je mozek ještě živý? - Sepse Ostrava...je mozek ještě živý? colours of sepsis 2019 •jak to zjistím? –laboratoř? •protein S100 B - sérum –zvýšené hodnoty jako

je mozek ještě živý?

petr hon

neurologická klinika

fakultní nemocnice

ostrava

je mozek ještě živý?colours of sepsis 2019


• pokračujeme v léčbě ?



• dárce orgánů?



• dárce orgánů?

• končíme? (s terapií)


• jak to zjistím?

– laboratoř?• protein S100 B - sérum

– zvýšené hodnoty jako prediktivní faktor smrti mozku

– nelze použít ke konfirmaci mozkové smrti

• likvor – laktát, glutamát

– zvýšené hodnoty jako prediktivní faktor smrti mozku

– nelze použít ke konfirmaci mozkové smrti



– elektrofyziologické vyšetření?

• evokované potenciály – kmenové– vyloučení traumatu sluchového aparátu

– vyloučení oboustranné fraktury skalní kosti

– hodnocení přítomnosti (absence) vln P2 (II) – P5 (V) oboustranně

– hodnotí lékař s nejméně tříletou praxí



– elektrofyziologické vyšetření?

• EEG– k diferenciální diagnostice nejasného komatu

– prognóza

• EMG– těžká forma akutní polyradikuloneuritidy


• jak to zjistím?– zobrazovací vyšetření ?

• CT, CTA– diagnostika strukturální léze– kmenové ikty ( okluze bazilární tepny)

• MRI– DAP

• DSA mozkových tepen– konfirmace mozkové smrti

• SPECT – konfirmace mozkové smrti

• neurosonologické vyšetření– konfirmace mozkové smrti



– klinické vyšetření

• porucha vědomí

• nález na hlavových nervech

• ventilace


klinické vyšetření – hluboké bezvědomí (GCS3)

– oboustranná zornicová areflexie

– oboustranná absence korneálního reflexu

– oboustranná absence vestibulookulárního reflexu

– absence motorické odpovědi na algický podnět v oblasti inervace n V

– absence kašlacího reflexu (reakce na hluboké tracheobronchiální odsávání

– trvalá zástava spontánního dýchání (potvrzeno apnoe testem)


















komplikace hodnocení klinického nálezu– hypotermie

– intoxikace ( sedace)

– těžký metabolický rozvrat

– nemoci, imitující hluboké koma

– přítomnost pohybů končetin – spinální reflexní pohyby

– přítomnost spontánní ventilace, registrované ventilátorem

– poranění obličeje, hlavy, znemožňující vyšetření kmenových reflexů


• komplikace hodnocení klinického nálezu– hypotermie
































komplikace hodnocení klinického nálezu – falešně „pozitivní“ ve smyslu kmenové areflexie– hypotermie

• pod 32st C – snaha o normotermii při hodnocení kmen.reflexů

– intoxikace (sedace)• toxikologické vyš., farmakologická vyš., TOF při susp.na

protrahovanou svalovou myorelaxaci• farmaka – baclofen, vecuronium, intoxikace - organofosfáty

– těžký metabolický rozvrat• snaha o korekci, optimalizaci stavu vnitř.prostředí před klinickým

hodnocením

– nemoci, imitující hluboké koma• Guillain Barré syndrom – těžká perakutní forma• Locked – in syndrom – postižení ventrální části pontu• nekonvulzivní epi status – EEG diagnostika• vysoké cervikální léze







hodnocením








hodnocením








hodnocením



těžká perakutní forma AIDP ( Guillain Barré syndrom)• muž 73 let, OA: ICHS chron, DM 2.typu..

– rychle progredující ataxie, bulbární symptomatologie, přijat s diagnózou akutní CMP ve vertebrobazilárním povodí na JIP - CT mozku + CTA negat

– rychlá (48 hod)progrese respirační insuficience – UPV

– dg ischemické CMP – MRI mozku – bez patologie

– v klinickém obraze (hl.nervy) – fixovaná mydriáza oboustranně, absence okulocefalických i korneálních reflexů..

– lumbální punkce – proteinocytologická disociace

– EMG – těžká generalizovaná periferní neurogenní léze

– EEG – normální záznam

• žena 25 let, OA: negat.

– rychle nastupující generalizovaná slabost končetin, febrilie, respirační infekt, do 12 hodin od přijetí na neurologii respirační insuficience, septický šok

– klinický nález – na hl.nn. fixovaná mydriáza oboustranně, absence korn.a okulocefalického reflexu

– MR mozku ( opakovaně) – bez abnormit, EEG – pomalá theta-delta, bez epileptiformních výbojů

– likvor- postupně proteinocytologická disociace, EMG – těžká generalizovaná periferní neurogenní léze


komplikace hodnocení klinického nálezu – „falešně negativní“ příznaky kmenové areflexie

– abnormity zornic • miosa fixní u intoxikace organofosfáty, u pacientů s

myasthenií gravis léčených inhibitory AChE• periodické dilatace, konstrikce zornic

– na vrub hypersensitivity ciliárního ganglia či sfinkteru pupily k neurotransmitterům?

– okulární mikrotremor– pohyby mimických svalů

• lícní myokymie– svalové denervace

• transientní otevření víček– algický stimul ipsilaterální prsní bradavky – původ nejasný


















komplikace hodnocení klinického nálezu – „falešně negativní“ příznaky hlubokého komatu– pohyby hlavy– pohyby končetin

• Lazarovy pohyby – sdružené pohyby HKK (šahá si po OT rource), spontánní (apnoe test), při pasivním pohybu hlavou (flexe)

• undulující palec – pomalá F/E palce spont. či alg. podnět –planta

• spinální myoklonus – na DKK a břichu, asymetricky• elevace končetin při flexi šíje• decerebrate – like posturing – s vazbou na mechanickou

ventilaci – při inspiriu – decerebrační postavení končetin

– přítomnost fenomenu trojflexe– Babinského příznak – výbavnost šlachosvalových reflexů


komplikace hodnocení klinického nálezu – „falešně negativní“ příznaky hlubokého komatu– pohyby hlavy– pohyby končetin

• Lazarovy pohyby – sdružené pohyby HKK (šahá si po OT rource), spontánní (apnoe test), při pasivním pohybu hlavou (flexe)

• undulující palec – pomalá F/E palce spont. či alg. podnět –planta

• spinální myoklonus – na DKK a břichu, asymetricky• elevace končetin při flexi šíje• decerebrate – like posturing – s vazbou na mechanickou

ventilaci – při inspiriu – decerebrační postavení končetin

– přítomnost fenomenu trojflexe– Babinského příznak – výbavnost šlachosvalových reflexů


komplikace hodnocení klinického nálezu – „falešně negativní“ příznaky přítomnosti spontánní ventilace

• přítomnost spontánní ventilace, registrované ventilátorem– tlakový trigger

• leak obturace, nebo velká bronchopleurální píštěl - indukce tlakových změn

– průtokový trigger• kardiogenní oscilaci indukován pulsatilní flow vdechované směsi –

funguje jako trigger

– může oddálit diagnosu mozkové smrti– oddiferencovat lze – apnoe test


komplikace hodnocení klinického nálezu – „falešně negativní“ příznaky přítomnosti spontánní ventilace

• přítomnost spontánní ventilace, registrované ventilátorem– tlakový trigger

• leak obturace, nebo velká bronchopleurální píštěl - indukce tlakových změn

– průtokový trigger• kardiogenní oscilaci indukován pulsatilní flow vdechované směsi –

funguje jako trigger

– může oddálit diagnosu mozkové smrti– oddiferencovat lze – apnoe test


je mozek ještě živý?

... ano,ale pravděpodobně to nebude dlouho trvat, aneb potencionální dárce po nevratné zástavě oběhu

– každý pacient v intenzivní péči, u kterého se uvažuje o ukončení orgánové podpory a přechodu na paliativní péči

– nitrolební katastrofa, při které nejsou splněna kriteria pro smrt mozku, ale je neslučitelné s užitečným přežitím

– neurolog – hodnocení klinického nálezu a korelujícího grafického případně elektrofyziologického nálezu


nitrolební katastrofy ...

• traumata

• cévní mozkové příhody

• nitrolební expanze


...hypoxicko ischemické inzulty..

• klinické vyšetření ( při normotermii)

– kmenové reflexy

• kmenová areflexie

• areaktivita zornic

• absence korneálního reflexu oboustranně

• elektrofyziologie– EEG

– somatosensorické EP, kmenové EP


... tak je mozek ještě živý?

• význam pečlivého neurologického vyšetření

• volba odpovídající diagnostické metody

Documents

je mozek ještě živý? - Sepse Ostrava...je mozek ještě živý? colours of sepsis 2019 •jak to zjistím? –laboratoř? •protein S100 B - sérum –zvýšené hodnoty jako