Ingus Vilks (RSU MF VI 6. grupa)08.10.2013.

JautājumiKādas vēl mēdz būt hipertensijas?Hipertensijas patoloģiskā fizioloģija?Sistoliskais asinsspiediens (SAS),

diastoliskais asinsspiediens (DAS), pulsa spiediens (PS) – kardiovaskulārā (KV) riska faktori?

Vai izolēta sistoliska hipertensija (ISH) vispār ir problēma?

Kā ārstēt?

Hipertensijas veidiPrimāra arteriāla hipertensija Sekundāra arteriāla hipertensijaBaltā virsvalka arteriāla hipertensija (AH)Maskēta AHRezistenta AHIzolēta sistoliska hipertensija

Nedaudz fizioloģijas Arteriālais spiediens ir integrāls lielums, kuru

veido un nosaka:Arteriālās sistēmas fizikālie faktori

Asiņu tilpums arteriālajā sistēmā,Asinsvadu elasticitāte

Fizioloģiskie faktoriSirds minūtes tilpums,Asinsvadu perifērā pretestība,

Aberberga-Augškalne L., Koroļova O. “Fizioloģija ārstiem”, Medicīnas apgāds, 2007

Samazināts asinsspiediens

Paaugstināts asinsspiediens

Asinsspiediens

↑ Sirds izsviede• Sirdsdarbības frekvence ↑•Kontraktilitāte ↑•Asins tilpums ↑ (aldosterons)

↑ Perifērā rezistence (vazokonstrikcija)•Angiotenzīns II ↑•Kateholamīni ↑•Tromboksāns ↑•Endotelīns ↑•Neirālie faktori (α-adrenerģiskie) ↑

Samazināts asinsspiediens

↓ Sirds izsviede• Asins tilpums ↓ (ātrijnātrijurētiskais peptīds ↑)•Sirdsdarbības frekvence ↓•Kontraktilitāte ↓

↓Perifērā rezistence (vazodilatācija)•Slāpekļa oksīds ↑•Prostaciklīns ↑•Kinīni ↑•Ātrijnātrijurētiskais peptīds ↑•Neirālie faktori (β-adrenerģiskie) ↓

Robbins&Cotran “Pathologic basis of diseases” 8th edition, 2010

A.Brachialis

Asinsspiediens (mmHg)

Aorta (centrālais spiediens)

Atstarotais vilnis

Sistole DiastoleSistole Diastole

Rigidi asinsvadi ar samazinātu elasticitāti

Jauns cilvēks ar normāliem asinsvadiem

PS=pulsa spiediens; ∆P=AIx=augmentācijas indekss (P2-P1);∆

∆P

PS

Scholze J et al. Isolierte systolische Hypertonie. Ein eigenständiges Krankheitsbild, 2010

http://www.pulsecor.com/products/r65-vascular-monitor.html

Novecošana

↑Asinsvadu rigiditāte

↑Sistoliskais asinsspiediens

Kreisā kambara hipertrofija

Ateroskleroze Hronisks nieru bojājums

•Kreisā kambara diastoliska disfunkcija•Kreisā kambara sistoliska disfinkcija

•Koronāra sirds slimība•Cerebrovaskulāra slimība•Aortas aneirisma/dissekcija

Hroniska nieru slimība

Patoloģiskā fizioloģija

Riska novērtēšanaDaudzus gadus uzskatīja, ka diastoliskais

asinsspiediens (DAS) ir galvenais. MacMahon ar līdzstrādniekiem apstiprināja – 420 000 cilvēku pētījumā log-lineāras attiecības starp diastolisko un insulta/miokarda infarkta (MI) risku.

Tam sekoja virkne epidemioloģisku pētījumu, kur pierādīja, ka augsts sistoliskais asinsspiediens (SAS) ir labāks prognostisks riska rādītājs – augsts SAS ir saistīts ar augstāku risku gados vecākiem cilvēkiem, tāpat kā liels PS.

MacMahon et al. (1990) http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1524-

6175.2006.05124.x/pdf

Riska novērtēšanaFraminghemas sirds pētījuma datu analīze

apstiprināja šo paradoksu: cilvēkiem, jaunākiem par 50 gadiem, labākais KV riska marķieris ir DAS,

vecākiem par 60, SAS ir labāks KV riska marķieris. Attiecības starp DAS un KV risku šiem pacientiem bija negatīvas.

Arch Intern Med 2000; 160: 1085–1089

Riska novērtēšanaSAS palielinās līdz ar gadiem, bet pēc 50 gadu

vecuma DAS sāk mazināties. Vairāki pētījumi norāda, ka PS var būt labākais KV riska marķieris gados veciem cilvēkiem.

Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The JNC7 report. JAMA. 2003;289(19):2560-

2572

Jauniem cilvēkiem var būt, ka palielināts SAS ir “tikai rokā”, jo aorta ir ļoti elastīga (palielinās centrālā spiediena viļņa amplitūde), taču centrālais asinsspiediens (asinsspiediens aortā) ir normāls.

ESH guidelines 2013

Riska novērtēšanaMRFIT pētījumā (Multiple risk factor

intervention trial) - KV risks palielinās pie SAS > 160 un DAS < 80.

Madhavan S. , Ooi WL, Cohen H et al. Hypertension. 1994;23(3):395-401

KSS nāves gadījumi uz 10 000 persongadiem

DAS (mmHg)

SAS (mmHg)

Riska novērtēšanaZems DAS – paaugstina MI risku, bet

neiespaido insulta . Vecākiem pacientiem PS vairāk mazināja

klonidīns un hidrohlorotiazīds salīdzinot ar atenololu.

Cushman WC, Materson BJ, Williams WD, et al. Hypertension. 2001;38(4):953 – 957

Vai ISH vispār ir problēma?Ar transtorakālu EhoKG mērīja koronārās

plūsmas rezerviTika secināts, ka koronārā plūsmas rezerve ir

nozīmīgi zemāka pacientiem ar ISH salīdzinot ar sistoliski/diastolisku hipertensijas pacientiem.

J Clin Hypertens (Greenwich)] 2012 Dec; Vol. 14 (12), pp. 871-6. Date of Electronic Publication: 2012 Aug 27.

SAS pieaugums par 20mmHg dubulto nāves risku no miokarda infarkta un insulta.

http://www.medscape.com/viewarticle/776657_2

Veciem cilvēkiem ar hipertensiju (SAS 160 mmHg) ir pārliecinoši pierādīts mazināt SAS starp 150 un 140 mmHg. Pacientiem <80 gadiem antihipertensivā terapija var būt pieļaujama ja SAS 140 mmHg, ar mērķi mazināt <140 mmHg un ja pacients šo spiedienu tolerē.Pacientiem vecākiem par 80 gadiem ar sākuma SAS 160 mmHg, iesaka mazināt SAS starp 150 un 140 mmHg nodrošinot viņiem labu fizisku un mentālu stāvokli.

Vārgiem un slimīgam veciem pacientam antihipertensivās terapijas nepieciešamību izlemj ārstējošais ārsts, pamatojoties uz ārstēšanas klīnisko efektu.

Labi tolerētu antihipertensivo terapiju vēlams turpināt pacientam sasniedzot astoto gadu desmitu.

Visi hipotensivie medikamenti ir iesakāmi un var tikt izmantot veciem cilvēkiem, kaut gan diurētiķiem un kalcija antagonistiem ir priekšroka ārstējot pacientus ar izolētu sistolisku hipertensiju.

Antihipertensīvās terapijas stratēģija Antihipertensīvās terapijas stratēģija gados veciem cilvēkiemgados veciem cilvēkiem

http://www.esh2013.org/wordpress/wp-content/uploads/2013/06/ESC-ESH-Guidelines-2013.pdf

TerapijaAH farmakoterapiju uzsāk pacientiem ar ISH

ja SAS ir >160

Iesaka sākt terapiju ar tiazīdu grupas medikamentiem, jo šiem pacientiem ieguvumi pārsniedz riskus

http://www.heartfoundation.org.au/SiteCollectionDocuments/HypertensionGuidelines2008to2010Update.pdf

Randomizēti vidējais SAS bija 178,1 mmHg lacidipīna un 178,2 hlortalidona grupā, atbilstošās diastoliskās vērtības bija 86,9 un 86,8mmHg.

Ārstēšanas beigās (apmēram 32 mēneši) AS pazemināšanās bija 36,8/8,1mmHg hlortalidona un 38,4/7,9mHg lacidipīna grupā, rezultātā asinsspiediens 142,0/79,2 un 143,2/79,5 mmHg.

Nebija dzimumatšķirību terapijas efektivitātē. Blood Pressure [Blood Press] 2003; Vol. 12 (3), pp. 160-7.

Terapija

Pētīta holekalciferola ietekme uz konkrēti izolētu sistolisku hipertenziju.

Pētījumam tika izvēlēti 70 un vairāk gadu veci pacienti ar 25-hidroksivitamīna D līmeni zem 30ng/mL.

Holekalciferola deva – 100 000U p/o. Vitamīns D neuzlabo asinsspiediena

rādītājus gados vecākiem cilvēkiem ar ISH

Cholecalciferol Treatment to Reduce Blood Pressure in Older Patients With Isolated Systolic Hypertension: The VitDISH Randomized Controlled Trial 2013 Aug 12.

Vai D vitamīns ietekmē asinsspiedienu veciem cilvēkiem?

Tiazīda diurētiķi

Beta blokatori

Angiotensīna receptoru blokatori

Kalcijaantagonisti

AKE inhibitori

Citiantihipertensīvie

medikamenti

Priekšroka šīm kombinācijām

Šo kombināciju lieto,bet ar dažiem ierobežojumiem

2013.gadsHipotensīvo medikamentu Hipotensīvo medikamentu

kombinācijaskombinācijas

Šo kombināciju nelieto

Iespējamas kombinācijas, bet mazāk pārbaudītas