Jaminan Kesehatan Nasional Dalam Sjsn -Ismi-24092014

JAMINANKESEHATANNASIONAL 1

KEMENKES

KEBIJAKANJAMINAN KESEHATAN

NASIONALDALAM

SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL

KEMENTERIAN KESEHATANJAKARTA, 24 SEPTEMBER 2014

JAMINANKESEHATANNASIONAL

KEMENKES

PENDAHULUAN1


JAMINAN KESEHATAN BAGI SEMUA ORANG MERUPAKAN HAK AZASI MANUSIA (Deklarasi PBB 1948 tentang HAM)

Setiap negara perlu mengembangkan UHC melalui mekanisme asuransi kesehatan sosial untuk menjamin pembiayaan kesehatan yang yang berkelanjutan (Resolusi WHA ke 59 tahun 2005 di Jenewa)

JKN merupakan salah satu upaya terwujudnya Keadilan Sosial Bagi Seluruh Rakyat Indonesia (Sila Kelima)


UUD 45 Pasal 28 H :

UUD 1945 PASAL 28H


UUD 1945 Pasal 34 :


KEMENKES

ASAS, TUJUAN, DAN PRINSIP SJSN

2


ASAS SJSN

Sistem Jaminan Sosial Nasional diselenggarakan berdasarkan asas kemanusiaan, asas manfaat, dan asas keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia.

KEMENKES


TUJUAN SJSN

Sistem Jaminan Sosial Nasional bertujuan untuk memberikan jaminan terpenuhinya kebutuhan dasar hidup yang layak bagi setiap peserta dan/atau anggota keluarganya.

KEMENKES


PRINSIP SJSN

Sistem Jaminan Sosial Nasional diselenggarakan berdasarkan pada prinsip: a. kegotong-royongan; b. nirlaba; c. keterbukaan; d. kehati-hatian; e. akuntabilitas; f. portabilitas;g. kepesertaan bersifat wajib;h. dana amanat; dani. hasil pengelolaan Dana Jaminan Sosial dipergunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan untuk sebesar-besar kepentingan peserta

KEMENKES


KEMENKES

PROGRAM DAN JAMINAN SOSIAL DALAM SJSN

3


PROGRAM JAMINAN SOSIAL

Jenis program jaminan sosial meliputi: a. jaminan kesehatan; b. jaminan kecelakaan kerja; c. jaminan hari tua; d. jaminan pensiun; dan e. jaminan kematian.

KEMENKES


JAMINAN KESEHATAN DALAM SJSN

Jaminan kesehatan diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip asuransi sosial dan prinsip ekuitas. Jaminan Kesehatan Nasional diselenggarakan dengan tujuan menjamin agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan Perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan.

KEMENKES


KEMENKES

PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN

NASIONAL DALAM UU BPJS

4


PENYELENGGARAAN

BPJS menyelenggarakan sistem jaminan sosial nasional berdasarkan asas: a. kemanusiaan; b. manfaat; dan c. keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia.

KEMENKES


PRINSIPBPJS Kesehatan menyelenggarakan sistem jaminan sosial nasional berdasarkan prinsip: a. kegotongroyongan; b. nirlaba; c. keterbukaan; d. kehati-hatian; e. akuntabilitas; f. portabilitas; g. kepesertaan bersifat wajib; h. dana amanat; dan i. hasil pengelolaan Dana Jaminan Sosial dipergunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan untuk sebesar-besar kepentingan Peserta

KEMENKES


PENGERTIANKEMENKES

Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan

kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.


LANDASAN HUKUM (1)KEMENKES

No LANDASAN HUKUM TENTANG

1.

UUD 1945 : - Pasal 28 H - Setiap orang berhak atas jaminan sosial

- Pasal 34 - Negara mengembangkan sistem jaminan sosial

2. UU NO 40/2004 Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional 3. UU NO 36/2009 Tentang Kesehatan4. UU NO 24/2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial 5. PP NO 101 / 2012 Tentang Penerima Bantuan Iuaran

6. Perpres No. 12 /2013 Tentang Jaminan Kesehatan

7. Perpres No. 111/2013 Tentang Perubahan atas Perpres No. 12/2013

4


LANDASAN HUKUM (2)KEMENKES

5


8. Permenkes No. 69/2013

Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat lanjutan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan

9. Permenkes No. 71/2013

Tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional

10.SE Menkes No. HK/MENKES/31/I/2014

Tentang Pelaksanaan Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat lanjutan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan

11.SE Menkes No. HK/MENKES/32/I/2014

Tentang Pelaksanaan Pelayanan Bagi Peserta BPJS Kes Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat lanjutan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan

19


1. Peraturan Presiden No. 32/2014

Pengelolaan & Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN pada FKTP Milik Pemerintah Daerah

2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 19/2014

Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional untuk Jasa Pelayanan Kesehatan & Dukungan Biaya Operasional pada FKTP Milik Pemerintah Daerah

3.

SE Mendagri No. 900/2280/SJ 5 Mei 2014

Petunjuk Teknis Penganggaran, Pelaksanaan & Pentatausahaan, serta Pertanggungjawaban Dana Kapitasi JKN pada FKTP Milik Pemda

LANDASAN HUKUM (3)

20



Petunjuk Teknis Sistem Indonesian Case Base Groups (INA CBG’S)


Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional

6.Rancangan Revisi Permenkes No. 69/2013

Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama & Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjut dalam Penyelenggaraan Program JKN

LANDASAN HUKUM (4)


Regulator

BPJS Kesehatan

Peserta Jaminan Kes

Fasilitas Kesehatan

Baya

r iura

n Pe

nang

anan

keluh

an

Perjanjian Kerjasama

Ajukan klaim

Pembayaran Klaim

Mencari Pelayanan

Memberi Pelayanan

Regulasi Sistem Pelayanan Kesehatan (rujukan, dll)

Regulasi (standarisasi) Kualitas Yankes, Nakes,

Obat, Alkes

Regulasi Tarif Pelayanan Kesehatan,

Kend

ali B

iaya

& k

ualit

as Y

anke

s Pemerintah

Sistem Rujukan

Pembayar tunggal, regulasi, kesetaraan

DESAIN JAMINAN KESEHATAN NASIONALKEMENKES

2121


Keuntungan JKN


Peserta

Peserta Jaminan Kesehatan Nasional meliputi:

PBI Jaminan Kesehatan; dan bukan PBI Jaminan Kesehatan.

KEMENKES


PESERTA DAN IURAN

Iuran Peserta


Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan merupakan Peserta yang tidak tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu yang terdiri atas:

a. Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya;

b. Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya; dan

c. bukan Pekerja dan anggota keluarganya.

KEMENKES


Kepesertaan Jaminan Kesehatan Nasional mulai tanggal 1 Januari 2014 paling sedikit meliputi:a.PBI Jaminan Kesehatan;b.Anggota TNI/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan

Kementerian Pertahanan dan anggota keluarganya;c. Anggota Polri/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Polri

dan anggota keluarganya;d.Peserta asuransi kesehatan Perusahaan Persero

(Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia (ASKES) dan anggota keluarganya; dan

e.Peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Perusahaan Persero (Persero) Jaminan Sosial Tenaga Kerja (JAMSOSTEK) dan anggota keluarganya.


Kewajiban melakukan pendaftaran kepesertaan Jaminan Kesehatan Nasional bagi: a.pemberi kerja pada Badan Usaha Milik Negara, usaha besar, usaha menengah, dan usaha kecil paling lambat tanggal 1 Januari 2015;b.pemberi kerja pada usaha mikro paling lambat tanggal 1 Januari 2016; danc.pekerja bukan penerima upah dan bukan pekerja paling lambat tanggal 1 Januari 2019.

BPJS Kesehatan mulai tanggal 1 Januari 2014 tetap berkewajiban menerima pendaftaran kepesertaan yang diajukan oleh pemberi kerja serta pekerja bukan penerima upah dan bukan pekerja

KEMENKES


KEMENKES

Penduduk yang belum termasuk sebagai Peserta Jaminan Kesehatan dapat diikutsertakan dalam program Jaminan Kesehatan pada BPJS Kesehatan oleh pemerintah daerah provinsi atau pemerintah daerah kabupaten/kota.

PESERTA JAMINAN KESEHATAN NASIONALKEMENKES

Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan dapat juga mengikutsertakan anggota keluarga yang lain

29

*) PERPRES No. 12/2013, Ps. 5 ay 1 & 2

PENYELENGGARAAN JKN SESUAI UU SJSN & BPJS

KEWAJIBAN PESERTA

a. Membayar iuran

b. Melaporkan data kepesertaannya kepada BPJS Kesehatan dengan menunjukkan identitas Peserta pada saat pindah domisili dan atau pindah kerja.

HAK PESERTA

a. Memperoleh identitas Peserta

b. Memperoleh manfaat pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan

HAK DAN KEWAJIBAN PESERTAHAK DAN KEWAJIBAN PESERTAKEMENKES

30PENYELENGGARAAN JKN SESUAI UU SJSN & BPJS

Perpres No 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Perpres No 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan NasionalNasional

PasalPasal 35 (Ketersediaan) 35 (Ketersediaan)Pemerintah dan pemerintah daerah bertanggung jawab atas Pemerintah dan pemerintah daerah bertanggung jawab atas ketersediaan fasilitas ketersediaan fasilitas kesehatankesehatan

Pasal 36 (Penyelenggara Pelayanan Kesehatan)•Faskes Pemerintah/Pemda yang memenuhi persyaratan

Wajib kerjasama dengan BPJS Kesehatan.•Faskes swasta yang memenuhi persyaratan

dapat kerjasama dengan BPJS Kesehatan.•Kerja sama membuat perjanjian tertulis.•Persyaratan Faskes BPJS PERATURAN MENTERI.

Pasal 42 (Kinerja Faskes)•Memperhatikan mutu pelayanan •Orientasi aspek keamanan pasien •Efektifitas tindakan•Kesesuaian kebutuhan pasien •Efisiensi biaya

SELEKSI SELEKSI FaskesFaskes

(credentialing)(credentialing)

PENILAIAN PENILAIAN KINERJA FaskesKINERJA Faskes(komponen utama (komponen utama

recredentialing)recredentialing)

Pasal 37 (1) Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan kesepakatan BPJS Kesehatan dengan asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri.

ASOSIASI ASOSIASI FASILITAS FASILITAS

KESEHATAN KESEHATAN


APA FUNGSI PPK PRIMER ? APA FUNGSI PPK PRIMER ?

Penyelenggara pelayanan kesehatan dasar sebagai kontak pertama pada pelayanan kesehatan formal dan penapis rujukan sesuai dengan standar pelayanan medik.

GATEKEEPER GATEKEEPER

INSTITUSI PELAKSANA PPKPdi ERA IMPLEMENTASI JKN

• PUSKESMAS• KLINIK PRATAMA• PRAKTIK DOKTER MANDIRI • PRAKTIK DOKTER GIGI MANDARI

Catatan : Bidan dan Perawat dimungkinkan jadi jejaring pelayanan kesehatan TINGKAT PERTAMA namun TIDAK menjadi GATE KEEPER. Pelayanan yang diberikan mengacu pada kompetensi dan kewenangan sesuai ketentuan

Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayanan perseorangan mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif, termasuk pelayanan obat dan bahan medis habis pakai yang diperlukan.

PAKET MANFAAT JKN *)KEMENKES

34

Manfaat Medis Manfaat Non MedisAkomodasi & Ambulan

*) Perpres No. 12 Pasal 20 ay 1 & 2

Ambulans hanya diberikan utk pasien rujukan dr Faskes dgn kondisi tertentu


PAKET MANFAAT JKN*)KEMENKES

35

YANKES

DIJAMIN1. Yankes Tk Pertama

2. Yankes Rujukan Tk Lanjutan

a. Rawat Jalanb. Rawat Inap

TIDAK DIJAMIN

*) Perpres No. 12 Pasal 22 & 25PENYELENGGARAAN JKN SESUAI UU SJSN & BPJS

a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;

b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;

c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;

d. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas;

e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;h. pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);i. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;j. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi

yang membahayakan diri sendiri;k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she,

chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);

l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);m. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;n. perbekalan kesehatan rumah tangga;o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar

biasa/wabah; p. biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah (preventable

adverse events); danq. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan

yang diberikan.

Iuran JKN (Perubahan Perpres 12/2013)

PESERTA BENTUK IURAN BESARAN IURAN KETPBI NILAI NOMINAL

(per jiwa)Rp. 19.225,- Ranap kelas 3

Pasal 16A, 23

PNS/TNI/POLRI/ PENSIUN

5% (per keluarga )

2% dari pekerja 3% dari pemberi kerja

Ranap kelas 1, kelas 2 Pasal 16B, 23

PEKERJA PENERIMA UPAH SELAIN PNS DLL

4,5 % (per keluarga) dan

5% (per keluarga)

s/d 30 Juni 2015:0,5% dari pekerja

4% dari pemberi kerja

mulai 1 Juli 2015:1% dari pekerja

4% dari pemberi kerja

Ranap kelas 1, kelas 2Pasal 16C, 23

PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH dan BUKAN PEKERJA

NILAI NOMINAL (per jiwa)

1. Rp 25,500,- 2. Rp 42,500,-

3. Rp 59,500,-

1. Ranap kelas 32. Ranap kelas 23. Ranap kelas 1 Pasal 16F, 23 36

KEMENKES

TARIF KAPITASI NO JENIS FASILITAS

KESEHATAN TK PERTAMA

KAPITASIRp

1 Puskesmas 3000 – 6000

2 RS Pratama/Klinik Pratama/Dokter Praktek

8.000 – 10.000

3 Dokter Gigi Praktek 2.000

TARIF RAWAT INAP FASKES TK I

NO JENIS FASILITAS KESEHATAN

TARIF

1 Puskesmas 100.000

2 RS Pratama 100.000

TARIF PELAYANAN KEBIDANAN DAN NEONATUSNO PELAYANAN KESEHATAN TARIF

1 Pemeriksaan ANC 25.000

2 Persalinan Normal 600.000

3 Penanganan perdarahan paska keguguran, persalinan pervaginam dg tindakan emerg dsr

750.000

4 Pemeriksaan PNC/neonatus 25.0005 Pelayanan tindakan paska persalinan (mis placenta

manual)175.000

6 Pelayanan pra rujukan pd komplikasi kebidanan & neonatal

125.000

7 Pelayanan KB pemasangan IUD/Implant dan Suntik

100.00015.000

8 Penanganan komplikasi KB paska persalinan 125.000

POLA PEMBAYARAN DALAM JKNKEMENKES

40

CARA PEMBAYARAN FASKES *)

FASKES TK. PERTAMA FASKES TK. DUA/TIGA (LANJUTAN)

a) KAPITASIb) Mekanisme lain yg lebih

berhasil guna

INA CBG’s

*) Perpres 12/2013, Ps. 39

40PENYELENGGARAAN JKN SESUAI UU SJSN & BPJS

PERAN PERAN STAKEHOLDERS STAKEHOLDERS DALAM DALAM PENYELENGGARAAN JPENYELENGGARAAN JKNKNKEMENKES

4141

PENYELENGGARA JKN

PENGAWASAN *)

PEMERINTAH

BPJS BID KESREGULASISTANDARISASI

KUALITAS YANKES, NAKES, ALKESTARIF YANKES

MONEV

INTERNAL

PENYIAPAN INFRASTRUKTUR

PENYIAPAN & PENYEBARAN NAKES

EKSTERNALDewan Pengawas SPI

DJSN Lembaga Pengawas

Independen

UU BPJS No. 24/2012, Ps. 39



PENANGANAN KELUHAN


Penyampaian pengaduan dilaksanakan sesuai dgn ketentuan peraturan perundang-undangan

MEKANISME PENANGANAN KELUHAN


PENYELESAIAN SENGKETA

Bila sengketa tdk dpt diselesaikan secara musyawarah maka diselesaikan dgn cara mediasi atau melalui pengadilan sesuai dgn ketentuan peraturan perundang-undangan

45

Untuk Indonesia yang lebih sehat


Documents

Jaminan Kesehatan Nasional Dalam Sjsn -Ismi-24092014