Je Toddova paréza problémem před IVT?

Č. Šilar, R. Herzig, P. Kaňovský 

Neurologická klinika LF UP a FN Olomouc

Toddova parézaOriginální popis R. B. Todda z r. 1849 „postictal paralysis“ v Lumleian lectures vydanými pod Royal College of Physicians. Detailně popsal v r. 1854 „Clinical lectures on paralysis“ stav paralýzy je někdy pozůstatkem epileptického

záchvatu zejména je to v případech kdy křeče postihují

jednu stranu nebo jednu končetinu po záchvatu končetiny zůstávají nehybné-paretické

na několik hodin, nebo až celý den po ukončení paroxysmu se tato paréza perfektně

upraví

Historie

Robert Bentley Todd (1809-1860) narozen v Dublině jako 2 syn z 15 dětí, otec Charles Todd byl profesor anatómie a chirurgie.Klinik, anatóm, patológ a zejména fyziológ. Přednosta Fyziologie a patologické anatómie na King´s College.Bravais v r. 1827 poprvé popsal „l´epilepsie hemiplegique“ v tézách vydaných pro Universitu Paris. No Todd byl první kdo popsal tuto paralýzu detailně.

Patofyziologie Toddovy parézy

Todd, Robertson, Jackson přičítají vzniku paralýzy vyčerpání nervových center.Alexander Robertson, neurolog z Glasgow v r. 1869 publikoval několik případů postiktální paralýzy po jednostranných konvulzích.John Hughlings Jackson (1835-1911) popsal také „epileptic hemiplegia“ jako stav který se často vyskytuje po záchvatech které začínají jednostranně.Sir William Richard Gowers (1845-1915) „ Inhibice je častěji než exhausce hlavním elementem v paralýze po lokálním záchvatu“.

Patofyziologie Toddovy parézy

1959 Meyer a Portnoy „Fenomén Toddovy parézy je výsledkem přechodné neuronální anoxie.“1961 Efron „Toddova paréza je výsledkem zvýšené inhibice než exhausce.“1975 Yarnell „Lokální vazomotorické a/nebo metabolické změny které vedou k funkční lokální kortikální ischémii nebo AV skratům.“1998 Kimura et al. provedli postiktálně SPECT u 2 pacientů a u obou byla zachycena „mozková hyperperfuze.“

Mnoho mechanizmů se ve všeobecnosti může podílet na postiktálním stavu:-neurotransmiterová deplece-neuronální desenzibilizace-alterace lokálního CBF (mozkového průtoku krve) (Weinand et al., J Neurosurg 1997)

-různé formy aktivní inhibice (Fischer RS, Schachter SC, Epilepsy Behav 2000)

Naše studieCílem bylo zjistit frekvenci výskytu Toddovy parézy u pacientů s klinickým obrazem akutní cévní mozkové příhody, u kterých je zvažována intravenózní trombolýza.Zpracovat a vyhodnotit jednotlivé nálezy u pacientů s Toddovou parézou ve vztahu k diferenciální diagnostice kandidátů IVT.

Metodika a pacientiNa intenzivních lůžkách iktové jednotky Neurologické kliniky FN Olomouc bylo od 11/2006 do 11/2007 hospitalizováno138 pacientů s CMP.Dle anamnézy a kliniky zvažováno užití IVT u 52 pacientů (31 mužů, 21 žen; věk 23 - 86, průměrně 64,9 ± 13,6 let). Doplněno laboratorní a zobrazovací vyšetření mozku (MR-stroke protokol 41, nativní CT u 11 pacientů s KI MR).Pokud nález na MR byl normální nebo nekoreloval s akutním neurologickým deficitem, bylo následně doplněno EEG.EEG bylo provedeno do 24 hodin od vzniku neurologické symptomatologie.

VýsledkyIVT byla provedena u 25 pacientů.Z 27 pacientů neindikovaných k IVT mělo Toddovu parézu 8 pacientů (15,4% kandidátů IVT; 5,8% všech pacientů).Pacienti již léčení pro epilepsii byli 3. V 5 případech byla nově diagnostikována epilepsie nebo zaznamenán výskyt ojedinělého epileptického záchvatu. Pacienti s Toddovou parézou neměli na difuzí vážených MR skenech (DWI) akutní ischemické léze, no 7 (87,5%) z nich mělo starší lézi v MRI/CT obraze.

kandidátů IVT (n=52)

IVT neprovedena-Toddova paréza

15%

IVT provedena48%

Jiné příčiny neprovedení IVT

37%

VýsledkyU pacientů s Toddovou parézou převažovalo levostranné postižení (62,5 %) nad pravostranným (37,5 %).Interval, za kterou se neurologický deficit upravil ad integrum, byl 3 - 24 (průměrně 12,4 ± 7,9) hod.Rolak et al. uvádí že postiktální paréza perzistovala od ½ hodiny do 36 hodin, průměrně kolem 15 hodin. (Rolak et al., J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992)

Průměrné skóre dle NIHSS bylo 14,0 ve skupině IVT a 9,4 u pacientů s Toddovou parézou.Při EEG vyšetření pacientů s Toddovou parézou byla u 2 pacientů zachycena epileptiformní abnormita (T,FC) a u 3 pomalá abnormita (T,biF,FP).Při video-EEG zachycena po záchvatu jasná paréza 2x. V průběhu parézy měl první pacient v EEG výboje v kontralaterální CT oblasti a druhý pomalé vlny v kontralaterální F oblasti. (Urrestarazu et al., Rev Neurol. 2002)

Toddova paréza (n=8)Věk 63-85 let, průměrně 74,5 let Pohlaví Mužů 6, Žen 2Strana postižení Levostranné 6, Pravostranné 2Anamnéza CMP 5 po iCMP, 1 po hCMP (1 KCT) Anamnéza epilepsie nebo AED terapie

3 pacienti léčeni pro sekundární epilepsii

Starší léze v CT/MRI Postmalatická pseudocysta (F,FP) 2x, Hypodenzity kortiko-subkortikální (T,TPO) 3x, Hypodenzity v bíle hmotě 3x

NIHSS 5-15, průměrné NIHSS 9,4EEG nález abnormita pozadí 4x, pomalá abnormita 3x

(T,biF,FP), epileptiformní abnormita 2x (T,FC) a normální graf 1x

Jak zjistit že se jedná o Toddovu parézu?

Indície k odlišení pacientů s TP

Zobrazení pomocí MRI DWI/PWI nebo perfuzní CT !Věk a pohlavíStrana postiženíAnamnestické údaje-stav po CMPAnamnestické údaje-epileptik, terapie AEDStarší léze na mozku v CT nebo MRI obrazeNIHSS skóreEEG nález

ZávěrOdlišení Toddovy parézy představuje významný problém u kandidátů IVT.

Vyšetření mozku pomocí MR-iktového protokolu významně usnadňuje selekci pacientů neindikovaných k IVT.

Některé anamnestické údaje, klinický nález nebo EEG vyšetření můžou také napomoci v složité diferenciální diagnostice.

Děkuji za pozornost!