNOS CLINICOSOliguria < 0.5 CC/Kg/HoraObnubilación, Estupor y ComaPalidez, Diaforesis, Llenado Capilar LentoHipotermia↑ Ácido Láctico↓ Exceso de BaseAcidosis MetabólicaPAS < 90 mm hgTAM < 60 mm hg

Solamente cuando la pérdida de la volemia supera el 30-40% aparece hipotensión arterial y oliguria.

Para que haya colapso y evidencia clínica de hipoperfusión debe haber una hipovolemia superior al 40%.

El Shock Grado III es igual al I + II + III

Tipos de Shock de Acuerdo al Sangramiento

Clase I Clase II Clase III Clase IVPérdida de Sangre

≤ 750 ml 1000/1500 ml 1500/2000 ml >2000 ml

Porcentaje Perdido

15% 15 a 30% 30 a 40% > 40%

Frecuencia Cardíaca

< 100 x’ > 100 x’ > 120 x’ > 140 x’

Presión Arterial

N N ↓ ↓

Frecuencia Respiratoria

14/20 20/30 30/40 > 40

Diuresis > 30 ml/h 30/20 ml/h 5/15 ml/h < 5 ml/h

Triada de la Muerte en el Shock

Hipovolemia

Administre:Líquidos IV 3:1

Sangre si Hb ≤ 6 Gr. %

Presión Arterial

PAS< 70 mmhg

PAS70a 100

Signos deShock

PAS70a 100

Sin Shock

PAS> 100

MantenerTratamiento

Dobutamina2 a 20

µcgr/min I.V

Dopamina2 a 20 µcgr/min

I.V

Noradrenalina(norepinefrina)0,5 a 30µcgr/min I.V.

Signos Clínicos: Hipoperfusión, Hipotensión, Oliguria

American Heart Association Algoritmos 2006

Manejo de Enfermería

Administre Oxígeno 10 - 15 Lts. Por minuto

Coloque al Paciente en Trendelemburg

Ley de POISEUILLE Ley de POISEUILLE ::

El flujo es proporcional a un cuarto del radio de la El flujo es proporcional a un cuarto del radio de la cánula utilizada e inversamente proporcional a cánula utilizada e inversamente proporcional a la longitud del mismo.la longitud del mismo.

CATETERES: PERIFERICOS

CORTOS Y GRUESOS

Acceso Rápido

Utilice las VenasUtilice las Venas

BasílicaBasílica

CefálicaCefálica

Mediana CubitalMediana Cubital

Punción Yugular Externa

La posición de La posición de TrendelemburgTrendelemburg facilita facilita el llenado de la Vena Yugular Externa.el llenado de la Vena Yugular Externa.

Punción Intra-ósea

Es un procedimiento que requiere Es un procedimiento que requiere experiencia y entrenamiento…experiencia y entrenamiento…

Punción Intra-Ósea en Rótula

Infusión de LíquidosInfusión de Líquidos

Mucho

Volumen…? Coloides o Cristaloides

para perfundir…?

Fluidos para la Reposición de VolumenFluidos para la Reposición de Volumen

CristaloidesCristaloides SangreSangreColoidesColoides

S.FS.F.. C.G.C.G. PlasmaPlasmaS.H.S.H.R.L.R.L.

Coloides Coloides ArtificialesArtificiales

ColoidesColoidesNaturalesNaturales

GelatinasGelatinas

DextranosDextranos

AlmidonesAlmidonesAlbúminaAlbúmina

SANGRESANGRE

Factores a Tomar en CuentaFactores a Tomar en Cuenta

Recurso LimitadoRecurso Limitado

Serología?Serología?Obstruye la Microcirculación en el Endotelio Obstruye la Microcirculación en el Endotelio (G.R)(G.R)

Debe Limitarse a Hb < 6 Grs.Debe Limitarse a Hb < 6 Grs.

Shock Hemorrágico Grado III – IVShock Hemorrágico Grado III – IV

Aumenta el Riesgo de InfecciónAumenta el Riesgo de Infección

TERAPIA HÍDRICA

CRISTALOIDES ISOTÓNICOS (S.F. / R.L.)CRISTALOIDES ISOTÓNICOS (S.F. / R.L.)Lo BuenoLo Bueno:: No Tóxicos, Seguros, ArreactivosNo Tóxicos, Seguros, Arreactivos Sol. Fis. y Ringer L. igual de efectivosSol. Fis. y Ringer L. igual de efectivos Baratos, Fácil Manufactura. Baratos, Fácil Manufactura. Lo MaloLo Malo:: Edema Tisular (Pulmonar y Periférico)Edema Tisular (Pulmonar y Periférico) Insuficiencia renal AgudaInsuficiencia renal Aguda Progresión del Shock. Progresión del Shock.

Lo Feo: Solo 1/3 del Volumen queda en el E. Intravascular Se requieren Grandes Cantidades S.F. a Grandes Volúmenes produce Hiperclorémia R.L. a Grandes Volúmenes produce Hipotonicidad

Cristaloides HipertónicosCristaloides Hipertónicos

Lo MaloLo Malo:: HiperosmólaridadHiperosmólaridad Corto Efecto – Insuficiencia RenalCorto Efecto – Insuficiencia Renal Hemorragia Cerebral –E.A.P.Hemorragia Cerebral –E.A.P.

Lo Feo: Hipernatrémia Hiperclorémia Acidosis Metabólica Hipokalemia

Lo BuenoLo Bueno:: Expansión Efectiva del Volumen IntracelularExpansión Efectiva del Volumen Intracelular Disminuye el Agua Tisular (Cerebral, Extracerebral)Disminuye el Agua Tisular (Cerebral, Extracerebral) Ligero Efecto Inotrópico, RVP↓, PIC↓, ↑ FSCLigero Efecto Inotrópico, RVP↓, PIC↓, ↑ FSC

Lo BuenoLo Bueno:: Mayor expansión y persistencia en el E. vascularMayor expansión y persistencia en el E. vascular Reduce el Tiempo de Reanimación - ↑G.C.Reduce el Tiempo de Reanimación - ↑G.C. Reduce la cantidad de Volúmenes administradosReduce la cantidad de Volúmenes administrados Puede mejorar el transporte de Puede mejorar el transporte de 0022

Lo MaloLo Malo:: Reacciones AlérgicasReacciones Alérgicas Trastornos de la Coagulación > 2 Lts. /DíaTrastornos de la Coagulación > 2 Lts. /Día Acumulación Reticulo-endotelialAcumulación Reticulo-endotelial Transmisión de Enfermedades – Alteran Tipificación G.S.Transmisión de Enfermedades – Alteran Tipificación G.S.

Lo Feo: Costo Elevado

ColoidesColoides

La Albúmina es mejor…yuju.mm

Me quedo con los

Almidones…

Esos Dextranos

están matando a

mis clientes…

Las Gelatinas son lo máximo…

Mejor sigo tomando Gatorade

…

Albumina5%, 10%,20%

GelatinasGelofusine, Solucel

Dextranos 40, 70%Rehomacrodex

AlmidonesHetastarch

Coloide NaturalAlto CostoAporta 75%-80% de la Presión ColoidosmóticaReacciones AlérgicasPermanece 24 Hrs. Enel espacio Vascular

HipocalcémiaInhibe Función PlaquetaríaSi hay fuga capilar facilita el edemaRiesgo de Encefalopatia EspongiformeSu uso indiscriminado aumenta la Mortalidad

Colágeno BovinoAlto CostoIsooncóticos No alteran: Grupo Sanguíneo CoagulaciónSin Afectación RenalNo se acumulan

Riesgo Encefalopatía Espongiforme

Polisacárido de origen VegetalBeneficio en TVPMejora en la Microcirculación

Alteran la Tipificación del grupo sanguíneoReducen el factor VIIIReacciones AnafilácticasRiesgo de Nefropátia Obstructiva

Molécula de origen Vegetal Vida media 4-6hrsMejora en la Microcirculación Excelente Expansor del Volumen

Reacciones AnafilácticasTrastornos de la Coagulación

Diferentes Tipos de ColoidesDiferentes Tipos de Coloides

Razones Para Usar CristaloidesRazones Para Usar Cristaloides

En Nuestro HospitalEn Nuestro Hospital::

Están DisponiblesEstán Disponibles Son EconómicosSon Económicos Se utilizan en todos lados Se utilizan en todos lados El personal de Enfermería esta muy familiarizadoEl personal de Enfermería esta muy familiarizado La Literatura lo SugiereLa Literatura lo Sugiere Los Componentes son ConocidosLos Componentes son Conocidos Tengo mucha experiencia con su utilizaciónTengo mucha experiencia con su utilización

CUIDADONo son Criterios Clínicos….

En Nuestro HospitalEn Nuestro Hospital::

Para Subir la presión ArterialPara Subir la presión Arterial Para mejorar la Presión OncóticaPara mejorar la Presión Oncótica Pacientes Graves que no pueden manejar Grandes Pacientes Graves que no pueden manejar Grandes volúmenes volúmenes Problemas MiocárdicosProblemas Miocárdicos Bajos Niveles de HemoglobinaBajos Niveles de Hemoglobina A pequeños volúmenes mayor beneficio Son mejores para reducir la fuga capilar

Razones Para Usar ColoidesRazones Para Usar Coloides

INSISTONo son Criterios Clínicos….

Recomendaciones J. Trauma y ATLSRecomendaciones J. Trauma y ATLS

Que Hacemos Entonces???Que Hacemos Entonces???::

o Coloque 2 Catéteres Gruesos y CortosColoque 2 Catéteres Gruesos y Cortoso Durante la Etapa Inicial Administre Cristaloides RL / SFDurante la Etapa Inicial Administre Cristaloides RL / SFo Pasar 2000 ml y valorar respuestaPasar 2000 ml y valorar respuestao A partir de Shock Grado III administrar Sangre y ColoidesA partir de Shock Grado III administrar Sangre y Coloides

SANGRE Y COLOIDES SANGRE Y COLOIDES

Mejorar Disponibilidad de 02 a los tejidosMejorar Disponibilidad de 02 a los tejidos Corregir HipovolemiaCorregir Hipovolemia Mantener Gasto CardiacoMantener Gasto Cardiaco Optimizar el Intercambio GaseosoOptimizar el Intercambio Gaseoso

Razones Para el Uso de FluidoterápiaRazones Para el Uso de Fluidoterápia

Razones Para el Uso de FluidoterápiaRazones Para el Uso de Fluidoterápia

CRISTALOIDESCRISTALOIDES

Reponer Agua y ElectrolitosReponer Agua y Electrolitos Mantener el Volumen UrinarioMantener el Volumen Urinario

RECORDAR LO SIGUIENTERECORDAR LO SIGUIENTE Que compartimiento presenta Que compartimiento presenta

Déficit Hídrico?Déficit Hídrico?

Hay Déficit de Electrolitos?Hay Déficit de Electrolitos?

Existe Fuga Capilar?Existe Fuga Capilar?

Cuanto Tiempo lleva el Déficit?Cuanto Tiempo lleva el Déficit?

Que Objetivo se desea Lograr?Que Objetivo se desea Lograr?

Existe una Patología Concomitante?Existe una Patología Concomitante?