Upload
lydang
View
279
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
JABATAN AGAMA ISLAM PERAKBAHAGIAN PENDIDIKAN
TINGKAT 7, KOMPLEKS ISLAM DARUL RIDZUAN,JALAN PANGLIMA BUKIT GANTANG WAHAB,
3OOOO IPOH, PERA.K DARUL RIDZUAN.
NIEGERI PERAK DARUL RIDZUAN
Bahagian I (untuil< diisi o{eh,pemohon dalam empat satinan)
1 Nama:
Sekolah sekaranE :
Tingkatan sekarang
Tarikh Lahir:
No Sijil Kelahiran / lrlo Kad pelrgenalan :
Tarikh Perlukamn,Dikehendaki :
7 Nama Sekolah yang Dipohorr :1.
B Nama lbu Bapa / penjaga :
I Alarnat Sekarang : .........
PER{VIOHONAN PERTUT(ARAN F'ELAJAR DARI LUAR KE SMAN
10 No. Telefon:
11 Sebab=sebab Memohon pertukaran :
(Tandatangan pemohon) (Tarikh)
Bahagian ll (Pengesahan Sekolah)
12 Tindakan Disiplin
12.2 Disiplin di asrama :.........
12.3 Disiplin di luar Sekolah :.........
13 Pernahkah pelajar ini terlibat dalam tindakan disiplin,
Jika ada sila nyatakan : ......* Pengetua hendaklah menyertakan laporan disiplin jika pernah terlibat dalam
tindakan disiplin sahaja.
14 * Saya Menyokong / Tidak Menyokong Pelajar lni Bertukar Dari Sekolah Agama
Menengah ......., DiTingkatan .... Ke
Sekolah Agama Menengah.
(Jika pertukaran di Tingkatan 4 & 6 sila pastikan kesesuaian subjek di
sekolah yang dipohon dan sekolah sekarang menepatibidang)
([andatangan danCop Pengetua sekolah berkenaan)
Tarikh
" Potong mana yang tidak berkenaanNota : Sila lampirkan salinan dokumen sokongan berikut:
i) Salinan kad pengenalan
ii) Salinan keputusan peperiksaan terakhir (akhir tahun)iii) Salinan keputusan Peperiksaan l'dadi / Thanawiiv) Salinan keputusan Penilaian Menengah Rendah (PMR)
v) Salinan keputusan Sijil Pelajaran Malaysia (SPM)vi) Laporan disiplin (ika pemah terlibat dalam tindakan disiplin)vii) Rekod Markah PLBS/ ULBS (BI/BM/BAI(BAT/POS/PAFA)viii) Kerja Kursus (Geografr/SejaraUKHB/PAFA/PQS)
Catatan : -Permohonan yang tidak tengkap tidak akan diperoses.- Setiap salinan diatas mesti disahkan.
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
Permohonan ini diluluskan/tidak diluluskan
Nama:
cop:
Tarikh:
: s/k : - Pengetua (Sekolah Asal)
- Pengetua (Sekolah Baru)
- FailJAlPk