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UNIVERSITÉ PARIS DESCARTESLaboratoire d’Éthique Médicale
et Médecine Légale
Directeur : Professeur Christian HERVÉ
Diplôme Universitaire de Victimologie
ANNÉE UNIVERSITAIRE 2009-2010
Troubles de l’adaptation et conduites suicidaires
À propos de 445 conduites suicidairesprises en charge par le CMP de Vernon (secteur 27G06)
au service des urgences de l’hôpital Saint Louis à Vernon (Eure)en 2008 et 2009
Présenté et soutenu par Jean-Bernard DENIS
Le 14 octobre 2010
Directeur du mémoire Monsieur le Docteur Louis JEHEL
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Sommaire
1. Introduction............................................................................................................. 4
2. Les troubles de l’adaptation.................................................................................... 4
2.1 Le diagnostic de trouble de l’adaptation............................................................ 4
2.2 Le trouble de l’adaptation et le DSM ................................................................. 5
2.3 Le trouble de l’adaptation et la CIM 10 (Classification Internationale desMaladies) ................................................................................................................ 6
2.4 Adaptation, stress, trauma ................................................................................ 9
3. Suicide et tentatives de suicide ............................................................................ 10
3.1. Le suicide....................................................................................................... 10
3.2. Les tentatives de suicide................................................................................ 11
4. Présentation du secteur 27 G 06 .......................................................................... 12
4.2. Démographie ................................................................................................. 13
4.3. Les moyens du secteur .................................................................................. 13
4.3.1 Composition de l'équipe : ......................................................................... 13
4.3.2 Description du service .............................................................................. 13
5. Enquête réalisée depuis 2008 sur le secteur 270G06 .......................................... 14
5.1 Méthodologie .................................................................................................. 15
5.2 Résultats ......................................................................................................... 15
5.2.1 Caractéristiques socio-démographiques .................................................. 15
5.2.2 Les moyens de la tentative de suicide...................................................... 17
5.2.3 Les pathologies en cause......................................................................... 17
6.2.4 Antécédents psychiatriques chez les auteurs de tentative de suicide avectrouble de l’adaptation ....................................................................................... 18
5.2.5 Orientation après entretien ....................................................................... 18
6. Discussion ............................................................................................................ 19
7. Conclusion............................................................................................................ 20
9. Bibliographie......................................................................................................... 21
10. Annexes.............................................................................................................. 24
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Résumé
La fréquence importante des troubles de l’adaptation est une donnée admise. La
survenue de conduites suicidaires au cours de ces troubles leur confère une gravité
certaine compte tenu de l’apparente bénignité de ce concept nosographique. Il est
considéré soit comme une forme mineure ou subliminaire d’un trouble spécifique,
soit comme une vulnérabilité psychologique révélée par un facteur de stress. L’objet
de ce travail était d’étudier la place de ces conduites dans le cadre d’un trouble de
l’adaptation au sein des tentatives de suicide reçues en 2008 et 2009 aux urgences
du secteur 27G06 de Vernon ainsi qu’au cours des consultations de liaison.
Ce secteur a pour particularité son infrastructure sanitaire qui permet d’avoir une
connaissance exhaustive des tentatives de suicide hospitalisées et/ou vues en
urgence. Nous avons ainsi pu étudier 72 tentatives de suicide en relation avec un
trouble de l’adaptation au sein des 445 conduites suicidaires. Nous avons fait une
étude de la bibliographie qui nous a permis de comparer notre population, qui
compte 48% de femmes. La proportion de célibataires est de 23%, 25% vivent seuls.
47% sont des actifs.
Les troubles de l’adaptation représentent 16% de la population de suicidants, 31% si
on compte également les situations de crise et problèmes sociaux. Le délai entre
l’arrivée aux urgences et l’examen par le psychiatre est de 1,6 jour. Les moyens les
plus utilisés sont les médicaments (70%), souvent en association avec l’alcool (7%).
La moyenne d’âge est de 38,3 ans, comparable dans les deux sexes. Il existe
cependant une forte proportion de femmes chez les 15-19 ans.
Une proportion importante (43%) avait déjà fait une tentative de suicide auparavant.
Seuls 13% bénéficiaient d’un suivi psychiatrique au moment du passage à l'acte.
L’intérêt d’une structure de soins de proximité est souligné.
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1. IntroductionL’adaptation peut être définie en psychiatrie comme l’adéquation harmonieuse entre
un sujet et son environnement. Pour y parvenir, le sujet doit mettre au diapason les
contraintes du milieu et les siennes propres, conscientes ou non. Cette adaptation
est le lot de tous, elle fait partie du quotidien : à quel moment les difficultés
d’adaptation deviennent-elles un trouble de l’adaptation ? La définition et la clinique
du trouble de l’adaptation se sont précisées au fil de l’élaboration des classifications
nosographiques actuelles, pour passer de la perturbation situationnelle transitoire du
DSM-II au trouble de l’adaptation de la CIM-10 : « sa définition ne repose pas
exclusivement sur les symptômes et l’évolution mais également sur l’un ou l’autre
des deux facteurs étiologiques suivants : un événement causal particulièrement
stressant entraînant une réaction aiguë à un facteur de stress, ou un changement
particulièrement marquant dans la vie du sujet, comportant des conséquence
désagréables et durables et aboutissant à un trouble de l’adaptation ». Le diagnostic
repose donc moins sur la clinique que sur l’évolution des troubles. Il n’est donc pas
étonnant de constater un certain flou au niveau de la clinique et qu’à ce titre elle soit
très employée pour caractériser des situations subliminaires ; son aura de bénignité
incite à y recourir fréquemment quand on ne veut pas obérer l’avenir psychiatrique
du sujet. Du temps du service national obligatoire, c’était le diagnostic de réforme le
plus utilisé, qui permettait à la fois de rassurer l’institution et le sujet (1). La valeur
prédictive du diagnostic est variable selon l’âge, avec une notion d’évolution plus
grave à l’adolescence (2) ; l’association avec des conduites suicidaires est soulignée
(3).
Dans ce travail, nous présentons une étude des tentatives de suicide observées au
sein du secteur 27G06 au cours des années 2008 et 2009.
2. Les troubles de l’adaptation
2.1 Le diagnostic de trouble de l’adaptation
Il doit être compris à la lumière du concept de réaction. Freud pose la question du
rôle déclenchant de l’événement de vie dans « Deuil et mélancolie » en 1915. Depuis
le milieu de ce siècle, l’existence du trouble réactionnel n’est plus contestée. En
1972, Kielholz (4) propose une des classifications des états dépressifs les plus
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connues, avec trois pôles: la dépression somatogène (dépression organique et
symptomatique), la dépression endogène (dépression schizophrénique, cyclique,
périodique et tardive) et la dépression psychogène dans lequel il regroupe la
dépression réactionnelle avec celle d’épuisement et la dépression névrotique. Ainsi,
le diagnostic de trouble de l’adaptation apparaît dans ce contexte du débat
extrêmement controversé concernant la dichotomie dépression endogène –
dépression réactionnelle ou névrotique, avec toutes les questions qu’il pose quant au
statut des événements de vie dans la pathologie psychiatrique notamment
dépressive. Pour Lloyd (5) l’événement de vie peut précipiter une réaction
dépressive. Ce concept est bien étudié dans un article de Bourgeois (6) qui souligne
l’importance du concept dans la psychopathologie ainsi que sur sa banalisation dans
la société actuelle.
2.2 Le trouble de l’adaptation et le DSM
La notion de dépression réactionnelle évolue également dans la classification
américaine du DSM : elle est remplacée à partir de la version III par la notion de
trouble de l’adaptation, avec la distinction entre trouble de l’adaptation aigu (moins
de six mois) et trouble de l’adaptation chronique. Les troubles anxieux et de
l’adaptation sont nettement séparés. Les critères diagnostiques du trouble de
l'adaptation au sens du DSM-IV-TR sont les suivantes :
Le développement de symptômes émotionnels ou comportementaux en réponse à
un facteur de stress identifiable (s) se produit dans les 3 mois suivant l'apparition de
l'agent stressant (s).
Ces symptômes ou comportements sont cliniquement significatifs, comme en
témoigne une des conditions suivantes:
- détresse marquée au-delà de ce qui est attendu de l'exposition au facteur
de stress
- altération significative du fonctionnement social ou professionnel (scolaire)
La perturbation liée au stress ne répond pas aux critères d'un autre axe spécifique, et
le trouble n'est pas simplement l'exacerbation d’une pathologie de l’axe I
préexistante ou de l'axe II.
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Les symptômes ne sont pas en rapport avec un deuil.
Une fois que le facteur de stress (ou de ses conséquences) a pris fin, les symptômes
ne persistent pas plus de 6 mois.
Évolution dans le temps :
- si la perturbation persiste moins de 6 mois, le trouble de l’adaptation est
considéré comme aigu.
- si la perturbation persiste 6 mois ou plus, le trouble de l’adaptation est
considéré comme chronique.
Le trouble de l’adaptation et d’autres syndromes subliminaires peuvent comprendre
des entités psychopathologiques, idéation suicidaire et autres comportements. Les
types suivants sont listés dans le DSM IV TR :
CIM 10 DSM IVF43.20F43.21
309.0 trouble de l’adaptation avec humeur dépressive : cesont les symptômes de la dépression mineure, humeurdépressive, pleurs, sentiments de désespoir
F43.28 309.24 trouble de l’adaptation avec anxiété : les troublesanxieux dominent la scène clinique, nervosité, inquiétude,agitation, ou, chez l’enfant, peur de se séparer despersonnes auxquelles il est le plus attaché
F43.22 309.28 trouble de l’adaptation avec à la fois anxiété ethumeur dépressive
F43.24 309.3 trouble de l’adaptation avec troubles des conduites :violation des droits d’autrui des normes de la vie socialecompte tenu de l’âge du sujet
F43.25 309.4 trouble de l’adaptation avec perturbation mixte desémotions et des conduites
F43.29 309.9 trouble de l’adaptation non spécifié : sous-type utilisépour coder des réactions inadaptées (plaintessomatiques, retrait social ou inhibition au travail ouscolaire…) à des facteurs de stress psychosociaux et quine peuvent pas être classées parmi les sous-typesspécifiques des troubles de l’adaptation
Tableau 1 – Sous-types de troubles de l’adaptation au sens du DSMIV et correspondance avec
la CIM 10
2.3 Le trouble de l’adaptation et la CIM 10 (ClassificationInternationale des Maladies)
Le trouble de l’adaptation appartient à la rubrique F43 de la CIM-10 « Réaction à un
facteur de stress sévère, et troubles de l’adaptation », qui nécessite « un événement
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particulièrement stressant entraînant une réaction aiguë à un facteur de stress, ou un
changement particulièrement marquant dans la vie du sujet, comportant des
conséquences désagréables et durables et aboutissant à un trouble de l’adaptation.
Des facteurs de stress psychosociaux relativement peu sévères parmi les
événements de la vie ("life events") peuvent précipiter la survenue ou influencer le
tableau clinique d’un grand nombre de troubles classés ailleurs dans ce chapitre,
mais il n’est pas toujours possible de leur attribuer un rôle étiologique, d’autant plus
qu’il faut prendre en considération des facteurs de vulnérabilité, souvent
idiosyncrasiques, propres à chaque individu. En d’autres termes, ces événements de
la vie ne sont ni nécessaires ni suffisants pour expliquer la survenue et la nature du
trouble observé… les événements stressants ou les circonstances pénibles
persistantes constituent le facteur causal primaire et essentiel, en l’absence duquel
le trouble ne serait pas survenu. Les troubles réunis dans ce chapitre peuvent ainsi
être considérés comme des réponses inadaptées à un facteur de stress sévère ou
persistant dans la mesure où ils interfèrent avec des mécanismes adaptatifs
efficaces et conduisent ainsi à des problèmes dans la fonction sociale ».
Cette rubrique F43 comprend :
- F43-0 Réaction aiguë à un facteur de stress
- F43-1 État de stress post-traumatique
- F43-2 Troubles de l’adaptation
- F43-8 Autres réactions à un facteur de stress sévère
- F43-9 Réaction à un facteur de stress sévère, sans précision
La CIM-10 donne la définition suivante du trouble de l’adaptation : « État de détresse
et de perturbation émotionnelle, entravant habituellement le fonctionnement et les
performances sociales, survenant au cours d’une période d’adaptation à un
changement existentiel important ou un événement stressant. Le facteur de stress
peut entraver l’intégrité de l’environnement social du sujet (deuil, expériences de
séparation, incorporation en milieu militaire, incarcération..) ou son système global
de support social et de valeurs sociales (immigration, statut de réfugié) ; ailleurs, le
facteur de stress est en rapport avec une période de transition ou de crise au cours
du développement (scolarisation, naissance d’un enfant, échec dans la poursuite
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d’un but important, mise à la retraite). Ce même facteur de stress, par une extension
du langage commun, peut également désigner le stress lui-même.
La prédisposition et la vulnérabilité individuelles jouent un rôle important dans la
survenue et la symptomatologie d’un trouble de l’adaptation ; on admet toutefois que
le trouble ne serait pas survenu en l’absence du facteur de stress concerné. Les
manifestations, variables, comprennent une humeur dépressive, une anxiété ou une
inquiétude (ou l’association de ces troubles), un sentiment d’impossibilité à faire face,
à faire des projets, ou à continuer dans la situation actuelle, ainsi qu’une certaine
altération du fonctionnement quotidien.
Il peut également s’agir d’une somatisation transitoire (syndrome nausées-
vomissements-diarrhée, réactivation d’un ulcère gastroduodénal, troubles du
sommeil psychophysiologiques…) lorsqu’un sujet est confronté à une situation
significative sur le plan personnel.
Elles peuvent s’accompagner d’un trouble des conduites, en particulier chez les
adolescents. La caractéristique essentielle de ce trouble peut consister en une
réaction dépressive, de courte ou de longue durée, ou une autre perturbation des
émotions et des conduites » (7).
Le diagnostic de trouble de l’adaptation a ainsi pu conduire à le considérer comme
un diagnostic fourre-tout, voire poubelle en raison de la part de subjectivité qui
intervient dans son choix. Il peut s’agir également d’un diagnostic transitoire en
attendant d’autres précisions qui permettront de mieux le catégoriser au cours de
l’évolution de la maladie. Bien que très utilisé et s’apparentant à un diagnostic
transversal, le trouble de l’adaptation est relativement peu documenté. Pour Fabrega
(8) il s’apparente à une catégorie marginale ou transitionnelle. Cela pourrait expliquer
pourquoi il est facilement retrouvé dans les diagnostics posés en consultation et en
hospitalisation de psychiatrie, en particulier à l’occasion des tentatives de suicide et
des sujets jeunes (9). Il n’est pas cité dans l’étude ESEMED (10) sur la prévalence
des troubles mentaux en Europe.
Le trouble de l’adaptation est-il une forme mineure ou prodromique d’un trouble
psychiatrique spécifique ou s’agit-il d’une fragilité psychologique révélée par un
événement stressant pour le sujet (11) ? Un trouble caractérisé peut apparaître au
cours de l’évolution (2).
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2.4 Adaptation, stress, trauma
À première vue, il existe entre ces différentes catégories de troubles une différence
d’intensité et de durée :
- La réaction aiguë à un facteur de stress (F43.0) est un « Trouble
transitoire, survenant chez un individu ne présentant aucun autre trouble
mental manifeste, à la suite d’un facteur de stress physique et psychique
exceptionnel et disparaissant habituellement en quelques heures ou en
quelques jours pour la réaction aigue à un facteur de stress…Quand les
symptômes persistent, il convient d’envisager un changement de
diagnostic ».
- L’état de stress post-traumatique constitue « une réponse différée ou
prolongée à une situation ou à un événement stressant (de courte ou de
longue durée), exceptionnellement menaçant ou catastrophique et qui
provoquerait des symptômes évidents de détresse chez la plupart des
individus. Des facteurs prédisposants, tels que certains traits de
personnalité (par exemple compulsive, asthénique) ou des antécédents de
type névrotique, peuvent favoriser la survenue du syndrome ou aggraver
son évolution ; ces facteurs ne sont pas toutefois nécessaires ou suffisants
pour expliquer la survenue du syndrome ».
Le stress et le trauma ne sont pas de la même nature (12). La notion de stress est
employée pour la première fois en pathologie psychiatrique en 1945 à l’occasion des
émotions de combat. Dans la conception de Selye (13) le stress était un phénomène
essentiellement physiologique ou neurophysiologique réflexe mis en ouvre
immédiatement lors d’une agression de l’organisme. Avec Barrois (14) nous
retiendrons la définition du stress comme « la réaction biologique, physiologique et
psychologique d’alarme, de mobilisation et de défense, de l’individu (plutôt que de
l’organisme) à une agression, une menace ou une situation inopinée ». Les
significations du mot sont plurielles, détresse étant le sens premier (de l’anglais
« distress ») ; mais aussi angoisse, frustration, réaction aux agressions, syndrome
d’adaptation ou troubles de l’adaptation.
- 10 / 26 -
Il n’en est pas de même du trauma psychique ou trauma. Freud compare le
psychisme à une vésicule vivante protégée par le pare-excitation, couche
superficielle qui sert de contenant et de protection. Les psychiatres militaires français
(14-18) insistent sur l’absence de signification du trauma, véritable corps étranger
psychique irreprésentable. Le PTSD a donné lieu à de nombreux travaux, en milieu
militaire (14-16, 19-25) ou civil (26-33).
3. Suicide et tentatives de suicide
3.1. Le suicide
Du latin suicidum, le suicide désigne l’acte délibéré de se tuer soi-même : la mort doit
être la conséquence de l’intention de se donner la mort.
La tentative est également désignée sous le terme de tentative d’autolyse, terme
plus technique qui semble plus « aseptisé ». On rencontre plus rarement le terme de
tentamen qui est surtout utilisé en Suisse. Le suicidant désigne celui qui a survécu à
sa tentative de suicide ou qui exprime des idées de suicide.
L’incidence annuelle du suicide est estimée à 12 000 environ (« autant que le
nombre de psychiatres »), les statistiques officielles étant sous-évaluées. C’est la
première cause de mortalité pour les 15-24 ans, la France n’est pas très bien placée
en Europe, elle se situe après l’Italie, la Grèce, le Portugal, les Pays-Bas et le
Royaume Uni. Sur le plan mondial d’après l’oms, elle est au 84ème rang pour les
hommes avec un taux de 26/100 000 et au 87ème rang pour les femmes (9 pour
100 000).
Les graphiques ci-dessous, réalisés à partir des statistiques de l’INSERM pour 2007
quant aux moyens de suicide, précisent que les moyens les plus utilisés sont la
pendaison dans les deux sexes, suivie par le suicide par armes à feu pour les
hommes et la défenestration pour les femmes.
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Suicides 2007 en France - tous sexes
0
200
400
600
800
1000
1200
'<1
'1-4
'5-1
4
'15-2
4
'25-3
4
'35-4
4
'45-5
4
'55-6
4
'65-7
4
'75-8
4
'85-9
4
'95+
'X70
'X74
'X80
'X84
'X71
'X61
'X81
'X78
'X73
'X83
'X82
Suicides 2007 en France - Hommes
0
50
100
150
200
250
300
0 0 14
230
499
863
894
518
365
439
169
10
'X74
X84
'X80
'X71
'X81
'X73
'X61
'X78
'X83
'X82
Suicides 2007 en France - Femmes
0
50
100
150
200
250
'<1
'1-4
'5-1
4
'15-2
4
'25-3
4
'35-4
4
'45-5
4
'55-6
4
'65-7
4
'75-8
4
'85-9
4
'95+
'X70
'X80
'X71
'X84
'X61
'X74
'X81
'X78
'X83
'X73
'X82
Tableaux 2 à 4 – Moyens utilisés pour les tentatives de suicide
La mortalité suicidaire augmente avec
l’age. Le nombre de suicides est plus
élevé entre 35 et 54 ans mais le taux
est maximal chez les hommes de 85
ans ou plus. Le taux global est en
légère baisse depuis 1993 (34).
Tableau 5 – Évolution de la mortalité suicidaire avec
l’âge
3.2. Les tentatives de suicide
En ce qui concerne la morbidité suicidaire, c'est à dire les tentatives de suicide, le
profil est bien différent. Encore plus que pour les suicides, l’incidence annuelle est
très largement sous-évaluée : de nombreuses tentatives de suicide ne ont pas prises
en charge et passent inaperçues, il n’existe pas de dépistage au niveau national.
L’enquête santé mentale en population générale ou SMPG (35) a montré que 8%
- 12 / 26 -
des adultes en moyenne ont fait une tentative de suicide au cours de leur vie. Les
données sont divergentes selon les sources, elles sont très nombreuses à
l’adolescence et toutes ne donnent pas lieu à prise en charge médicale. Leur nombre
est estimé entre 130 000 et 180 000 (36). Le risque suicidaire est plus élevé pour les
personnes séparés ou divorcées et les chômeurs. Il n’est pas fait mention dans cette
enquête des troubles de l’adaptation.
4. Présentation du secteur 27 G 06
4.2. Démographie
Les derniers chiffres disponibles sont ceux du recensement de 2007. Il s’agit d’un
secteur double totalisant 149 259 habitants répartis sur 10 cantons (+ Vernon) :
Nom du canton Total
Écos 13854
Étrépagny 10784
Gaillon 11552
Gaillon-Campagne 13822
Gisors 19637
Les Andelys 18518
Lyons-la-Forêt 4438
Pacy-sur-Eure 16700
Vernon 25537
Vernon-Nord 9658
Vernon-Sud 2732
Total 147232
Tableau 6 – les cantons composant le secteur 27G06
La population est essentiellement rurale, avec une densité comprise entre 20 et 700
habitants / km² (annexe 2).
La crise est passée par là et le chômage touche plus de 10% de la population active.
De nombreuses entreprises ont fermé leurs portes ou « restructuré », dont la
SNECMA à Vernon. L’économie locale a également souffert de la fermeture de
plusieurs établissements et bases militaires. Entre 1999 et 2006 le solde migratoire
est négatif pour la moitié du secteur (annexe 3) environ. Plusieurs cantons ont perdu
des habitants entre 1999 et 2006 (annexe 4).
Les distances sont importantes, avec un maximum de 55 km du nord au sud entre
Lyons la Forêt et Pacy sur Eure. Le CHS de rattachement (hôpital Navarre à Évreux)
- 13 / 26 -
est distant de 40 km. Cela pose d’évidents problèmes de déplacements qui doivent
être pris en compte pour les évacuations sanitaires et les consultations.
La file active du secteur était la suivante en 2008 :
Sansinfo
< 15ans
15-24ans
25-44ans
45-64ans
65-84ans
> 85ans
TOTAUX
Masculin 21 0 96 353 276 66 10 822
Féminin 19 2 194 439 490 140 30 1314
Inconnu 19 0 1 7 8 6 0 41
TOTAL 59 2 291 799 774 212 40 2177
Tableau 7 – File active du secteur 27G06
605 consultants avaient été vus une seule fois, 925 étaient primo consultants.
4.3. Les moyens du secteur
4.3.1 Composition de l'équipe :
- 6 médecins dont 2 PH, 2 assistants spécialistes, 2 praticiens attachés associés
- 1 assistante sociale
- 1 cadre infirmier
- 2 secrétaires
- 6 psychologues
- 18 infirmiers(ères)
- 8 aides soignantes
- 1 Agent Hospitalier de Service
4.3.2 Description du service
- 1 Unité d’Hospitalisation Psychiatrique de Courte Durée (UPHCD) 10 lits
d’hospitalisation libre.
- 2 Centres Médico Psychologiques à Vernon, Les Andelys, avec consultations de
psychiatrie et de psychologie
- 1 Hôpital de jour
- 14 / 26 -
- 2 Appartements de transition (6 places)
- 1 CATTP
- 1 seul psychiatre libéral (saturé…) installé dans le secteur- pas de clinique psychiatrique privée dans un rayon de 60 km
Ce secteur double et sinistré sur le plan économique a donc à peine les effectifs d’un
secteur simple (37).
5. Enquête réalisée depuis 2008 sur le secteur 270G06
5.1 Méthodologie
Il s’agit d’une enquête rétrospective. Depuis 2008, nous renseignons
systématiquement une fiche à l’occasion de chaque consultation d’un suicidant.
Cette fiche nous permet de colliger les données suivantes :
nom et prénom
date de naissance
sexe
lieu de résidence
date de la tentative de suicide
date de l’examen clinique
hôpital et service où a eu lieu l’examen
situation familiale
profession
moyen de la tentative de suicide
contexte étiologique de la tentative de suicide
antécédent de tentative de suicide et ancienneté par rapport à l’actuelle
antécédent d’hospitalisation en psychiatrie
suivi psychiatrique en cours avant la tentative de suicide
contact avec les proches
orientation après examen
- 15 / 26 -
5.2 Résultats
5.2.1 Caractéristiques sociodémographiques
Compte tenu de l’infrastructure du secteur, nous avons une vision exhaustive de
toutes les tentatives de suicide hospitalisées ou vues aux urgences. Nous avons vu
en effet que le secteur ne compte qu’une UPHCD et nous intervenons en liaison
auprès des deux hôpitaux du secteur (Vernon et Gisors). Nous avons vu en
consultation pendant ces deux années 445 suicidants (299 femmes et 144 hommes
soit 67%, 2 non précisés exclus). Ils ont été rencontrés majoritairement aux urgences
(392 sur 445) mais aussi en MCO en liaison. La plupart ont été vus aux urgences le
lendemain de leur arrivée (63% des cas) : la durée moyenne d’attente est de 1,6
jour.
Parmi ces suicidants, 72 ont été diagnostiqués trouble de l’adaptation.
La moyenne d’âge est de 38,3 ans (37,9 pour les femmes et 39,3 pour les hommes).
La population des suicidants répartis en tranches d’âge montre deux pics entre 24-29
ans et 40-54 ans.
Femmes Hommes Total MoyenneNP 4 4 10 2,25%<15 3 3 0,67%15-19 8 2 10 2,25%20-24 52 10 62 13,93%25-29 34 9 43 9,66%30-34 24 15 39 8,76%35-39 17 18 35 7,87%40-44 23 26 49 11,01%45-49 33 15 48 10,79%50-54 40 20 60 13,48%55-59 27 12 39 8,76%60-64 22 9 31 6,97%65-69 7 1 8 1,80%>70 5 3 8 1,80%Total 299 144 445 100,00%
Tableaux 8 et 9 – Répartition en fonction des tranches d’âge (tous suicidants)
Pour les troubles de l’adaptation le pic des femmes est très décalé vers les jeunes de
15 à 19 ans ; cette tendance est beaucoup moins nette pour les hommes :
Répartition par tranches d'âge
0
10
20
30
40
50
60
Femmes
Hommes
- 16 / 26 -
Femmes Hommes Total Moyenne
<15 1 1 1,39%15-19 17 2 19 26,39%20-24 6 6 8,33%25-29 6 6 8,33%30-34 3 3 6 8,33%35-39 3 4 7 9,72%40-44 4 4 5,56%45-49 5 2 7 9,72%50-54 3 1 4 5,56%55-59 4 2 6 8,33%60-64 1 1 1,39%65-69 1 1 2 2,78%>70 3 3 4,17%Total 57 15 72 100,00%
Tableaux 10 et 11 – Répartition en fonction des tranches d’âge (tous suicidants)
Concernant le statut matrimonial, on compte plus de mariés-concubinage que de
célibataires :
Féminin MasculinTotal
généralMoyenne
Célibataire 112 60 172 39,00%Divorcé - Séparé 32 20 52 11,79%Marié -Concubinage
134 60 19443,99%
Veuf - veuve 20 3 23 5,22%Total général 298 143 441 100,00%
Tableau 12 – Répartition en fonction du statut matrimonial (tous suicidants)
Mais la différence est non significative avec ε = 0,73
Il en est de même pour les troubles de l’adaptation (ε = 0,71) :
Féminin Masculin Totalgénéral
Célibataire 28 6 34 47,22%Divorcé - Séparé 4 4 5,56%Marié -Concubinage
18 9 2737,50%
Veuf - veuve 7 7 9,72%Total général 57 15 72 100,00%
Tableau 13 – Répartition en fonction du statut matrimonial (troubles de l’adaptation)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Femmes
Hommes
- 17 / 26 -
Environ 25% des sujets vivent seuls, aussi bien pour les troubles de l’adaptation que
dans la population générale des suicidants.
La plupart (51% des troubles de l’adaptation contre 46,7% de la population générale
des suicidants) sont des actifs. Il existe une différence significative (ε = 2,61) au
niveau des étudiants avec 23% chez les troubles de l’adaptation contre 11%. Cela
est concordant avec la répartition en tranches d’âge. De même il est logique de ne
compter aucun sujet au RMI parmi les troubles de l’adaptation, le RMI n’étant pas
attribué en dessous de 25 ans.
5.2.2 Les moyens de la tentative de suicide
Les moyens utilisés pour la tentative de suicide sont très variés, mais le recours aux
médicaments et à la phlébotomie sont les plus fréquents (voir tableaux en annexe 1).
À noter la fréquence de l’association avec l’alcool, facilitateur du passage à l'acte.
5.2.3 Les pathologies en cause
Le contexte de la tentative de suicide est le plus souvent un trouble de l’adaptation
ou un trouble anxieux-dépressif. Les situations de crise et problèmes sociaux sont
également très fréquents :
Contexte de la tentative de suicide Femmes Hommes TotalNon précisé 10 5 15 3,39%Démence 1 1 0,23%Problème lié à alcool et/ou drogue 20 28 48 10,86%Situation de crise - problème social 39 25 64 14,48%Trouble de la personnalité 27 8 35 7,92%Trouble de l'adaptation 57 15 72 16,29%Trouble psychiatrique non précisé 2 2 0,45%Troubles anxieux et/ou dépressifs 138 53 191 43,21%Troubles psychotiques 5 10 15 3,39%Total général 299 144 443 100,23%
Tableau 14 – Contexte de la tentative de suicide
Dans le cas des tentatives de suicide avec trouble de l’adaptation, l’étude de la
comorbidité montre que celle-ci est faible, limitée à 6 cas sur 72:
trouble de la personnalité 2 trouble psychiatrique non précisé 1 situation de crise / problème social 1
- 18 / 26 -
alcool / drogue 2
6.2.4 Antécédents psychiatriques chez les auteurs de tentative de suicideavec trouble de l’adaptation
Les antécédents de tentative de suicide étaient relevés dans 233 observations et
dans 28 cas de troubles de l’adaptation. 13 ont fait 2 tentatives de suicide, 11 en ont
fait 2 et 4 en ont fait 4.
143 sujets soit 32% étaient suivis en psychiatrie au moment de leur tentative de
suicide (105 femmes vs. 38 hommes). En ce qui concerne les troubles de
l’adaptation, seuls 13% l’étaient.
5.2.5 Orientation après entretien
61% sont retournés à domicile avec un rendez-vous de consultation de psychiatrie,
17% ont été hospitalisés à l’UPHCD (aucun au CHS de rattachement) et 7% en
MCO.
6. Discussion
Les diagnostics retenus sont « tels quels » sans contrôle après rédaction de la
fiche. Il est donc tout à fait possible que les référentiels nosographiques varient en
fonction du psychiatre rédacteur de la fiche.
La fiche elle-même est critiquable dans la mesure ou, parmi les contextes
diagnostiques retenus, les « situations de crise et problèmes sociaux » ne sont pas
des entités nosographiques. Si on inclue ces situations cliniques dans les troubles de
l’adaptation diagnostiqués, on arrive à 20% environ de troubles de l’adaptation.
La nature des facteurs de stress n’a pas pu être précisée du fait de la structure de
la fiche.
Nous avons retrouvé cinq articles traitant spécifiquement des troubles de l’adaptation
dans une population de sujets tout venant hospitalisés (11) (38) (39) (3) (40). Pour
des raisons évidentes d’homogénéité de recrutement, nous comparerons nos
données avec le travail de Lott & al., le plus récent et comparable avec notre
population. Ce travail portait sur l’ensemble des sujets hospitalisés d’un bassin de
- 19 / 26 -
190 000 habitants du Valais romand. Il se rapproche donc du nôtre par ses
caractéristiques d’inclusion des sujets dans l’étude, bien que tous ne soient pas
hospitalisés en ce qui nous concerne.
Lott trouve 13% de troubles de l’adaptation dans la population des 580 sujets
hospitalisés en 1993, cette proportion est de 16% dans notre enquête. La fréquence
du diagnostic de trouble de l’adaptation a déjà été relevée, de même que la
prédominance féminine et la forte proportion de sujets jeunes (11) (38) (41).
Les caractéristiques sociodémographiques sont comparables :
Lott & al 2003 Secteur 27G062008-2009
Âge 41,4% 39,3%État-civil Mariés 31% 36%
Célibataires 42% 47%Veufs 10% 10%Divorcés 17% 10%
Activité professionnelle Actifs 36% 58%1
Inactifs 56% 36%2
Hospitalisation en psychiatrie 48% 14%Suivi ambulatoire au moment de l’hospitalisation 40% 13%Antécédent de tentative de suicide 27% 43%
Tableau 15 – Caractéristiques sociodémographiques
Les sujets diffèrent en fonction de l’activité professionnelle, des antécédents
d’hospitalisation en psychiatrie, du suivi psychiatrique lors de la prise en charge.
L’importance quantitative des troubles de l’adaptation chez les sujets en activité peut
être en rapport avec les problèmes de harcèlement au travail qui représentent une
partie importante de la consultation dans le secteur. Il est probable que la population
de celui-ci ne soit pas la même que dans le Valais roman…
L’incidence élevée des antécédents de tentatives de suicide dans le secteur est
certainement en relation avec un biais de recrutement, notre enquête portant sur
l’ensemble des sujets vus en urgence ou en liaison pour des tentatives de suicide,
celle de Lott uniquement sur des sujets hospitalisés.
Le suivi ambulatoire au moment de la prise en charge n’est que de 13% pour les
troubles de l’adaptation dans notre secteur contre 42% dans l’étude de Lott ; cela
pourrait être en relation avec les caractéristiques de la population étudiée,
essentiellement rurale avec un accès aux soins difficile en raison de la sous-
1En comptant les étudiants
2Y compris invalidité et catégorie « Autre »
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médicalisation du département. Le département n’est pas attractif sur le plan
professionnel et les effectifs sont en diminution (-1% de 2008 à 2009).
7. ConclusionLes données fournies par ce travail mettent en évidence s’il en était besoin
l’importance des conduites suicidaires au cours des troubles de l’adaptation en
pratique quotidienne. En effet, ces troubles, de par leur fréquence, leur caractère
brutal et urgent et leur polymorphisme clinique représentent un champ d’intervention
quotidien pour le médecin et particulièrement le psychiatre. Ils nécessitent une prise
en charge spécialisée, de façon précoce, au décours de l’événement et non différée
par rapport à la disponibilité du patient. La présence du psychiatre aux urgences est
une nécessité et l’intérêt des unités psychiatriques d’hospitalisation de courte durée
pour hospitalisation de courte durée offrant un cadre d’accueil, permet une
observation et des soins à proximité du milieu du sujet. On peut ainsi éviter une
psychiatrisation excessive et prolongée inutilement, mal acceptée voire refusée par
les patients, sans pénaliser la prise en charge. Cela permet également d’éviter une
surcharge des structures spécialisées plus lourdes.
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Annexe 1 - Moyens utilisés pour la tentative de suicide
Moyens utilisés pour la tentative desuicide
Femmes Hommes Total
Alcool 2 1 3 0,68%
Arme blanche 2 1 3 0,68%
Association de plusieurs moyens 4 1 5 1,13%
Autre ou non précisé 11 5 16 3,62%
Défenestration, précipitation d'un lieu élevé 2 2 4 0,90%
Gaz 2 2 0,45%
Liquide de refroidissement (éthanol + glycol) 1 1 0,23%
Médicaments 214 70 284 64,25%
Médicaments + alcool 34 32 66 14,93%
Médicaments + immolation par le feu 1 1 0,23%
Médicaments + phlébotomie 8 2 10 2,26%
Médicaments + phlébotomie + alcool 1 1 0,23%
Médicaments + raticide 1 1 0,23%
Noyade 1 1 2 0,45%
Pendaison 6 6 1,36%
Phlébotomie 16 14 30 6,79%
Phlébotomie + alcool 1 3 4 0,90%
Précipitation d'un lieu élevé 1 1 0,23%
Produits agricoles 1 1 0,23%
Strangulation 1 1 0,23%
Total 298 144 442 100,00%
Moyens utilisés pour la tentative desuicide
Femmes Hommes Total
Alcool
Arme blanche 2 2 2,78%
Autre ou non précisé 2 2 2,78%
Association de plusieurs moyens 1 1 1,39%
Défenestration, précipitation d'un lieu élevé 1 1 1,39%
Gaz
Liquide de refroidissement (éthanol + glycol)
Médicaments 41 9 50 69,44%
Médicaments + alcool 3 2 5 6,94%
Médicaments + immolation par le feu 2 2 2,78%
Médicaments + Phlébotomie
Médicaments + phlébotomie + alcool
Médicaments + raticide
Noyade 1 1 1,39%
Pendaison 1 1 1,39%
Phlébotomie 3 3 6 8,33%
Phlébotomie + alcool 1 1 1,39%
Précipitation d'un lieu élevé
Produits agricoles
Strangulation
Total général 57 15 72 100,00%
Moyens utilisés(tous suicidants)
Moyens utilisés(troubles del’adaptation)
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Annexe 2 – Densité de population de l’Eure
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Annexe 3 – Évolution de la population du département de l’Eure 1999 – 2006
