Jaarplan 2013 - Welkom bij Quartz ons/Jaarverslag/12... · behoeve van de Ketenzorg Kwetsbare ouderen ... jaarplannen voor de programma´s Oncologie en Palliatieve zorg in de periode

1

Jaarplan 2013

samenwerkingsverband Quartz

Vastgesteld in het bestuurlijk overleg d.d. 13 september 2012

Quartz - ht transmuraal centrum voor de regio Helmond -

2

Inhoudsopgave

Inleiding.3

Hoofdstuk 1 ketenzorgprogrammas

Programma Palliatieve zorg .................................................................................................. 5

Programma Oncologie10

Programma Kwetsbare ouderen .......................................................................................... 18

Programma CVA-ketenzorg ................................................................................................. 22

Programma ketenzorg Dementie ......................................................................................... 34

Programma Multidisciplinaire behandeling seksuologie 40

Hoofdstuk 2

Bureau / Transmurale projecten en activiteiten .................................................................... 45

12-203/23.11.2012

3

Inleiding jaarplan 2013 Voor u ligt het inhoudelijk jaarplan 2013 van het samenwerkingsverband Quartz. Gezamenlijk belang en doel In het samenwerkingsverband Quartz participeren het Elkerliek ziekenhuis, de Vereniging Medische Staf van het ziekenhuis, de Regionale Huisartsen Vereniging, de GGZ Oost Brabant, Sint Annaklooster, Savant Zorg en de Zorgboog. De samenwerking is vastgelegd in een samenwerkingsovereenkomst en diverse convenanten dd november 2011. Hierin is onder meer het volgende opgenomen over het gezamenlijk belang en het doel van samenwerking binnen Quartz:

Binnen het samenwerkingsverband Quartz hebben de deelnemende organisaties vastgesteld dat zij een aantal gezamenlijke doelen hebben. Door samen te werken willen de deelnemende organisaties nastreven dat in de regio Helmond kwalitatief hoogwaardige ketenzorg gezamenlijk ontwikkeld, doorontwikkeld en gemplementeerd wordt. Het gezamenlijke belang is:

dat gezamenlijk op een efficinte en effectieve wijze een totaal zorgpakket aan de patinten in de regio Helmond aangeboden kan worden waarbij de patint centraal wordt gesteld.;

als groep zorgverleners gecordineerd uitvoering geven aan regionale ketenzorg;

kennis en ervaring op verschillende terreinen voor elkaar toegankelijk maken. Gemeenschappelijk onderzoek en onderwijs zullen worden gestimuleerd.

De deelnemende organisaties willen ten aanzien van onderstaande onderwerpen gezamenlijk visie en beleid ontwikkelen en het voorgenomen beleid daadwerkelijk mede tot uitvoering te brengen door inzet van personeel, materieel en relevante expertise.

Formuleren en uitwerken van ketenzorgprogrammas in de regio.

Scholing voor professionals en medewerkers.

Kennis en ervaring uitwisselen in werken stuurgroepen.

Communicatie en PR inzetten omtrent voorgenomen, in ontwikkeling zijnde, afgeronde en gevalueerde programmas.

Algemene informatie verstrekking ten behoeve van Vademecum etc.

Informatie- en data uitwisseling.

Het monitoren van diverse prestatie indicatoren De samenwerking op het gebied van ketenzorg levert innovatie van producten, beter samenhangende zorg voor groepen patinten en mantelzorgers, sterkere positie naar derden en doelmatiger werken voor alle partijen op.

Ook is afgesproken dat het jaarplan en bijbehorende begroting in overleg met de deelnemende partijen voor oktober van het voorafgaande jaar worden uitgewerkt, waarna zij door de deelnemende partijen kunnen worden vastgesteld. Inhoudelijke opbouw In voorliggend jaarplan treft u zes ketenzorgprogrammas (hoofdstuk 1) en diverse activiteiten van het Quartz bureau aan (hoofdstuk 2) .

4

Ketenzorgprogrammas Bureau / Transmurale projecten en activiteiten

Oncologie Werkgroepen

Palliatieve zorg PR en Communicatie

CVA Nascholing en deskundigheidsbevordering

Dementie Algemeen ondersteunende activiteiten ten behoeve van de Ketenzorg

Kwetsbare ouderen

Seksuologie

Totstandkoming Elk ketenzorgprogramma kent een programmaleider, een stuur-of programmagroep en werkgroep(en). Deze gremia bestaan uit representanten van de samenwerkingspartners. Het meerjarenbeleid per programma is ontwikkeld door de betreffende stuur- of programmagroep en voor 2013 uitgewerkt in dit jaarplan.

Nieuwe plannen Quartz heeft een innovatieve denktank van zorgprofessionals (Stuurgroep Diagnostiek & Consultatie) die een inhoudelijke brainstorm heeft gehouden voor nieuwe ideen om de gezamenlijk zorg door samenwerking te verbeteren. Deze ideen zijn voorgelegd aan managers van de samenwerkingspartners. Prioriteit dient gegeven te worden aan regionale afstemming tussen zorgaanbieders over beleid en afspraken over opvang crisispatinten, veelal kwetsbare ouderen en psychogeriatrische patinten. Dit onderwerp is ondergebracht in het bestaande ketenzorgprogramma kwetsbare ouderen. Een ander belangrijk verbeterpunt is het beter gebruik maken van elkaars somatische expertise voor psychiatrische patinten en vice versa. Dit onderwerp wordt pro memorie genoemd , is niet uitgewerkt in dit jaarplan, maar kan indien gewenst door Quartz uitgevoerd worden. Speerpunt Op advies van de Stuurgroep Diagnostiek en Consultatie is een belangrijk algemeen speerpunt benoemd waarbinnen de ketenzorgprogrammas aan gewerkt wordt. Het betreft het bevorderen van patintenparticipatie en zelfmanagement. Vorm De jaarplannen van de ketenzorgprogrammas zijn in een nieuw format geschreven waarin ook voortaan gerapporteerd wordt over de voortgang per kwartaal in het lopende jaar.

5

HOOFDSTUK 1 KETENZORGPROGRAMMAS Programma Palliatieve zorg

Jaarplan 2013 Titel: Ketenzorgprogramma Palliatieve zorg Auteur: I. van Asseldonk Samenstelling: Leden van de stuurgroep Palliatieve zorg 1. Inleiding In 2012 is door de toenmalige stuurgroep Oncologie en Palliatieve zorg een beleidskader opgesteld, waarin is weergegeven welke regionale verbeteringen ten aanzien van de oncologische en palliatieve zorg worden gezien en wat we hiervan eind 2015 gerealiseerd willen hebben in de Quartz regio. Het beleidskader dient als basis voor het opstellen van de jaarplannen voor de programmas Oncologie en Palliatieve zorg in de periode 2013 2015. Dit resulteert in 2 afzonderlijke jaarplannen waarin, buiten de specifieke doelstellingen per ketenzorgprogramma, ook doelstellingen zijn opgenomen die zowel oncologie als palliatieve zorg betreffen. Deze doelstellingen zijn identiek in beide jaarplannen opgenomen. Immers, een aanzienlijk deel van palliatieve zorg betreft oncologische patinten en veel oncologie patinten komen uiteindelijk in een palliatief traject. Voor 2013 is er tevens een doelstelling opgenomen die is gericht op de evaluatie van het project Pijn bij kanker. Evaluatie van het project in 2012 is niet haalbaar, waardoor de evaluatie is doorgeschoven naar 2013. Op deze manier is er enige tijd volgens de werkafspraken gewerkt en kan de evaluatie effectief plaatsvinden.

Palliatieve zorg

Ten aanzien van de palliatieve zorg zijn in het beleidskader twee onderwerpen genoemd, die primair de aandacht krijgen in het programma. 1. Implementatie van het overdrachtsformulier palliatieve zorg 2. Continuteit en bereikbaarheid van palliatieve expertise

2. Betrokkenen bij het programma

Samenstelling Stuurgroep Palliatieve zorg1

De Zorgboog, mw. W. van Asseldonk, hoofd Ketenzorg / Diseasemanagement

De Zorgboog, mw. M.N. de Nobel, specialist Ouderengeneeskunde

Savant Zorg, mw. W. Oosterhof, beleidsmedewerker

St. Annaklooster, mw. A. Smits, zorgmanager wijk

1 De weergegeven samenstelling is d.d. oktober 2012. In december 2012 vindt evaluatie en mogelijk

verandering van de samenstelling plaats. De GGZ participeert per begin 2013 niet meer in dit programma.

6

Elkerliek ziekenhuis, mw. E. Jacobs, Internist hematoloog

Elkerliek ziekenhuis, dhr. O. Kee, sectormanager

Elkerliek ziekenhuis, mw. L.M. Veldhuizen, arts Palliatieve zorg

RHV, mw. A. Breekveldt, huisarts

RHV, dhr. E.G.F. Zeldenrust, huisarts

GGZ Oost Brabant, mw. M. Kelderman, manager langdurige zorg (tot 31.12.2012)

Netwerk Palliatieve zorg Zuidoost-Brabant, mw. M. Brll, netwerkcordinator

IKZ, mw. G. Vernooij, medewerker Palliatieve zorg

Quartz, mw. A.M. Hendrikx, medisch cordinator

Quartz, mw. I. van Asseldonk, programmaleider Palliatieve zorg

Samenstelling Werkgroep Palliatieve zorg

- De Zorgboog, mw. M. van den Heuvel, verpleegkundig expert - De Zorgboog, mw. A. Manders, verpleegkundige Palliatieve zorg - Savant Zorg, mw. M. van Loon, verpleegkundige Palliatieve zorg - St. Annaklooster, mw. J. Hoebers, teamhoofd Verpleging & Verzorging - Elkerliek ziekenhuis, mw. C. Valstar, transferverpleegkundige/verpleegkundige Palliatieve

zorg

- LEV- groep, mw. L. Jansen, communicatiesenior stedelijk team - Quartz, mw. I. van Asseldonk, programmaleider Palliatieve zorg

3. Beschrijven projecten / activiteiten 2013

Onderwerp 1. Implementatie van het overdrachtsformulier palliatieve zorg

Doel: Bij overplaatsing van palliatieve patinten in de regio Helmond tussen 1e, 2e en/of 3e lijn vindt een schriftelijke, multidimensionele en nduidige informatie-overdracht plaats, dusdanig dat het een bijdrage levert aan de door de patint en zijn naasten ervaren continuteit van zorg en kwaliteit van leven in de laatste fase.

Acties: Er wordt een werkgroep samengesteld die de reeds ontwikkelde regionale overdrachtsset, waar gewenst of nodig, op punten aanpast. Hierbij vindt tevens afstemming plaats met vergelijkbare regionale initiatieven (RZCC).

Door de werkgroep wordt een implementatieplan opgesteld. Tevens wordt bepaald of en hoe er een effectmeting dient plaats te vinden.

Het overdrachtsformulier wordt gemplementeerd en geborgd.

Verantwoordelijke: Leden in te stellen werkgroep

Start / gereed: Januari 2013 Start / gereed

Speerpunt: Patintgerichtheid

Voortgang 1e kwartaal:


Voortgang 3e kwartaal


7

Onderwerp 2. Continuteit en bereikbaarheid van palliatieve expertise

Doel: In de regio Helmond zijn patinten en hun naasten verzekerd van adequate palliatieve zorg, liefst gedurende 7 dagen in de week en 24 uur per dag.

Acties: De programmaleider Palliatieve zorg beschrijft de huidige situatie.

De programmaleider Palliatieve zorg beschrijft de ideale situatie met input vanuit stuurgroepen werkgroepleden.

Er wordt een werkgroep(je) ingesteld om:

in kaart te brengen wat er nodig is om van de huidige situatie in de ideale situatie te geraken (activiteiten, betrokkenen, kosten).

aanbevelingen te doen t.a.v. een vervolgtraject.

Besluitvorming over vervolgtraject door de stuurgroep.

Plan van aanpak opstellen (eventueel in samenwerking met andere regionale ziekenhuizen, IKZ en/of Netwerk Palliatieve Zorg Zuidoost Brabant) en dit operationaliseren.

Verantwoordelijke: Stuurgroep

Start / gereed: Januari 2013 Start / gereed

Speerpunt Patintgerichtheid





Onderwerp 3. Evaluatie van de bereikte resultaten in het project Pijn bij kanker

Doel: In april 2013 wordt gestart met de evaluatie van de werkwijze en de resultaten van het project Pijn bij kanker. Deze evaluatie vindt zowel onder patinten als onder de betrokken hulpverleners plaats.

Acties: Vormgeven evaluatie-instrumenten

Onderzoeksgroep vaststellen

Uitvoeren evaluatie

Resultaten verzamelen en conclusies aan verbinden

Beoordelen of bijstelling van de werkafspraken nodig is

Nagaan wat de consequenties van eventuele bijstelling van werkafspraken zijn

Bijstelling van werkafspraken realiseren / doorvoeren

Informeren van betrokkenen

Verantwoordelijke: Leden projectgroep Pijn bij kanker

8

Start / gereed: April 2013 Start / gereed






Onderwerp 4.

Behandeling in relatie tot de kwaliteit van leven bij palliatieve oncologische patinten

Doel: Vanaf 1 januari 2014 nemen (oncologisch) specialisten van het Elkerliek ziekenhuis het effect van een behandeling op de kwaliteit van leven van de patint en de wederzijdse verwachtingen van de behandeling (specialist patint) structureel (en aantoonbaar) mee in hun afweging om te komen tot een behandelvoorstel, met als resultaat dat onnodige medische behandelingen bij oncologische patinten in de palliatieve fase zoveel mogelijk worden voorkomen.

Acties: Door de stuurgroep wordt een werkgroep ingesteld.

De werkgroep krijgt de opdracht om te onderzoeken welke veranderingen nodig zijn om ervoor te zorgen dat het effect van een behandeling op de kwaliteit van leven van de patint en de wederzijdse verwachtingen van de behandeling (specialist patint) structureel mee worden genomen in de afweging om te komen tot een behandelvoorstel.

Door de werkgroep dient nagegaan te worden of en zo ja hoe het advies van de huisarts hier (structureel) in meegenomen kan worden. Nb. op deze manier sluiten de doelstelling en opdracht nauw aan bij de vierde oncologische doelstelling. Mogelijk dat deze werkgroepen samengevoegd kunnen worden tot n werkgroep. Aandachtspunten hierbij zijn:

Datgene wat de patint uit en bespreekt met de huisarts komt niet altijd overeen met datgene wat de patint met de specialist bespreekt.

Verschil in kennis tussen specialisten en huisartsen betreffende ziektebeelden, behandelingen, bijwerkingen en levensverwachting.

De specialist richt zich vanuit zijn professie vaak primair op de (behandeling van de) ziekte, terwijl de huisarts de patint meestal al langer kent en de (beleving van de) ziekte in een grotere context ziet.

Het willen investeren in tijd en flexibiliteit (door huisartsen en specialisten) is een essentile voorwaarde bij het realiseren van bovenstaand doel.

Implementeren, borgen en evalueren van de nieuwe werkafspraken.

9

Verantwoordelijke: Leden van de nog in te stellen werkgroep

Start / gereed: Januari 2013 Start / gereed:





Tijdplanning

Project / activiteit Maand jan febr mrt apr mei juni juli aug sept okt nov dec

1. Imple-mentatie over drachts form.

ontwikkeling

implementatie

uitvoering

evaluatie

borging

2. Continu-iteit/be-reikbaar-heid pall. expertise

ontwikkeling

implementatie

uitvoering

evaluatie

borging

3. evaluatie bereikte resul-taten proj.gr. pijn bij kanker

ontwikkeling

implementatie

uitvoering

evaluatie

borging

4. behan-deling in relatie tot kwal. van leven

ontwikkeling

implementatie

uitvoering

evaluatie

borging

10

Programma Oncologie Jaarplan 2013 Titel: Ketenzorgprogramma Oncologie Auteur: F. van Stratum Samenstelling: Leden van de stuurgroep Oncologie 1. Inleiding In 2012 is door de stuurgroep Oncologie en Palliatieve zorg een beleidskader opgesteld, waarin is weergegeven welke regionale verbeteringen ten aanzien van de oncologische en palliatieve zorg worden gezien en wat we hiervan eind 2015 gerealiseerd willen hebben in de Quartz regio. In het najaar van 2012 is op bestuurlijk niveau besloten het ketenzorgprogramma Oncologie en Palliatieve zorg te splitsen in twee afzonderlijke programmas. Het gezamenlijk opgestelde beleidskader in de periode 2013 2015 blijft dienen als basis voor het opstellen van de jaarplannen van het ketenzorgprogramma Oncologie en ketenzorgprogramma Palliatieve zorg. Buiten de specifieke doelstellingen per ketenzorgprogramma zijn er ook doelstellingen die zowel de oncologie als palliatieve zorg betreffen. Deze doelstellingen zijn identiek in beide jaarplannen opgenomen. Naast de doelstellingen voortkomend uit het nieuwe beleidskader, is er in het jaarplan 2013 ook een doelstelling opgenomen die is gericht op de evaluatie van het project Pijn bij kanker. Evaluatie van het project in 2012 is niet haalbaar, waardoor de evaluatie is doorgeschoven naar 2013. Op deze manier is er enige tijd volgens de werkafspraken gewerkt en kan de evaluatie effectief plaatsvinden.

Oncologie

In het beleidskader is n centraal oncologisch thema vastgesteld waarop het programma zich de komende jaren wil gaan richten, namelijk: de veranderende rol van de eerste lijn tijdens de nazorgfase bij kanker. Met betrekking tot de zorg voor patinten met kanker na de initile behandeling worden de zorgmogelijkheden voor patinten in de eerste lijn (nog) onvoldoende benut en vindt onvoldoende structurele samenwerking plaats tussen de tweede en eerste lijn. Voor de periode 2013 2015 worden door de stuurgroepleden onderstaande mogelijkheden gezien om hier vorm en inhoud aan te geven: 1. Deelname aan het project Versterken oncologische eerstelijnszorg van het IKZ 2. Vervolgactiviteiten vormgeven naar aanleiding van de uitkomsten / conclusies van het

Oncologiesymposium dat in januari 2013 plaatsvindt 3. Nauwlettend volgen van landelijke en regionale ontwikkelingen ten aanzien van dit thema 4. Het verbeteren van de mate waarin en de momenten waarop de huisarts wordt betrokken

en genformeerd over het zorgtraject van de patint in de tweede lijn.

11

Oncologie en Palliatieve zorg

Door de toegenomen medisch technische mogelijkheden worden oncologische patinten in de palliatieve fase vaak lang doorbehandeld, terwijl dit de kwaliteit van leven niet altijd ten goede komt. Meestal gebeurt dit met de beste bedoelingen en met instemming van de patint. Maar wat vindt de patint nog werkelijk van belang in zijn laatste levensfase? En wordt dit ook bespreekbaar gemaakt? En wat kan de rol van de huisarts zijn om dit duidelijk te krijgen? Door de stuurgroep worden hier verbetermogelijkheden gezien en is als gezamenlijke thema (oncologie en palliatieve zorg) genoemd: behandeling in relatie tot de kwaliteit van leven bij palliatieve oncologische patinten. 2. Betrokkenen bij het programma

Samenstelling Stuurgroep Oncologie 2

De Zorgboog, mw. W. van Asseldonk, hoofd Ketenzorg / Diseasemanagement

De Zorgboog, mw. M.N. de Nobel, specialist Ouderengeneeskunde

Savant Zorg, mw. W. Oosterhof, beleidsmedewerker

Elkerliek ziekenhuis, mw. E. Jacobs, Internist hematoloog

Elkerliek ziekenhuis, dhr. O. Kee, sectormanager

Elkerliek ziekenhuis, mw. L.M. Veldhuizen, arts Palliatieve zorg

RHV, mw. A. Breekveldt, huisarts

RHV, dhr. E.G.F. Zeldenrust, huisarts

Netwerk Palliatieve zorg Zuidoost-Brabant, mw. M. Brll, netwerkcordinator

IKZ, mw. G. Vernooij, medewerker Palliatieve zorg

Quartz, mw. A.M. Hendrikx, medisch coordinator

Quartz, mw. F. van Stratum, programmaleider Oncologie 3. Beschrijven projecten / activiteiten 2013

Onderwerp 1. Oncologie: onderzoeken deelname aan het project Versterken oncologische eerstelijnszorg van het IKZ

Doel: Uiterlijk in december 2012 is bekend f en zo ja op welke wijze er vanuit de Quartz regio deelgenomen gaat worden aan het project Versterken oncologische eerstelijnszorg van het IKZ. Hierbij is inzichtelijk welke inspanningen door welke participanten op welk moment geleverd moeten worden en is draagvlak bij de participanten aanwezig. (Onderzoek tot deelname vindt plaats in 2012. Bij deelname wordt onderstaande planning nader ingevuld)

Acties: Het inwinnen van projectinformatie bij het IKZ.

Orinterend gesprek tussen projectleiding IKZ en betrokkenen vanuit de stuurgroep (en medisch specialisten Elkerliek ziekenhuis).

2 De weergegeven samenstelling is d.d. oktober 2012. In december 2012 vindt evaluatie en mogelijk

verandering van de samenstelling plaats.

12

Betrokken huisartsen en medisch specialisten informeren en betrekken hun eigen organisatie / achterban (ten aanzien van: doelstelling, verwachtingen, inspanningen, planning en het verkrijgen van draagvlak).

Besluitvorming tot deelname.

De stuurgroep monitort de voortgang en projectresultaten via de betrokken stuurgroepleden (Nb. volgens de conceptplanning van het IKZ is het project eind 2013 afgerond)

Verantwoordelijke: Leden van de stuurgroep Oncologie

Start / gereed: September 2012 December 2013

Speerpunt: De veranderende rol van de eerste lijn tijdens de nazorgfase bij kanker





Onderwerp 2. Oncologie: vormgeven vervolgactiviteiten naar aanleiding van de uitkomsten / conclusies van het Oncologiesymposium dat in januari 2013 plaatsvindt Doelstelling van het symposium is om inzichtelijk te krijgen welke activiteiten binnen de Quartz regio opgepakt kunnen worden (en ook gedragen worden) om de substitutie van nazorg van de tweede naar de eerste lijn te realiseren.

Doel: In februari 2013 vindt er een evaluatie van het oncologiesymposium plaats door de leden van de voorbereidingsgroep oncologiesymposium. Op basis hiervan wordt door de voorbereidingsgroep een voorstel uitgewerkt met activiteiten die binnen de Quartz regio opgepakt kunnen worden om de substitutie van oncologische nazorg van de tweede naar de eerste lijn in gang te zetten.

Acties: Evalueren van het symposium met de (inhoudelijk) betrokkenen en leden van de voorbereidingsgroep.

Voorstel uitwerken met activiteiten (incl. tijdsplanning) die opgepakt kunnen worden.

Voorstel bespreken in stuurgroep.

Besluitvorming binnen stuurgroep.

Geaccordeerde activiteiten worden toegevoegd aan het jaarplan 2013 of geparkeerd om te worden opgenomen in het jaarplan 2014 of 2015.

Verantwoordelijke: Leden van de voorbereidingsgroep oncologiesymposium

Start / gereed: Februari 2013 Juni 2013




13



Onderwerp 3. Oncologie: nauwlettend volgen van landelijke en regionale ontwikkelingen ten aanzien van het thema De veranderende rol van de eerste lijn tijdens de nazorgfase bij kanker

Doel: In de periode 2013 2015 volgen alle leden van de stuurgroep nauwlettend de landelijke en regionale ontwikkelingen betreffende de substitutie van oncologische nazorg van de tweede naar de eerste lijn en brengen nieuwe informatie ter sprake in de bijeenkomsten van de stuurgroep. Eventuele ontwikkelingen worden meegenomen in de evaluatie van het lopende jaarplan en het opstellen van een volgend jaarplan.

Acties: De leden van de stuurgroep volgen landelijke en regionale ontwikkelingen betreffende de substitutie van oncologische nazorg van de tweede naar de eerste lijn via nieuwsbrieven, symposia, berichtgevingen vanuit hun beroepsvereniging, maar ook via: het NHG, KNMG, IKZ (en IKNL), zorgverzekeraars, Medisch Cordinerende Centra en KWF Kankerbestrijding.

Evaluatie van het lopende jaarplan wordt een vast agendapunt voor elke stuurgroepbijeenkomst (mede aan de hand van de kwartaalrapportages).

Verantwoordelijke: Leden van de stuurgroep Oncologie

Start / gereed: Januari 2013 December 2015






Onderwerp 4. Oncologie: het verbeteren van de mate waarin en de momenten waarop de huisarts wordt betrokken en genformeerd over het zorgtraject van de patint in de tweede lijn

Doel: Uiterlijk in december 2013 zijn door huisartsen en oncologisch specialisten samenwerkingsafspraken gemaakt over de mate waarin, de wijze en de momenten waarop de huisarts en de specialist elkaar betrekken en informeren over het zorgtraject van de oncologische patint.

Acties: Door de stuurgroep wordt een werkgroep ingesteld bestaande uit huisartsen en oncologisch specialisten.

De werkgroep krijgt de opdracht om met elkaar te inventariseren welke verbeteringen mogelijk (en noodzakelijk) zijn ten aanzien van het elkaar betrekken en informeren over het zorgtraject van de oncologische patint.

Deze verbeteringen leiden tot nieuwe samenwerkingsafspraken (gericht op communicatie, informatie en

14

deskundigheidsbevordering) die gemplementeerd en vastgelegd worden (per voorkeur per tumorspecifiek zorgpad).


Start / gereed: Januari 2013 Juni 2014





Onderwerp 5.

Oncologie & palliatieve zorg: evaluatie van de bereikte resultaten in het project Pijn bij kanker

Doel: In april 2013 wordt gestart met de evaluatie van de werkwijze en de resultaten van het project Pijn bij kanker. Deze evaluatie vindt zowel onder patinten als onder de betrokken hulpverleners plaats.

Acties: Vormgeven evaluatie-instrumenten

Onderzoeksgroep vaststellen

Uitvoeren evaluatie

Resultaten verzamelen en conclusies aan verbinden

Beoordelen of bijstelling van de werkafspraken nodig is

Nagaan wat de consequenties van eventuele bijstelling van werkafspraken zijn

Bijstelling van werkafspraken realiseren / doorvoeren

Informeren van betrokkenen

Verantwoordelijke: Leden projectgroep Pijn bij kanker

Start / gereed: April 2013 November 2013






Onderwerp 6.

Oncologie & palliatieve zorg: behandeling in relatie tot de kwaliteit van leven bij palliatieve oncologische patinten

Doel: Vanaf 1 januari 2014 nemen (oncologisch) specialisten van het Elkerliek ziekenhuis het effect van een behandeling op de kwaliteit van leven van de patint en de wederzijdse verwachtingen van de behandeling (specialist patint) structureel (en aantoonbaar) mee in hun afweging om te komen tot een behandelvoorstel, met als resultaat dat onnodige medische behandelingen bij oncologische patinten in de palliatieve fase zoveel mogelijk worden voorkomen.

15

Acties: Door de stuurgroep wordt een werkgroep ingesteld.

De werkgroep krijgt de opdracht om te onderzoeken welke veranderingen nodig zijn om ervoor te zorgen dat het effect van een behandeling op de kwaliteit van leven van de patint en de wederzijdse verwachtingen van de behandeling (specialist patint) structureel mee worden genomen in de afweging om te komen tot een behandelvoorstel.

Door de werkgroep dient nagegaan te worden of en zo ja hoe het advies van de huisarts hier (structureel) in meegenomen kan worden. Nb. Op deze manier sluiten de doelstelling en opdracht nauw aan bij de vierde oncologische doelstelling. Mogelijk deze werkgroepen samengevoegd kunnen worden tot n werkgroep. Aandachtspunten hierbij zijn:

Datgene wat de patint uit en bespreekt met de huisarts komt niet altijd overeen met datgene wat de patint met de specialist bespreekt.

Verschil in kennis tussen specialisten en huisartsen betreffende ziektebeelden, behandelingen, bijwerkingen en levensverwachting.

De specialist richt zich vanuit zijn professie vaak primair op de (behandeling van de) ziekte, terwijl de huisarts de patint meestal al langer kent en de (beleving van de) ziekte in een grotere context ziet.

Het willen investeren in tijd en flexibiliteit (door huisartsen en specialisten) is een essentile voorwaarde bij het realiseren van bovenstaand doel.

Implementeren, borgen en evalueren van de nieuwe werkafspraken.


Start / gereed: Januari 2013 Juni 2014






16

Project / activiteit: Maand jan feb mrt apr mei juni juli aug sep okt nov dec

1. Onder-zoeken deelname project IKZ

ontwikkeling

implementatie

uitvoering

evaluatie

borging

2. Vormgeven vervolg-activiteiten nav uit-komsten/conclusies symp. 2013

ontwikkeling

implementatie

uitvoering

evaluatie

borging

3. Nauwlettend volgen van Landelijke/ Regionale ontwikkelingen

ontwikkeling

implementatie

uitvoering

evaluatie

borging

4. Verbeteren momenten waarop huis-arts betrokken over zorg-traject pat. 2

e

lijn

ontwikkeling

implementatie

uitvoering

evaluatie

borging

5. Evaluatie bereikte resul-taten proj.gr. pijn bij kanker

ontwikkeling

implementatie

uitvoering

evaluatie

borging

17

6. Behandeling in relatie tot kwaliteit van leven

ontwikkeling

implementatie

uitvoering

evaluatie

borging

18

Programma Kwetsbare ouderen

Jaarplan 2013 Titel: programma Kwetsbare Ouderen Auteur: Herma Lennaerts - Kats Samenstelling: leden van de stuurgroep

4. Inleiding Vanuit het programma kwetsbare ouderen heeft de stuurgroep de taak om het inhoudelijk kader van het programma te bepalen en vast te stellen. De focus van het programma heeft de laatste jaren (2010 2012) primair gelegen op de realisatie van de pilot in Deurne, het vertalen van de KNMG-standaard in regionale acties en het zoeken naar mogelijkheden om ouderenzorg transmuraal te organiseren. In de afgelopen periode zijn de volgende resultaten behaald:

Pilot Deurne; samenwerking tussen Specialist Ouderengeneeskunde en Huisarts.

Vertaling KNMG-rapport voor de regio Helmond. Hierin zijn aanbevelingen gegeven voor de regio Helmond over tijdige signalering van problemen en inschakeling van hulp, cordinatie van zorg, de continuteit van de zorgverlening in persoon, de voorzorg (preventie) en nazorg, kennis/vaardigheden en attitude en het declareren van specifieke werkzaamheden. Een aantal aanbevelingen wordt uitgewerkt in dit jaarplan.

De volgende landelijke trends in de ouderenzorg waar we op in willen spelen:

Grote toename van kwetsbare ouderen en complexe problematiek.

Het stimuleren van eigen kracht en eigen regie van de oudere.

Gentegreerde aanpak, waarin medische en langdurende zorg en ondersteuning, welzijn en wonen een continum vormen.

Maatwerk op basis van de behoefte van de oudere.

Optimaliseren van de overgang tussen zorg in het ziekenhuis en de thuissituatie.

Decentralisatie van de zorg met als gevolg forse taakverschuivingen.

De stuurgroep Kwetsbare Ouderen is eind augustus bijeen gekomen om de speerpunten te bepalen voor de komende 2 jaren. Hiervoor is als uitgangspunt genomen dat door deze transmurale samenwerking er concrete producten moeten worden gerealiseerd die meerwaarde creren voor alle partners en de regio. Er zijn op het gebied van ouderenzorg veel innovaties in de regio, waarbij de stuurgroep Kwetsbare Ouderen zich niet ten doel stelt om soortgelijke innovaties te implementeren in een bredere context. Voor de komende periode is een aantal speerpunten benoemd vanuit een brainstorm met de stuurgroepleden. De speerpunten zijn:

1) Betere afstemming in crisissituatie tussen organisaties. 2) Overzicht expertise ouderenzorg in de regio voor professionals. 3) Labelen van kwetsbare ouderen. 4) Transmurale overdracht tussen medici en tussen verpleegkundigen. 5) Informatie overdracht (digitaal). 6) Afspraken rondom de werkmethodiek TRAZAG. 7) Sociale kaart op het gebied van ouderenzorg voor patinten. 8) Zorgcordinatie.

Voor het jaarplan is gekozen om de eerste 3 speerpunten uit te werken zodat er een concreet product ontstaat en dit haalbaar is gezien de omvang van het programma.

19


Samenstelling Stuurgroep Kwetsbare Ouderen

- Zorgboog, Mw. R. Eringfeld, (SOG) - Savant Zorg, Mw. E. Meulendijks (zorgcordinator), dhr. J. van Kampen (SOG) - GGZ Oost Brabant, Mw. I. Mies, programmaleider Ouderenpsychiatrie - Elkerliek Ziekenhuis, Mw. L. van Nuland, geriater - RHV, dhr. C. de Kock (huisarts), dhr. R. Hoeben (huisarts) 6. Beschrijven projecten / activiteiten 2013

Onderwerp: Crisissituatie

Doel: Het ontwikkelen van een transmuraal protocol over de afstemming in crisissituatie tussen organisaties.

Acties: - De werkgroep inventariseert welke crisisprotocollen aanwezig zijn.

- Conceptprotocol wordt ontwikkeld en voorgelegd aan de werkgroep.

- Vaststellen crisisprotocol. - Implementatie van crisisprotocol binnen organisaties.

Verantwoordelijke: projectleider

Speerpunt --





Start / Gereed: November 2012 Februari 2013

Speerpunt: Afstemming rondom complexe problematiek

PR & Communicatie - Crisisprotocol wordt gepresenteerd via Raaklijnen, website Quartz en tijdens netwerkbijeenkomst van professionals (zie expertise ouderenzorg)

20

Onderwerp: Expertise ouderenzorg

Doel: Er wordt een netwerkkaart voor professionals ontwikkeld waarin professionals met expertise op het gebied van ouderenzorg worden weergegeven.

Acties: Inventarisatie van: - regionale projecten op het gebied van ouderenzorg (met medische achter grond) - huisartsen met kaderopleiding - huisartsenpraktijken met ouderenzorgmodule - professionals die werkzaam zijn binnen de ouderenzorg (met relevantie voor de netwerkkaart Ontwikkelen netwerkkaart Organiseren van netwerkbijeenkomst voor professionals

Verantwoordelijke: Projectleider

Speerpunt --





Start / Gereed: Oktober 2012 Juli 2013

PR & communicatie - Netwerkkaart beschikbaar via Quartz - Eindresultaat gepresenteerd in Raaklijnen, website en

tijdens de netwerkbijeenkomst.

Onderwerp: Labelen van kwetsbare ouderen

Doel: De kwetsbare ouderen komt duidelijker in beeld en is herkenbaar binnen zowel de 1e als 2e lijns zorginstelling.

Acties: - Beschrijving van het label ontwikkelen, wanneer is iemand kwetsbaar en wie geeft het label (huisarts/ specialist/specialist OG/ wijkverpleegkundige)

- Afstemming met de DOK; logistieke ondersteuning 1e en 2e lijn over het systeem van labelen en het systematisch monitoren van kwetsbare ouderen

- Implementatie van dit systeem regiobreed

Verantwoordelijke: Projectleider / DOK

Speerpunt --





21

Start/Gereed: Oktober 2012 December 2013

PR & communicatie - Artikel raaklijnen, website, ketenpartners - Presentatie tijdens RHV bijeenkomst

Tijdplanning

22

Programma CVA-ketenzorg

Jaarplan 2013 Titel: Programma CVA-ketenzorg Regio Helmond Quartz Auteur: J. Driessen Samenstelling: leden van de programmagroep 1. Inleiding In oktober 2010 is door de Programmagroep CVA Ketenzorg regio Helmond de Helsingborg Richtlijnen aanvaard als onderlegger voor ontwikkeling van de ketenzorg. Tijdens een werkconferentie Met het oog op de toekomst in juni 2011 is vastgesteld wat de ontwikkelkansen voor de keten zijn. Op basis hiervan is het meerjarenbeleidsplan CVA-ketenzorg 2012-2015 vastgesteld. Het kader van dit beleidsplan is het CVA-ketenprogramma. Het CVA-ketenprogramma heeft tot doel de zorg voor CVA-patinten in de regio af te stemmen tussen ziekenhuis, huisartsen, paramedici, thuiszorgorganisaties, verpleeghuizen en revalidatie-instelling door middel van (werk)afspraken en procedures om te realiseren dat CVA-patinten op het juiste moment op de juiste plaats zijn en gebruik maken van de juiste voorzieningen. De speerpunten in het meerjarenbeleidsplan beogen om als keten in gezamenlijkheid het volgende patintendoel na te streven: afname van mortaliteit en invaliditeit en verhoging van de kwaliteit van leven van patinten met een CVA en bevorderen van hun terugkeer naar de oorspronkelijke leefsituatie. Voor dit doel is een goede samenhang tussen de verschillende ketenpartners van belang. Begeleiding van de mantelzorg maakt expliciet onderdeel uit van het zorgen behandelplan in elke schakel van de keten. Het meerjarenbeleidsplan is in het najaar 2011 uitgewerkt in het activiteitenplan 2012-2013. Het voorliggende jaarplan 2013 is mede gebaseerd op de stand van zaken van dit activiteitenplan en de bevindingen uit het onderzoek van de student bedrijfskunde van de TUE. Ook zijn landelijke en regionale ontwikkelingen meegenomen in het plan, zoals:

het Visie-document van het Kennisnetwerk CVA.NL

de concept-zorgstandaard CVA-TIA

de richtlijn Uitbehandeld, hoezo?

de Zelfevaluatie Ketenzorg Vilans

de Benchmark 2011 CVA-Ketenzorg regio Helmond Quartz

ontwikkelingen in de revalidatiezorg, zoals de Geriatrische Revalidatie Zorg en andere behandelmogelijkheden, die vragen om een goede verbinding binnen de keten.

Dankzij de betrokken inzet van de ketenpartners en de professionals is er veel bereikt. Een deel van die goede resultaten is te lezen in de benchmark 2011 CVA-Ketenzorg regio Helmond Quartz. Dankzij die betrokkenheid en de plezierige samenwerking is de CVA-keten Helmond krachtig en kunnen er stappen doorgezet worden om samen tot een optimaal resultaat onder de streep te komen voor de CVA-patint en zijn naaste. In het jaarplan worden een aantal stappen voorgesteld.

23


Samenstelling Programmagroep

De Zorgboog, mw. W. van Asseldonk, hoofd Ketenzorg/Diseasemanagement Quartz, mw. J. Driessen, projectleider CVA-ketenzorg Blixembosch, mw. S. Elgin, cordinator Elkerliek ziekenhuis, mw. M. Frank, afdelingshoofd Quartz, mw. A.M. Hendrikx, medisch cordinator (voorzitter) Savant Zorg, mw. M. Hoedemaekers, beleidsadviseur RHV, mw. T. van Kan, huisarts Elkerliek ziekenhuis, dhr. L. Smetsers, sectormanager

Samenstelling Werkgroep Trombolyse

Quartz, mw. J. Driessen, projectleider CVA-ketenzorg (voorzitter) RHV, mw. T. van Kan, huisarts Elkerliek ziekenhuis, dhr. A.J.M. Kok, neuroloog Elkerliek ziekenhuis, mw. F. Maas, afdelingsmanager neurologie Elkerliek ziekenhuis, dhr. R. van de Vrande, afdelingsmanager SEH Quartz, mw. J. Wildschut, onderzoeks-/beleidsmedewerker

Samenstelling Werkgroep Nazorg

Quartz, mw. J. Driessen, projectleider CVA-ketenzorg (voorzitter) Elkerliek ziekenhuis, mw. B van Erp, neurologieverpleegkundige De Zorgboog, mw. P. Heling, ergotherapeut Savant Zorg, dhr. J. van Kampen, specialist Ouderengeneeskunde RHV, mw.T. van Kan, huisarts Elkerliek ziekenhuis, mw. M. Kat, ergotherapeut De Zorgboog, mw. R. Kempers, verpleegkundig expert Blixembosch, mw. B. Oomen-Lo-a-njoe, revalidatiearts Elkerliek ziekenhuis, mw. M. van Suijlekom Savant Zorg, mw.T. van Tongeren, wijkverpleegkundige neurologie Elkerliek ziekenhuis, mw. C. Verhagen, physician assistent neurologie


Onderwerp: Bewustwording / vroegherkenning beroerte door publiek en professionals

Doel: 1. Organisatie van een symposium, gericht op vroegherkenning beroerte en de mogelijkheden van de CVA-keten, bestemd voor professionals/ verwijzers.

2. Publicaties, in de diverse media volgens planning. Doelgroep: algemeen publiek en professionals

Acties: Ad 1: Als keten bij organisatie symposium aansluiten bij opening Brain Care Unit EZH. Gezamenlijk sprekers vaststellen. Organisatie oppakken aan de hand van een draaiboek. Gemeente betrekken.

24

PR als keten oppakken. Ad 2: Uitvoering aan de hand van een communicatieplan, ontwikkeld in 2012. Koppeling publicaties aan landelijke themadagen zoals Dag van de Beroerte en Dag van de Mantelzorg.

Verantwoordelijke Ad 1: projectleider, EZH en ketenpartners. Ad 2: projectleider en afdeling Communicatie Elkerliek ziekenhuis in samenwerking met afdeling Communicatie van De Zorgboog en Savant Zorg en de gemeente (WMO).

Start / Gereed: 1. Symposium wordt gekoppeld aan de opening van de Brain Care Unit.

2. Planning koppelen aan de landelijke themadagen.

1. Follow-up: organisatie informatiemarkt voor het algemeen publiek in 2014.

2. Follow-up communicatieplan richten op bereik specifieke doelgroepen, bijvoorbeeld mensen met een lage SES.

Speerpunt Vroegherkenning / vroegsignalering

Voortgang 1e kwartaal: In planning symposium verbinden met de opening Brain Care Unit.

Gezamenlijk optrekken in de organisatie.




PR &Communicatie Zie boven

Onderwerp: Acute zorg

Doel:

Optimalisatie cijfers: - Aantal CVA/TIA - onset to door tijd - door-to-needle tijd - absoluut aantal trombolyses - percentage trombolyses binnen 1 uur

Aanleveren zuivere gegevens voor de landelijke benchmark voorjaar 2013. Zicht op contextuele factoren, van invloed op de benchmarkcijfers. Jaarverslag voor de Programmagroep, gebaseerd op gegevens aangeleverd voor de landelijke benchmark, contextuele factoren en als managementinformatie.

Acties: - Twee per jaar procesanalyse op basis van het CVA-

25

registratiesysteem; verbetermogelijkheden vaststellen. - Jaarlijks aandacht voor inbedding onderwerp in scholing en

werkafspraken van professionals, betrokken bij het proces acute zorg beroerte tot aan de naald.

- Onderwerp Acute zorg beroerte vast agendapunt laten maken voor de Petit Confrences in de regio door maatschap neurologie.

- Deelname aan provinciale Focusgroep van Traumacentrum Brabant.

- Verbinding leggen tussen lokale en provinciale ontwikkelingen.

- Bijhouden ontwikkeling Best Practice via Kennisnetwerk CVA.NL.

Verantwoordelijke: Projectleider, werkgroep Trombolyse

Start / Gereed: Voorjaar 2013 December 2013

Follow-up: is een doorgaand proces.

Speerpunt Optimalisatie logistiek proces van acute beroerte-zorg tot (trombolyse)naald om schade te beperken.

Voortgang 1e kwartaal: 1e procesanalyse Aanleveren van cijfers voor landelijke benchmark

Voortgang 2e kwartaal: Jaarverslag voor Programmagroep

Voortgang 3e kwartaal Ontvangst spiegelinformatie Kennisnetwerk CVA.NL Bespreking in Programmagroep

Voortgang 4e kwartaal: Bespreking gegevens met werkgroep trombolyse 2e procesanalyse

PR &Communicatie Publicatie in Raaklijnen in najaar 2013

Onderwerp: Revalidatie

Doel: Er is een overzicht van de verschillende vormen van revalidatiebehandeling, zoals geriatrische revalidatie, klinische revalidatie, daghandeling, poliklinische behandeling en eerstelijns revalidatie. Dit overzicht wordt gekoppeld aan informatie over de leverende organisaties. Er zijn afspraken over criteria en een triage instrument om de revalidatievorm te kiezen, die aansluit bij de situatie en de behandeldoelen van de patint en zijn mantelzorger. Implementatie zelfoefenboek binnen de keten, op basis van pilot afdeling neurologie om effectiviteit behandeling te vergroten en de mantelzorg te betrekken bij de behandeling.

Acties: Totaaloverzicht multidisciplinaire behandelmogelijkheden ontwikkelen. Uitgangspunt is dat voldaan wordt aan

26

kwaliteitseisen voor behandeling. Afspraken maken over de te volgen procedure voor inzet van de behandeling en de communicatie met de patint en zijn mantelzorger. Uitrol pilot zelfoefenboek. afgerond op afdeling neurologie in augustus 2012, aanpassen aan de behoefte in het vervolgtraject.

Verantwoordelijke: Projectleider, ketenpartners

Speerpunt Nieuwe ontwikkelingen revalidatie verbinden binnen de keten.

Start / Gereed: Ontwikkeling start eind 2012 Implementatie gereed eind 2013

Voortgang 1e kwartaal: Inventarisatie van de verschillende vormen van revalidatiebehandeling.

Voortgang 2e kwartaal: Afspraken over criteria en triage instrument.

Voortgang 3e kwartaal Implementatie

Voortgang 4e kwartaal: Evaluatie/ bijstelling

PR &Communicatie Plaatsing van het overzicht en de te volgen procedure op de website van Quartz. Communicatie via Raaklijnen en overige media.

Onderwerp: Betrekken mantelzorg bij zorg / behandeling

Doel: In juni 2013 is helder op welke wijze de mantelzorg bij de zorg/behandelmomenten betrokken wordt, te beginnen op afdeling neurologie EZH. Status betrekken mantelzorg is onderdeel van de overdracht.

Acties: - Best Practices inventariseren. - Voorstel ontwikkelen met gebruikmaking van die Best

Practices voor afdeling neurologie EZH, vanaf september 2012.

- Fasering plan afstemmen op mogelijkheden afdeling. - Werkgroep formeren en voorstel uitwerken. - Afspraken over overdracht status betrekken mantelzorg

naar de vervolgschakel in de CVA-keten. - Overdracht zelfoefenboek maakt hier deel van uit. - Ontwikkeling betrekken mantelzorg bij zorg/behandeling

binnen het EZH verbinden met de vervolgmogelijk-heden in de keten: continuteit.

-

Verantwoordelijke: Projectleider /EZH

Speerpunt Versterken van het selfmanagement van het systeem, met de mantelzorger als constante factor.

27

Start / Gereed: Eind 2012 September 2013

Voortgang 1e kwartaal: Inventarisatie Best Practices. Ontwikkelen van voorstel. Met werkgroep voorstel verder ontwikkelen. Fasering in plan afstemmen op mogelijkheden afdeling.

Voortgang 2e kwartaal: Besluitvorming over plan

Voortgang 3e kwartaal Implementatie

Voortgang 4e kwartaal: Evaluatie

PR &Communicatie Communicatie via Raaklijnen en Elkerliek bericht. Berichtgeving koppelen aan thema Gastvrijheid EZ.

Onderwerp: Voorlichting aan de clint en zijn mantelzorger

Doel: 1. Er zijn structurele afspraken over voorlichting aan de clint en zijn mantelzorger, gekoppeld aan een voorlichting checklist, te beginnen op afdeling neurologie EZH. De checklist voorlichting is onderdeel van de overdracht. 2. De Informatiekoffer CVA voor clint en mantelzorger en de gebruiksprocedure is aangepast op basis van bevindingen uit de pilot. In de informatie is een link naar de voorlichting op de site van Quartz. 3. Er is een overzicht van informatiebijeenkomsten / lotgenotencontact mantelzorg in de regio.

Acties: 1. Ontwikkeling onderzoeken in overleg met nieuwe afdelingsmanager na 1 september 2012. Afstemmen op resultaten onderzoek HBO-V juni 2012. 2. Pilot Informatiekoffer CVA start op 1 september 2012. Ontwikkeling monitoren op basis van evaluatie met de clint/mantelzorger en de wijkverpleegkundige CVA. Focusgroepinterview met gebruikers houden. Verbinding leggen met de ontwikkeling van voorlichting op afdeling neurologie. 3. Aanbod en behoefte binnen de CVA-keten en in de regio inventariseren. Voorstel ontwikkelen, gericht op het invullen van de witte vlekken.

Verantwoordelijke: Projectleider, EZH, De Zorgboog en Savant Zorg. Gemeentes uit de regio betrekken bij punt 3.

Speerpunt Versterken van het selfmanagement van het systeem, met de mantelzorger als constante factor.

Start / Gereed: Jan 2013 Dec 2013


28

Voortgang 2e kwartaal: Inventarisatie resultaten Informatiekoffer CVA. Focusgroepinterview met gebruikers.

Voortgang 3e kwartaal Resultaten gebruiken voor doorontwikkeling.

Voortgang 4e kwartaal: Presentatie definitieve versie Informatiekoffer CVA rond de Dag van de Mantelzorg 2013, gekoppeld aan een PR-evenement.

PR &Communicatie PR op basis van communicatieplan, gericht op lancering definitieve versie Informatiekoffer CVA rond de Dag van de Mantelzorg 2013.

Onderwerp: Zorg in de chronische fase:

Doel: Inrichting rol Wijkverpleegkundige CVA als centrale zorgverlener voor de patint en de mantelzorger, conform de richtlijn Uitbehandeld, hoezo? en de concept zorgstandaard CVA/TIA. Elementen zijn: - taken, tijdsinvestering WV CVA en vereist competentie-

niveau - frequentie contacten en inhoud met clint en mantelzorger - multidisciplinaire afstemming - netwerkvorming WV-CVA met huisarts en POH en

onderlinge taakafstemming - verbinding met zorgen welzijnsvoorzieningen in de eigen

omgeving van de clint - wijze van versterken van selfmanagement van het systeem Uitgangspunt in de ontwikkeling is dekkende financiering.

Acties: Besluitvorming over deelname keten aan CZ-pilot wordt verwacht in september 2012. Inrichting van project aan de hand van de pilot. Alternatief scenario voor wijkverpleegkundige als centrale zorgverlener ontwikkelen, uitgaande van de financieringsmogelijkheden. Resultaten proefregios in het land betrekken in de ontwikkeling.

Verantwoordelijke: Projectleider, De Zorgboog, Savant Zorg, huisartsen / POH

Speerpunt Wijkverpleegkundige CVA als centrale zorgverlener / casemanager voor clint en mantelzorger.


Follow-up: ontwikkeling loopt door in 2014.

Voortgang 1e kwartaal: Beschrijving taken en competenties.

29

Voortgang 2e kwartaal: Overeenstemming over nazorgprotocol, passend bij financile mogelijkheden; afspraken over wijze van implementatie.

Voortgang 3e kwartaal Scholing wijkverpleegkundigen CVA.

Voortgang 4e kwartaal: Monitoring inzet.

PR &Communicatie - PR via De Zorgboog Savant Zorg - Raaklijnen artikel

Onderwerp: Optimaal benutten behandelcapaciteit in de keten

Doel: 1. Helderheid over implementatie onderzoeksresultaten student TUE, gericht op optimaliseren doorstroom afdeling neurologie EZH. 2. Criteria en procedure voor doorstroom ziekenhuis naar passende revalidatiebehandeling: - Geriatrische revalidatie - Klinische revalidatie - Dagbehandeling - Poliklinische behandeling - Eerstelijns revalidatie 3. Verbetering doorstroom ziekenhuis: afspraken over overbruggings- of alternatieve mogelijkheden bij wachttijd. 4. Implementatie Richtlijn Uitbehandeld hoezo?: check-up na 24 maanden gebruiken voor het vaststellen van behandelvragen bij clinten, die thuis verblijven. Voorwaarde is adequate registratie logistieke gegevens in de keten, te beginnen op afdeling neurologie.

Acties: 1. Afstemmen op wensen / mogelijkheden ziekenhuis. 2. Criteria en procedure ontwikkelen met ketenpartners en de eerste lijn: zie ook onder revalidatie. 3. Procedure ontwikkelen. Gebruik maken van de ervaring in andere ketens.

Verantwoordelijke: 1. Projectleider / EZH. 2. en 3. Projectleider, EZH, Blixembosch, De Zorgboog en Savant Zorg, NAH-fysionet


Follow-up; vanuit inzicht in logistieke gegevens afspraken maken om de doorstroom vanuit het ziekenhuis naar de vervolginstelling te verbeteren.

30





Onderwerp: Overdracht

Doel: Aansluiting wordt gezocht op de ontwikkelingen van het RZCC.

Acties: Aansluiten bij regionale ontwikkelingen in de overdracht.


Start/Gereed: Jan 2013 Dec 2013





PR &Communicatie Eventueel: Raaklijnen artikel

Onderwerp: Registratie

Doel: Volledige en juiste gegevens voor de landelijke benchmark, zoals verblijfplaats na 3 maanden, MRS en mogelijk tijdigheid TIA-diagnostiek. Onderdeel hiervan is ook: registratie van management-gegevens. Borging van de kwaliteit van de registratie binnen de keten: inhoudelijk, procedureel en technisch.

Acties: Evaluatie pilotregistratie MRS en verblijfplaats na 3 maanden in november 2012. Afspraken over uitrol binnen de keten. Taken, verantwoordelijkheden, bevoegdheden en faciliteiten ten aanzien van registratie vaststellen in overleg met de Programmagroep. Overlegstructuur ontwikkelen, gericht op bevorderen van volledige, juiste en eenduidige registratie binnen de CVA- keten.

Verantwoordelijke: Projectleider, ketenpartners

31


Follow-up: registratie vraagt blijvend structurele aandacht

Voortgang 1e kwartaal: Uitrol pilot binnen de keten




Onderwerp:

Scholing / consultatie

Doel: Versterken van de rol van wijkverpleegkundige CVA als centrale zorgverlener in de nazorg door het aanreiken van kennis, vaardigheden en het leren van elkaar. Bevorderen van de samenhang in de keten door gebruikmaking mogelijkheden andere disciplines.

Acties: 2x per jaar bijeenkomst organiseren voor (wijk)verpleegkundigen uit de keten. Onderwerpen ondersteunen de ontwikkeling van ketenzorg qua inhoud en proces. Aansluiten op scholingsbeleid instellingen. Deelname aan jaarsymposium Kennisnetwerk CVA.NL.

Verantwoordelijke: Projectleider, De Zorgboog en Savant Zorg


Voortgang 1e kwartaal: scholingsbijeenkomst



Voortgang 4e kwartaal: scholingsbijeenkomst

PR &Communicatie -

Onderwerp: Betrekken patintenperspectief in ontwikkeling van de

keten

Doel: Patintenperspectief wordt betrokken in de ontwikkeling van de ketenzorg.

Acties: Inzet van focusgroepinterviews om ervaring patint en mantelzorgers te betrekken in verdere ontwikkeling van een dienst of product. In 2013 wordt het focusgroepinterview ingezet om de Informatiekoffer CVA te evalueren.

Verantwoordelijke: Projectleider en relevante ketenpartners

32

Start / Gereed:


Voortgang 2e kwartaal: Planning / uitvoering focusgroepinterview

Voortgang 3e kwartaal Analyse resultaten; verbeteringen aanbrengen in Informatiekoffer.


PR &Communicatie

33

Globale tijdsplanning

Project acties jan. feb. mrt apr.mei.juni juli.aug.sept okt. nov. dec

Bewustwording symposium

publicaties

Project

Acute zorg benchmark

procesanalyse

jaarverslag

Project

Revalidatie inventarisatie

criteria

implementatie

evaluatie

Project

Mantelzorg voorstel

besluit

proef

evaluatie

Project

Voorlichting ontwikkelen

onderzoek

evalueren

presenteren

Project

nazorg taken

nazorgprotocol

scholing

monitoring

Project

clientenperspectief

34

Programma ketenzorg Dementie

Jaarplan 2013 Titel: programma Ketenzorg Dementie Auteur: Herma Lennaerts Samenstelling: leden van de stuurgroep 1. Inleiding

De Ketenzorg Dementie regio Helmond is een stuwende samenwerking, die partijen verbindt en hen ondersteunt in het creren van een beter samenhangend, integraal en transparant aanbod. De Ketenzorg Dementie ontwikkelt vanuit het perspectief van de clint en zijn/haar mantelzorger; de vraag en behoefte zijn vertrekpunt. De volgende doelstelling is binnen ketenzorg Dementie geformuleerd: Ketenzorg Dementie zet zich actief in om de zorg voor mensen met dementie en naasten te laten aansluiten bij de (individuele) behoeften zodat de kwaliteit van leven verbetert. De ketenzorg dementie beoogt om eind 2013 gezamenlijk de dementiezorg te bevorderen door continuteit en samenhang te stimuleren, uitgaande van de behoefte en het belang van de clint. Hierbij gaat het o.a. om het optimaliseren en afstemmen van diagnostiek, behandeling, begeleiding en informatieverstrekking van clinten met dementie.

De samenwerking, afstemming en transparantie in de keten is een belangrijk onderdeel in de komende jaren. Deze zaken zijn beschreven in het meerjarenplan van de ketenzorg dementie, genaamd het Regionaal Ambitieplan. In het Regionaal Ambitieplan(RA) 2010-2013 gaat het om lange- en korte termijn doelstellingen en verbeteracties. Het Regionaal Ambitieplan is opgesteld door de stuurgroep Ouderenzorg in samenwerking met professionals en welzijnsmedewerkers uit de dementiezorg. Onderleggers voor het ambitieplan zijn: Leidraad Ketenzorg Dementie (Vilans, 2009), Schets van de Ketenzorg dementie (Deloitte en Touch, 2010) en op basis van de inkoopleidraad van CZ zorgkantoor. De volgende onderwerpen komen in het RA aan bod: - Casemanagement; - Deskundigheidsbevordering; - Stroomlijning van diagnostiekfase; - Ketensamenwerking met gemeente en welzijnsorganisatie; - Betere informatievoorziening. Voor inhoudelijke uitwerking van de onderwerpen wordt verwezen naar het RA. De verschillende onderwerpen komen terug in het jaarplan of zijn in 2012 al gerealiseerd. Bij het schrijven van het jaarplan zijn behalve het RA de volgende documenten geraadpleegd: - Zorgstandaard dementie (Alzheimer Nederland, 2012) - KNMG. Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling (2010) - Landelijke dementieprogramma (Vilans, 2009) - Indicatoren voor ketenzorgdementie, beschrijving, definities en registratie instructies. Ministerie van VWS, Zorgverzekeraars Nederland, Alzheimer Nederland. (2009) - Inkoopleidraad CZ zorgkantoren (2012)

35


Samenstelling Stuurgroep Dementie

- Zorgboog, mw. W. van Asseldonk, hoofd ketenzorg - Savant Zorg, mw. M. Hoedemaekers, beleidsmedewerker RvB - GGZ Oost Brabant, mw. I. Mies, programmaleider Ouderenpsychiatrie - Elkerliek Ziekenhuis, mw. L. van Nuland, geriater - Alzheimer Nederland, mw. J. Haegens - RHV, Mw. A. Pril, huisarts - Gemeente (afgevaardigde), dhr. W. Evers, beleidsmedewerker Deurne

Samenstelling evt. Steunpunt/werkgroep

- Zorgboog, mw. R. van Lier, casemanager dementie - Savant Zorg, mw. S. Matheij, casemanager dementie - Elkerliek Ziekenhuis, mw. T. Nader, verpleegkundig specialist i.o. - GGZ oost brabant, mw. I. van den Oetelaar, SPVer


Onderwerp: Casemanagement

Doel: Het casemanagement wordt doorontwikkeld waarbij er een uniforme werkwijze wordt gehanteerd in de regio.

Acties: - De keten organiseert 2x per jaar een bijeenkomst waarin knelpunten in de werkwijze worden besproken. Tijdens deze bijeenkomst wordt er inhoudelijk ook bijgeschoold.

- Er wordt een duidelijke werkwijze beschreven voor het casemanagers die clinten in de voorfase dementie ondersteunen.

- Er wordt in samenwerking met Alzheimer Nederland een focusgroep georganiseerd voor Mantelzorgers om hun wensen & behoeften te peilen op het gebied van de zorg voor hun naaste in de regio Helmond.


Speerpunt Patint participatie

1e kwartaal

2e kwartaal

3e kwartaal

4e kwartaal

Start / Gereed: Nov 2012 Sept 2013

PR &Communicatie - Human interest artikel ivm 5 jarig bestaan functie casemanagement (regionale krant)

- Website Quartz - Verslag focusgroep Raaklijnen en website

36

Onderwerp: Vroegsignalering

Doel: Signalen van dementie worden vroegtijdig (h)erkend door professionals, vrijwilligers en mantelzorgers.

Acties: - Verdere implementatie van Niet-pluis kaart (deze is ontwikkeld binnen het RDO Deurne Asten Someren).

- Het steunpunt geeft 1x een scholing aan professionals en vrijwilligers over vroegsignalering.

- In de werkgroep Samen voor Dementie wordt aansluiting gezocht met gemeenten op het gebied van vroegsignalering.

Verantwoordelijke: Steunpunt

Speerpunt --

1e kwartaal

2e kwartaal

3e kwartaal

4e kwartaal

Start/Gereed: Jan 2013 Mei 2013

PR &Communicatie - Niet pluis kaart - Uitnodiging / verslag scholing website Quartz en via

ketenpartners

Onderwerp: Respijtzorg

Doel: De keten heeft een overzicht van de mogelijkheden op het gebied van respijtzorg.

Acties: - Inventarisatie respijtzorg mogelijkheden - Ontwikkelen WegWijzer Respijtzorg Dementie - Implementeren (1e fase) WegWijzer Respijtzorg bij

casemanagers dementie, (2e fase) GGZ, Welzijn, Elkerliek, gemeenten en het Dementie Netwerk


Speerpunt --

1e kwartaal

2e kwartaal

3e kwartaal

4e kwartaal

Start / Gereed: Mei 2013 December 2013

PR &Communicatie - Wegwijzer Respijtzorg Dementie - Artikel Raaklijnen en website Quartz

37

Onderwerp: Zorgstandaard dementie

Doel: De zorgstandaard wordt gemplementeerd binnen de ketenzorg dementie

Acties: - De keten wordt getoetst op de onderdelen in de zorgstandaard, waarbij een knelpuntenanalyse wordt gemaakt.

- Door de stuurgroep wordt een keuze gemaakt in de uit te voeren interventies.

- Binnen het regionaal ambitieplan wordt een lange termijn planning beschreven met betrekking tot de implementatie van de Zorgstandaard.


Speerpunt Patint participatie

1e kwartaal

2e kwartaal

3e kwartaal

4e kwartaal


PR &Communicatie - Analysedocument is beschikbaar voor stuurgroep

Onderwerp: Kennisoverdracht

Doel: De keten draagt kennis over op het gebied van dementie aan vrijwilligers, mantelzorgers en professionals binnen de regio Helmond.

Acties: - Het Dementie Netwerk komt 2x per jaar bijeen aan de hand van een casus of onderwerp.

- De cursus vroegsignalering of omgaan met dementie wordt 2x gegeven.

- In samenwerking met Fontys zal een stagiaire Toegepaste Gerontologie begeleid worden in het uitvoeren van een nader te bepalen opdracht.

Verantwoordelijke: Steunpunt

Speerpunt --

1e kwartaal

2e kwartaal

3e kwartaal

4e kwartaal


38

PR &Communicatie - Verslag Dementie Netwerk op de website - Evaluatie scholing website & Raaklijnen - Afhankelijk van opdracht stagiaire Raaklijnen & website

Onderwerp: Mantelzorg Empowerment

Doel: De mantelzorger wordt actiever ondersteund om zelf zijn/haar eigen zorg te organiseren door middel van het gebruik van Sharecare.

Acties: Hiervoor is in 2012 subsidie aangevraagd. Het project heeft een doorlooptijd van 18 maanden.

- 2 casemanagers worden getraind in het gebruik van Sharecare. Deze casemanagers gaan vervolgens actief mantelzorgers begeleiden.

- Er wordt een cursus voor mantelzorgers ontwikkeld; hierin komen onderwerpen naar voren als zelfmanagement, zorgplan, voorbereiding consult arts. Deze wordt 1x gegeven aan een groep van ongeveer 12 mantelzorgers.

Verantwoordelijke: Steunpunt & projectleider

Speerpunt Patintparticipatie

1e kwartaal

2e kwartaal

3e kwartaal

4e kwartaal


PR &Communicatie - PR via zorgboog Savant Zorg - Raaklijnen artikel - Elkroniek

Om de ketenzorg door te ontwikkelen en te borgen, wordt er in 2013 een nieuw Regionaal Ambitieplan geschreven in samenwerking met de stuurgroep en het steunpunt.

39

Tijdsplanning

40

Programma Multidisciplinaire behandeling seksuologie

Jaarplan 2012- medio 2013 Titel: programma Multidisciplinaire behandeling seksuologie Auteur: Irma Mies Samenstelling: Irma Mies 1. Inleiding

Problemen op seksueel gebied komen vaker voor dan over het algemeen wordt gedacht. Oorzaken voor deze problemen kunnen zowel lichamelijk, psychisch, relationeel als sociaal van aard zijn. Vaak is het een combinatie. Het gaat dan onder meer om angst of pijn bij het vrijen, verminderde zin in seks, erectiestoornissen en/of problemen met klaarkomen. Ook kan sprake zijn van problemen rond seksuele voorkeur of gedrag, seksverslaving, genderidentiteit (man voelt zich vrouw of omgekeerd) en transseksualiteit. De oorzaken kunnen fysiek en/of psychosociaal van aard zijn. Indien seksuele problemen niet onderkend en aangepakt worden, kunnen deze problemen leiden tot toename van spanningen, onzekerheid, somberheid en relatieproblemen. Hoewel uit literatuur blijkt dat de prevalentie bij seksuele problematiek altijd een schatting blijft en er waarschijnlijk sprake is van onderrapportage (ijsbergfenomeen), zijn er wel enkele algemene getallen te geven die als richtlijn te hanteren zijn: tussen de 10 en 20% van de mannen en tussen de 15 en 35% van de vrouwen in Nederland kampt met een seksuele disfunctie. Cijfers geven ook aan dat maar 6% van deze groep uiteindelijk behandeld wordt. Er is schaarste aan aanbod in seksuologische hulpverlening in de eerste en tweede lijn in Nederland, en binnen de regio Helmond in het bijzonder. Het programma multidisciplinaire behandeling seksuologie werd dan ook gestart vanuit de gezamenlijke ambitie van het Elkerliek ziekenhuis, vakgroep gynaecologie en verloskunde, en de GGZ Oost Brabant om samenwerking aan te gaan op het gebied van diagnostiek en behandeling van seksuologische problemen. Inspiratiebron in samenwerking op dit gebied was het Zorgprogramma Polikliniek Seksuologie Nieuwe Stijl dat samengesteld is door UMC Groningen, Medisch Centrum Leeuwarden en Rutgers Nisso Groep. In 'Seksualiteitshulpverlening in Nederland' (Vroege, Nicola & Van de Wiel, 2001) - het onderzoek naar vraag en aanbod op het terrein van de seksualiteitshulpverlening dat Nisso in opdracht van ZON heeft uitgevoerd - wordt voorgesteld om in alle Academische ziekenhuizen en niet-Academische ziekenhuizen Poliklinieken Seksuologie Nieuwe Stijl te vormen. Dergelijke poliklinieken worden gekenmerkt door: 1. samenwerking door specialisten op het gebied van de somatische en geestelijke

gezondheidszorg 2. een gemeenschappelijke intake 3. een gerichtheid op seksuele problemen die samenhangen met lichamelijke

aandoeningen en handicaps. Dit voorstel sluit aan bij de wens van beleidsmakers, patinten en hulpverleners om bij de inrichting van de zorg de hulpvraag van de patint centraal te stellen en daarmee efficint te helpen, eenduidig te informeren en continuteit van zorg te beiden. Missie Regionale functie waarin de medische seksuologie, de seksuologie in de geestelijke gezondheidszorg en de eerstelijns seksuologie op een efficinte manier gentegreerd zijn.

41

Visie Er is een gemeenschappelijke voordeur waar alle verwijzers naar kunnen verwijzen. Achter deze voordeur werkt een multidisciplinair team met korte lijnen, dat expertise op verschillend gebied direct kan inzetten. Door de nauwe samenwerking is consultatie van andere disciplines efficint en snel gerealiseerd. De poli biedt diagnostiek en behandeling en een consultatiefunctie naar andere specialismen. Onderhavig jaarplan is een beschrijving van doelen en activiteiten over het jaar medio 2012 tot medio 2013. Over 2012 was nog geen jaarplan beschreven, vandaar voor de volledigheid van het programma aan het jaarplan 2013 toegevoegd. 2. Betrokkenen bij het programma (Voorlopige) samenstelling Stuurgroep:

- Elkerliek ziekenhuis, mw. A.P. Gijsen, gynaecoloog - GGZ Oost Brabant, mw. I.M.L.H. Gruijters, GZ psycholoog - RHV, dhr. R.W.B. Collignon, huisarts - RHV, mw. C.A. Pauw-van den Beld, huisarts - Quartz, mw. A. Hendrikx, medisch cordinator (voorzitter) - Quartz, mw. I.M.C.D. Mies, projectleider

3. Beschrijven projecten / activiteiten 2012/2013

Onderwerp: 1. inventariseren behoefte via interview sleutelfiguren

Doel: Huidige en gewenste situatie in kaart brengen, wensen en mogelijkheden inventarisaren op gebied van seksuologische hulpverlening aan de hand van format

Acties: Interview sleutelfiguren / specialisten / huisartsen


Start/Gereed: 1 mei 2012 1 oktober 2012

Speerpunt: patintgerichtheid



Voortgang 3e kwartaal 2012 gereed


42

Onderwerp: 2. samenstellen stuurgroep en opdrachtformulering

Doel: Kader voor verdere aanpak project

Acties: Leden benoemen van stuurgroep

Opdracht helder formuleren adhv inhoudelijke verkenning en afbakening op basis van interviews en literatuurstudie.

Inhoudelijke verkenning betreft:

- doelgroep, patintproblemen en patintkenmerken

- verwijscriteria

- verwijzers

- aanwezige expertise en betrokken disciplines

- behandeltraject, behandelduur, aanvullende diagnostiek

- terugverwijzing en follow up


Start / Gereed: 1 juni 2012 Datum 1e stuurgroep =

4 oktober 2012



Voortgang 3e kwartaal 2012


Onderwerp: 3. financile haalbaarheidsscenario's

Doel: Helderheid over rendement (businesscase) voor partners alvorens tot uitvoering over te kunnen gaan.

Acties: Mogelijke scenario's in beeld brengen, advies uitbrengen van stuurgroep aan opdrachtgevers en go/no go krijgen


Start / Gereed: 5 oktober 2012 1 november 2012

Speerpunt:




43

Onderwerp: 4. opzetten inhoudelijk programma en facilitering

Doel: Inhoudelijke beschrijving van poli seksuologie

Acties: Beschrijving van zorgpad, mdo, intake en triage, overdracht gegevens, registratie, digitale verwijzing, patintvoorlichting, huisartsenscholing


Start/Gereed: 1 november 2012 Eind juni 2013





Onderwerp: 5. communicatie in- en extern

Doel: Bekendmaking en werving voor poli seksuologie bij verwijzers en bevolking Helmond en regio

Acties: Via afdeling communicatie Elkerliek ziekenhuis en GGZ Oost Brabant en Quartz

Eerste aankondiging van initiatief voor opzet met tijdspad in Raaklijnen, website etc.

Aanschrijven verwijzers

Persbericht

Presentatie RHV/conferences etc

Verantwoordelijke: Projectleider in samenspraak met afdelingen communicatie

Start/Gereed: Na go no go 1 november Periodiek doorlopend





44

Jaarplanning per onderwerp ingevuld

45

HOOFDSTUK 2 BUREAU (TRANSMURALE PROJECTEN / ACTIVITEITEN)

Project Betrokken

organisaties en professionals

Doelstellingen Resultaten 2013

Werkgroep Transmuraal DNR-beleid

Opvolger R. Eringfeld, specialist Ouderengeneeskunde, De Zorgboog J. van Kampen, specialist Ouderengeneeskunde, Savant Zorg L.M. Keeris, intensivist A.L.M. Kerremans, internist J. Wildschut, beleids-/onderzoeksmedewerker Quartz M. van den Bos, huisarts S.A.E.M. van Cleef, huisarts A.M. Rechters, huisarts A.M.Hendrikx, medisch cordinator (voorzitter)

Het komen tot eenduidige afspraken over transmurale overdracht van afspraken met de patint over het niet reanimeren beleid van en naar huisarts, specialist in het ziekenhuis of specialist Ouderengeneeskunde in een verpleeghuis. Opdracht voltooid in 2012.

Protocol en folder gemplementeerd in de regio, waarna in 2014 evaluatie moet volgen.

(Klankbordgroep) afstemming kindergenees-kunde huisartsen .

M.A.Breukels, kinderarts M.R.Faber,kinderarts V.Kaiser, huisarts Helmond P.Verbruggen, huisarts Gemert N.de Bie, Huisarts Deurne Rinske Keuning/Marlies Smeulders, huisartsen Helmond Quartz: P.Janssen, stafmedewerker (secretaris) A.Hendrikx , medisch cordinator (voorzitter)

De klankbordgroep heeft een signalerende en adviserende functie voor de regionale groep huisartsen en kinderartsen van het Elkerliek ziekenhuis. De klankbordgroep richt zich vooral op:

Afstemming van afspraken over zorg aan kinderen en hun ouders.

Adviseren bij knelpunten op het gebied van diagnostiek, verwijzing, behandeling.

Verbetering van de regionale samenwerking tussen eerste- en tweede lijn.

Transmuraal protocol obstipatie

Evt organisatie bedsideteaching kindergeneeskunde

Nader te bepalen zaken

(Werkgroep)

Gegevens-

uitwisseling nier-

bloedwaarden

AKL met

stadsapothekers

M. van Asten, apotheker Helmond B. Brass, ziekenhuisapotheker Elkerliek ziekenhuis V. Kaiser, huisarts Helmond Ch. Schoenmaker,

In ZO Brabant is in 2010 de RTA chronische nierschade bij volwassenen verschenen waarin bij een verminderde nierfunctie wordt aangeraden de medicatiebewaking in samenwerking met de apotheker te activeren.Als vervolg hierop

Implementatie regionale richtlijn (techniek, instructie, FTO-module, klinische conference/nascholing/ educatie patinten)

Meting

Uitbreiding van het

46

klinisch chemicus Elkerliek ziekenhuis W. van de Spijker, apotheker Helmond C. Susanto, internist-nefroloog Elkerliek ziekenhuis M. van de Weerden, huisarts Helmond Quartz: A.Hendrikx , medisch cordinator (voorzitter) S.van den Haak, onderzoeksmedewerker (secretaris)

wisselt het Algemeen Klinisch Laboratorium (AKL) handmatig .te lage MDRD klaringen uit met de stadsapothekers. Dit wordt in een pilot gedaan met 2 stads-apotheken. De informatie wordt naar deze huisapotheken overgedragen, zodat deze weten wie van hun patinten een te lage nierfunctie heeft. In 2010 is door het AKL bij 4146 patinten een MDRD waarde onder de 50 vastgesteld en gemeld. Deze werkwijze heeft sinds de introductie al tot vele dosisaanpassingen geleid. Dit betekent een grote gezondheids-winst voor de bevolking in de regio Helmond en Deurne. Deze werkwijze wordt nader uitgewerkt, vastgelegd en breder elektronisch gemplementeerd.

doorzenden van voor de apotheek relevante laboratoriumwaarden, zoals kalium, vanuit het laboratorium naar de apotheken

(Werkgroep) Cardiologie

F. van Asperdt, cardioloog A.Hendrikx, medisch cordinator Quartz (voorzitter) M. van den Heuvel, verpleegkundig specialist, De Zorgboog V. Kaiser, huisarts Helmond C.A. de Kock, huisarts Deurne M. Peeters, verpleegkundig consulent Hartfalen Quartz , secretaris A. Snoeijen, huisarts Asten

Signaleren ontwikkelingen en oppakken verbeterpunten in de transmurale samenwerking.

Het bieden van systematisch, gecordineerde en doelmatige zorg aan hartfalen-patinten. In nauwe samenwerking en afstemming met alle betrokken partijen. Ongeacht waar de patint met hartfalen zich in de keten bevindt, ontvangt hij/zij optimale zorg. (Diagnostiek en behandeling vinden plaats volgens dezelfde richtlijnen)

Volgen van zorg voor mensen met HF via HF module in CVRM eerstelijns DBC

Implementatie en borging RTA Hartfalen

Huidige situatie toetsen aan nieuwe richtlijn hartrevalidatie en mogelijke verbeteringen realiseren

Diep Veneuze Trombose (-werkgroep)

P. Coenen, huisarts H..van Duijnhoven, klinisch chemicus A.Hendrikx, medisch cordinator Quartz (voorzitter) M. van den Heuvel, gespecialiseerd verpleegkundige, De Zorgboog M. van den Heuvel, zorgcoordinator, Savant Zorg E. Jacobs, internist C. de Kock, huisarts Deurne F.Kok, radioloog P. Lucassen, huisarts Bakel

Borgen protocol DVT in de regio Monitoren en evalueren van het nieuwe DVT protocol in de regio Helmond

Artikel resultaten in vaktijdschrift

47

R. van der Vrande, hoofd Spoedeisende Hulp J. Wildschut, onderzoeks-/beleidsmedewerker Quartz (secretaris)

Werkgroep Labformulier

H. van Duijnhoven, klinisch chemicus ,W. van Geldrop, oud-huisarts, A. Hendrikx, medisch cordinator Quartz ,C. de Kock, huisarts Deurne , P. Lucassen, huisarts Bakel

Het labformulier up to date houden.

Digitaal labaanvragen conform standaardgericht aanvragen formulier realiseren Landelijke publicatie

ZorgDomein

Projectgroep EZ, specialisten, huisartsen, polimedewerkers

Optimaliseren digitaal verwijzen en aanvragen 1e lijns diagnostiek

Beheer inhoud verwijs- en combinatieafspraken

Cordinatie ontwikkelingen en uitvoering activiteiten mbt ZorgDomein

Organiseren evalueren producten ism huisartsen, specialisten en polimedewerkers

Interne en externe communicatie

Quartz medewerkers

Alle doelgroepen van Quartz

Communicatie verbeteren tussen Quartz en haar doelgroepen, en PR van Quartz naar de doelgroepen

Beheer en optimalisatie website

Verdere doorvoer huisstijl Quartz

Onderhoud digitaal Vademecum

Organisatie bijeenkomst partners Quartz

Communicatieplan 2013 verschijnt begin 2013.

Redactie Raaklijnen

J.van Loon, stafmedewerker Communicatie A. Hendrikx, medisch cordinator Quartz (voorzitter) F. Delemarre, gynaecoloog J. van Kampen, specialist Ouderengeneeskunde, Savant Zorg /Novicare R. Linssen, huisarts Helmond J. Wildschut, onderzoeks-/beleidsmedewerker Quartz S. van der Wolk, radioloog E.Kroot, reumatoloog

Samenstellen en uitbrengen van de Raaklijnen

Raaklijnen uitgave minimaal 4x p jaar

48

Nascholing en deskundigheids-bevordering

Professionals in de regio Helmond

Deskundigheidbevordering

Netwerk opbouwen

Facilitering van Grande Confrence, Klinische Confrences.

Accreditatie, logistieke en/of inhoudelijke organisatie van diverse netwerkbijeenkomsten, scholingen , wetenschappelijke avonden en symposia.

Programma-adviescommissie (voorheen Stuurgroep Diagnostiek en Consultatie)

P.Ackermans, Internist F. Delemarre, gynaecoloog H. van Duijnhoven, klinisch chemicus J. Elbers, psychiater, GGZ M.de Nobel, specialist Ouderengeneeskunde, De Zorgboog A. Hendrikx, medisch cordinator Quartz (voorzitter) J. van Kampen, specialist Ouderengeneeskunde, Savant Zorg/Novicare C.de Kock, huisarts Deurne P. Lucassen, huisarts Bakel E. Plum, huisarts Helmond

Het voeden van de inhoudelijke agenda van Quartz door het geven van adviezen en het signaleren van ontwikkelingen en het aangeven van wensen en behoeften vanuit het veld. Het zijn van een klankbord voor Quartz. Het creren van draagvlak binnen hun eigen organisatie voor de inhoudelijke activiteiten van Quartz.

Brainstormbijeenkomst inhoudelijke agenda Quartz

Themabijeenkomst over nader te bepalen thema.

Omvorming tot /samenwerking met programmacie. Quartz

Nieuwe naam en profilering

Ontwikkeling Regionale Transmurale Afspraken Zuidoost-Brabant

Transmurale stichtingen ZOB: HaCa, THEMA, Transmax, Quartz

1e, 2

e en 3

e lijns

professionals regio ZOB

Implementeren van landelijke richtlijnen in de regio door het maken van regionale transmurale afspraken

Afstemmen grootregionaal scholingsbeleid

Volgen ontwikkelingen Zorgdomein

Implementatie RTA Dementie, RTA Antistolling Update van bestaande RTAs : Jaarplan Transmuraal Coordinatoren Overleg (TCO) bevat activiteiten 2013.

Documents

Jaarplan 2013 - Welkom bij Quartz ons/Jaarverslag/12... · behoeve van de Ketenzorg Kwetsbare ouderen ... jaarplannen voor de programma´s Oncologie en Palliatieve zorg in de periode