Laporan Jaga RuanganSelasa, 4 Maret 2014Jaga IB : Diah Ayu
AryatiJaga II Dalam : Restu Ratnaningsih
Pasien baru ruang Fresia II: 5 orangPasien baru ruang Kemuning
I: 0 orangPasien baru Ruang Fresia lantai II :
1. Lia Latipah, 22 tahun MR 14002373, MRS 04-03-2014 dari EMG ke
Fresia II
DK/: - HCAP - ESRD on HD Kronik tidak terjadwal
S : Sejak 3 hari SMRS, penderita merasakan sesak napas yang
disertai dengan panas badan dan batuk batuk berdahak berwarna putih
kekuningan. Penderita diketahui sebagai pasien gagal ginjal sejak
1,5 tahun SMRS, tetapi belum mempunyai jadwal rutin. Terakhir cuci
darah hari ini, setelah cuci darah keluhan sesak tidak berkurang.
Riwayat darah tinggi sejak 2 tahun SMRS, tertinggi 180/.. riwayat
DM tidak ada.
O : CM, sakit sedang. TD: 150/90 mmHg. N : 108 x/menit RR: 28
x/menits: 39,1o Csat 96%Kepala : Conjungtiva anemis +/+, sklera tak
ikterikLeher : JVP 5+3 cmH2O, KGB tak teraba membesarThorax :
bentuk dan gerak simetris , BPH ICS V dextra peranjakan 2 cmPulmo :
VF kiri=kanan, perkusi sonor kiri=kanan, VBS kiri=kanan, ronkhi +/,
basah sedang nyaring, slem -/-, wheezing -/-Cor : Ictus cordis tak
tampak, teraba di ICS VI 1 cm lateral LMCS tidak kuat angkat,
thrill (-), Batas atas ICS III, Batas kanan Linea sternalis dextra,
Batas kiri ICS V 1 cm lateral LMCS, Bunyi jantung S1, S2 N, S3 (-),
S4 (-), murmur (-)Abd : cembung, lembut, hepar dan lien sulit
dinilai, PS (+) PP (+), Bising usus (+) normalExt : edema +/+
pitting, akral hangat +/+, sianosis -/-, clubbing -/-
Lab: (04-03-2014)Hb 9,1/ Ht 28 / L25400 / Tr181000 /MCV 83,8/MCH
27,3/MCHC32,6Ureum 58/Kr3.93 /Na135/K3,2DC 0/0/0/79/14/7AGD : pH
7.522/pCO2 24,6/pO2 85,2/HCO3 19,8/BE -0,6/S 02 96%
Terapi: BR, setengah duduk, O2 3l/menit Pasang hepcap Diet RG
1500 kkal/hari,protein 0,8 gr/kgBB/hari Periksa sputum, gram,
kultur dan resistensi Antibiotik : ceftazidin 3 x 1 gr iv (hasil
kultur belum ada), cefotaxim 3 x 1 gr iv Levofloxacin 1 x 750 mg
p.o/48 jam Monitor TNRS-IO
Follow Up PagiKel : sesak (+),panas (+)Kes: CM, Sakit sedangTD:
150/90 mmHg. N=HR : 104 x/menit reicRR: 28 x/menit S= 38,9 C.
2. Ny. Ai Rohaeni, 50 tahun, MR 14002337, MRS 04-03-2014 dari
EMGDK/: GEA non inflamasi dengan dehidrasi sedang Ulkus Peptikum
Bakteriuria asimptomatikS : BAB mencret sejak 5 hari SMRS, pasien
mengeluh BAB mencret 5-6 kali/hari, darah(+) merah tua, lendir(-),
tidak ada keluhan muntah.Ada keluhan mul-mual (+).Perut terasa
mules.Ada keluhan panas badan. Tidak terlalu tinggi.Ada keluhan
nyeri ulu hati. Tidak ada riwayat sering terbangun karena nyeri ulu
hati.Pasien masuk ke poli umum dan dikatakan sakit maag. Terdapat
riwayat minum jamu gendong sejak muda. Ada riwayat minum obat sakit
kepala. Tidak ada penurunan berat badan dalam jangka waktu cepat.
Tidak ada batuk-batuk lama. Tidak ada riwayat pengobatan TB.Tidak
ada riwayat kontak dengan penderita batuk lama. O : CM, sakit
sedang. TD: 100/70 mmHg. HR = Nadi: 96 x/mRR: 20 x/menit, dangkalS=
37,4 C.
Kepala : Conjungtiva tak anemis , sklera tak ikterik, mukosa
mulut dan lidah kering, tekanan bola mata kurangLeher : JVP 5+2
cmH2O,KGB tak teraba membesarThorax : bentuk dan gerak simetris ,
BPH ICS V dextra, peranjakan 2 cmPulmo : VF kiri=kanan, perkusi
sonor kiri=kanan, VBS kiri=kanan,VR kiri=kanan ronkhi ---/-,
wheezing -/-Cor : Ictus cordis tak tampak, teraba ICS V LMCS tidak
kuat angkat, thrill (-), Batas atas ICS III, Batas kanan Linea
sternalis dextra, Batas kiri ICS V LMCS, Bunyi jantung S1, S2 N, S3
(-), S4 (-), murmur (-)Abd : datar lembut, Hepar/Lien tak teraba ,
ruang traube kosong, PS (-) PP (-), Bising usus (+) normalExt :
edema -/-, akral hangat+/+,capillary refill > 2, turgor kulit
kembali lambat
Lab: (04-03-2014)Hb 12,3 / Ht 36 / L 19.800 / Tr 365.000 /MCV
86,8/MCH 29,9/MCHC 34,6/ur 21/kr 0,49/gds98/Na 128/ K 3,7DC
0/0/1/82/5/12Feses : Coklat lembek / darah(-),lendir (+), parasit
(-), nanah(-) 3/L 2/ Telur cacing(-)/ Amuba (-)/FOBT (+)Urine :
Coklat keruh/ Blood +3/BJ >1,03/PH 7/ nitrit 1+/protein
3+/glukosa (-),Keton +1/urobilinogen N/bil 1+/E banyak/L banyak/
epitel 4/bakteri (+),silinder(-)
Thoraks foto : Tidak tampak TB paru aktif Tidak Tampak
Kardiomegali
Terapi: - Bedrest - Infus NaCl 0,9% 3000 cc/hari- Diet lunak
1500 kkal/hari,protein 1,2 gr/kgBB/hari- Ciprofloxacin 2x 400 mg
intravena- Omeprazole 2x 20 mg po - Periksa feses dan kultur
resistensi - Periksa urin CFU/kultur resistensi - Monitor TNRS
IO
Follow Up PagiKel : diare (+) 1 kaliKes: CM, Sakit sedangTD:
100/70 mmHg. N= HR : 96 x/menitRR: 20 x/menitS= 37.0 cIntake :
1000cc/8 jamOutput : 160 cc/8 jamBalance : 740 cc/8 jam 3. Tn.Beben
, 67 tahun, MR 14002365, MRS 04-03-2014 dari EMG DK/- PPOK
Eksaserbasi akut - AKI stage 1 - HHD AF NVR DC ki=ka FC sulit
dinilai
S : Penderita merasakan sesak nafas Sejak 1 minggu SMRS ,sesak
nafas yang dirasakan terus-menerus dan tidak disertai dengan mengi.
Sesak nafas tidak dipengaruhi oleh posisi atau aktivitas. Sesak
nafas disertai disertai dengan dahak yang berwarna kuning kental
kehijauan . Ada demam yang tidak terlalu tinggi dirasakan hilang
timbul. Penderita juga merasakan jantung berdebar-debar tanpa
pusing atau pingsan. Sesak nafas awalnya telah dirasakan sejak 5
bulan yang lalu yang muncul terutama setelah beraktivitas seperti
bekerja atau jalan menanjak. Penderita tidur dengan 3 bantal yang
ditumpuk. Ada riwayat terbangun di malam hari karena sesak nafas.
Ada bengkak di kaki. Penderita memiliki riwayat merokok sejak 30
tahun yang lalu, 2 bungkus perhari. Ada riwayat darah tinggi sejak
10 tahun yang lalu. Tidak ada riwayat penyakit kencing manis.
O : CM, sakit sedang. TD: 130/80 mmHg. HR = 97 x / menit
iregulerNadi : 79 x/menit iregulerly iregular,isi cukupRR: 28
x/menit, dangkalS= 37,4 C.Kepala : Conjungtiva tak anemis , sklera
tak ikterikLeher : JVP 5+4 cmH2O, retraksi sternokleidomastoideus
dan supraclavicula (-), HJR(-) ,trakea di tengah, KGB tak teraba
membesarThorax : bentuk barrel chest dan gerak simetris , BPH ICS
VII, peranjakan sulit dinilai, sela iga melebar, sudut epigastrik
> 90Pulmo : VF kiri=kanan, perkusi hipersonor kiri=kanan, VBS
kiri=kanan,VR kiri=kanan ronkhi ---/-, wheezing +/+Cor : Ictus
cordis tak tampak, teraba ICS VI 1 cm lateral LMCS tidak kuat
angkat, thrill (-), Batas atas ICS III, Batas kanan Linea sternalis
dextra, Batas kiri ICS VI 1 cm lateral LMCS, Bunyi jantung S1, S2
N, S3 (-), S4 (-), murmur (-)Abd : datar lembut, hepar teraba 3 cm
bac 4 cm bpx,tumpul, rata dan lien tak teraba, ruang traube kosong,
PS (-) PP (-), Bising usus (+) normalExt : edema +/+ pitting
pretibial, akral hangat+/+, sianosis -/-, clubbing -/-
Lab: (04-03-2014)Hb 14,2 / Ht 40 / L 11.300 / Tr 136.000 /MCV
76,1/MCH 26,7/MCHC 35,1/ur 39/kr 1,28/gds138/Na 133/ K 4,5AGD: PH
7,505/Pco2 19,5/ Po2 89/ Hco3 29,2/Sat o2 97,6%Thoraks foto :
Bronchitis Kardiomegali dengan bendungan paru
Terapi : - Bedrest, posisi setengah duduk, 02 3 l/menit - Minum
ad libitum - Diet lunak 1500 kkal/hr,protein 1 gr/kgbb/hari -
Nebulisasi dengan combivent + Nacl 0,9% 3 cc/ 6 jam - Levofloxacin
1 x 750 mg p.o - Periksa sputum, gram, kultur dan resistensi -
Metilprednisolon 3 x 8 mg p.o - Furosemid 1 x 40 mg p.o- Captopril
3 x 12,5 mg p.o- Periksa Ur/Cr /24 jam- Monitor TNRS IO- R/ TFP
Follow Up PagiKel : sesak nafas (-) berkurangKes: CM, Sakit
sedangTD: 120/70 mmHg. N= 72 x/menit, iregularly iregulerHR :
108x/menit iregulerRR: 20x/menit ekspirasi memanjang S= 36,3C.
4. Dani Nurzaman ,21 tahun , MR 14002376, MRS 04-03-2014 dari
EMGDK/- Dengue fever with warning sign
S : Penderita merasakan panas badan mendadak tinggi sejak 6 hari
SMRS disertai mual-mual,sakit kepala dan pegal- pegal. Tidak ada
mimisan, perdarahan gusi, dan bintik-bintik kemerahan di kulit.
Panas badan saat ini saat ini sudah turun, pasien masih merasa
lemah dan pusing. BAB dan BAK tidak ada kelainan.
O : CM, sakit sedang. TD: 130/80 mmHg. HR =Nadi : 88 x/menit
reicRR: 20x/menit S= 36,8C.Kepala : Conjungtiva tak anemis , sklera
tak ikterik, PCH (-), SPO (-)Leher : JVP 5+2 cmH2O, KGB tak teraba
membesarThorax : bentuk dan gerak simetris ,BPH ICS V dextra,
peranjakan 2 cmPulmo : VF kiri=kanan, perkusi sonor kiri=kanan, VBS
kiri=kanan, ronkhi -/-,wheezing /-Cor : Ictus cordis tak tampak,
teraba ICS V,LMCS tidak kuat angkat, thrill (-), Batas atas ICS
III, Batas kanan Linea sternalis dextra, Batas kiri ICS V, LMCS,
Bunyi jantung S1, S2 N, S3 (-), S4 (-), murmur (-)Abd : datar
lembut, hepar dan lien tak teraba, ruang traube kosong, PS (-) PP
(-), Bising usus (+) normalExt : edema -/-, akral hangat +/+,
capillary refill < 2, sianosis -/-, clubbing -/-
Lab: (04-03-2014)Hb 15.2 / Ht 42 / L 7.200 / Tr 47.000 /MCV
84,9/MCH 30,6/MCHC 36,1DC 1/0/0/69/23/7
Thoraks foto : -Terapi: - Bedrest- Infus RL 2700 cc/hari- Minum
ad lib- Diet lunak 1500 kkal/hari - Periksa Sysmex/ 24 jam -
Periksa Ig G dan Ig G anti dengue tgl 5/3/2014 - Monitor TNRS
IO
5. Tn.Rustaman ,50 tahun , MR 14002371, MRS 04-03-2014 dari
EMGDK/- Tumor paru dextra (Small Cell carcinoma) dgn VCSS dan
paraneoplastik syndrome( leukositosis)- Hiponatremia e.c SIADH
S : Penderita merasakan sesak nafas sejak 5 tahun SMRS hilang
timbul, memberat sejak 4 bulan terakhir, ada batuk (+), demam
hilang timbul, penurunan berat badan 2 kg. Karena keluhan tersebut
penderita berobat ke RS Rotinsulu dirawat 15 hari dikatakan Tumor
paru dan dirujuk ke RSHS untuk rencana Kemoterapi.
O : CM, sakit sedang. TD: 130/70 mmHg. HR =Nadi : 88 x/menit
reicRR: 20x/menit S= 36,8C.Kepala : Conjungtiva tak anemis , sklera
tak ikterik, PCH (-), SPO (-)Leher : JVP penuh, KGB tak teraba
membesar,venektasi (+)Thorax : bentuk dan gerak simetris venektasi
(+) ,BPH ICS V dextra, peranjakan 2 cmPulmo : Hemithoraks dextra
mulai ICS I III :VF menurun , perkusi dull, VBS menurun,VR menurun,
ronkhi -/-, wheezing -/-Cor : Ictus cordis tak tampak, teraba ICS
V,LMCS tidak kuat angkat, thrill (-), Batas atas ICS III, Batas
kanan Linea sternalis dextra, Batas kiri ICS V, LMCS, Bunyi jantung
S1, S2 N, S3 (-), S4 (-), murmur (-)Abd : datar lembut, hepar dan
lien tak teraba, ruang traube kosong, PS (-) PP (-), Bising usus
(+) normalExt : edema +/+, akral hangat +/+, sianosis -/-, clubbing
-/-
Lab: (04-03-2014)Hb 15.7 / Ht 43 / E 5.09/L 14.500 / Tr 296.000
/MCV 85,1/MCH 30,8/MCHC 36,3DC 0/1/0/80/9/10Ur 51/kr 1.02/GDS 131/
Na 127/k 3,6AGD: PH 7,497/Pco2 28,6/Po2 60,2/Hco3 22,1/Tco2 42,2/BE
0,3/S o2 93,2%
Thoraks foto : -Terapi: - Bedrest,O2 3l/menit- Infus Nacl 0,9%
500 cc/hari- Minum ad libitumi- Diet lunak 1500 kkal/hari, protein
1 gr/kgbb/hari - Dexametason 4 x 2 ampul intravena- Omeprazol 1 x
40 mg intravena - Heparin profilaksis 2 x 5000 Unit SC- Periksa AGD
- Monitor TNRS IO
Follow Up:S : sesak (+)O : CM,sakit sedangT : 130/70 mmhgRR : 20
x/menit dangkalN : 88 x/menitS : 36,8 C
MENGETAHUISupervisor Jaga Jaga II Dalam Jaga 1B
dr. Een Hendarsih , SpPD dr. Restu Ratnaningsih dr. Diah Ayu
