NOME __________________________________________________COGNOME ______________________________________________RESIDENTE IN VIA _______________________________________CITTA’ ____________ PROV. __________ ( )TEL. ______________________________________

ISCRITTO ASD ACADEMY MASSESE JUNIORISCRITTO ACD TIRRENIA CALCIOISCRITTO ALTRA SCUOLA CALCIO _________________________

E-MAIL _____________________________________INFORMAZIONI GENERALI PER ISCRIZIONE E PAGAMENTO:FORME DI PAGAMENTO:€ 342,00 (ENTRO IL 30 APRILE 2012)€ 361,00 (ENTRO IL 15 MAGGIO 2012)€ 380,00 (ENTRO 1° GIUGNO 2012)- BONIFICO BANCARIO: IBAN IT39 T010 0513 6000 0000 0000 800, BNL agenzia di Massa, INTESTATO A: A.S.D. ACADEMY MASSESE JUNIOR (CAUSALE - QUOTA ISCRIZIONE J. C. TRAINING - MASSA).- ASSEGNO CIRCOLARE INTESTATO A: A.S.D. ACADEMY MASSESE JUNIOR- RIMESSA DIRETTA IN SEGRETERIA: (PREVIO APPUNTAMENTO).INDICARE PERIODO PRESCELTO (BARRANDO LA RELATIVA CASELLA):

18-22 GIUGNO 2012 25-29 GIUGNO 2012

ESIGENZE PARTICOLARI DOCUMENTI DA ALLEGARE: INDICARE EVENTUALI ALLERGIE O INTOLLERANZE ALIMENTARI: ………………………………………………………………………………….. INDICARE ETA’ DEL RAGAZZO ________ (ANNI) E SE SEGUE UNA CURA MEDICA:

NO SI SPECIFICHI:………………………..………………………………

DOCUMENTI DA ALLEGARE: • RICEVUTA DEL PAGAMENTO DELLA QUOTA D’ISCRIZIONE.• Bonifico: IBAN IT39 T010 0513 6000 0000 0000 800, BNL agenzia di Massa (CAUSALE QUOTA ISCRIZIONE J.

C. TRAINING - MASSA).• CERTIFICATO MEDICO (sana e robusta costituzione per attività sportiva non agonistica).• FOTOCOPIA DEGLI EVENTUALI CERTIFICATI DI VACCINAZIONE OBBLIGATORI.• 2 FOTO TESSERA.• STATO DI FAMIGLIA O AUTODICHIARAZIONE. • FOTOCOPIA DEL TESSERINO SANITARIO.• FOTOCOPIA DOCUMENTO D'IDENTITA'. LA SCHEDA GENERALE DI ISCRIZIONE VERRA’ COMPILATA PRESSO LA NOSTRA SEGRETERIA ALLEGANDO TUTTA LA DOCUMENTAZIONE RICHIESTA.

RIFERIMENTI TELEFONICI E E-MAIL. Info@asdmassesejunior.it+39.346.7115685 +39.347.6003547

18-22/25-29 GIUGNO 2012-MASSA-