JAHITAN B-LYNCH SEBAGAI MANAJEMEN

ALTERNATIF BEDAH KONSERVATIF PADA

ATONIA UTERI

dr. Tjok Gde Agung Suwardewa, SpOG(K)

BAGIAN/SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNUD/

RSUP SANGLAH DENPASAR

2010

BAB I

PENDAHULUAN

Perdarahan postpartum dini oleh karena atonia uteri merupakan salah satu

tiga penyebab terbesar kematian maternal di negara berkembang dan

maju.Pencegahan, diagnosis dini, dan manajemen yang benar, merupakan kunci

untuk mengurangi dampak tersebut.Perawatan intrapartum harus selalu

menyertakan perawatan pencegahan perdarahan postpartum dini, identifikasi

faktor risiko, dan ketersediaan fasilitas untuk mengatasi kejadian perdarahan

postpartum dini 1.

Angka kematian maternal merupakan indikator yang mencerminkan status

kesehatan ibu, terutama risiko kematian bagi ibu pada waktu hamil dan

persalinan2.Setiap tahun diperkirakan 529.000 wanita di dunia meninggal sebagai

akibat komplikasi yang timbul dari kehamilan dan persalinan, sehingga

diperkirakan Angka kematian maternal di seluruh dunia sebesar 400 per 100.000

kelahiran hidup 1.Kematian maternal 98% terjadi di Negara

berkembang.Indonesia sebagai Negara berkembang, masih memiliki Angka

kematian maternal cukup tinggi.

Hasil SDKI 2002/2003 menunjukkan bahwa Angka kematian maternal di

Indonesia sebesar 307 per 100.000 kelahiran hidup 3. Angka kematian maternal di

Indonesia sangat jauh berbeda bila dibandingkan dengan Angka kematian

maternal di negara – negara maju (20 per 100.000 KH) dan Angka kematian

maternal di negara – negara anggota ASEAN seperti Brunei Darussalam (37 per

100.000 kelahiran hidup) dan Malaysia (41 per 100.000 kelahiran hidup) 3.

Penyebab kematian ibu cukup kompleks, dapat digolongkan atas faktor-

faktor reproduksi, komplikasi obstetrik, pelayanan kesehatan dan sosio-

ekonomi.Penyebab komplikasi obstetrik langsung telah banyak diketahui dan

dapat ditangani, meskipun pencegahannya terbukti sulit. Menurut SKRT 2001,

penyebab obstetrik langsung sebesar 90%, sebagian besar perdarahan (28%),

eklampsia (24%) dan infeksi (11%). Penyebab tak langsung kematian ibu berupa

kondisi kesehatan yang dideritanya misalnya Kurang Energi Kronis (KEK) 37%,

anemia (Hb < 11 g%) 40% dan penyakit kardiovaskuler 4.

1

Faktor kunci dalam manajemen bedah dari perdarahan postpartum adalah

mengenali faktor-faktor predisposisi dan kesiapan dari tim yang terdiri dari

obstetrik, anestesi, dan hematologi. Strategi profilaksis, termasuk suntikan

oksitosin setelah persalinan, telah terbukti mengurangi insiden Perdarahan

postpartum primer dari sebanyak 18% menjadi sekitar 5-8% 5.Manajemen

Perdarahan postpartum primer terdiri kompresi bimanual atau mekanis dari uterus,

obat-obatan uterotonika dan metode pembedahan, yang dikombinasikan dengan

langkah-langkah resusitasi 6. Kejadian histerektomi darurat postpartum yang

merupakan pilihan terakhir ketika semua perawatan konservatif gagal, adalah 1-3

per 1000 kelahiran 7,8,9

. Namun, histerektomi setelah Perdarahan postpartum

primer memiliki beberapa kelemahan, tak hanya mengakibatkan ketidaksuburan,

tetapi juga ada kesulitan teknis menghilangkan segmen bawah rahim dan ini

meningkatkan kemungkinan cedera pada kandung kemih atau saluran kencing.

Sebuah prosedur yang lebih konservatif, kini lebih dikenal dengan teknik

jahitan kompresi, dijelaskan pertama kali oleh B-lynch pada tahun 1997. Seiring

waktu dengan modifikasi yang lebih lanjut oleh Hayman , Cho . Teknik jahitan

kompresi ini dapat terbukti efektif dan total abdominal histerektomi atau subtotal

hendaknya dipertimbangkan sebagai pilihan terakhir 10

.

2

BAB II

ATONIA UTERI

2.1 Definisi

Atonia uteri merupakan kegagalan miometrium untuk berkontraksi setelah

persalinan sehingga uterus dalam keadaan relaksasi penuh, melebar, lembek dan

tidak mampu menjalankan fungsi oklusi pembuluh darah.Akibat dari atonia uteri

ini adalah terjadinya perdarahan.Perdarahan pada atonia uteri ini berasal dari

pembuluh darah yang terbuka pada bekas menempelnya plasenta yang lepas

sebagian atau lepas seluruhnya. Atonia uteri menyebabkan terjadinya perdarahan

yang cepat dan parah dan juga shock hypovolemik. Dari semua kasus perdarahan

postpartum sebesar 70 % disebabkan oleh atonia uteri 11

.

Miometrium terdiri dari tiga lapisan dan lapisan tengah merupakan bagian

yang terpenting dalam hal kontraksi untuk menghentikan perdarahan postpartum,

lapisan tengah miometrium tersusun sebagai anyaman dan ditembus oleh

pembuluh darah.Masing-masing serabut mempunyai dua buah lengkungan

sehingga setiap dua buah serabut kira-kira membentuk angka delapan. Setelah

partus, dengan adanya susunan otot seperti diatas, jika otot berkontraksi akan

menjempit pembuluh darah. Ketidakmampuan miometrium untuk berkontraksi ini

akan menyebabkan terjadinya perdarahan postpartum 11

.

Kekuatan kontraksi dari miometrium yang efektif sangat penting untuk

menghentikan kehilangan darah setelah persalinan. Kompresi yang dihasilkan dari

vaskular uterus adalah untuk mengganggu aliran darah 800 ml / menit pada

plasenta bed 12

.

2.2 Faktor Risiko Atonia Uteri Penilaian faktor risiko perdarahan postpartum pada wanita sangat penting dalam

mengidentifikasi terjadinya peningkatan risiko atonia uteri, sehingga

memungkinkan untuk tindakan preventif, adanya faktor risiko perdarahan

postpartum meningkatkan risiko perdarahan 2 - 4 kali lipat dibandingkan dengan

3

wanita tanpa faktor risiko. Dengan demikian wanita yang memiliki faktor risiko

harus persalinan di rumah sakit dengan fasilitas yang memadai untuk mengelola

perdarahan postpartum.Namun, perlu dicatat bahwa kejadian atonia uteri tak dapat

diprediksi pada wanita yang tidak mempunyai faktor risiko.Sehingga diperlukan

protokol yang ketat untuk pengelolaan perdarahan postpartum di tempat yang

menyediakan perawatan kebidanan 12

.

Faktor –faktor predisposisi terjadinya atonia uteri 12

:

1. Uterus yang teregang berlebihan : Kehamilan kembar, anak sangat

besar (BB > 4000 gram) dan polihidramnion;

2. Kehamilan lewat waktu;

3. Partus lama;

4. Grande multipara;

5. Penggunaan uterus relaxants (Magnesium sulfat);

6. Infeksi uterus ( chorioamnionitis, endomyometritis, septicemia );

7. Perdarahan antepartum (Plasenta previa atau Solutio plasenta);

8. Riwayat perdarahan postpartum;

9. Obesitas;

10. Umur > 35 tahun;

11. Tindakan operasi dengan anestesi terlalu dalam.

2. 3 Pencegahan Atonia Uteri Pemberian oksitosin rutin pada kala III dapat mengurangi risiko perdarahan

postpartum lebih dari 40%, dan juga dapat mengurangi kebutuhan obat tersebut

sebagai terapi.Manajemen aktif kala III dapat mengurangi jumlah perdarahan

dalam persalinan, anemia, dan kebutuhan transfusi darah 13

.

Manajemen aktif kala III terdiri atas intervensi yang direncanakan untuk

mempercepat pelepasan plasenta dengan meningkatkan kontraksi uterus dan untuk

mencegah perdarahan postpartum dengan menghindari atonia uteri.

4

Atonia uteri dapat dicegah dengan Manajemen aktif kala III, yaitu:

1. Memberikan obat oksitosin 10 IU segera setelah bayi lahir;

2. Melakukan penegangan tali pusat terkendali;

3. Masase uterus segera setelah plasenta dilahirkan agar uterus tetap

berkontraksi.

2.4 Manajemen Atonia Uteri 2.4.1 Manajemen Standar

2.4.1.1 Masase Uterus;

2.4.1.2. Kompresi Uterus Bimanual;

2.4.1.3 Pemberian Uterotonika.

2.4.2 Manajemen Bedah

2.4.2.1 Tampon Uterus Internal;

2.4.2.2 Pelvic Pressure Pack;

2.4.2.3 Embolisasi;

2.4.2.4 Jahitan Compression;

2.4.2.5 Ligasi Arteri Iliaka Interna (Hipogastrika);

2.4.2.6 Histerektomi Peripartum.

2.4.1 Manajemen Standar

2.4.1.1 Masase Uterus Masase uterus dilakukan dengan membuat gerakan meremas yang lembut

berulang-ulang dengan satu tangan pada perut bagian bawah untuk merangsang

uterus berkontraksi. Hal ini diyakini bahwa gerakan berulang seperti ini akan

merangsang produksi prostaglandin dan menyebabkan kontraksi uterus dan

mengurangi kehilangan darah, meskipun hal ini akan mengakibatkan

ketidaknyaman atau bahkan menyakitkan 14

.

Studi secara randomised controlled trial pada 200 perempuan di mesir,

dilakukan kelompok intervensi Masase uterus dan kelompok kontrol tidak Masase

uterus setelah persalinan aktif kala III , studi ini menunjukkan perbedaan yang

5

signifikan secara statistik dalam kejadian perdarahan postpartum antara kelompok

intervensi dan kelompok kontrol [risk ratio (RR) 0.52; 95% confidence interval

(CI) 0.16–1.67]. Berarti kehilangan darah dalam 30 menit secara signifikan lebih

rendah pada kelompok intervensi dari pada kelompok kontrol.Secara keseluruhan,

meskipun bukti sangat terbatas, Masase uterus tampaknya memiliki beberapa

keuntungan dari segi kehilangan darah ibu 14

.

2.4.1.2. Kompresi Uterus Bimanual Kompresi Bimanual Eksternal Menekan uterus melalui dinding abdomen dengan jalan saling mendekatkan kedua

belah telapak tangan yang melingkupi uterus.Pantau aliran darah yang keluar, bila

perdarahan berkurang kompresi diteruskan, pertahankan hingga uterus dapat

kembali berkontraksi. Bila belum berhasil dilakukan kompresi bimanual internal

Kompresi Bimanual Internal Uterus ditekan di antara telapak tangan pada dinding abdomen dan tinju tangan

dalam vagina untuk menjepit pembuluh darah di dalam miometrium (sebagai

pengganti mekanisme kontraksi).Perhatikan perdarahan yang terjadi.Pertahankan

kondisi ini bila perdarahan berkurang atau berhenti, tunggu hingga uterus

berkontraksi kembali. Apabila perdarahan tetap terjadi , coba kompresi aorta

abdominalis

Kompresi Aorta Abdominalis Raba arteri femoralis dengan ujung jari tangan kiri, pertahankan posisi tersebut,

genggam tangan kanan kemudian tekankan pada daerah umbilikus, tegak lurus

dengan sumbu badan, hingga mencapai kolumna vertebralis. Penekanan yang

tepat akan menghentikan atau sangat mengurangi denyut arteri femoralis. Lihat

hasil kompresi dengan memperhatikan perdarahan yang terjadi

6

2.4.1.3 Pemberian Uterotonika

Oksitosin Oksitosin merupakan hormon sintetik yang diproduksi oleh lobus posterior

hipofisis.Obat ini menimbulkan kontraksi uterus yang efeknya meningkat seiring

dengan meningkatnya umur kehamilan dan timbulnya reseptor oksitosin.Pada

dosis rendah oksitosin menguatkan kontraksi dan meningkatkan frekwensi, tetapi

pada dosis tinggi menyebabkan tetani. Oksitosin dapat diberikan secara im atau iv,

untuk perdarahan aktif diberikan lewat infus dengan ringer laktat 20 IU perliter,

jika sirkulasi kolaps bisa diberikan oksitosin 10 IU intramiometrikal. Efek

samping pemberian oksitosin sangat sedikit ditemukan yaitu nausea dan vomitus,

efek samping lain yaitu intoksikasi cairan jarang ditemukan 13

.

Dengan menggunakan terapi uterotonika yang sesuai dan tepat waktu,

mayoritas wanita dengan atonia uterus dapat menghindari intervensi

bedah.Stimulasi kontraksi uterus biasanya dicapai dengan pemijatan uterus

bimanual dan injeksi oksitosin (baik secara intramuskuler atau intravena), dengan

atau tanpa ergometrine.oksitosin melibatkan stimulasi dari segmen uterus bagian

atas untuk kontraksi secara ritmik. Karena oksitosin mempunyai half-life dalam

plasma pendek (rata-rata 3 menit), infus intravena secara kontinu diperlukan untuk

menjaga uterus berkontraksi .Dosis biasa adalah 20 IU dalam 500 ml larutan

kristaloid, dengan tingkat dosis disesuaikan dengan respon (250 ml / jam).Ketika

diberikan secara intravena, puncak konsentrasi dicapai setelah 30

menit.Sebaliknya, jika diberikan secara intramuskular mempunyai onset yang

lebih lambat (3-7 menit) tetapi efek klinis berlangsung lama (hingga 60 menit) 15

.

Ergometrine Berbeda dengan oksitosin, ergometrine menyebabkan kontraksi tonik yang terus

menerus melalui stimulasi reseptor α-adrenergik miometrium terhadap kedua

segmen bagian atas dan bawah uterus dengan demikian dirangsang untuk

berkontraksi secara tetanik. Suntikan intramuskular dosis standar 0,25 mg dalam

permulaan aksi 2-5 menit. Metabolismenya melalui rute hepar dan half-life nya

dalam plasma adalah 30 menit. Meskipun demikian, dampak klinis dari

7

ergometrine berlangsung selama sekitar 3 jam. Respon oksitosin segera dan

ergometrine lebih berkelanjutan 15

.

Misoprostol Misoprostol adalah suatu analog sintetik prostaglandin E1 yang mengikat secara

selektif untuk reseptor prostanoid EP-2/EP-3 miometrium, sehingga

meningkatkan kontraktilitas uterus.Hal ini dimetabolisme melalui jalur hepar.Ini

dapat diberikan secara oral, sublingual, vagina, dubur atau melalui penempatan

intrauterin langsung.pemberian melalui rektal terkait dengan tindakan awal,

tingkat puncak yang lebih rendah dan profil efek samping yang lebih

menguntungkan bila dibandingkan dengan rute oral atau sublingual. Hasil dari

multisenter internasional, uji coba secara acak dari misoprostol oral sebagai agent

profilaksis untuk partus kala III menunjukkan kurang efektif untuk mencegah

perdarahan postpartum dibandingkan pemberian oksitosin parenteral.Lima belas

persen perempuan pada kelompok misoprostol diperlukan tambahan uterotonika

dibandingkan dengan 11% pada kelompok oksitosin.Hal ini mungkin karena onset

of action lebih lama (20-30 menit untuk mencapai tingkat puncak

serumdibandingkan dengan 3 menit untuk oksitosin). Namun, karena kenyataan

bahwa interval waktu lebih lama yang diperlukan untuk mencapai kadar puncak

serum dapat membuatnya menjadi agen lebih cocok untuk perdarahan uterus yang

berkepanjangan, dan dalam perannya sebagai terapi bukan agen profilaksis 15

. Penggunaan misoprostol rektal untuk pengobatan perdarahan postpartum

yang tidak responsif terhadap oksitosin dan ergometrine pertama kali dilaporkan

oleh O'Brien dalam penelitian deskriptif dari 14 pasien. kontraksi uterus dilaporkan berkelanjutan di hampir semua perempuan dalam waktu 3 menit sejak

pemberian. Namun, tidak ada kelompok kontrol sebagai pembanding. Sebuah uji

coba, A single-blinded, randomized trial dengan misoprostol 800 µg melalui

rektal versus syntometrine intramuskular ditambah oksitosin dengan infus

intravena ditemukan misoprostol yang mengakibatkan penghentian perdarahan

dalam waktu 20 menit pada 30/32 kasus (93%) dibandingkan dengan 21/32(66% )

untuk agents pembanding. Review Cochrane mendukung temuan ini,

8

menunjukkan bahwa misoprostol secara rektal dengan dosis 800 µg berguna

sebagai obat lini pertama untuk perawatan perdarahan postpartum 15

.

2.4.2 Manajemen Bedah

2.4.2.1 Tampon Uterus Internal Asal-usul dari kata tampon tampaknya datang dari kata Prancis, yang membawa

konotasi plug, atau sumbatan yang dimasukkan ke luka terbuka atau rongga tubuh

untuk menghentikan aliran darah 16

.

Pada perdarahan postpartum, dengan memasukkan beberapa jenis tampon

uterus untuk menghentikan aliran darah. Biasanya dalam bentuk satu bungkus

kasa atau balon kateter.prosedurinternal uterin tamponade telah digunakan

dengan sukses secara tersendiri atau dalam kombinasi dengan Brace jahitan untuk

mengurangi atau menghentikan perdarahan postpartum . Prinsip Tampon Uterin Prinsip tampon uterin dalam menghentikan perdarahan dengan membuat tekanan

intrauterin. Ini bisa dicapai dengan dua cara:

1. Dengan masuknya balon yang mengakibatkan distensi dalam rongga

uterus dan menempati seluruh ruang, sehingga menciptakan tekanan

intrauterin yang lebih besar dari pada tekanan arteri sistemik. Dengan

tidak adanya lecet, aliran darah ke dalam uterus akan berhenti saat

tekanan di balon tampon lebih besar daripada tekanan arteri sistemik;

2. Dengan penyisipan dari uterine pack yang terdiri dari gulungan kasa

yang dikemas dimasukkan ke dalam uterus dengan demikian tekanan

kapiler langsung pada perdarahan pembuluh vena atau permukaan dari

dalam uterus, sehingga dapat menghentikan perdarahan uterus 16

. Tindakan Ini harus dilakukan di ruang operasi dengan anestesi dan staf

keperawatan serta persiapan transfusi darah.Wanita itu ditempatkan dalam

DaviesLloyd atau posisi lithotomy dengan kateter.Pemeriksaan dilakukan

dibawahpembiusan.kemudian prosedur tampon dicoba. Uterotonika dan

hemostatik disarankan sebagai terapi tambahan dan dapat diberikan secara

simultan 16

.

9

2.4.2.2 Pelvic Pressure Pack Ketika farmakologis dan intervensi bedah gagal untuk memperbaiki perdarahan

postpartum, histerektomi menjadi pilihan terakhir.pelvic pressure pack pasca-

bedah adalah konsep lama dan salah satu yang telah digunakan untuk mengontrol

perdarahan dari berbagai sumber, termasuk trauma liver, pra-eclampsia

inducedrupture hepar, kanker dubur, dan pembedahan kanker ginekologik. Pada

tahun1926, Logothetopoulos menjelaskan pengelolaan perdarahan panggul post

histerektomi yang tidak terkendali. Teknik ini kemudian disebut jamur, parasut,

payung, tekanan panggul, atau pack Logothetopoulos17

.

Singkatnya, pelvic pressure pack berasal dari bahan-bahan medis yang

umum tersedia dan sederhana dan dalam hal kontrol perdarahan berhasil dicapai

sebagian besar kasus. Jika pelvic pressure pack gagal untuk mengendalikan

perdarahan, intervensi medis, bedah dan radiologi akan diperlukan untuk

mengendalikan perdarahan. pelvic pressure pack akan sangat berguna di negara

berkembang di mana kemampuan pembedahan dan teknologi, seperti embolisasi

arteri selektif tidak tersedia. Pada kebanyakan kasus, pelvic pressure packakan

mampu menghantarkan pasien yang kritis ke pemulihan pasca operasi, di mana

pemulihan hemodinamik, suhu, hematologi, dan hemostasis asam-basa dapat

dicapai 17

.

2.4.2.3 Embolisasi Ketika perlakuan standar perdarahan postpartum tidak berhasil, maka,

percutaneous transcatheter arterial embolization (selanjutnya disebut

embolisasi)dapat dipilih.Tujuan utama dari embolisasi adalah untuk menghentikan

perdarahan aktif dari uterus atau jalan lahir dan untuk mencegah perdarahan

berulang.Apabila hal ini tidak mungkin, usaha terakhir adalah untuk menutup

jalan arteri iliaka internal sementara untuk membantu intervensi bedah

berikutnya18

.

Ketika embolisasi berhasil, di sisi lain, pasien bisa cepat sembuh tanpa

menjalani operasi tambahan.Embolisasi tidak hanya menyelamatkan kehidupan

pasien, tetapi juga uterus dan organ adnexa, sehingga mempertahankan kesuburan.

Prosedur ini juga bermanfaat pada pasien yang tidak dapat menerima transfusi

10

karena alasan agama atau lainnya Di rumah sakit yang mana embolisasi tersedia,

merupakan prosedur pilihan untuk perdarahan postpartum sebelum intervensi

bedah 18

.

2.4.2.4 Jahitan Compression Jahitan kompresi B-Lynch akan dibahas dalam BAB III 2.4.2.5 Ligasi Arteri Iliaka Interna (Hipogastrika) Sejumlah publikasi menyatakan ligasi arteri iliaka internal tersebut telah

digunakan oleh ahli bedah dengan berbagai spesialisasi di seluruh dunia. Di

Britania Raya dan Amerika Serikat, operasi itu dilaporkan sebelum 1900 dan

sejak saat itu, banyak ahli bedah sudah mempraktekkannya dan bermanfaat 19

.

Indikasi Ligasi Arteri Iliaka Internal Pencegahan Indikasi ligasi arteri iliaka internal untuk tindakan pencegahan meliputi

perdarahan post aborsi, perdarahan postpartum, atonia uteri sebelum histerektomi,

solusio plasenta dengan atonia uterus, kehamilan abdominal dengan pelvis

implantasi plasenta, plasenta akreta dengan perdarahan keras, dan sebelum total

atau subtotal histerektomi ketika semua langkah yang konservatif telah gagal 19

.

Pasien yang juga dianggap beresiko tinggi untuk perdarahan postpartum

berulang, plasenta previa atau mempunyai faktor-faktor risiko yang penting

mungkin menjadi kandidat untuk ligasi profilaksis iliaka internal.penilaian klinis

sangat penting dan jika ligasi profilaksis dianggap jalan terbaik, maka tidak boleh

ditunda 19

. Tindakan ligasi diperlukan pada keadaan:

1. Sebelum atau setelah histerektomi untuk perdarahan postpartum;

2. Apabila terjadi perdarahan yang signifikan dari bagian bawah ligamentum

latum ;

3. Apabila ada perdarahan yang banyak dari dinding samping pelvis;

4. Jika ada perdarahan berlebihan dari sudut vagina;

11

5. Dimana terjadi perdarahan yang difus tanpa identifikasi yang jelas dari

vascular bed;

6. Ketika ada indikasi tambahan termasuk atonia uteri dimana metode

konvensional telah gagal;

7. Luka yang luas pada servix yang terjadi setelah persalinan;

8. Bila ada luka tembakan pada perut bagian bawah;

9. Dalam hal fraktur panggul dan perdarahan intraperitoneal.

Dalam keadaan seperti itu, histerektomi sendiri mungkin tidak memadai untuk mengontrol perdarahan. ligasi arteri iliaka internal, unilateral atau bilateral,

menjadi perlu dan tidak boleh ditunda dalam situasi yang membahayakan jiwa 19

.

Ligasi Arteri Uterina Beberapa penelitian tentang ligasi arteri uterina menghasilkan angka keberhasilan

80-90%.Pada teknik ini dilakukan ligasi arteri uterina yang berjalan disamping

uterus setinggi batas atas segmen bawah rahim.Jika dilakukan seksio sesarea,

ligasi dilakukan 2-3 cm dibawah irisan segmen bawah rahim.Untuk melakukan ini

diperlukan jarum atraumatik yang besar dan benang absorbable yang sesuai.

Arteri dan vena uterina diligasi dengan melewatkan jarum 2-3 cm medial vasa

uterina, masuk ke miometrium keluar di bagian avaskular ligamentum latum

lateral vasa uterina. Saat melakukan ligasi hindari rusaknya vasa uterina dan ligasi

harus mengenai cabang asenden arteri miometrium, untuk itu penting untuk

menyertakan 2-3 cm miometrium.Jahitan kedua dapat dilakukan jika langkah

diatas tidak efektif dan jika terjadi perdarahan pada segmen bawah rahim.Dengan

menyisihkan vesika urinaria, ligasi kedua dilakukan bilateral pada vasa uterina

bagian bawah, 3-4 cm dibawah ligasi vasa uterina atas.Ligasi ini harus mengenai

sebagian besar cabang arteri uterina pada segmen bawah rahim dan cabang arteri

uterina yang menuju ke servik, jika perdarahan masih terus berlangsung perlu

dilakukan bilateral atau unilateral ligasi vasa ovarian 13

.

Ligasi arteri Iliaka Interna Identifikasi bifurkasio arteri iliaka, tempat ureter menyilang, untuk melakukannya

harus dilakukan insisi 5-8 cm pada peritoneum lateral paralel dengan garis ureter.

12

Setelah peritoneum dibuka, ureter ditarik ke medial kemudian dilakukan ligasi

arteri 2,5 cm distal bifurkasio iliaka interna dan eksterna. Klem dilewatkan

dibelakang arteri, dan dengan menggunakan benang non absobable dilakukan dua

ligasi bebas berjarak 1,5-2 cm. Hindari trauma pada vena iliaka interna.

Identifikasi denyut arteri iliaka eksterna dan femoralis harus dilakukan sebelum

dan sesudah ligasi risiko ligasi arteri iliaka adalah trauma vena iliaka yang dapat

menyebabkan perdarahan.Dalam melakukan tindakan ini dokter harus

mempertimbangkan waktu dan kondisi pasien 13

.

2.4.2.6 Histerektomi Peripartum Histerektomi emergensi peripartum adalah pilihan terakhir yang diambil bila

terjadi maternal morbiditas yang berat dan juga near miss mortality.Kajian data

selama 25 tahun terakhir menunjukkan insiden yang bervariasi, dari satu kejadian

per 3313 persalinan sampai satu kejadian per 6978 persalinan.Di Negara

berkembang kejadiannya mencapai satu per 2000 persalinan 20

.

Angka mortalitas maternal yang dihubungkan dengan histerektomi

emergensi berkisar 0 - 30%, dengan angka kejadian yang tertinggi pada daerah

dengan sarana rumah sakit dan pelayanan kesehatan yang minimal. Namun

demikian, sekalipun pada Negara dengan angka mortalitas yang rendah, angka

morbiditasnya dapat tetap tinggi akibat perdarahan, transfusi darah,

disseminatedintravascular coagulation, infeksi dan potensi cedera pada saluran

kemih bagianbawah. Perdarahan obstetri, seperti pada plasenta previa dan/atau

plasenta akreta, sudah seharusnya kasus-kasus seperti ini dirujuk ke fasilitas

dengan peralatan dan personel yang mampu memberikan pilihan histerektomi 20

.

13

BAB III

JAHITAN B-LYNCH

Manajemen bedah pada perdarahan postpartum termasuk ligasi dari arteri

uterina, ligasi iliaka interna, dan akhirnya abdominal histerektomi total atau

subtotal 10

. Selain itu ada sebuah prosedur manajemen alternatif bedah konservatif

yang dikenal dengan teknik jahitan kompresi dan terbukti efektif untuk

mengontrol perdarahan postpartum.

Prosedur ini pertama kali dilakukan dan dijelaskan pada tahun 1997 oleh

Mr. Christopher B-Lynch, seorang konsultan obstetri, ahli bedah ginekologi ,

anggota dari the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists of the UK,

dan anggota dari the Royal College of Surgeons of Edinburgh, bermarkas

diMilton Keynes General Hospital National Health Service (NHS) Trust (Oxford

Deanery, UK), selama menangani pasien dengan perdarahan postpartum, pasienini

menolak untuk dilakukan histerektomi 17

.

3.1 Prinsip Jahitan ditujukan untuk menimbulkan kompresi vertikal berkelanjutan pada sistim

vaskuler.Pada kasus perdarahan postpartum karena plasenta previa, jahitan

kompresi segmen transversal lebih efektif 10

.

3.2 Bahan Berbagai bahan jahitan telah dicoba, termasuk vicryl (polyglactin 910),

dexon(polyglycolic asam), PDS (polydioxanone), prolene (monofilamen

polypropylene) dan nilon.Diyakini bahwa jahitan yang ideal adalah jahitan yang

kuat, berbahan monofilamen (untuk meminimalkan kemungkinan terjadinya

trauma pada jaringan yang lemah pada atonia uteri), cepat diserap, dan dipasang

pada jarum melengkung yang besar untuk kemudahan penempatan jahitan.Bahan

tidak diserap atau perlahan-lahan diserap oleh usus dapat mengakibatkan jebakan,

sehingga jahitannya menjadi longgar, dan juga dapat merangsang pembentukan

adhesi. Idealnya, perlu jahitan untuk mempertahankan daya regang selama 48-72

jam, dan kemudian diserap dengan cepat. Atas dasar ini, monocryl

14

(polyglecaprone 25) telah dinyatakan oleh Price dan B-Lynch sebagai bahan

yangpaling yang sesuai untuk jahitan B-Lynch. Ethicon telah secara khusus

mengembangkan bahan prototipe untuk B-Lynch prosedur, menggunakan bahan

nomor satu monocryl (polyglecaprone 25) monofilamen dengan profil penyerapan

60% dari kekuatan aslinya pada tujuh hari dan 0% pada 21 hari. Penyerapan

selesai pada 90-120 hari. Bahan ini terdiri dari benang monocrly terlarut

sepanjang 90 cm yang terikat pada sebuah ethiguard jarum tumpul setengah

lingkaran berukuran 70 mm .Pada tujuh kasus, vicryl digunakan pada semua kasus

kecuali Kasus 1, di mana digunakan PDS. Meskipun hal ini tidak

direkomendasikan dengan alasan di atas, tidak ada komplikasi jangka panjang

yang dihadapi dalam hal ini pasien 21,22

.

Dua mekanisme utama penyerapan pada benang yang diserap. Bahan

benang yang berasal dari biologis seperti usus secara bertahap dicerna oleh enzim

jaringan sedangkan bahan benang yang dibuat dari polimer sintetis akan dipecah

melalui hidrolisis (air masuk ke benang yang menyebabkan rusaknya rantai

polimer) didalam cairan jaringan. Di stadium pertama proses absorbsi kekuatan

benang berangsur berkurang (beberapa minggu), kemudian pada stadium kedua

terdapat hilangnya materi benang 53

.

3.3 Teknik Prosedur Jahitan B-Lynch 1. Posisi ahli bedah berdiri di sebelah kanan pasien, kita menganggap ahli

bedah tidak kidal.

2. Laparatomi sangat penting untuk melihat keadaan uterus.

Melakukan Insisi transversal segmen bawah rahim atau Pembukaan

kembali jahitan seksio sesaria pada segmen bawah rahim untuk memeriksa

rongga uterus apakah ada sisa plasenta dan untuk membersihkannya 10

. 3. Sebelum prosedur jahitan B-lynch dimulai, penting melakukan uji

efektifitas penggunaan dari teknik jahitan B-lynch.

Pasien dalam posisi Lloyd davies atau semi litotomi (kaki katak), seorang

asisten berdiri diantara kaki pasien dan secara berkala melakukan

pembersihan vagina untuk menentukan adanya perdarahan dan lainnya.

Uterus kemudian di eksteriorkan dan dilakukan kompresi bimanual (jika

15

sudah dilakukan seksio sesarea sebelumnya, lokasi tersebut ditekan

kembali), seluruh uterus kemudian dikompresi dengan meletakkan satu

tangan dengan ujung jari berada pada serviks dibagian posterior dan

tangan lainnya tepat dibawah bladder dibagian anteriornya. Jika

perdarahan berhenti dengan melakukan kompresi tersebut, maka ada

peluang baik untuk dilakukan aplikasi jahitan B-lynch yang akan bekerja

dan menghentikan perdarahan 10

.

Jika kriteria dari uji penggunaan jahitan B-lynch sudah didapatkan, uterus

tetap dalam keadaan eksteriorasi hingga aplikasinya lengkap.Asisten

senior mengambil alih dalam melakukan kompresi dan

mempertahankannya dengan dua tangan selama dilakukannya jahitan oleh

ahli bedah yang memimpin. 4. Jahitan pertama dilakukan 3 cm di bawah incise histerotomi / seksio

sesaria pada sisi kiri pasien dan dirajut sepanjang rongga uterus untuk

menutup 3 cm diatas tepi insisi kira-kira 4 cm dari batas lateral uterus

(gambar 1a(i); 5. Jahitan kemudian dilakukan pada bagian atas uterus dan bagian

belakangnya. Saat lokasi jahitan tepat difundus, penjahitan harus

dilakukan kurang lebih vertikal dan berada sekitar 4 cm dari kornu, tidak

ada kecenderungan terjadinya pergeseran kearah lateral menuju broad

ligamen karena uterus telah dikompresi dan jahitan melekat, sehingga

memastikan bahwa penutupan jahitan yang tepat telah dicapai dan

dipertahankan (gambar 1a); 6. Pada bagian belakang uterus dimana penjahitan dilakukan sepanjang

dinding uterus. Tepatnya pada bidang horizontal pada tingkat insisi uterus

dari perlekatan / insersi ligament uterosakral (gambar 1b);

7. Saat jarum menembus sisi rongga uterus dari dinding posterior, lalu

diarahkan ke dinding posterior, sehingga jahitan berada diatas fundus dan

pada sisi kanan anterior uterus. Jarum dimasukkan kembali ke rongga

uterus seperti yang dilakukan pada sisi kiri, yaitu 3 cm diatas insisi atas

dan 4 cm dari sisi lateral uterus melalui tepi atas insisi, menuju rongga

16

uterus dan keluar lagi sepanjang 3 cm dibawah tepi bawah insisi (gambar

1a (ii));

8. Asisten mempertahankan kompresi saat benang jahitan dilekatkan dari

sudut yang berbeda untuk memastikan tekanan yang seragam dan tidak

bergeser. Kedua ujung jahitan dilakukan “double throw knot” untuk

keamanan dalam mempertahankan tekanan;

9. Tekanan pada kedua ujung benang dapat dijaga selama proses penutupan

segmen bawah rahim yang diinsisi atau simpul diikat terlebih dahulu

diikuti dengan penutupan segmen bawah rahim (gambar 2c) jika ini

dipilih, hal ini sangat penting untuk memperhatikan sudut insisi

histerotomi dan posisi jahitan sebelum simpul ini diikat untuk memastikan

bahwa segmen terbawah telah tertutup dan sudut insisi tertutup rapat.

Kedua prosedur ini sama baiknya. Sangat penting untuk mengidentifikasi

sudut insisi uterus untuk meyakinkan tidak ada titik perdarahan;

10. Pasca aplikasi dan penutupan histerotomi. Pada tahapan ini dapat terjadi

efek maksimum dari tekanan jahitan, dalam kurun waktu 24-48 jam.

Karena uterus mengkerut pada minggu pertama setelah persalinan

pervaginam / seksio sesarea, jahitan mulai kehilangan kontraksinya ,akan

tetapi proses hemostasis telah terjadi. Tidak ada alasan untuk menunda

penutupan dinding abdomen setelah aplikasi jahitan. Asisten berdiri

diantara kedua tungkai dan melakukan pembersihan pada vagina dan

meyakinkan bahwa perdarahan telah terkontrol.

17

Gambar 1a – c Prosedur Teknik B-Lynch 10

Aplikasi Setelah Persalinan Normal Vagina.

Jika laparatomi diperlukan sebagai manajemen dari perdarahan atonia postpartum,

histerotomi sangat penting untuk melakukan aplikasi jahitan B-lynch. Histerotomi

dilakukan untuk mengeksplorasi rongga uterin, mengeluarkan produk-produk

konsepsi , mengevakuasi blood clot yang besar dan mendiagnosa plasentasi

abnormal, kerusakan dan perdarahan. Teknik penjahitan B-lynch dengan

modifikasinya, tanpa histerotomi akan mengakibatkan perdarahan postpartum

sekunder oleh karena itu memastikan bahwa rongga uterus benar-benar kosong.

Kemudian histerotomi bisa juga untuk menunjukkan bahwa penjahitan yang benar

dari jahitan tersebut akan memberi efek kompresi maksimum, selama dan setelah

18

penjahitan, dengan memakai teknik B-lynch , ini juga untuk menghindari

obliterasi servikal / rongga uterus yang bias menyebabkan penumpukan bekuan

darah, debris infeksi, pyometra, sepsis dan kematian. Penjahitan untuk plasentasi

abnormal 22,24,25,26. Jahitan B-lynch bisa bermanfaat pada kasus plasenta akreta, perkreta, dan

inkreta.Kompresi jahitan transversal ke anterior bawah atau Kompartemen

posterior atau keduanya, dilakukan untuk mengontrol perdarahan. Jika ini tidak

berhasil longitudinal brace jahitan component bisa dilakuan untuk memicu proses

hemostasis 26

.

Seluruh uterus dikompresi dari atas ke bawah dan dari kiri ke kanan

menggunakan benang yang dapat diserap , mengikat pada anterior dan posterior

segmen bawah uterus sehingga integritas dan hemostasis dipelihara , sebagaimana

dibuktikan oleh laparoskopi, histerosalpingografi, USS dan MRI dan visualisasi

langsung uterus pada saat operasi sesarea elektif berikutnya 27,28

. Rongga yang

tetap terbuka ini untuk aliran darah tetap terjaga .Pyometra, yang telah dilaporkan

dalam satu kasus setelah jahitan Teknik Square dimana teknik ini menghilangkan

rongga uterus 25

.Kejadian ini belum ada laporan pada pasien yang menggunakan

teknik jahitan B-Lynch.Salah satu pengamatan yang paling penting untuk

komplikasi jahitan B-Lynch adalah involusi cepat dari uterus selama minggu

pertama pasca persalinan. Fisiologis ini mencegah proses ketegangan berlebihan

dari jahitan ke uterus.

Jahitan kompresi uterus tepat untuk perdarahan postpartum primer dan

sekunder pada atonia uteri, DIC, plasenta akreta, inkreta dan previa.Tindakan ini

tidak direkomendasikan pada perdarahan postpartum primer dan sekunder tanpa

terlebih dahulu menggunakan langkah-langkah medis yang telah

direkomendasikan. Memang dianjurkan sebelum dilakukan pembedahan lebih

radikal .Landasan pengelolaan pada perdarahan postpartum dengan teknik ini

adalah diagnosis dini sebelum pasien menjadi terancam.teknik jahitan B-Lynch

memperoleh kepercayaan diseluruh dunia sebagai alternatif histerektomi dalam

pengelolaan perdarahan postpartum sebagaimana ditunjukkan dalam literatur

internasional. Prosedur ini lebih cepat dan sederhana dari pada histerektomi atau

ligasi iliaka internal 29

.

19

3.4 Keuntungan Teknik Jahitan B-Lynch Adalah 1. Aplikasi sederhana;

2. Life saving;

3. Relatif aman;

4. Mempertahankan uterus dan fertilitas;

5. Hemostasis dapat dinilai segera setelah aplikasi;

6. Daya regang berkurang dalam 48 jam, sehingga menghindari adanya

kerusakan permanen pada uterus;

7. Uterus yang terbuka memungkinkan mengeksplorasi rongga uterus untuk

mengeluarkan produk-produk yang tertinggal dan memungkinkan penjahitan

langsung dibawah visualisasi operator.

3.5 Follow Up Setelah Aplikasi Jahitan B-Lynch Pada follow up, tiga pasien yang menjalani postoperasi laparaskopi untuk

sterilisasi, curiga PID atau apendisitis, seorang pasien menjalani laparatomi 10

hari setelah jahitan B-lynch dilakukan ileostomi untuk alasan bedah karena curiga

obstruksi usus.MRI , histerosalpingografi yang dilakukan pada pasien tidak

menunjukkan adanya sequel intraperitoneal atau uterus, tidak ada komplikasi yang

didapat pada 5 pasien pada penelitian pertama yang dipublikasikan. Lagipula,

semua sukses dalam kehamilan & persalinan 22,30

.

Ada laporan komplikasi setelah aplikasi B-Lynch. Pada tahun 2004,

Grotegut melaporkan satu kasus erosi dinding uterus setelah tindakan jahitan B-

Lynch yaitu, pada pasien dengan umur 19 tahun, primigravida, tindakan jahitan B-

Lynch dilakukan setelah menjalani operasi sesarea yang mengalami perdarahan

sekunder sampai atonia uteri 31

. Jahitan yang digunakan adalah

maxon(monofilamen polyglyconate), yang perlahan diserap; karenanya,

pentingmenggunakan jahitan yang diserap dengan cepat.Pada enam minggu pasca

persalinan, jahitan menjadi menonjol melalui serviks pasien dan dikeluarkan tanpa

kesulitan.Ultrasonohysterography dilakukan enam bulan setelah operasi

menunjukkan kerusakan kecil pada dinding anterior segmen bawah uterus 31

.Efek

erosi terhadap kesuburan dan persalinan dalam jangka panjang tidak diketahui.

20

Meskipun demikian, banyak pasien pada tindak lanjut jangka panjang telah

menunjukkan kesehatan reproduksi normal 32

.

Partial nekrosis iskemik dari uterus terjadi 24 jam setelah prosedur juga

telah dilaporkan pada wanita 26 tahun primigravida yang menjalani operasi seksio

sesarea karena gawat janin 33

. Jahitan B-Lynch ditempatkan untuk atonia uteri

perdarahan post partum yang gagal merespon obat uterotonik. Kestabilan

hemostasis dipastikan sebelum dilakukan penutupan abdomen.Namun, pasca

operasi, dia ditemukan hipotensi dan darah mengalir dari sayatan perut, serta

ditemukan adanya gangguan pembekuan darah dan shock.Pada laparotomi, uterus

mengalami kongesti dan terdistensi antara jahitan yang menekan, memberikan

penampilan yang bergelembung.Jahitan telah terpotong dan tertanam di dinding

uterus sementara sebagian lainnya menggembung oleh darah.Ditemukan adanya

hemoperitoneum sebanyak 2 liter. Dilakukan total histerektomi bilateral dengan

ligasi arteri iliaka interna. Telah dikemukakan bahwa terjadinya koagulopati pasca

operasi akan berlanjut dengan perdarahan yang terus menerus dalam rongga

uterus sehingga terbentuk kantong pada dinding uterus 33

. Laporan ini

menekankan pada pentingnya pengawasan ketat pasien, mendeteksi dan

mengkoreksi kegagalan koagulasi pada kasus pengobatan perdarahan postpartum

dimana uterus masih utuh, meskipun telah dilakukan jahitan B-Lynch.

3.6 Laporan Seluruh Dunia Penerapan Jahitan B-Lynch

Penerapan jahitan B-lynch baru-baru ini meliputi 1300 sukses & 19 gagal dari

semua jahitan, benua india dilaporkan memiliki penerapan sukses terbesar, yaitu

lebih dari 250, diikuti oleh afrika, amerika selatan, amerika utara, 7 negara-negara

lain. Dilaporkan ada 17 kasus yang gagal karena aplikasi yang tertunda, teknik

salah, defibrinisasi dan bahan yang tidak sesuai.Jahitan monocryl

direkomendasikan karena baik dan aman untuk jaringan dan distribusi tegangan

yang seragam dan mudah untuk dilakukan. Dalam review dinyatakan teknik B-

lynch untuk perdarahan postpartum seharusnya menjadi pilihan bagi setiap

gynecologist. Wohlmith,dkk mempublikasikan hasil dari penelitian dengan 91

%tingkat kesuksesan. Sukses kumulatif didunia 98% 10

.

21

B-Lynch (1997) melaporkan 5 kasus dimana teknik jahitan ini telah

berhasil digunakan untuk mengendalikan perdarahan postpartum berat. Pal M

(1998) melaporkan 6 kasus perdarahan postpartum primer selama operasi sesarea

pada primigravida yang memperoleh jahitan B-Lynch. Tidak satu pun dari mereka

yang memerlukan transfusi darah atau mengalami DIC.Pemulihan pasca operasi

seluruhnya terjadi dengan baik. Demikian pula, Mazhar S B (2003) melaporkan

dua kasus perdarahan postpartum yang berhasil dikelola dengan jahitan kompresi

34,35,36. Teknik jahitan kompresi uterus seperti teknik jahitan B-Lynch pertama

kali dijelaskan pada tahun 1997 (B. Lynch , 1997) dan sejak itu banyak publikasi

tentang kesuksesan penerapan teknik ini telah muncul di berbagai jurnal.

Modifikasi asli teknik ini muncul seperti jahitan Square Cho (Cho, 2000) dan

Teknik modifikasi Hayman's B-Lynch (Hayman , 2002) 23,24,34

.

Sejak diperkenalkannya teknik jahitan B-Lynch pada tahun 1997, telah ada

10 pelaporan dan lebih dari 46 kasus.Publikasi asli B-Lynch melaporkan kasus

yang berhasil 5, 4 dengan primer perdarahan postpartum (2 setelah persalinan

spontan pervaginam, 1 elektif dan 1 setelah operasi sesarea emergensi) yang

kelima kasus adalah kasus perdarahan postpartum sekunder 34

. Operasi berhasil

pada semua kasus tanpa komplikasi, dan 4 dari 5 pasien telah menjadi hamil . Dua

persalinan spontan pervaginam dan yang lain 2 operasi seksio sesarea elektif.

Pemeriksaan uterus bekas seksio sesarea tidak menunjukkan kelainan.

Ferguson (2000) di Virginia USA menggunakan teknik ini dan berhasil

dalam 2 kasus kehamilan kembar dimana perdarahan postpartum terjadi akibat

atonia uteri setelah seksio sesarea. Perdarahan terjadi setelah gagal dalam

merespon pengobatan medis dan ligasi arteri uterina bilateral dengan

menggunakan teknik O'Leary37

. Pasca operasi dilakukan histerosalpingografi

tidak menunjukkan adanya cacat pada uterus .Magnetic Resonance Imaging

(MRI) menunjukkan arsitektur dan rongga uterus normal.Meskipun ada

kekhawatiran tentang kerusakan sekunder anatomi uterus ke tingkat parah akibat

teknik kompresi uterus, hal ini tidak ditemukan.Mereka menjelaskan bahwa

beberapa perempuan ditindaklanjuti tidak memiliki cacat uterus. Hasil ini

22

mungkin disebabkan karena adanya involusi cepat dari uterus dalam minggu

pertama pasca persalinan 27

.

Dacus (2000) di South Carolina telah menggunakan teknik B-Lynch

terhadap 4 pasien untuk mengontrol perdarahan postpartum sekunder akibat atonia

uterus .Teknik ini berhasil pada semua kasus dan tidak ada pasien kembali ke

rumah sakit untuk perdarahan berulang. Mereka menggambarkan teknik ini

sebagai teknik bedah yang sederhana untuk manajemen perdarahan post partum

yang memungkinkan uterus tetap terjaga 38

.

Smith dan Basket (2003) di Kanada menambahkan 7 lebih kasus. 3 dari 7

kasus; mereka mencoba prosedur bedah lainnya sebelum aplikasi jahitan B-Lynch

termasuk ligasi arteri bilateral pada uterus dan ovarium 39

,multiple

haemostaticsquare jahitans 24

dan uterine packing 40

. Teknik B-lynch kemudian

digunakandalam semua kasus dan sukses pada 6 dari 7 kasus.Mereka melaporkan

1 kasus gagal setelah jahitan B-Lynch pada pasien dengan plasenta previa

kemudian dilakukan histerektomi dan terjadi DIC.Kemungkinan teknik untuk

plasenta previa tidak diikuti, yang mana diterapkan aplikasi jahitan angka 8 pada

segmen bawah uterus.Jahitan ini ditempatkan di awal, anterior atau posterior atau

keduanya, sebelum penerapan teknik B-Lynch 34

.

Teknik jahitan B-Lynch untuk profilaksis pada pasien dengan risiko

perdarahan pertama kali dianjurkan oleh B-Lynch dan Kalu (2002).Mereka

menggunakan jahitan B-Lynch pada kehamilan triplet saat seksio sesarea dengan

hasil yang sukses. Teknik yang sama juga dapat bermanfaat pada pasien dengan

risiko tinggi seperti plasenta previa atau akreta. Sangat penting diberikan

informconsent termasuk penjelasan tentang untung dan rugi dari tindakan pada

semuapasien 41

.

Gabungan teknik jahitan B-Lynch dan balon kateter Intrauterine yang

dianjurkan oleh Danso (2002) dilakukan pada pasien setelah seksio sesarea yang

kehilangan 2 liter darah. Tidak ada respon terhadap pemijatan uterus maupun

untuk intramyometrial carboprost.Setelah teknik jahitan B-Lynch diterapkan,

perdarahan berkurang secara signifikan.balloon kateter three way itu dimasukkan

ke dalam uterus melalui vagina dan dipenuhi dengan air sampai 70 ml untuk

23

memungkinkan tamponade. salah satu keuntungan dari prosedur gabungan ini

adalah untuk mengukur volume darah yang mengalir ke dalam vagina 42

.

Mazhar (2003) di Pakistan melaporkan 2 kasus yang berhasil. Kasus

pertama plasenta previa totalis dengan kehamilan 32 minggu dan Kasus kedua

dilakukan operasi emergensi seksio sesarea pada umur kehamilan 37 minggu pada

hipertensi tidak terkontrol dengan letak sungsang. Kedua pasien diperkirakan

mengalami kehilangan darah 1500 ml dan terjadi atonia uteri .jahitan B-Lynch

diaplikasikan dan berhasil setelah gagal ecbolics and pressurepacking 36

. Pal

(2003) di India baru-baru ini menerapkan teknik ini dan suksesdalam 6 kasus

perdarahan postpartum akibat atonia uteri setelah seksio sesarea 35

.

Shakila Yasmin (1999) 52

, menerbitkan sebuah laporan kasus di mana

jahitan B-Lynch diaplikasikan sebagai langkah terakhir sebelum histerektomi,

ketika ligasi uterus bilateral, ovarium dan arteri iliaka internal gagal. Anjali Gupta

43, melaporkan kasus plasenta perkreta yang menyebabkan uterus pecah spontan

pada akhir kehamilan dan dilakukan tindakan jahitan B-Lynch bersama-sama

dengan ligasi arteri uterus bilateral.

Pilihan pengobatan untuk plasenta inkreta secara umum adalah

histerektomi, tetapi berbagai metode konservatif untuk menjaga kesuburan uterus

di masa depan telah dianjurkan. Faktor seperti usia pasien, kesuburan, derajat dan

luasnya implantasi plasenta, jumlah kehilangan darah serta kondisi pasien

menentukan apakah pengelolaan konservatif layak untuk dicoba pada beberapa

kasus plasenta inkreta. Menyisakan seluruh plasenta dengan atau tanpa terapi

methotrexate juga telah dicoba akan tetapi metode konservatif ini dapat

melibatkan risiko perdarahan dan infeksi. Demikian pula, kuret dalam yang diikuti

dengan langkah devascularisation, reseksi dari bagian yang rusak atau menjahit

dengan kuat pada situs implantasi juga telah dicoba 44

.

Jahitan B-Lynch telah sukses dikombinasikan dengan metode lain seperti

penempatan balon intrauterin 42

. Dalam seri kasus ini, sebuah tabung Sengstaken -

Blackmore digunakan.Tabung itu dimasukkan ke dalam rongga uterus dan

diisidengan 150 ml larutan salin sebelum dilakukan jahitan B-Lynch. Metode

pembedahan lainnya juga dikombinasikan dengan jahitan B-Lynch, dengan hasil

yang bervariasi yang telah dijelaskan sebelumnya, termasuk ligasi arteri uterina,

24

ligasi pembuluh darah ovarium dan oversewing dari tempat plasenta 32

. Namun,

dalam kasus ini, tidak ada metode bedah lain digunakan bersama dengan B-Lynch

prosedur. Operator bedah melanjutkan dengan histerektomi ketika dengan

prosedur B-Lynch gagal untuk mengendalikan perdarahan.

3.7 Metode Lain

3.7.1 Metode Jahitan U Beberapa prosedur melibatkan kompresi dengan jahitan seperti penahan untuk

mempertahankan uterus setelah perdarahan dengan atonia 11,15,23,45

, juga dengan

kombinasi dengan intrauterine balon kateter 46

. Yang lain menjelaskan beberapa

jahitan persegi dan jahitan vertikal ke dalam segmen bawah rahim

dikombinasikan dengan jahitan penetrasi miring pada korpus atau beberapa

jahitan vertikal 24,47,48,49

.

Teknik jahitan U dikembangkan untuk digunakan dalam situasi darurat.

Dalam review pada tujuh kasus menunjukkan efektivitas teknik ini selama 32

bulan dalam mengendalikan perdarahan postpartum atonia uteri dan keselamatan

yang ditunjukkan oleh tidak adanya komplikasi yang terjadi 50

. Aplikasi jahitan U Benang Vicryl 0 Yang dapat diserap dan sebuah jarum XLH melengkung

digunakan secara manual untuk menjahit.Untuk melakukan jahitan tunggal U,

jarum disisipkan di dinding ventral uterus, dilanjutkan melalui dinding posterior

dan kemudian kembali ke ventral dinding tempat benang itu bergabung dengan

simpul ganda (Gambar 2a dan b). Sementara ahli bedah yang memimpin mengikat

jahitan, yang lain membantu dilakukannya kompresi uterus bimanual. Jumlah

jahitan yang dibutuhkan tergantung pada ukuran uterus dan banyaknya

perdarahan.Secara umum, memakai 6-16 jahitan U pada barisan horizontal

sepanjang uterus (Gambar 2), mulai dari fundus dan berakhir di serviks.Jadi, kira-

kira 2-4 cm jaringan dipadatkan dalam setiap jahitan.Antibiotik diberikan pada

semua kasus.Ini dilanjutkan pasca operasi selama 5 hari 50

.

25

Gambar 2 teknik Jahitan U 50

3.7.2 Metode Jahitan Haemostatic Multiple Square (Cho)

Teknik ini diperkenalkan oleh Cho JI pada tahun 2000 24

.Tujuan dari teknik ini

adalah untuk mendekati dinding uterus anterior dan posterior sehingga tidak ada

ruang sisa pada rongga uterus.Demikian juga perdarahan dari endometrium karena

atonia uteri atau plasenta bed terkontrol karena tekanan 22

.

Teknik ini dilakukan di tempat yang banyak perdarahan pada seluruh

dinding uterus, dari lapisan serosa dinding anterior ke dinding posterior, melalui

rongga uterus, teknik jahitan ini berbentuk angka 7 atau angka 8 dengan

menggunakan jarum bedah lurus, benang chromic atraumatic nomor 1. beberapa

jahitan kemudian dimasukkan sehingga tidak ada ruang sisa pada rongga uterus.

Jika perdarahan disebabkan oleh atonia uterus, empat sampai lima jahitan persegi

ditempatkan secara merata seluruh uterus dari fundus ke segmen yang lebih

rendah. Jika perdarahan itu karena plasenta akreta, dengan sumber perdarahan dari

tempat plasenta, jahitan difokuskan pada dua sampai tiga tempat sumber

perdarahan yang banyak.Dengan menjahit beberapa daerah dengan metode ini,

perdarahan dapat dikendalikan dengan menekan dinding uterus anterior dan

posterior.Jika perdarahan terjadi di segmen bawah uterus karena plasenta previa,

hemostasis dilakukan pada beberapa tempat dengan jahitan persegi disisipkan

setelah mendorong kandung kemih ke bawah 22

.

Pada kasus ini, 23 perempuan yang mengalami perdarahan setelah operasi

seksio sesarea dengan rata-rata kehilangan darah antara 1000 dan 3000 ml,

26

hemostasis dicapai pada semua kasus dan histerektomi dapat dihindari. Semua

wanita menstruasi kembali normal dan empat dari mereka menjadi

hamil.Pemeriksaan rongga uterus dalam enam kasus menggunakan histeroskopi

atau histerosalpingografi tidak menunjukkan kelainan 22

.

Namun teknik ini dapat menyebabkan risiko pada rongga uterus dengan

perkembangan selanjutnya menjadi pyometra 25

.Teknik ini juga kurang berhasil

dibandingkan dengn teknik jahitan B-Lynch 51

.

3.7.3 Modifikasi Teknik B-Lynch Oleh Hayman

Modifikasi teknik B-Lynch oleh Hayman (2002) 23

, memiliki keunggulan, teknik

yang sederhana dan cepat, untuk melakukannya tidak memerlukan uterus dibuka.

Menggunakan jarum lurus Dexon nomor 2, jahitan dilakukan tusukan pada

seluruh dinding uterus , di atas refleksi kandung kemih, dari dinding anterior (3

cm di bawah dan 2 cm medial tepi bawah rongga uterus) ke posterior dinding

uterus 22

.

Gambar 3 Teknik Hayman 10

Gambar 4 Teknik Cho multiple square 10

27

BAB IV

RINGKASAN

Dari seluruh teknik prosedur jahitan kompresi yang disebutkan diatas

teknik B-lynch telah direkomendasikan oleh Triennial Confidential di

inggris.Tidak adanya hasil yang buruk yang dilaporkan pada teknik bedah B-

lynch. Bahkan tidak ada laporan kematian ibu yang menjalani intervensi radiologi

atau jahitan B-lynch dalam penanganan perdarahan postpartum yang dilaporkan

oleh Triennial Confidential Enquiry States 2000-2002

10.

Penting untuk diingat bahwa jika pasien diketahui mempunyai resiko

perdarahan postpartum, harus dilakukan dengan koordinasi antar departemen,

seluruh staf selalu waspada sehingga pembedahan konservatif bisa dilakukan

dengan cepat jika dibutuhkan, pasien yang beresiko adalah pasien obesitas,

kardiomiopati, koagulopati, plasenta abnormal, polihidramnion dan kepercayaan

tertentu yang menolak transfusi darah 10

.

Jahitan B-Lynch telah berkembang menjadi metode pembedahan alternatif

yang berharga untuk mengendalikan perdarahan postpartum akibat atonia uteri

yang menyebabkan kompresi efektif dari plasenta bed.Kompresi uterus langsung

mengontrol perdarahan dari plasenta bed, pada kasus plasenta inkreta Jahitan B-

Lynch dapat dilakukan setelah menghilangkan sedikit demi sedikit jaringan

plasenta.Jahitan B-Lynch Ini muncul menjadi prosedur yang sederhana, efektif,

dan secara relatif dapat menyelamatkan nyawa yang dapat diterapkan dengan

sedikit keahlian.Efektivitas jahitan B-Lynch diuji setelah dilakukan kompresi

bimanual uterus. Jika kompresi dapat mengontrol perdarahan, kemungkinan

bahwa jahitan B-Lynch akan bekerja. Efek dapat dilihat langsung pada penerapan

jahitan B-Lynch 44

.

28

DAFTAR PUSTAKA

1. WHO. Maternal mortality in 2000. Department of Reproductive Health and

Research WHO, 2003.

2. Saifudin AB. Issues in training for essential maternal healthcare in Indonesia.

Medical Journal of Indonesia Vol 6 No. 3, 1997: 140 – 148. 3. UNFPA, SAFE Research study and impacts. Maternal mortality update

2004,delivery into good hands. New York, UNFPA; 2004. 4. Depkes RI, Dirjen Binkesmas. Prinsip Pengelolaan Program KIA. Dalam:

Pedoman Pemantauan Wilayah Setempat Kesehatan Ibu dan Anak (PWS-

KIA). 2004. Hal. 1-11. 5. Prendiville W, Elbourne D. Care during the third stage of labour. In:

ChalmersI, Enkin M, Keirse MJNC (ed). Effective Care in Pregnancy

andChildbirth.Oxford: Oxford University Press, 1998, 1145–1169.

6. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active versus

expectantmanagement in the third stage of labour. Cochrane Database of

SystematicReviews 2000, Issue 3. Art No: CD000007. DOI: 10.1002/

14651858.CD000007.

7. Engelsen IB, Albrechtsen S, Iversen OE. Peripartum hysterectomy-

incidenceand maternal morbidity. Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80:409–

412.

8. Francois K, Ortiz J, Harris C, Foley MR, Elliott JP. Is peripartum

hysterectomy more common in multiple gestations? Obstet

Gynecol2005;105:1369–1372.

9. Wingprawat S, Chittacharoen A, Suthutvoravut S. Risk factors for

emergencyperipartum Sesareaean hysterectomy. Int J Gynaecol Obstet

2005;90: 136 –137.

10. B-Lynch C, Keith L.G., Lalonde A.B., Karoshi M (2006)

PostpartumHemorrhage 1st

Published. Sapiens Publishing,UK. 287-98

11. Anderson J, Etches D, Smith D. Postpartum haemorrhage. In Damos JR,

Eisinger SH, eds. Advanced Life Support in Obstetrics (ALSO) provider

29

course manual. Kansas: American Academy of Family Physicians, 2000:1–

15 12. Nelson GS, Birch C. Compression jahitans for uterine atony and

hemorrhagefollowing Sesareaean delivery. Int J Gynecol Obstet

2006;92:248–250.

13. Schuurmans, et al, 2000, SOGC Clinical Practice Guidelines, Prevention

andManagement of postpartum Haemorrhage, No. 88, April 2000.

14. Hofmeyr GJ, Abdel-Aleem H, Abdel-Aleem MA, 2008.”Uterine massage

forpreventing postpartum haemorrhage (Review)” In : The Cochrane

Library,Issue 3

15. B-Lynch C, Keith L.G., Lalonde A.B., Karoshi M (2006)

PostpartumHemorrhage 1st

Published. Sapiens Publishing,UK. 256-61.

16. B-Lynch C, Keith L.G., Lalonde A.B., Karoshi M (2006)

PostpartumHemorrhage 1st

Published. Sapiens Publishing,UK. 263-67.

17. B-Lynch C, Keith L.G., Lalonde A.B., Karoshi M (2006) Postpartum

Hemorrhage 1st

Published. Sapiens Publishing,UK. 308-11. 18. B-Lynch C, Keith L.G., Lalonde A.B., Karoshi M (2006)

PostpartumHemorrhage 1st

Published. Sapiens Publishing,UK. 277-86 19. B-Lynch C, Keith L.G., Lalonde A.B., Karoshi M (2006)

PostpartumHemorrhage 1st

Published. Sapiens Publishing,UK. 299-307

20. B-Lynch C, Keith L.G., Lalonde A.B., Karoshi M (2006)

PostpartumHemorrhage 1st

Published. Sapiens Publishing,UK. 312-15.

21. Koh E, Devendra K, Tan L K B-Lynch jahitan for the treatment of

uterineatony Singapore Med J 2009; 50(7) : 693

22. El-Hammamy E, B-Lynch C. A worldwide review of the uses of the

uterinecompression jahitan techniques as alternative tohysterectomy in the

management of severe post-partum haemorrhage. J Obstet Gynaecol

2005;25:143–9 23. Hayman RG, Arulkumaran S, Steer PJ. Uterine compression jahitans:

surgicalmanagement of post partum hemorrhage. Obstet Gynecol 2002;

99:502–6

24. Cho JH, Jun HS, Lee CN. Hemostatic suturing technique for uterine

bleedingduring cesarean delivery. Obstet Gynecol 2000;96: 129–31

30

25. Ochoa M, Allaire AD, Stitely ML. Pyometra after hemostatic square

jahitantechnique. Obstet Gynecol 2002;99:506–9 26. B-Lynch C, Cowen M.J. A new non-radical surgical treatment of massivepost

partum hemorrhage. Contemp Rev Obstet Gynaecol 1997; March:19–24

C. B-Lynch 27. Ferguson JE, Bourgeois FJ, Underwood PB. 2000. B-Lynch jahitan

forpostpartum haemorrhage. Obstetrics and Gynecology 95(6 Pt 2):1020 –

1022.

28. Basket TF. 2003. Emergency obstetric hysterectomy. BJOG:An International

Journal of Obstetrics and Gynaecology 23(4),353 – 355.

29. Hebisch G, Huch A. 2002. Vaginal uterine artery ligation avoids high

bloodloss and puerperal hysterectomy in postpartum hemorrhage. Obstetrics

andGynecology 2002; 100(3): 574 – 578.

30. Tsitpakidis C, Lalonde A, Danso D, B-Lynch C. Long term anatomical

andclinical observations of the effects of the B-Lynch uterine compression

jahitan for the management of post partum hemorrhage – ten years on. J

Obstet Gynaecol 2006; in press

31. Grotegut CA, Larsen FW, Jones MR, Livingston E. Erosion of a B-

Lynchjahitan through the uterine wall: a case report. J Reprod Med 2004;

49: 849-52.

32. Wohlmuth CT, Gumbs J, Quebral-Ivie J. B-Lynch jahitan: a case series. Int J

Fertil Womens Med 2005; 50:164-73.

33. Joshi MV, Shrivastava M. Partial ischaemic necrosis of the uterus following

auterine brace compression jahitan. BJOG 2004; 111:279-80.

34. B-Lynch C, Coker A, Lawal AH, Abu J, Cowen MJ. 1997. The

BLynchsurgical technique for the control of massive postpartum

haemorrhage: An alternative to hysterectomy? Five cases reported. British

Journal ofObstetrics and Gynaecology 104:372 – 375.

35. Pal M, Biswas A K , Bhattacharya SM. (2003) B-Lynch Brace suturing

inprimary postpartum haemorrhage during sesareaean section. J

Obst.Gynaecol Res.2003 Oct;29(5): 317-20

31

36. Majhar S B , Yasmin S, Guljar S. ( 2003) Management of massive

postpartumhemorrhage by “B-Lynch” brace jahitan. J Coll physicians Surg.

Pak. 2003Jan; 13(1): 51-2 37. O’Leary JA. 1986. Stop of haemorrhage with uterine artery ligation.

Contemporary Obestetrics and Gynaecology 28:13 – 16 38. Dacus JV, Busowski MT, Busowski JD, Smilthson S, Masters K and Sibai

BM. 2000. Surgical treatment of uterine atony employing the B-

Lynchtechnique. Journal of Maternal-Fetal Medicine 9(3):194 – 196. 39. Abd Rabbo SA. 1994. Step-wise uterine devascularization: a novel

techniquefor management of uncontrollable postpartum haemorrhage with

the preservation of the uterus. American Journal of Obstetrics and

Gynaecology171:694 – 700

40. Maier RC. 1993. Control of postpartum haemorrhage with uterine packing.

American Journal of Obstetrics and Gynecology 169:317 – 321.

41. Kalu E, Wayne C, Croucher C, Findley I, Manyonda I. 2002.

Tripletpregnancy in a Jehovah’s Witness: recombinant human erythroietin

and iron supplementation for minimising the risks of excessive blood loss.

BJOG:AnInternational Journal of Obstetrics and Gynaecology 109:723 –

725.

42. Danso D, Reginald P. 2002. Combined B-lynch jahitan with

intrauterineballoon catheter triumphs over massive postpartum

haemorrhage. BJOG:AnInternational Journal of Obstetrics and Gynaecology

109(8):963.

43. Gupta Anjali, Nanda Smriti, Dahiya Pushpa, Chauhan Meennakshi, Sangwan

Krishna Placenta percreta causing spontaneous uterine rupture in

latepregnancy: conservative surgical management. Australian and New

Zealandjournal of Obstetrics and gynaecology August 2003 Vol –43 issue 4

p-334

44. Chaudhary P1, Sharma S2, Yadav R3, Dhaubhadel P4 B-Lynch Brace

jahitanfor conservative surgical management for placenta increta.

KathmanduUniversity Medical Journal (2003) Vol. 2, No. 2, Issue 6, 149-151

45. Bhal K, Bhal N, Mulik V, Shankar L. The uterine compression jahitan–

avaluable approach to control major haemorrhage at lower

segmentsesareaean section.J Obstet Gynaecol 2005;25:10-14.

32

46. Nelson WL, O’Brien JM. The uterine sandwich for persistent uterine

atony:combining the B-Lynch compression jahitan and an intrauterine

Bakriballoon. Am J Obstet Gynecol 2007;196:e9–e10. 47. Tjalma WAA, Jacquemyn Y. A uterus-saving procedure for

postpartumhaemorrhage. Int J Gynaecol Obstet 2004;86:396–397.

48. Hwu YM, Chen CP, Chen HS, Su TH. Parallel vertical compression

jahitans:a technique to control bleeding from placenta praevia or akreta

during sesareaean section. Br J Obstet Gynaecol 2005;112:1420–1423.

49. Ouahba J, Piketty M, Huel C, Azarian M, Feraud O, Luton D, Sibony O, Oury

JF. Uterine compression jahitans for postpartum bleeding with uterine atony.

Br J Obstet Gynaecol 2007;114:619–622. 50. Hackethal1,*, D. Brueggmann1, F. Oehmke1, H.-R. Tinneberg1, M.T.

Zygmunt2 and K. Muenstedt1 Uterine compression U-jahitans in

primarypostpartum hemorrhage after Cesarean section: fertility preservation

with a simple and effective technique Hum. Reprod. Advance Access

publishedNovember 17, 2007 51. Smith KL, Baskett TF. 2003. Uterine compression jahitans as an

alternativeto hysterectomy for severe postpartum haemorrhage. Journal of

Obstetricsand Gynaecology Canada. 2003;25(3): 197 – 200.

52. Shakila Yasmin ( 2003) “ B-Lynch brace jahitan as an alternative

tohysterectomy for severe PPH. Pakistan J Med Res Sep 2003 ; 42(3) : 146-

148

53. David, L. Dunn “ The Wound Closure Manual”. Ethicon, inc a Johnson

& Johnson company

33