Upload
others
View
2
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Rehabilitacija oseb s kronično nerakavo bolečino:
redna letna učna delavnica
Ljubljana, marec 2018
IZROČKI –
KLINIČNI PSIHOLOG
Rehabilitacija oseb s kronično nerakavo bolečino:
redna letna učna delavnica
Ljubljana, marec 2018
NEVROPSIHOLOŠKA
PODLAGA KRONIČNE
BOLEČINE
Obravnava bolečine skozi zgodovino
BIOMEDICINSKI MODEL
BIOPSIHOSOCIALNI MODEL
Do leta 1960 – bolečina kot izključno medicinski problem
Neučinkovitost klasičnih pristopov
V poznih 60. letih prejšnjega stoletja pričetek uporabe psiholoških principov
Vpliv psihosocialnih faktorjev na zaznavanje bolečine
Preobrat v razumevanju kronične bolečine!
Nadaljnji razvoj psiholoških intervencij…
Sposobnosti prilagajanja
BIOPSIHOSOCIALNI
MODEL
Kulturaprepričanja o zdravjuprepričanja o bolečini
Socialno okolježivljenjski stresorji (služba, družina, drugi)socioekonomski status, družbene vloge
Socialni
dejavniki
Oškodovana regulacija bolečine
Biološki
dejavniki
Zgodovina učenja in spomini
Psihološki
dejavniki
Razvoj nevrofizioloških modelov
Periferni procesi centralni živčni sistem
Teorija nadzora vrat (Melzack in Wall, 1965)Na nivoju hrbtenjače obstaja sistem vrat, ki uravnava
bolečinske signale
Pri procesiranju škodljivega dražljaja sodelujejo med seboj trije sistemi:
o senzornodiskriminativni (lokacija, intenziteta, trajanje)
oafektivnomotivacijski (čustva in občutja)
o kognitivnoevalvativni (ocena vzroka, pomen)
Razvoj nevrofizioloških modelov
Trenutni nevrofiziološki modeli - v možganih ne obstaja en sam center za bolečino (Apkarial, Baliki in Geha, 2009). Aktivacija:prefrontalnega korteksa
anteriornega cingulatnega korteksa
insule
somatosenzornega korteksa
Kot teorija vrat, tudi trenutni nevrofiziološki modeli bolečine ponujajo fiziološko podlago kako
psihološke intervencije vplivajo na izkušnjo bolečine in na posameznikovo prilagoditev
Psihološka obravnava - VKT
Za obravnavo kronične bolečine se je kot najbolj učinkovita izkazala kognitivno-vedenjska terapija
Učinkovitost KVT preko:
vedenjskega vidika
kognitivnega vidika
nespecifičnih dejavnikov terapije:odobra terapevtska aliansa
o višja pacientova pričakovanja
o skupinski proces
oobčutek validacije pacientov
o strukturiranost KVT programa
povzeto po N. Bolle, 2016
Psihološka obravnava - VKT
Za VKT velja pet centralnih predpostavk:
1. vsi ljudje aktivno procesirajo informacije in niso le njihovi pasivni prejemniki
2. kognicije (misli, ocene, atribucije, pričakovanja) lahko sprožijo ali modulirajo afekt in fiziološko stanje, oboje pa nato vpliva na vedenje
3. na vedenje vpliva okolje, obenem pa z vedenjem svoje okolje oblikujemo. Odnos je torej recipročen
4. maladaptivni načini mišljenja, čustvovanja in vedenja so naučeni, zato vedenje lahko spremenimo s spremembo maladaptivnih misli, občutkov in fiziologije
5. Ljudje so aktivni nosilci sprememb svojih maladaptivnih vzorcev vedenja
Pomembno je, da posameznike opolnomočimo, da sami prevzamejo aktivno vlogo v procesu svojega zdravljenja
povzeto po N. Bolle, 2016
Kognitivni model
MISLI
STRESNI DOGODEK(bolečina kot stresni dogodek)
ČUSTVAVEDENJE
TELESNI ODZIV
↑ Bolečina ↓
Vedenjske tehnike
Kognitivne tehnike
Sprostitvene tehnike
VKT in možgani
Izkoriščanje nevroplastičnosti možganov:
Kognitivne tehnike vpliv na procese v prefrontalnem korteksu
Vedenjske in sprostitvene tehnike vpliv na somatosenzorni korteks in limbični sistem
Zaključek
medicinske, farmakološke ali psihološke terapije ne odpravljajo bolečineterapije vplivajo na zmanjšanje simptomov
izboljšajo fizično in emocionalno funkcioniranjepodpora posamezniku pri učenju in prevzemanju aktivne vloge za obvladovanje
bolečine, dvig kvalitete življenja v splošnem
možgani niso pasivni prejemniki informacij so aktivni pri izbiri, procesiranju in interpretaciji informacij
psihološke intervence (VKT) vplivajo na aktivnosti v predelih možganov, ki se aktivirajo ob bolečini izkoriščanje nevroplastičnosti
Rehabilitacija oseb s kronično nerakavo bolečino:
redna letna učna delavnica
Ljubljana, marec 2018
PSIHO-EDUKACIJA BOLNIKOV
S KRONIČNO BOLEČINO
Zakaj je pomembno, da kot zdravstveni (so)delavci
vemo o čem se pri kronični bolečini gre
Da…
… da ne posredujemo napačnih informacij o kronični bolečini oz. ne utrjujemo
nefunkcionalnih prepričanj
… se ob negativnih rezultatih preiskav izognemo ne-validaciji oz. zavrnitvi bolnikove
bolečine („bolečina potemtakem ni resnična“); ali napačno interpretiramo
rezultate preiskav kot odgovorne za bolečino (npr. degenerativne spremembe)
… pri obravnavi bolečine ne prevzemamo vloge „reševalca“, pacienta pa
postavljamo v vlogo (nemočne) „žrtve“
… znamo bolnika pri spoprijemanju s kronično bolečino postaviti v aktivno vlogo
… da se pri obravnavi bolnika ne ujamemo v krog kompleksne kronične bolečine (v
nadaljevanju)
Faza upanja
S pacientom delimo nepravilna prepričanja o
kronični bolečini, ki temeljijo na
biomedicinskem modelu
• Bolečina je edini problem
• Cilj: nujno olajšanje bolečine
• Medicinske rešitve so možne, če je bolečina „resnična“
Pacient z nami sodeluje, skupaj z njim se osredotočamo le na olajšanje bolečine
Krog kompleksne kronične bolečine(če se pri obravnavi ravnamo po biomedicinskem modelu)
Faza dvoma
• Neuspeh standardnih postopkov
zdravljenja; negativni rezultati preiskav
• Povečane zahteve po iskanju validacije
in olajšanja bolečine
• Ponavljanje istih vzorcev in zaostrovanje
odnosa (definiton of insanity)
Pride do konflikta, ker začenjamo opažati,
da bolečina ni glavni problem in da pacientu
ne moremo nuditi rešitve
Krog kompleksne kronične bolečine
Kaj se na tej stopnji pacient nauči?
• Zdravnik je nekompetenten
• Ga ne briga
• Namenoma mu ne razkriva dodatnih načinov
zdravljenja zaradi stroškov, strahu ipd.
• Iskanje „pravega“ zdravnika, ki mu bo te stvari
omogočil
Glavna težava: oba (tako zdravnik kot pacient)
gledata skozi prizmo biomedicinskega modela, ki ne
nudi zadostne razlage o kompleksnosti kronične
bolečine
Krog kompleksne kronične bolečine
Faza obupa
„se predamo“• Ne-racionalna obravnava (ponavljanje
preiskav, stopnjevanje odmerkov zdravil)
• Ojačamo prepričanja v medicinske rešitve
• Povečamo tveganje za iatrogenepoškodbe (operacija?)
Krog kompleksne kronične bolečine
Pride do frustracije tako pacienta kot zdravnika:
Nad pacientom „dvignemo roke“:
• Nimamo mu kaj za ponuditi
• racionalizacija: bolečina ni resnična…
• Pacienta zavrnemo
• Pacient dobi še eno negativno izkušnjo
Krog kompleksne kronične bolečine
VEMA MODEL
Validacija Tudi če ni objektivnega dokaza za pacientovo bolečino, se je
pomembno zavedati, da je izkušnja bolečine resnična;
ljudje so pogosto znotraj zdravstvenega sistema nerazumljeni
Edukacija Osnova za učinkovito obravnavo je vzajemno razumevanje
narave kronične bolečine
Motivacija Pacienti se med seboj razlikujejo v pripravljenosti, da
prevzamejo aktivno vlogo (motivacijski krog)
Aktivacija Primarni klinični fokus je na spremembi načina, na katerega se
bolniki odzovejo na bolečino
Kako motivirati ljudi?
Kako motivirati ljudi?
Rehabilitacija oseb s kronično nerakavo bolečino:
redna letna učna delavnica
Ljubljana, marec 2018
BIOPSIHOSOCIALNI MODEL
RAZUMEVANJA KRONIČNE
BOLEČINE V KLINIČNI PRAKSI
PSIHOLOG
INTERVJU
• izkušnja bolečine in pridruženih simptomov
• dosedanje in trenutne obravnave
• aktivnost
• odziv pacienta in njegovih bližnjih
• strategije spoprijemanja
• izobrazba in poklicna anamneza
• socialna anamneza
• odvisnostna vedenja
• psihopatologija
• skrbi in pričakovanja
• predstavitev obravnave
• preverjanje motiviranosti
PSIHODIAGNOSTIČNA SREDSTVA
Chronic Pain Acceptance Questionnaire -Revised (CPAQ-R) •življenjsko udejstvovanje ne glede na bolečino
•spoznanje, da sta izogibanje ali kontroliranje bolečine neustrezni metodi za prilagajanje na kronično bolečino
Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK)•strah pred gibanjem, nezaupanje v zmožnosti lastnega telesa
Pain Catastrophizing Scale (PCS)•ruminiranje o bolečini
•magnifikacija bolečine
•občutki nemoči ob bolečini
Beck Depression Inventory (BDI-II)•ocena simptomov depresije
Povzeto po N. Bolle (2017)
PSIHOLOG
OVIRE ZA SPREJEM V PROGRAM:
• stanja, ki zahtevajo psihiatrično ali intenzivnejšo psihološko obravnavo
• prisotnost progresivnih telesnih bolezni
• obremenilne življenjske okoliščine
• pomanjkanje motivacije
• opaznejši kognitivni upad
• slabo razumevanje slovenskega jezika
• ponovna kontrola
• individualna obravnava pred ali po programu
• napotitev v druge institucije
POMEMBNO:
• razumevanje širšega konteksta in povezovanje posameznih dejavnikov v zvezi z bolečinsko simptomatiko
• znanje psihopatologije
• sposobnost usmerjanja pacienta na relevantne teme
• motiviranje za udeležbo v programu in za ureditev pridruženih težav
• znanje VKT in drugih terapij (ACT, MF)
• predvidevanje morebitnih posameznikovih težav ob udeležbi v programu (zaradi sestave skupine)
Rehabilitacija oseb s kronično nerakavo
bolečino: redna letna učna delavnica
Ljubljana, marec 2018
TIMSKA PREDSTAVITEV
VSEBIN REHABILITACIJSKIH
PROGRAMOV - PSIHOLOG
Zagotavlja celostno klinično psihološko oceno
Oceni pacientove vire moči in šibkosti
Uporablja kognitivno vedenjski terapevtski pristop
Vzpodbuja učinkovito komunikacijo med člani tima
Sodeluje na timskih sestankih z namenom spremljanja pacientovega napredka
Interpretira izide terapevtskih obravnav
Klinični psiholog
2 programa PIRP in IPFO
PIRP (prilagojeni interdisciplinarni rehabilitacijski program)6 srečanj (po dve uri) + uvodno skupno + družinski dan
Spoznavanje z VKT pristopom, povezanosti mišljenja, čustev in telesnega (bolečinskega) odziva, prepoznavanja negativnih avtomatskih misli, higiena spanja, učenje sprostitvenih tehnik, tehnike čuječnosti, trening asertivnosti ter ustreznejše načrtovanje aktivnosti
IPFO (intenzivni program funkcionalne obnove)
2 programa PIRP in IPFO
IPFO (intenzivni program funkcionalne obnove)
9 srečanj (po uro in pol) + družinski dan
VKT model
kognitivna restrukturacija: spoprijemanje s stresom, prepoznavanje avtomatski misli, vezanih na bolečino, prepoznavanje in spreminjanje prepričanj, vezanih na bolečino, prepoznavanje in obvladovanje ruminacij, učenje asertivnosti, načrtovanje aktivnosti
higiena spanja