UEHTPAJlHA IBWPHA KOMHCHJA

~ .._-----------------BOS:\A I HF.RClGO\'J'A bOClf ..\ II :'I:U'llITOBIIHA

CE:-;TRALNA IZBOR:'A KOMISIJASRF.J}I~I\:JE rZBUR:

, .

IZJAVA ,~prema clanku 10.1. Zakona 0 izmjenama i dopunama Zakona 0 Vijecci ministara Bosne i Hercegovine

("Sluibeni glasnik SiH", broj 81/06)

UPUTE ZA POPUNU OBRASCA:

• OBRAZAC POPUNITI CITKO, NA KOMPJUTORU III VELIKIMSLOVIMA;

- ODGOVORITI POTPUNO NA SVA PITANJA;

-AKO NA PREDVIDENOM MJESTU NEMA DOVOLjNO PROSTORAZA POTPUNI ODGOVOR, DODATI LIST PAPIRA ODNOSNOSTRANICU NA KOMPJUTORU I OZNACITI NA KOJE SE PITANJEDODATNO OD(]OVARA (na primjer: Pitanje 21., stranica 3).

-POTPISITE SVAKU STRANICU NA PREDVIDENOM MJESTU

VAZNA NAPOMENA: Prema zakonu, na sva pitanja iz ovoga Obrasca obvezni ste odgovoriti: istinito, potpuno itocno. Ukoliko u svezi s kojirn pitanjem iz ovoga Obrasca podaci ne postoje~· obvezni ste u odgovarajucoj rubricinavesti da »nema podatakacc• Nijedna rubrikaHi odjeljak ne ostavljaju se nepopunjenima. Nepopunjavanje kojerubrike Hi odjeljka moze se smatrati davanjem laine izjave, 5tO je kazneno djelo s kaznenom odgovorn05cu premaKaznenom zakonu Sosne i Hercegovine. Nakon 5tO popunite ovaj Obrazac, moze Yam se obratiti tijelo nadlezno zaprovjeru istinitosti upisanih podataka.

OBRAZAC S PODACIMA KANDIDATA .

I. OSOBNI POOACI

Ime i prezime I

1. (ukljucujuci sva 1)R~~~1'J \)'kAf\)\(l cprijasnja imena iprezimena):

EISpol:,~

I]MU5ki I Zenski o

~ RAONO ISKUSTVO

Navedite kronoloskim redoslijedom, poeevsi od sadasnjega ili posljednjega, sve poslove koje ste obavljali.

Obvezni ste priloziti dokumentaciju kojom se potvrduje pojedino zaposlenje. Ako takva dokumentacija nije raspoloiiva,na posebnome Iistlpapira odnosno stranici navedite iz kojih razloga dokumentacija ne postoji iIi nije dostupna.

Stranica 1od 9 - Izjava fPotpis D

--------------------------------------~..,

3 I RaZdOblje~~-=-dO): I-'-1 Naziv ili ~~;~-~i ..L I pOSIOd2VCa: I

I i ('CY'-J - 2 (DC- .l . -------~ ------_ ......J

i i f- !L ~_'J.-:_f\_\\_\·_.f-:...._ :-L·_-~_-s_~Q_~_it\ ""..,L. 1_-:J_\ \-\ iI

i \:<--A \');-:.... =M:.\)\:.. I. - ·>-:JC \ 'l/~ ~ ..'-C (~ A 1-\f\\) '::;-.;-=+\~\ c-, . .--

1.\

~ \ 10-ANCl'JE \ \'3--J ~~ >J A \j'~AC0

~ \ 10\S,-;, Q. ~,t\)A NCi'JA \ u0\2E1)<;ieDNI t.. Ut-..AD~

~ oQ.'2:rAtJ\1:.t"RA\J~ ~,N 1\ N(\ ')~toCl ~tK.TORL\

- -=FUN K C,O 10\ Q-A~/jE \Jj....A \)E.

..\STE ~ ~) MAt01)A\A

- ! Ime I prezlme .::>. I neposredno nadredenog:I

I II

djelatnosti '1' II VrSia iii Ii 6. podrucje rada:

! Duznost ili posao koji stei 7. obavljali (radno mjesto):

8. Osnovni zadaci odnosno1

odgovornosti:II

9. I Razlog prestankazaposlenja:

I

.

i 10. Razdoblje ,(od - do): J...cx;!\.. - :J-G"C:'.J~:

-...JNaziv ili ime te adresa\jI-f.<~ '" +\N"J:11. poslodavca:

prezime ~12.

Ime I 5( \.J \>'l6-II N A i\N)neposredno nadredenog:

Vrsta djelatnosti ili 't>RE\)ST+.\J LJAN:)\=. \ ~As:i\)~N')t13. podrucje rada:

14. Duznost ili posao koji ste ~U~0 I ~ U \R:£..t-Jt-R.,obavljali (radno mjesto); ;

15. Osnovni zadaci odnosno,:?~.:€:'b~ \J Llf'-I\.lJt. \ ~~ PI'< ~.r:)t~

odgovornosti:

16. Razlog prestanka, zaposlenia: ~'e\.z. NA Nt)", A

,,:~_d==--=~~~--~~~··._~~.-~~:~.:::::=---::-.,-.~"'~~~~~"~-<"".~~--~'C"'"'"___ "" ---' .

rI

Stunica 2 od 9 - IZj3Va i JI-I --P0t/),S _

I------------,,----·------------~~J- f\ \')A -l:-\ i'-'>"1 ,f-

i -II --I

(.>Q~AN \ '?: \ QA l'J'3E: .q:-INA Nc (~~$W~ . StJ::.:-iDQ A

i;!..-A 1'1Jt: lJ IK HINIS~A -+ i !'J A tJc I 'J.t-\

- CJ<g-AN (9(RA JFJt:: RA7JA f"{ Nil NC('JstDC/ SUSnUA

~ f?lRAbA Pj!,Ok.-A cU;J A

ISlt=.K H-AN0A,-A ..

i .neposredno na re enog:

!djelatnosti

120. Vrsta .11

podrucje rada:

21.Duznost ili posaO koji steobavljali (radno mjesto):

22. Osnovni zadaci odnosnoodgovornosti:

23. Razlog prestankazaposlenja:

.~dOblie (od - do):

!-, Naziv ili ::1":3 ~:.:; adresa!~ posIOdavC~ __. _

. II Ime I prezlme II 19 d d

24. Razdoblje (od - do): A tjCJ L(_ 1')CjGNaziv i1i"ime te adresa i C-APbl rJ A

125. poslodcivca: C)PC(NA

(

26. Ime I prezlme)!. QU IJ 0 .S/....A V ;:.()'(. Dt cneposredno nadredenog:

Vrsta djelatnosti ili qt!5PcJ DA R..St ( ea-TOtt27. podrucje rada:

28. Duznost ili posao koji ste'}. A-H~~JJ{ /( IJ7'rC'E).... AJ I KA.obavljali:

29. Osnovni zadaci odnasno '. Of<J2rAlJi71 ~:AIJ/)C Q OS A:JDAJ<~i-SCi q 5EK.TDr<J1co

odgovornos!i:~

OP!INSK't'-""'S It S1>C r.{F. JJ-A-7J L'[?- N OS7J

30. Razlog prestankazaposlenja:

I1>':<t ,L 7\ :;;t A j( jJ-ft lJr<.U q Lt Dul}J~l,

I-_.~'~<+."",--- ,-~...~-........,..~-.~_~......~--=-= ••••.•_i." •••-·.'-, .••••c.•••.•••---.~ .••••_.~""""_ ••••._, •••.•••••••••"'..~- •••••••.•••_. - ~~~.......,,~--"'_. - """"'••.••••••••••--=.................._._..~ ..~..---l :

Str"nica .'3 od 9 - !!j:".? !

Po/pis ___ .u__ . _ . __ J ~

"

K -, . I Ir-, SL-A \' ..··'0 .......I.k. '. I I '-..:L'-· ~- --r< Ui C

/sUP~-Av/~ A f\} A '{)LEi' /0, C.GT i Gte .s.il:f);'\ () S,i.(c::.9 SE{:::\CQA

~I'i~tiN iK. '4.A ~l cs'Po 1::¥\ Q~\\J 0

U:V~+\Jf\J i ,¥OSWK, ~C&M:~\n<::'CX) ~~R.l\

~7::A~(.. ~

tJA- 'bt:LLtq.U 1),)·LtJO~\

Duznost ili posao koji ste35. obavljali (radno mjesto):

37. Razlog prestankazaposlenja:

36. Osnovni zadaci odnosnoodgovornosti:

--rl ==r~===-------,------;-------~========-==========,'I 31. I Razdablje (ad - do): I It}]) _- ;1CjC) If II I N~ j T' I ~d'e-s~.,1 ;.------- ( ------:-;-----------------l132 i p~;I~d~~C~e e __ J ( ,{o c !tJA l_~fLJ ild' j

i ~------------ ---.-----.-.

33 lime i pl'ezlille :. neposredno nadredenog: I

I Vrsta djelatnosti ili I34. podrucje rada:

~RAZO~ANjE ~.'

Navedite kronolqskim redoslijedom, pocevsi od posljednje stecene diplome odnosno svjedodibe, svo obrazovanje koje ste stekli.

Obvezni ste priloiiti ovjerenu presliku svake diplome ili svjedodibe. Ako takva dokumentacija nije raspoloiiva, na posebnome listu papin:odnosno stranici navedite iz kojih razloga dokumentacija ne postoji ili nije dostupna.

38. Razdoblje (od • do): ~ ~"=1'b_ - ,,~;:r<? .Naziv i mjesto obrazovne ~A-\OJ.L-~ ?!:A \UQ\-=t-f\t1 \ \H\f0'3Sl,-<.. \..I W~oul1-Jy

38. ustanove: J>U ~~ OJ f'J \ v:..., S\!'OJ. 'C'\L t ~\t \}. SVL\~

Naslov koji ste stekli Ie \)l ,:?t-Ot-\ ~RAN\ 'E\.c:....ONO\-\ I<;., 'I

40. datum I serijski brejdiplome ili svjedodibe,: oA . /II\. ACj':f~ . " 3·~. ~/.-RJi'.

41. Stupanj str~ne spreme: I \lSS

42. Razdoblje (od . do):

43. Naziv i m!esto obrazovne i .-"....-=-=....-.dJ$1aQG.Y~,-==...•.•.•~ •••...·i-'= ~~-~...~-.;--·_-=_====,=_~·=~..•.n"~=" ..•.~~,=~....~="=;~= .•~; ••..-..•.•.

I

Siranica 11 oc! 9 - /zjava fPOWiS

~ I

_______ ._-.J

-----------------------------------

, ~----J.----------- _!

~~o~.' -kOJisteSteKthl~e41---'--------------------------------1---144 ,'datum i se~ijski bro).

j;pi0r~f'( svjedodzbe !I ,r:-T;S'~-. -.-~

~~~~~~_t_ru_c_ne_sp_r_em_e_: _: _ ----------

46.1 RaZdOblje(Od-dO):!r-I!.-

47. Naziv i mjesto obrazovneustanove:

Naslov koji ste stekli te I

I48. datum I serijski brej Idiplome ili svjedodzbe: ,

49. Stupanj strucne spreme:

50. Razdoblje (od • do): <-

51, Naziv i mjesto obrazovneustanove:

Naslov koji ste stekli te52. I datum i serijski brej

diplome ili svjedodibe:

! 53."

Stupanj~strucne spreme:

54. Razdoblje (od - do):

55. Naziv i mjesto obrazovneustanove:

Naslov koji ste stekli te56. datum I serijski brej

diplome ili svjedodibe; .,

57. Stupanj strw:;ne spreme:

S!ranica .5 ad 9 - tZjava fPoipis IJ

/-

-_ ..._ .._----------------------

O!jiV. 'I DODATNEINFORMACIJE

I KANDIDATU i- I

58. Jeste Ii bili U oruzanirnsnagama ili kojoj;oruzanoj skupini urazdoblju od siiecnja1992. do pros inca 1995.godine? Navediteraspored i duznosti.

59. Ako jeste, gdje, u kojemrazdoblju I u kojojpostrojbi?

60. Navedite mjesto(a)boravka u vremenu odsijecnja 1992. doprosinca 1995. godine.

.-

61. Navedite svoje aktivnostiu vremenu od sijecnja1992. do prosinca 1995.godine, .ukljucujuCi I

informac;;ije 0 zaposlenju,obnasanju politickihduznosti i angazmanu upoliciji tijekom togavremena. Naveditetocno razdoblje za svakuaktivnost te tijelo u kojemste djelovali u svakom odnavedenih razdoblja.Takoder, za svakuaktivnost navediteodgovornosti I ,imenadredenoga.

~~<j2..- Alj')lt. - NAe-EJ-N\K V::A cqOS{DDAes..\\JO,

oPe (N A <:r':~L]\ N A \ tJ.A\)Rc.~ N \ - \('\2u fl0CSL. A\J

A9~4- AC3~~ .- :;l-f\"·V::K ..t-J\(. Df'..CtJ-/0\~<..-A I 6P~ ff0A\

c..-A~:)\ f'-JA I ~ AD _. K...K.oQ~c

- \jt~ poL \T\ cK 0 ~ \ '+>cL\ c.\'3S KO ~

A/J~A~'Kf\NA LA lDM '?tl~\o'D--t

62. Je Ii Vam izrecena kazna N£za kazneno djelo?.

63. Je Ii protiv Vas polvrdena~,"optuznica? vc..

-... _- . •....- .. - -- --'-- 'cO . .. -

';,r?nica 6 ad 9 - Iz;::-" fL_ PO/PIS !J~ t;L '~

Jeste :i ;:1 s:e billclan/C1anlcakOJepolltickesiranke? ;"kJ jeste.navedite koje!kojih i ukojem razdol~iju.

! ~-LII

V. IMOVNO STANJE

65. Posljednja osnovnaA.~\L\Oplata:

66. Drugi izvori prihoda: Iznos: Valuta: Izvor:

~A-KN-A '\)C A. 000,00 KN IJLAbAFEntRA C\':)c

67. Navedite svu nepokretnu - S,--ANimovinu koju posjedujete

- ~C:),\)\\CL"")$KA(OS\\EL'·Y3.t.A)PJ..~A(u zemlji i izvan nje).

I _ 'Jik:Et0l)l aA ~ \ ~~ QA'tt0r:J\

68. Jeste Ii vi ili clan vaseobitelji vlasnik iliupravljate privatnomtvrtkom? Navedite brojpod kojim je ta tvrtkaregistrirana. (Clanovimaobitelji smatraju sebracni Hi izvanbracnidrug, dijete, olae, majka,posvojitelj, posvojenik,brat, sestra te roditelji idijete bracno] druga.)

-'

69. Ako jeste, 0 kakvoj sevrsti tvrtke radi?Navedite adresu tvrtke.

70. Navedite vozila kojaposjedujete.

--

tJE

"

/

b~'-V\ t-i 'i?f::>.,')£R-O

.

Straf'ica 7 ad 9 - ;;:Y:I'F. fPotpis [I

~~ ! INFORMAC~.rr--PREMA I! :.. i., I CLANKU 43.a. Zakana I

o Vijecu minista:'c OiH

, i. . Jeste Ii ikada bili Ismijenjeni odlukom

Ii Visokog predstavnika II doneSenOfll sukladno

Aneksu 10. Opcegokvirnog sporazuma zamir u Bosni i Hercegovini(bez obzira jesu Ii pravneposljedice takve odlukeprestale, agranicene ili

I inace promijenjene)?

72.1 Je Ii se na Vas odnosila

Iodluka 0 opstrukciji ili

. aktivnostima suprotnimaOpcem okvirnomsporazumu za mir uBosni I Hercegovinidonesena ad IPTF-atemeljem Aneksa 11.Opceg okvirnogsporazuma za mir uBosni i Hercegovini (bezobzira jesu Ii pravneposljedice takve odlukeprestale, ogranicene iliinace promijenjene)?

i,

, I, ,

.- ,

..

73. Je Ii se na Vas odnosilaadluka a apstrukciji iliaktivnastima suprotnimaOpcem okvirnomsporazumu za mir uBasni I 'Hercegovinidonesena premaodredbama Glave '14,'Upute stranama izdanimprema ,t(neksu 1.AOpceg okvirnogsporazuma za mir uBosni i Hercegovini (bezobzira ]esu Ii pravneposljedice takve odlukeprestale, ogranicene ili.• "')?__~._~.t=lQ.ac.e-.croffi~eDJ§I!'@~,~ <=0<."-=-".O'.'7.~~"~=""""'~~='-""==-"·;..•••~·.~~."~~".~·..=~-='T"'~ •.•..".,..~-=~-=.~..•~.."'._."'...~•...~_~_~.'•.

I Slri'lll/Ca 8~od () .. lZj;H'" ' - -IIrOi!J!S,----- ------------- .~-~----

C(~:: :f' ..!,j Ie t l\.)~,.,/".

I VII DOMO ---~-;~;-----~-\-\~-L-E-~~~-'~-------------------~~~-: NAZNA(;i~E SVc DOKL)fViEN}_E_i\C~~i I

'<A0 JuC.UKE PRIL~Zt I = I t INAVEDITE SVE OSTALE MOGUCE - - O~~ I-A -~ u.. t\t, N~ p;. C, r:JA

.'RcL.E'/.l,r·:TNE ~NFORMACIJE I i 7= (~.::< iJ KEl--';·~J,--<:;'\:. G C,

I

UZ OVU, POSLJEDNJU, STRANICU OVOGA OBRASCA PRILOZITE OVJERENE PRESLIKE SVIH DIPLOMA IIISVJEDODZABA KOJE STE STEKLI

S punom materijalnom i mora/nom odgovornoscu izjavljujem i svojim potpisom na ovome Obrascu potvrdujem da supodaci u njemu izneseni istiniti, potpuni i tocni te dajem svoj pristanak Drzavnoj agenciji za istrage i zastitu (SIPA-i) daprovjeri istinitost tih podataka. Shvaeam da iznosenje na ovome Obrascu kakvog neistinitog, nepotpunog ili netocnogpodatka ili ispustanje trazenog podatka, s ciljem obmane kojeg nadleznog tijela, predstavlja kazneno djelo kaznjivoprema kazne~im zakonima u Bosni i Hercegovini.

MJESTO I DATUM ISPUNjAVANjA OBRASCA

t-A~~lNA , d.4. A2..k06.

IME I PREZIME VELIKIM SLOVIMAI

DQAe,Af'J YAM'C\C

PO~,C/

St((iiifl..,(i .9 ad 9 - Izja'va fPotpi:5