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決策輔助工具之實務應用面對末期腎臟病,我應該選擇哪一種治療方式呢?
醫病共享決策應用於非傳染性疾病防治推動計畫(分項二) SDM 實踐與引導(Coaching)訓練課程
高雄醫學大學附設醫院腎臟內科蕭仕敏/蕭佩妮 衛教師
指導單位:衛生福利部國民健康署主辦單位:財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會
大綱• CKD決策地圖(Decision Map)導(Coaching)
• 團隊組成與形成共識 (Coaching)
• 決策輔助工具(PDAs)使用與常見問題• 決策輔助工具(PDAs)使用與常見問題• 實例介紹
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CKD Decision Map
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團隊組成與形成共識臨床決策引導(Coaching)
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臨床SDM推行模式• 面對末期腎臟病的治療模式,我應該選擇哪一種呢?
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病人決策輔助工具(PDAs)使用流程
6
病人決策輔助工具(PDAs)面對末期腎臟病的治療模式,我應該選擇哪一種呢?
7
有意願接受腎臟替代療法的慢性腎臟病第 5 期病人
• 啟動時機?
• 病人決策輔助評估表的使用過程?
• 主治醫師和衛教師該如何達成共識?
步驟一、比較每個選項的優點、缺點、風險、副作用(併發症)、費用
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• 實證醫學數據如何跟病人說明?例如:存活率或併發症…
• 目前公版內容提供比較,數據由各醫療院所自由表述
步驟二、您選擇醫療方式會在意的項目有什麼?以及在意的程度為何?
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• 需個別性評估病人所在意的內容和程度• 列舉的項目是一列一列來圈選
步驟二、您選擇醫療方式會在意的項目有什麼?以及在意的程度為何?
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• 可以在評估表上新增其他內容• 步驟二評估後的結果僅為決策過程的參考
步驟三、您對醫療選項的認知有多少?
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• 填答結果為「否」的題向,須再確認病人對治療選項的認知、澄清問題
步驟四、您現在確認好醫療方式了嗎?
• 若病人尚未確認醫療選項,須了解問題原因,協助解決
CKD實例介紹
臨床情境(案例一)門診個案簡介:王先生、33歲、未婚、服務業、診斷為慢性腎臟病
2016.12
啟動時機- eGFR: 8.3ml/min/1.73m2
主治醫師啟動SDM-RRT
衛教師介紹腎臟替代療法衛教師指導個案使用PDAs
2017.6
eGFR: 6.28ml/min/1.73m2
病人選擇腹膜透析2017.8
eGFR: 5.49ml/min/1.73m2
建立腹膜透析導管
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衛教師指導個案使用PDAs
衛教師和病人討論治療選項對個人在意的項目和程度醫師或衛教師說明治療選項的優缺點、風險及併發症
安排PD/HD 照會、參觀透析室
病人提出問題討論PD選項(CAPD or APD)
接受APD訓練
參加腎友座談會
臨床情境(案例一)• 病人想法和偏好
–腎臟移植存活率是最好的,但沒有器官來源–透析(HD/PD)平均存活率相較移植低–工作關係(9:00Am-10:00Pm),需考慮透析治療–工作關係(9:00Am-10:00Pm),需考慮透析治療的時間
• 病人確認醫療方式:等待腎臟移植時,選擇腹膜透析(APD)
臨床情境(案例二)住院個案簡介:李女士、69歲、糖尿病腎病變
2017.8
啟動時機- eGFR:5.78 ml/min/1.73m2
主治醫師啟動SDM-RRT
衛教師介紹腎臟替代療法
觀看觀看觀看觀看SDM-RRT衛教影片衛教影片衛教影片衛教影片
2017.8
eGFR: 5.78ml/min/1.73m2
病人選擇血液透析2017.8
預安排建立動靜脈瘻管手術
16衛教師指導個案和家屬使用PDAs
衛教師和病人討論治療選項對個人在意的項目和程度衛教師說明治療選項的優缺點、風險及併發症
觀看觀看觀看觀看SDM-RRT衛教影片衛教影片衛教影片衛教影片
病人和家屬共同決定
出院後門診追蹤
澄清錯誤訊息來源
臨床情境(案例二)• 病人想法和偏好
–年紀大,不考慮腎臟移植–治療過程不想麻煩家人–視網膜病變,視力較差視網膜病變,視力較差–家屬曾有不好的透析經驗(病人在意瘻管的外觀)
–擔心開始透析後,活動受到限制
• 病人確認醫療方式:選擇血液透析
臨床情境(案例三)門診個案簡介:蘇女士、48歲、已婚、銀行員
2017.3
啟動時機- eGFR: 6.75 ml/min/1.73m2
主治醫師啟動SDM-RRT
衛教師介紹腎臟替代療法
衛教師指導個案和配偶使用PDAs
2017.5進行活體移植配對 2017.8
eGFR: 5.01 ml/min/1.73m2
病人選擇血液透析預安排建立動靜脈瘻管手術
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衛教師和病人討論治療選項對個人在意的項目和程度衛教師說明治療選項的優缺點、風險及併發症
衛教師指導個案和配偶使用PDAs預安排建立動靜脈瘻管手術
病人聚焦活體移植轉介腎臟移植門診
臨床情境(案例三)• 病人想法和偏好
–首選腎臟移植,先生願意捐腎給病人–配對條件不符合,退而選擇透析模式–病人非常在意寵物(狗),堅決不做腹膜透析,–病人非常在意寵物(狗),堅決不做腹膜透析,擔心跟寵物分開
• 病人確認醫療方式:等待腎臟移植時,選擇血液透析
導入SDM
和原有的
Any questions ?病人端可以充分讓病人了解腎臟替代療法的選項促進病人自主性及參與度降低治療決策前焦慮 和原有的
CKD RRT
衛教不同?
降低治療決策前焦慮促進病人個人價值與選擇的一致性
醫療端降低在決定採取行動的抉擇衝突提升醫病溝通能力提升實證醫學知識建立幫助病人參與健康照護決定的工具
The SHARE Approach: 以高醫腎臟內科為例Coaching-高醫腎臟內科
要做什麼WHAT、由誰來做WHO、 何時做WHEN、怎麼做 HOW 可以怎麼說/注意事項
(有什麼是一定要問或是要說的)
WHAT: 啟動 SDM
WHO: 主治醫師
WHEN: eGFR<15ml/min/1.73m2
HOW: 轉介 CKD衛教師
1. 啟動時機的共識是各醫院自行決定,由主治醫師負責
2. 主治醫師向病人說明透析與不透析之影響
WHAT: 介紹腎臟替代療法(RRT)
WHO: CKD衛教師
WHEN: 病人有意願接受
HOW: 先請病人或家屬觀看 SDM RRT影片, 開始使用決策輔助評估表(PDAs)-Step1
1. 衛教師需要先評估病人對於 RRT 的反應及接受程度
2. 等病人有意願再提供輔助評估表
3. SDM影片可以在病人候診時播放
4. 輔助評估表由病人或家屬保存
5. PDAs-Step1 引用 EBM 數據資料由各醫療院所自由表述
April 2014 AHRQ Pub. No. 14-0026-2-EF
療院所自由表述
WHAT: 確認病人偏好、掌握決策進度
WHO: CKD衛教師
WHEN: 病人深思熟慮期(每月回診)
HOW:使用決策輔助評估表(PDAs)-Step2
1. 依照原有 Pre ESRD病人照護及衛教計畫,衛教師進行追蹤關懷
2. 在此過程中,衛教師需評估病人對於RRT在意的內容和程度,可以在評估表Step2新增其他內容
WHAT: 共同確認病人的治療選項
WHO: 主治醫師和衛教師
WHEN: 確定病人已充分了解選項及說出自己的偏好選項
HOW:使用決策輔助評估(PDAs)-Step3&4
1. 主治醫師和衛教師交班
2. 衛教師確認病人在 Step3勾選的答案,澄清問題
3. 若病人未完成 Step4的選項確認,須了解問題原因,協助解決
WHAT: 以周全的準備,在適當的時機經順利的過程安全地進入移植或透析治療
WHO: CKD照護團隊(multidisciplinary
cooperation)
WHEN: 病人同意
HOW:衛教師聯繫後續照護事宜
依照原有 Pre ESRD 病人照護及衛教計畫執行後續照護
高雄醫學大學附設中和紀念醫院高雄醫學大學附設中和紀念醫院高雄醫學大學附設中和紀念醫院高雄醫學大學附設中和紀念醫院Kaohsiung Medical University Chung-Ho Memorial Hospital
謝 謝 聆 聽謝 謝 聆 聽