JAK MŮŽE ANESTEZIOLOG POMOCI V AKUTNÍ A CHRONICKÉ BOLESTI

D. Vondráčková – subkatedra algeziologie IPVZ,

Ambulance pro léčbu bolesti NCHK ÚVN

VYMEZENÍ POJMŮ

• BOLEST AKUTNÍ

• BOLEST CHRONICKÁ

• PATOFYZIOLOGIE – TYPY BOLESTI

• NOCICEPTIVNÍ

• PERIFERNÍ – SOMATICKÁ, VISCERÁLNÍ

• NEUROPATICKÁ – PERIFERNÍ, CENTRÁLNÍ

• KONSTANTNÍ

• PAROXYSMÁLNÍ

• SMÍŠENÁ

CHRONICKÁ NENÁDOROVÁ BOLEST

• SPECIFICKÝ ZDRAVOTNICKÝ PROBLÉM

• SAMOSTATNÉ ONEMOCNĚNÍ (ZDROJ TĚLESNÝCH,

PSYCHICKÝCH A SOCIÁLNÍCH ÚTRAP)

• KOMPLEXNÍ LÉČBA – FARMAKOTERAPIE JEN ČÁST

LÉČBY

• CÍLE:

• ÚLEVA OD BOLESTI

• ÚPRAVA SPÁNKU

• ZVÝŠENÍ FUNKČNÍ AKTIVITY A KVALITY ŽIVOTA

CO JE CHRONICKÁ BOLEST

• TRVÁ DÉLE NEŽ 3-6 MĚSÍCŮ

• PŘETRVÁVÁ PROCES HOJENÍ A ZHOJENÍ

• PROGRESIVNĚ SE ZHORŠUJE

• PŘÍČINY JSOU ROZMANITÉ, NĚKDY NE ZŘEJMÉ

• VYBÍRÁ SI DAŇ NA FYZICKÉM A PSYCHICKÉM ZDRAVÍ

% legenda

66% Bolest NRS 5-7/10

34% Bolest NRS 8-10/10

46% Konstantní bolest

56% Intermitentní bolest

19% Bolest 2-15 let

21% Dg deprese z bolesti

61% Neschopni vyjít z domu

19% Ztráta práce

13% Pro CHB nuceni změnit práci

40% Nevhodné léčení bolesti

<2% Vyžádána péče algeziologa

DŮSLEDKY

• OVLIVNĚNÍ VŠECH FUNKCÍ – FYZICKÉ, PSYCHICKÉ,

SOCIÁLNÍ

• ZVYŠUJE 10TI LETOU MORTALITU ZVL. U SRDEČNÍCH A

RESPIRAČNÍCH ONEMOCNĚNÍ (TORRANCE ET AL 2010)

• VYŠŠÍ MÍRA DEPRESE, ÚZKOSTI, PORUCHY SPÁNKU

• MOBILITA, STRES, SOCIÁLNÍ IZOLACE

• OVLIVNĚNÍ IMUNITY

EPIDEMIOLOGIE

• 10,1 – 55% V RŮZNÝCH ZEMÍCH, ŽENY >MUŽI

• MNOHO PROSTŘEDKŮ ZDRAVOTNÍ PÉČE

(HARSTAL ET AL. 2003)

• 15 E-ZEMÍ + IZRAEL:

19% VĚK>18LETÝCH TRVÁNÍ BOLESTI >6M, INTENZITA >5/10

• 4 839 RESPONDENTŮ TRPĚLO CHRONICKOU BOLESTÍ

(BREIVIK ET AL. 2006)

HODNOCENÍ BOLESTI

Stupnice:

Vizuální analogová VAS 0-100

Numerická NRS 0-10

Huskissonova slovní stupnice 0-5:

Žádná mírná střední silná krutá nesnesitelná

0 1 2 3 4 5

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

FARMAKOTERAPIE PRO LÉČBU BOLESTI

ANALGETICKÝ ŽEBŘÍČEK WHO

Neopioidní

analgetika a

NSA

Slabé opioidy

+

Neopioidní

analgetika

Silné opioidy

+

Neopioidní

analgetika

1. stupeň

2.stupeň

3.stupeň

Koanalgetika

Mírná bolest Střední bolest Silná bolest

OBECNÉ ZÁSADY

• INTENZITA BOLESTI, CHARAKTER, KLINICKÝ STAV

PACIENTA

• VOLBA FORMY PODÁNÍ

• NÁSTUP A DÉLKA ÚČINKU LÉKU

• NEJNIŽŠÍ DÁVKA

• ANALGETIKA A ADJUVANCIA

• INDIVIDUALIZACE

• NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY

• PRŮLOMOVÉ BOLESTI

ANALGETIKA 1.STUPNĚ: MÍRNÁ AŽ STŘEDNĚ SILNÁ BOLEST

• NEOPIOIDNÍ: PARACETAMOL: HEPATOTOXICITA – MAX. 4 G/D

METAMIZOL: KRVETVORBA – MAX. 5 G/D

• NESTEROIDNÍ ANTIREVMATIKA: KRÁTKODOBĚ, CAVE DÁVKY

• NESELEKTIVNÍ (IBUPROFEN, DIKLOFENAK)

• PREFERENČNÍ (NIMESULID, MELOXICAM)

• SELEKTIVNÍ (CELEKOXIB, PAREKOXIB, ETORIKOXIB)

• NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY: GIT, KRVÁCENÍ - KS A ANTIKOAGULANCIA,

KARDIO-VASKULÁRNÍ NÚ (AIM, iktus, hypertenze, kardiální

selhání), NEFROPATIE, HEPATOPATIE, SENIOŘI

RELATIVNÍ RIZIKO KRVÁCENÍ DO GIT PODLE DRUHŮ NSA BĚŽNÁ

POPULACE

ADAPT.DLE LANAS 2006

CHOOSING AND USIN NO-

STEROIDAL

ANTIINFLAMMATORY DRUGS IN

HAEMOPHILIA

ARACHCHILAGE D.R.J, MAKRIS

M.HAEMOPHILIA 2015,P. 1-9

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

16,0

Celecoxib Diclofenac Ibuprofen Naproxen Ketoprofen Indometacin Piroxicam Ketorolac

ANALGETIKA 2. STUPNĚ STŘEDNĚ SILNÁ AŽ SILNÁ BOLEST

SLABÉ OPIOIDY:

• STROPOVÝ EFEKT, ZÁCPA, NEVOLNOST

• SLABÍ MÍ AGONISTÉ : KODEIN, DIHYDROKODEIN

• DUÁLNÍ EFEKT: TRAMADOL – RIZIKO ABÚZU

• KOMBINACE S PARACETAMOLEM – POTENCIACE

ÚČINKU (TRAMADOL, KODEIN)

• DHC - JEN RETARDOVANÁ FORMA

ANALGETIKA 3. STUPNĚ SILNÁ AŽ NESNESITELNÁ BOLEST

SILNÉ OPIOIDY:

• PLNÝ AGONISTA NA µ RECEPTORECH

• NEPŘEKRAČOVAT STŘEDNÍ DENNÍ DÁVKU (120 -180 MG EKV.

MORFINU)

• MORFIN – SR, IR FORMA – NEUROPATICKÁ BOLEST, CAVE

HYPERALGEZIE

• HYDROMORFON – SR FORMA – NÍZKÁ VAZBA NA PLASMATICKÉ

BÍLKOVINY, VHODNÉ PRO NEFROPATII

• OXYKODON – SR, IR FORMA, NEJVĚTŠÍ ADIKTIVNÍ POTENCIÁL, NPB

• TAPENTADOL – SR, IR FORMA – NPB, SENIOŘI MOR + NOR EFEKT,

MÁLO NÚ, MAX. DÁVKA 500 MG/D

NÁPLASŤOVÉ FORMY

• FENTANYL – MENŠÍ EFEKT NA NPB, DOBRÁ SNÁŠENLIVOST,

RYCHLÝ NÁRŮST TOLERANCE, VHODNÝ I PRO SENIORY,

VÝMĚNA PO 72 HOD

• BUPRENORFIN – AGONISTA µ, ANTAGONISTA RECEPTORŮ

DOBRÁ SNÁŠENLIVOST, ZVLÁŠTĚ PRO SENIORY, NÍZKÝ NÁRŮST

TOLERANCE K EFEKTU, VÝMĚNA ZA 72-96 HOD, STROPOVÝ

EFEKT PRO ÚTLUM DECHOVÉHO CENTRA

SUBSTITUCE V ADIKTOLOGII – SUBLINGUÁLNÍ FORMA,

KOMBINACE S NALOXONEM

SPECIFICKÉ FAKTORY OPIOIDNÍ LÉČBY

• TOLERANCE: zvyšování dávky, pro zachování původního efektu,

nevzniká na obstipaci a miozu

• FYZICKÁ ZÁVISLOST: adaptační fyziologický fenomén – syndrom z

odnětí, každý dlouhodobě opioidy léčený pacient

• PSYCHICKÁ ZÁVISLOST: ztráta kontroly nad užíváním, touha po

látce, biogenetická a psychická disposice, sociální kontext, stav bez

bolesti

• PSEUDOZÁVISLOST: nedostatečná analgezie

• HYPERALGEZIE: snížený práh bolesti – dlouhodobá léčba opioidy

ZÁCHRANNÁ ANALGETICKÁ MEDIKACE

• ROZDÍLNÝ PŘÍSTUP U NÁDOROVÉ A NENÁDOROVÉ BOLESTI

• CHNB – NEOPIOIDNÍ ANALGETIKA, SLABÉ OPIOIDY, SILNÉ

OPIOIDY

• PRŮLOMOVÁ BOLEST - CHARAKTERISTIKA

• ONKOLOGICKÁ BOLEST – TM FENTANYL – DÁVKA BEZ

OHLEDU NA DÁVKU ZÁKLADNÍ TERAPIE

• OPIOIDY IR: MORFIN, TAPENTADOL, OXYKODON

KOANALGETIKA

• ANTIDEPRESIVA:

• I. GENERACE: AMITRIPTYLIN, DOSULEPIN

• II. A III. GENERACE:

• SSRI: MAPROTILIN, FLUOXETIN, CITALOPRAM

• SNRI: VENLAFAXIN, DULOXETIN

• ANTEPILEPTIKA: GABAPENTIN, PREGABALIN,

KARBAMAZEPIN

• ⍶ 2- ADRENERGNÍ AGONISTÉ: KLONIDIN, TIZANIDIN

• KORTIKOSTEROIDY: METAYLPREDNISOLON, DEXAMETASON

• LOKÁLNÍ LÉČBA: 8% KAPSAICIN, 5% LIDOCAIN

POMOCNÁ LÉČIVA PRO NÚ

• OBSTIPACE – OPIOIDY A JINÉ LÉKY–

DLOUHODOBĚ

• OSMOTICKÁ LAXATIVA, BISAKODYL

• OXYKODON/NALOXON

• MOVENTIG - NALOXEGOL

• NAUZEA – ANTIEMETIKA

• ITOPRID, METOKLOPRAMID, HALOPERIDOL

• GASTROPROTEKTIVA – PPI

• OMEPRAZOL A DERIVÁTY PŘI PŘEDPISU NSA

NÁDOROVÁ BOLEST

• PODLE INTENZITY A TYPU BOLESTI ANALGETIKA

• NEVÁHAT S OPIOIDY

• KOANALGETIKA

• PSYCHOTERAPIE A ANTIDEPRESIVA

• PRAVDIVĚ INFORMOVAT, NEVNUCOVAT INFORMACE

• NEBRAT NADĚJI

NÁDOROVÁ BOLEST

• ANALGETIKA PODLE INTENZITY – CO

NEJDŘÍVE, TITRACE DO MAXIMÁLNÍ ÚLEVY

OD BOLESTI

• PŘESKOČIT SLABÉ OPIOIDY

• CO NEJMÉNĚ INVAZIVNÍ METODY

• LÉČBA PRŮLOMOVÉ BOLESTI:

• ZÁCHRANNÁ DÁVKA OD NEOPIOIDNÍCH ANALGETIK

K TRANSMUKÓZNÍM FENTANYLŮM

• IR SILNÉ OPIOIDY

TRANSMUKÓZNÍ FENTANYL

• URČEN PRO NÁDOROVOU BOLEST

• SUBLINGUÁLNÍ - 100 g

• NAZÁLNÍ – 50 g (Instanyl, Pecfent)

• BUKÁLNÍ FILM – 200 g

• BUKÁLNÍ TBL -100 g

TITRACE BEZ OHLEDU NA ZÁKLADNÍ DÁVKU

SILNÉHO OPIOIDU

KANABINOIODY (KONOPÍ)

CANNABIS SATIVA, INDICA:

• NÁDOROVÁ BOLEST, NEUROPATICKÉ BOLESTI,

HIV, SPASTICITA, PARKINSONOVA CHOROBA

• RECEPTORY ENDOKANABINOIDNÍHO SYSTÉMU

:::::::::::::::::::::::::

• MAGISTRALITER KAPSLE

• INHALACE – DEFINOVANÁ DÁVKA

• BEZ ÚHRADY POJIŠŤOVNOU

CANNABIS SATIVA, INDICA 1. HLAVNÍ SLOŽKA:

⍙- 9-THC –TETRAHYDROKANABINOL

• PSYCHOAKTIVNÍ

• MÍRNÍ: BOLEST, KŘEČE, NEVOLNOST, ZVRACENÍ PO CHT,

• PODPORUJE CHUŤ K JÍDLU

• VYSOKÝ PODÍL THC - STRACH, DEZORIENTACE,

INTOXIKACE

2. VEDLEJŠÍ SLOŽKA:

CBD – KANABIDIOL

• NEZÁVISLÝ NA ENDOKANABIOIDNÍM SYSTÉMU,

• NEMÁ PSYCHOTROPNÍ VLASTNOSTI

• PŮSOBÍ PROTIZÁNĚTLIVĚ, ANTIPSYCHOTICKY

• MÍRNÍ ÚZKOST, KŘEČE

• TLUMÍ BOLEST

PSYCHICKÝ ASPEKT CHRONICKÉ BOLESTI

• DLOUHÉ PROŽÍVÁNÍ NEGATIVNÍCH EMOCÍ A

INTRAPSYCHICKÝCH KONFLIKTŮ – ÚZKOST, DEPRESE,

PORUCHY SPÁNKU

• PSYCHOSOMATICKÉ TEORIE

• BOLESTIVÉ CHOVÁNÍ – ŘEČ TĚLA – GRIMASY, VYJADŘOVÁNÍ

• SOCIÁLNÍ PROSTŘEDÍ PACIENTA: AKCENTACE BOLESTI

• HYPERPROTEKTIVNÍ PROSTŘEDÍ

• NEPODPŮRNÉ - DYSHARMONICKÉ

EXISTENCIONÁLNÍ A SOCIÁLNÍ ROZSAH

• FINANČNÍ ZTRÁTY

• ZTRÁTA ZAMĚSTNÁNÍ

• MANŽELSKÉ A RODINNÉ PROBLÉMY

• AKCENTACE BOLESTI-SEKUNDÁRNÍ A TERCIÁRNÍ ZISKY

• BOLEST OVLIVNÍ KOGNICI – ZAPOMÍNÁNÍ, POZORNOST,

VERBÁLNÍ SCHOPNOSTI

(KREITLERS S, NIV D.2007)

50 MIL. OBČANŮ USA ČID, NEBO ID PRO CHB

LÉČENÍ

• DOPORUČENÉ POSTUPY

• FARMAKOTERAPIE

• RESPEKTOVÁNÍ INTERAKCÍ

• CO NEJMENŠÍ ÚČINNÉ DÁVKY

• RESPEKTOVÁNÍ VĚKU A JEHO SPECIFIK

• UVÁŽLIVÁ INDIKACE SILNÝCH OPIOIDŮ

• NEFARMAKOLOGICKÉ POSTUPY

• SPOLUPRÁCE S PSYCHOLOGY, PSYCHIATRY, NEUROLOGY,

FYZIOTERAPEUTY A REHAB. LÉKAŘI

LÉČEBNÁ STRATEGIE CHB

• DIAGNOSTIKA BOLESTI

• PLÁN LÉČBY DLOUHODOBÝ, POUČENÍ PACIENTA

• ÚPRAVA SPÁNKU

• ZLEPŠENÍ PSYCHICKÉHO STAVU

• FARMAKOTERAPIE

• INVAZIVNÍ TECHNIKY

• REHABILITACE

• PSYCHOTERAPIE

SPECIFICKÉ POSTUPY PRO NEUROPATICKOU BOLEST

• LÉKY 1. VOLBY:

• ANTIDEPRESIVA – TCA, SNRI

• ANTIKONVULZIVA – GABAPENTIN, PREGABALIN

• LÉKY 2. VOLBY:

• OPIOIDY – MORFIN, OXYKODON, BUPRENORFIN

• LOKÁLNÍ LÉČBA – KAPSAICIN, LIDOKAIN

• VÝJIMKA:

KARBAMAZEPIN – NEURALGIE TRIGEMINU

NĚKTERÉ SY CHRONICKÉ BOLESTI

• TENZNÍ BOLEST HLAVY, CHRONICKÁ MIGRÉNA

• OROFACIÁLNÍ BOLEST, NEURALGIE N.V.

• INTERKOSTÁLNÍ NEURALGIE, HZ – PHN

• CHRONICKÁ PANKREATITIS, PELVIPATIE

• BOLESTI POHYBOVÉHO APARÁTU- VAS, FBSS, ARTRÓZY

• POLYNEUROPATIE

• BÉRCOVÉ VŘEDY

• FANTOM

• POOPERAČNÍ CHRONICKÉ BOLESTI

KRBS

• 1. TYP: REFLEXNÍ SYMPATICKÁ DYSTROFIE –

ALGODYSTROFIE

• MIKEŠOVA SMĚS (SOUČASNÁ ÚPRAVA): AGAPURIN,

ENELBIN, AESCIN – OTOKY, TISERCIN NEBO

TIAPRIDAL

• 2. TYP: KAUZALGIE – NEUROPATICKÁ BOLEST

• GABAPENTIN, PREGABALIN

• TRAMADOL

• PREPARÁTY KALCIA

Hledat příčinu – kauzální léčba

Rychle působící analgetikum podle povahy

onemocnění a intenzity bolesti

Od opioidů k NSA – step down

Podání i.v., per os, i.m., s.c.

Krátkodobě působící analgetika, po dobu

nezbytně nutnou

Analgezie = Prevence chronifikace

AKUTNÍ BOLESTI

• HERPES ZOSTER – NEUROPATICKÁ BOLEST

• ANTIVIROTIKA

• AMITRIPTYLIN, GABAPENTIN (PREGABALIN), ANALGETIKA

PODLE INTENZITY BOLESTI

PREVENCE POSTHERPETICKÉ NEURALGIE

• AKUTNÍ LUMBAGO – KRÁTKÝ KLID A ANALGETIKA,

KRÁTKODOBĚ MYORELAXANCIA

• NSA (METAMIZOL), INFÚZE

• ANALGETIKA OPIOIDY IR (TRAMADOL, MORFIN, TAPENTADOL,

OXYKODON)

REHABILITACE – PREVENCE CHRONICITY

INVAZIVNÍ POSTUPY LÉČBY BOLESTI

• INFILTRACE,TRIGGER BODY

• KOŘENOVÉ A FASETOVÉ BLOKY

• PERIFERNÍ BLOKÁDY

• SUBKUTÁNNÍ INFÚZE

• SPINÁLNÍ BLOKÁDY JEDNORÁZOVÉ, KONTINUÁLNÍ

• RF, NEUROMODULACE,

NERVOVÉ BLOKÁDY PRO CHRONICKOU BOLEST

INDIKACE- - EFEKT

DÉLKA ZAVEDENÍ

VÝBĚR ANALGEZIE

ZPŮSOB PODÁNÍ – OBSLUHA

NEUROLYTICKÉ BLOKÁDY

SLEDOVÁNÍ

DOPLŇKOVÁ TERAPIE

NEUROMODULACE

• ELEKTROSTIMULACE –MOZKOVÁ, MÍŠNÍ

• IMPLANTOVANÉ DÁVKOVACÍ SYSTÉMY- 3

• HLAVNÍ TYPY

• MIKROPROCESOROVÁ BATERIE

• PLYNOVÁ KOMPRESE

• PACIENTEM AKTIVOVANÉ DÁVKOVÁNÍ

• DOBA UŽITÍ 5-7 LET

• rTMS

ALGEZIOLOGIE

• PŘÍPRAVA LÉKAŘŮ V NÁSTAVBOVÉM OBORU

• AKTIVNÍ VYHLEDÁVÁNÍ PACIENTŮ S CHRONICKOU

BOLESTÍ

• - EDUKACE LÉKAŘŮ,

• - INFORMACE PACIENTŮ

• LÉČENÍM BOLESTI ZLEPŠIT KVALITU ŽIVOTA

• ČÁSTEČNĚ NEBO ZCELA OBNOVIT FYZICKÉ A

PSYCHICKÉ FUNKCE

SOUČASNÝ STAV

• NEDOSTATEK LÉKAŘŮ

• MINIMÁLNÍ PODPORA ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZENÍ

• NEDOSTATEČNÁ POVĚDOMOST ZEJMÉNA PRAKTICKÝCH

LÉKAŘŮ O EXISTENCI ALGEZIOLOGŮ

• PODCENĚNÍ VÝZNAMU SPECIALIZOVANÉ LÉČBY BOLESTI

MNOHA LÉKAŘI NAPŘÍČ SPECIALIZACEMI

• MÁLO MULTIDISCIPLINÁRNÍCH TÝMŮ

• IDEÁL: V KAŽDÉ VELKÉ NEMOCNICI (KRAJSKÉ, FAKULTNÍ)

ZÁVĚR

• BOLEST JE NEJSTRAŠNĚJŠÍ PÁN LIDSTVA, KTERÝ

SÁM ZABÍJÍ (A. SCHWEIZER)

• CHB JE ČASTĚJŠÍ NEŽ DIABETES, NÁDORY A

INFARKTY

• CENA BOLESTI JE NEJVYŠŠÍ – DÁVKY, LÉKY,

NÁVŠTĚVY LÉKAŘŮ

• ROZVOJ ALGEZIOLOGIE MŮŽE SNÍŽIT FREKVENCI

BOLESTI, CENU A HLAVNĚ UTRPENÍ NEMOCNÝCH

SPOLUPRÁCE ALGEZIOLOG ANESTEZIOLOG

• PŘED OPERACÍ – VOLBA ANESTEZIE

• PO OPERACI – ANALGEZIE

• SVODNÉ ANESTEZIE DLOUHODOBĚ – ZPŮSOB

TUNELIZACE, REŽIM DÁVKOVÁNÍ

• PREFERENCE ANALGETIK NA ZÁKLADĚ

COMPLIENCE PACIENTA

SPOLUPRÁCE? UTOPIE X REÁLNÁ BUDOUCNOST ? –

POMOC PRO ALGEZIOLOGA = PRO PACIENTA

SHRNUTÍ

„NOVÉ LÉKY“ :

• TRAMADOL/PARACETAMOL – 37,5/325, 75/650 MG

• TAPENTADOL – SILNÝ OPIOID

SR FORMY 50, 100, 150, 200, 250 MG

IR FORMY 50, 75, 100 MG

• OXYKODON - IR FORMA – 5, 10, 20 MG

• NAZÁLNÍ SPREJ S PEKTINEM

DĚKUJI ZA POZORNOST

„Tady máte celou denní medikaci v jedné dávce.“

Veselé velikonoce