IYLSP2013 - Formulir Pendaftaran.pdf

8/12/2019 IYLSP2013 - Formulir Pendaftaran.pdf

1/14

Mengisi dan melengkapi seluruh bagian formulir.

Menuliskan nama anda pada setiap halaman formulir.

Menandatangani formulir pada bagian yang telah ditentukan.

Dokumen yang WAJIB dilengkapi:

o Formulir pendaftaran lengkap yang telah diisi dan ditandatangani (9 halaman)

o Pasfoto ukuran 4 x 6 cm yang ditempelkan dibagian yang telah tersedia

o Fotokopi transkrip nilai semester I - Semester Ganjil 2011/2012 (yang sudah dilegalisir)

o Fotokopi transkrip nilai semester II - Semester Genap 2011/2012 (yang sudah dilegalisir)

o Fotokopi transkrip nilai semester III - Semester Ganjil 2012/2013 (yang sudah dilegalisir)

o Fotokopi transkrip nilai semester IV - Semester Genap 2012/2013 (yang sudah dilegalisir)

o

o

o

o

o Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)

o Surat keterangan masih aktif dalam kegiatan organisasi kemahasiswaan/sosial

o

Dokumen yang disarankan untuk dilampirkan:

o Salinan penghargaan yang pernah diterima

o Salinan abstrak/ringkasan dari artikel jurnal, proyek penelitian dan lain-lain yang pernah dipublikasikan

Surat keterangan informasi gaji orangtua/slip gaji terakhir

Fotokopi Kartu Keluarga (KK)

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN

Melengkapi formulir pendaftaran dengan seluruh dokumen pelengkap yang diminta.

Surat rekomendasi dari Dosen Wali/Pembimbing Akademik (dalam amplop tertutup)

Surat rekomendasi dari Dosen pengajar lainnya (dalam amplop tertutup)

Dikelola oleh:

Indonesian International Education Foundation

Disponsori oleh:

PT. PAITON ENERGY

Seluruh berkas pendaftaran harus dikirimkan ke IIEF oleh peserta paling lambat tanggal 14 Februari 2014 (cap pos), dan

harus lengkap. Dokumen pendaftaran yang tidak lengkap tidak akan diikutsertakan dalam proses seleksi.

FORMULIR PENDAFTARAN

BEASISWA

The Paiton Energy IYLSP Program 2013Bagi Mahasiswa Indonesia Tahap Sarjana (S1)

Surat pernyataan tidak sedang dan tidak akan menerima beasiswa lain, apabila ditetapkan sebagai penerima beasiswa The

Paiton Energy IYLSP 2013, yang diketahui oleh dosen wali/pembimbing akademik

ITB, UB, UNAND, UNDANA, UNPAL, UNSRAT

Pengumuman hasil seleksi beasiswa akan dikeluarkan pada Maret 2014.


2/14

Nama Lengkap

Jenis Kelamin

Kewarganegaraan

Bahasa Ibu

Kode Pos (harus diisi):

No.Telepon Rumah No. Telepon Seluler/HP

Alamat E-mail

II.a. Ayah

Nama Ayah

Pendidikan Terakhir

Pekerjaan/Posisi

Nama Perusahaan/Institusi

Alamat Tinggal

Nomor Telepon

IIb. Ibu

Nama Ibu

Pendidikan Terakhir

Pekerjaan/Posisi

Nama Perusahaan/Institusi

Alamat Tinggal

Nomor Telepon

BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Formulir Pendaftaran-1

Tempat Lahir(kota & propinsi)

Tanggal Lahir(tgl/bln/thn)

Suku Bangsa

Alamat Surat(harus dilengkapi

dengan kode pos)

II. DATA ORANG TUA

Seluruh bagian harus terisi; isilah dengan huruf cetak/diketik, dan gunakan tinta warna hitam. Bila diperlukan dapat menggunakan kertas tambahan.

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA

The paiton Energy IYLSP 2013

I. INFORMASI PRIBADI

Laki-Laki Perempuan

Tempelkan 1 buah pasfoto

terbaru (1 tahun terakhir)

ukuran 4 x 6 cm


3/14

III.a. Data Studi yang sedang dijalani

Nama Universitas

Alamat

Jurusan (beri tanda V)

o Fakultas MIPA - Sebutkan Jurusannya:

o Fakultas Ekonomi - Sebutkan Jurusannya:

o Fakultas Teknik - Sebutkan Jurusannya:

o Ilmu Komputer

Tahun Masuk Nomor Induk Mahasiswa

Data Studi IPK


Nama Pelamar:

Semester 2 - Semester Genap 2011/2012

III. INFORMASI STUDI DI PROGRAM SARJANA (S1)

Semester 1 - Semester Ganjil 2011/2012

Semester 4 - Semester Genap 2012/2013

Jumlah Mata

Kuliah

III.b. Rencana Studi: URAIKAN DENGAN JELAS DAN TERPERINCI MENGENAI RENCANA STUDI ANDA, untuk

mendukung cita-cita saudara setelah lulus. Berikan pula penjelasan mengenai alasan saudara memilih jurusan saat ini serta

relevansinya dengan kondisi Indonesia saat ini. GUNAKAN KERTAS TAMBAHAN BILA DIPERLUKAN.

Jumlah SKSLulus Semua?

(Ya atau Tidak)

Indeks Prestasi

(IP)

Semester 3 - Semester Ganjil 2012/2013


4/14

IV. RENCANA YANG AKAN DATANG


IV.c. Jelaskan mengenai rencana atau tujuan anda dalam upaya meningkatkan kapasitas kepemimpinan Anda sesuai dengan latar

belakang dan kondisi Anda saat ini.

IV.b. Jelaskan mengenai rencana atau tujuan anda dalam upaya mengatasi masalah dan/atau pengembangan kondisi sosial dankemasyarakatan Indonesia saat ini.

Nama Pelamar:

IV.a. Uraikan secara terperinci mengenai rencana yang ingin diwujudkan setelah menyelesaikan studi, termasuk rencana karir yang

diinginkan.


5/14


6/14


X. NAMA BEASISWA YANG PERNAH/SEDANG/AKAN DITERIMA ATAU SEDANG DIAJUKAN

Nama Beasiswa Sponsor

Keterangan (pilih salah satu:

pernah diterima, sedangditerima, akan diterima atau

sedang diajukan)

Waktu (tgl/bln/thn)

Nama Pelamar:

VIII. KEGIATAN/ORGANISASI/AKTIVITAS SOSIAL DI LUAR SEKOLAH ATAU KAMPUS: DAFTAR KEGIATAN,

ORGANISASI ATAU AKTIVITAS SOSIAL YANG TELAH DAN SEDANG DIIKUTI SAAT INI (sertakan bukti yang

mendukung, gunakan lembar tambahan apabila diperlukan)

Nama dan Alamat Tempat Keg.,

Organisasi atau Aktivitas SosialUraian Kegiatan Posisi

Waktu (bulan dan tahun)

Mulai Selesai

IX. KEGIATAN/AKTIVITAS KEWIRAUSAHAAN SOSIAL DI DALAM ATAU DI LUAR SEKOLAH ATAU KAMPUS:

DAFTAR KEGIATAN ATAU AKTIVITAS KEWIRAUSAHAAN SOSIAL YANG TELAH DAN SEDANG DIIKUTI SAAT INI

(sertakan bukti yang mendukung, gunakan lembar tambahan apabila diperlukan)

Nama dan Alamat Tempat Keg. atau

Aktivitas Kewirausahaan SosialUraian Kegiatan atau Aktivitas Posisi

Waktu (bulan dan tahun)

Mulai Selesai


7/14

Tulislah kemampuan Bahasa Asing yang Anda kuasai (perkirakan dengan kategori sangat baik, baik, cukup atau kurang)


Nama Pelamar:

XIV. SEBUTKAN PENGALAMAN LAWATAN/PERJALANAN ATAU TINGGAL DI LUAR NEGERI ,apabila pernah.

Negara Tujuan Alasan/KepentinganWaktu (tgl/bln/thn)

Sumber DanaBerangkat Pulang

PercakapanTes Kemampuan Bahasa Asing

Waktu Tes (tgl//bln/thn) Nilai

XIII. KEMAMPUAN BAHASA ASING

Nama Bahasa Membaca Menulis

XII. SEBUTKAN ARTIKEL ATAU KARYA LAIN yang pernah dipublikasikan, apabila ada.

Judul Artikel/KaryaJenis

(artikel/makalah/lainnya)Waktu (tgl/bln/thn) Keterangan Lain

XI. PRESTASI YANG PERNAH DIDAPAT (akademis/non-akademis). Harap disertakan bukti yang mendukung.

Jenis Penghargaan/Prestasi Waktu (tgl/bln/thn) Tempat Keterangan Lain


8/14

Gunakan tabel berikut untuk menggambarkan anggaran/biaya yang dibutuhkan untuk menempuh studi setiap semesternya.


Nama Pelamar:

Catatan: Apabila mendapat bantuan dari sponsor lain (kolom (3)), harus disertakan dengan surat keterangan resmi dari pihak

sponsor atau pengelola beasiswa tersebut.

T O T A L

LAIN-LAIN

(Sebutkan):

BUKU-BUKU /

FOTOKOPI

TRANSPORTASIHARIAN

PANGAN DAN

PAPAN

BIAYA TUGAS

AKHIR

REGISTRASI

ULANG

SPP

XVII. INFORMASI KEUANGAN PRIBADI

Deskripsi

Jumlah yang Dibutuhkan

Per-Semester

(Rp.)

(1)

Jumlah yang Dapat

Disediakan oleh

Pribadi/Keluarga (Rp.)

(2)

Jumlah yang Dibantu

oleh Sponsor Lain

(Rp.)

(3)

Jumlah yang Diajukan

ke Beasiswa ini

(Rp.)

(4)=(1)-(2)-(3)

XVI. DATA PEMBERI REFERENSI

Nama

(lengkap dengan gelar yang dimiliki)Posisi/Jabatan Alamat, No. Telepon, Email Hubungan dengan Anda

XV. ORANG YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT

Nama Hubungan Alamat Nomor Telepon


9/14

XIX. PERNYATAAN

Tanda Tangan:


Tanggal:

Untuk keperluan (dan hanya diisi oleh) IIEF:

Tulislah daftar riwayat hidup anda, yang menggambarkan secara lengkap mengenai latar belakang dan rencana anda di masa yang

akan datang. Termasuk didalamnya informasi mengenai latar belakang pribadi dan minat-minat khusus anda, serta uraikan

pengaruhnya terhadap perencanaan karir dan tujuan anda mendaftarkan diri di jurusan yang sedang ditempuh saat ini, yang belum

tergambarkan pada bagian-bagian sebelum ini. Jelaskan juga mengenai hal-hal penting yang banyak berpengaruh pada pribadi dan

perkembangan pendidikan anda.

Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh data yang saya berikan adalah benar, dan saya berikan tanpa paksaan dari pihak

manapun. Apabila diperlukan, saya bersedia memberikan informasi lainnya kepada IIEF, untuk keperluan proses seleksi beasiswa

The Paiton Energy IYLSP ini.

XVIII. DAFTAR RIWAYAT HIDUP (buatlah pada halaman 9)

Nama Pelamar:


10/14


Nama Pelamar:

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Harap dibubuhkan tanda tangan pada bagian akhir riwayat hidup ini. Gunakan kertas tambahan apabila diperlukan.


11/14

SURAT REKOMENDASI RAHASIA

NAMA PELAMAR:

I. BERAPA LAMA ANDA MENGENAL PELAMAR?

II. DALAM LINGKUP APA ANDA MENGENAL PELAMAR?

Sebagai Dosen Wali/Pembimbing Akademik

Sebagai Dosen Pengajar lainnya

Sebagai Pembimbing/Pengawas Kegiatan

Sebagai Pengawas Aktivitas di Luar Kampus

Lain-lain (Jelaskan secara spesifik)

III.

Halaman belakang lembar ini harus dilengkapi.

BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Surat Rekomendasi Rahasia-1/2

BERIKAN EVALUASI ANDA MENGENAI PELAMAR PADA WAKTU YANG LALU SERTA KEMAMPUAN

YANG DAPAT DIANDALKAN UNTUK MENYELESAIKAN PROGRAM SARJANA SESUAI DENGANKEMAMPUAN DAN WAWASANNYA. Pernyataan anda akan dipakai sebagai bahan pertimbangan didalam memberikan

penilaian atas permohonan beasiswa yang diajukan pelamar, untuk itu harus ditulis dengan lengkap dan rinci. Bila halaman

ini tidak cukup, lanjutkan pada halaman belakang lembar ini.

KEANGGOTAAN

DALAM ORGANISASI

PROFESI, bila ada:

NAMA PEMBERI

REKOMENDASI:

JABATAN DI UNIV./

INSTITUSI:


The Paiton Energy IYLSP 2013

Surat rekomendasi ini harus diisi oleh Dosen Wali/Pembimbing Akademik, dan Dosen lainnya atau oleh pejabat di universitas yang

mengawasi pelamar pada kegiatan akademis atau aktivitas kemahasiswaan yang diikuti. Rekomendasi tambahan dapat diberikan

apabila diperlukan (dari dosen/pengawas di kampus lainnya, atau dari pengawas di lingkungan aktivitas sosial di luar kampus) yang

dapat memberikan penilaian terhadap prestasi belajar, pekerjaan, kinerja atau aktivitas sosial-kemasyarakatan pelamar, maupun hallain yang relevan dengan bidang studi yang anda pilih.


12/14

SURAT REKOMENDASI RAHASIA (lanjutan)

III. (Lanjutan evaluasi, bila perlu)

IV.

V.

Tanda tangan: Tanggal:


Nama Pemberi

Rekomendasi:

Mohon surat rekomendasi ini dimasukan kedalam amplop tertutup.

Surat rekomendasi ini akan disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh IIEF dan tidak dapat diminta kembali.

MOHON DICANTUMKAN PERINGKAT PELAMAR DIANTARA MAHASISWA/KARYASISWA (DI BAWAH

PENGAWASAN) ANDA

Peringkat Lima Besar (top 5) Peringkat Duapuluh Lima Besar (top 25)

Peringkat Sepuluh Besar (top 10) Peringkat Limapuluh Kebawah (


13/14

SURAT REKOMENDASI RAHASIA

NAMA PELAMAR:

I. BERAPA LAMA ANDA MENGENAL PELAMAR?

II. DALAM LINGKUP APA ANDA MENGENAL PELAMAR?

Sebagai Dosen Wali/Pembimbing Akademik

Sebagai Dosen Pengajar lainnya

Sebagai Pembimbing/Pengawas Kegiatan

Sebagai Pengawas Aktivitas di Luar Kampus

Lain-lain (Jelaskan secara spesifik)

III.

Halaman belakang lembar ini harus dilengkapi.


KEANGGOTAAN

DALAM ORGANISASI

PROFESI, bila ada:

BERIKAN EVALUASI ANDA MENGENAI PELAMAR PADA WAKTU YANG LALU SERTA KEMAMPUAN

YANG DAPAT DIANDALKAN UNTUK MENYELESAIKAN PROGRAM SARJANA SESUAI DENGANKEMAMPUAN DAN WAWASANNYA. Pernyataan anda akan dipakai sebagai bahan pertimbangan didalam memberikan

penilaian atas permohonan beasiswa yang diajukan pelamar, untuk itu harus ditulis dengan lengkap dan rinci. Bila halaman

ini tidak cukup, lanjutkan pada halaman belakang lembar ini.

Surat rekomendasi ini harus diisi oleh Dosen Wali/Pembimbing Akademik, dan Dosen lainnya atau oleh pejabat di universitas yang

mengawasi pelamar pada kegiatan akademis atau aktivitas kemahasiswaan yang diikuti. Rekomendasi tambahan dapat diberikan

apabila diperlukan (dari dosen/pengawas di kampus lainnya, atau dari pengawas di lingkungan aktivitas sosial di luar kampus) yang

dapat memberikan penilaian terhadap prestasi belajar, pekerjaan, kinerja atau aktivitas sosial-kemasyarakatan pelamar, maupun hallain yang relevan dengan bidang studi yang anda pilih.

NAMA PEMBERI

REKOMENDASI:

JABATAN DI UNIV./

INSTITUSI:


The Paiton Energy IYLSP 2013


14/14

SURAT REKOMENDASI RAHASIA (lanjutan)

III. (Lanjutan evaluasi, bila perlu)

IV.

V.

Tanda tangan: Tanggal:


Kemampuan beradaptasi dgn lingkungan baru

Kualitas kepemimpinan

Potensi mengajar

Nama Pemberi

Rekomendasi:

Mohon surat rekomendasi ini dimasukan kedalam amplop tertutup.

Surat rekomendasi ini akan disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh IIEF dan tidak dapat diminta kembali.

MOHON DICANTUMKAN PERINGKAT PELAMAR DIANTARA MAHASISWA/KARYASISWA (DI BAWAH

PENGAWASAN) ANDA

Peringkat Lima Besar (top 5) Peringkat Duapuluh Lima Besar (top 25)

Peringkat Sepuluh Besar (top 10) Peringkat Limapuluh Kebawah (

Documents

IYLSP2013 - Formulir Pendaftaran.pdf