Jefe: Dr. Osvaldo G. Sánchez

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Hospital Municipal de Vicente LópezHospital Municipal de Vicente LópezServicio de Ginecología y MastologíaServicio de Ginecología y Mastología

CANCER DE MAMA Y CANCER DE MAMA Y

EMBARAZOEMBARAZO

S GM H M VL

CANCER DE MAMA Y EMBARAZO


Cáncer de mama y embarazo / puerperio

Cáncer de mama y posterior embarazo

Cáncer de mama y embarazo / puerperio

Cáncer de mama y posterior embarazo

S GM H M VL



Definición

Es el cáncer de mama diagnosticado durante el embarazo o la lactancia,

o el detectado hasta un año después de producido el parto o 6 meses post- aborto.

Definición

Es el cáncer de mama diagnosticado durante el embarazo o la lactancia,

o el detectado hasta un año después de producido el parto o 6 meses post- aborto.

Lamattina,J.C y colab. Revista de la Federación Mastología. 1,1;1997

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4- Quimioterapia

1- Epidemiología

2- Diagnóstico

3- Cirugía y Radioterapia

5- Pronóstico


CANCER DE MAMA Y EMBARAZOS GM H M VL

EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA



• Es baja la incidencia de Cáncer de mama y embarazo• Es baja la incidencia de Cáncer de mama y embarazo

• < del 10 % de los cánceres de mama se presentan en mujeres en edad reproductiva y < 2% en mujeres < 30 años• < del 10 % de los cánceres de mama se presentan en mujeres en edad reproductiva y < 2% en mujeres < 30 años

• Edad promedio 28 – 32 años• Edad promedio 28 – 32 años

• Baja frecuencia: 1 a 3 cada 10,000 partos• Baja frecuencia: 1 a 3 cada 10,000 partos

• En grandes centros: 1 caso cada 1-3 años• En grandes centros: 1 caso cada 1-3 años

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Embarazadas con Cáncer de mama por cada 10,000 partos

Embarazadas con Cáncer de mama por cada 10,000 partos



Lacour 1.7

White 3.0

Schmid 3.0

Montgomery 3.4

Copeland 3.1

Ht.Argerich 0.8

Matern.Pardo 3.3

Matern.Cerdá 3.1

Ht.Churruca 0.1

Orsini 0.2

Miecchi 1.30

Sanguinetti 1.35

Lamattina 1.89

Birks 0.04

Lacour 1.5

Byrd 2.5

White 2.80

% de Embarazos / total casos

Cáncer de mama

Proporción de 3 carcinomas cada 10.000 embarazos a término

% de Embarazos / total de

Cáncer de mama en mujeres < 40 años

Birks 3.4%

Holleb Farrow 14%

Walgren 20%

Lamattina 16.2%

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Sitio Incidencia (Por 1000/e)

Cuello Uterino 1,3

MamaMama 0,330,33

Melanoma 0,14

Ovario 0,10

Colorrectal 0,02

Leucemia 0,01



• Alta incidencia del cáncer de mama en mujeres cada

vez mas jóvenes

• La postergación de la maternidad

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Existe un intervalos deExiste un intervalos de 2 a 15 meses 2 a 15 meses entre el reconocimiento inicial de una masa entre el reconocimiento inicial de una masa

mamaria y la confirmación del cáncer a través de mamaria y la confirmación del cáncer a través de una biopsia de mamauna biopsia de mama

Existe un intervalos deExiste un intervalos de 2 a 15 meses 2 a 15 meses entre el reconocimiento inicial de una masa entre el reconocimiento inicial de una masa

mamaria y la confirmación del cáncer a través de mamaria y la confirmación del cáncer a través de una biopsia de mamauna biopsia de mama

•NEGACIÓN DE LA PACIENTENEGACIÓN DE LA PACIENTE•NEGACIÓN DE LA PACIENTENEGACIÓN DE LA PACIENTE

•NEGACIÓN DEL MEDICONEGACIÓN DEL MEDICO•NEGACIÓN DEL MEDICONEGACIÓN DEL MEDICO


DIAGNOSTICO


DIAGNOSTICOS GM H M VL

SSolo el 31% de las mujeres olo el 31% de las mujeres embarazas se presentan con embarazas se presentan con

cáncer de mama Estadio Icáncer de mama Estadio I

DIAGNOSTICODIAGNOSTICOS GM H M VL

MAMOGRAFIANo debe omitirse. (0,2 rads)

Presenta 25% de resultados

falsos negativos

ECOGRAFÍA• Electiva

• Descarta procesos infecciosos y diferencia

masas sólidas / quísticas

PAAF

Especificidad: 80 a 90%

BIOPSIA

Suspender la lactancia a 1 semana antes

• Hemostasia• Fístula



Igual espectro histopatológico que en la no embarazada-Requiere patólogo entrenado-


HISTOPATOLOGIA


HISTOPATOLOGIA

Patología Benigna • Fibroadenomas• Galactocele• Adenoma de la

lactancia• Abscesos y mastitis

ByrdByrd y colab. y colab., 134 B, 134 Biopsiasiopsias en embarazadas en embarazadas

195 patología benigna 195 patología benigna - - 29 patología maligna29 patología maligna

ByrdByrd y colab. y colab., 134 B, 134 Biopsiasiopsias en embarazadas en embarazadas

195 patología benigna 195 patología benigna - - 29 patología maligna29 patología maligna

Patología Maligna• 75% carcinoma ductal invasor

• 10% carcinoma lobulillar

• 10% carcinoma medular

• 2% carcinoma mucinoso

• Carcinoma inflamatorio: 1,5 al

4%

• Alto% de G3 y axila positiva

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Clasificación clínica Criterios de Haagensen

ESTADIO AESTADIO A

ESTADIO BESTADIO B

ESTADIO CESTADIO C

ESTADIO DESTADIO D

Ausencia de edema Ausencia de edema cutáneo, ulceración o cutáneo, ulceración o

fijación sólida a la pared del fijación sólida a la pared del tórax, ganglios axilares tórax, ganglios axilares clínicamente clínicamente negativos.. Como el estadio anterior,

ganglios clínicamente afectados con un diámetro

transverso no superior a 2,5 cm y no fijos a la piel ni a

estructuras más profundas, son palpables

1. Edema cutáneo de extensión limitada <1/3 de la mama

2. Ulceración cutánea3. Fijación sólida a la pared

del tórax4. Ganglios axilares masivos (> a 2,5 cm de

diámetro)5. Fijación de los ganglios

axilares a la piel o estructuras profundas

1. Cualquier combinación de 2 o más signos graves.

2. Edema extendido >1/3 sup. mamaria

3. Nódulos cutáneos satélites4. Carcinoma inflamatorio5. Ganglios supraclaviculares

clínicamente afectados6. Tumor paraesternal o ganglios

mamarios internos positivos7. Edema de brazo 8. MTT. a distancia

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EstadificaciónEstadificación

1. Anamnesis

2. Exámen físico completo

3. Laboratorio completo

4. Ecografía hepática ( en casos seleccionados)

5. Rx de tórax

6. RMN ( cuando sea necesario)

1. Anamnesis

2. Exámen físico completo

3. Laboratorio completo

4. Ecografía hepática ( en casos seleccionados)

5. Rx de tórax

6. RMN ( cuando sea necesario)

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La mayoría de las series se diagnostican tumores en estadios avanzados

• Ribeiro 19/88 inoperables, con 89% axila positiva.

• Lamattina 67,66% en estadios III y IV , con un 70,47% de axila positiva.

• Gil Deza 63,6% estadio II, 14,3 en estadio III y 14,3% en estadio IV, con un 54,6% de axila positiva.

• Nuñez De Pierro 65% estadio III

La mayoría de las series se diagnostican tumores en estadios avanzados

• Ribeiro 19/88 inoperables, con 89% axila positiva.

• Lamattina 67,66% en estadios III y IV , con un 70,47% de axila positiva.

• Gil Deza 63,6% estadio II, 14,3 en estadio III y 14,3% en estadio IV, con un 54,6% de axila positiva.

• Nuñez De Pierro 65% estadio III



•El embarazo y el cáncer, ¿Tendrán efectos biológicos adversos entre si?

•¿Se debe concluir el embarazo para preservar la vida de la madre?

•Continuar el embarazo, ¿tendría un efecto adverso para la madre?

•¿Cualquier tratamiento durante el embarazo acarrea secuelas significativas para el feto?

•¿qué impacto tiene el tratamiento exitoso sobre la fertilidad?

•¿Un embarazo futuro producirá una recidiva?

EL MEJOR ENFOQUE ES EXAMINAR CADA UNO

DE LOS CASOS POR SEPARADO PARA EL

DESARROLLO DEL PLAN TERAPEUTICO

EL MEJOR ENFOQUE ES EXAMINAR CADA UNO

DE LOS CASOS POR SEPARADO PARA EL

DESARROLLO DEL PLAN TERAPEUTICO





TRATAMIENTOTRATAMIENTO

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Enfoque General

El tratamiento del cáncer de mama y embarazo

debe ser el mismo que en la mujer no embarazada

El tratamiento del cáncer de mama y embarazo

debe ser el mismo que en la mujer no embarazada

Distribución de estadios en

la mujer embarazada

Distribución de estadios en

la mujer embarazada

Estadio Estadio III-IVIII-IV41%41%

Estadio IIEstadio II

30%30%

Estadio IEstadio I

28%28%

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Cirugía


Cirugía

LA MRM ES APLICABLE EN CUALQUIER MOMENTO DEL EMBARAZO, Y ES ELECTIVA EN EL 1º TRIMESTRE

EN EL TERCER TRIMESTRE SE PUEDE CONSIDERAR LA EN EL TERCER TRIMESTRE SE PUEDE CONSIDERAR LA CIRUGÍA CONSERVADORA Y DIFERIR LA RADIOTERAPIA CIRUGÍA CONSERVADORA Y DIFERIR LA RADIOTERAPIA

POSPARTO, NUNCA EN EL POSPARTO, NUNCA EN EL SEGUNDOSEGUNDO TRIMESTRE TRIMESTRE

Leonard CE J Clin Oncol 13:2926-2915, 1995Leonard CE J Clin Oncol 13:2926-2915, 1995

EL TRATAMIENTO CONSERVADOR ES APLICABLE SI LA DEMORA EN LA RT NO EXCEDERÁ LOS 90 DÍAS

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Fases de la Gestación

Fase inicial-implantacióm

Fase de organogénesis

Fase tardía-Diferenciación

Fases de la Gestación

Fase inicial-implantacióm

Fase de organogénesis

Fase tardía-Diferenciación

Abortos Abortos espontáneespontáne

osos

MalformacioneMalformacione

sscongénitascongénitas Retardo del Retardo del

crecimientocrecimiento

Bajo pesoBajo peso

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TRATAMIENTO RADIANTE: realizarlo siempre luego de la cirugía conservadora, y no más allá del mes, si es posible finalizar

embarazo. Si no es posible, M.R.M.

Radioterapia, consideraciones a tener presentes: Las radiaciones ionizantes, tienen distintos efectos durante el embarazo, a saber ( en animales de experimentación):-Preimplantación hasta 3º sem.: muerte embrionaria.-2º a 8º sem.: organogénesis, muerte o malformaciones SNC.-8º a 40º sem.: lesiones grupos celulares sin descartar malform..Luego de las 30º sem., los efectos teratogénicos son raros.



Durante el Tratamiento Radiante el feto recibe 9 CGy..Hay grupos de trabajo, que sostienen que no se puede superar la dosis de 5CGy.El riesgo de malformación después de la R.T., es de1 % por Gray recibido. ( Greskovich, Macklis, 2000)

Puede realizarse Terapia Radiante en el Embarazo ???

Bomba de Cobalto: NUNCA, gran dispersión ionizante.Acelerador Lineal: SI, poca radiación ionizante, energía puntiforme, poco tiempo de aplicación <10 seg.-, no se utiliza simulador.




QuimioterpiaQuimioterpia


QuimioterpiaQuimioterpia La quimioterapia conlleva un riesgo importante en el

primer trimestre.

El impacto es bajo en el segundo y tercer trimestre

Los antraciclínicos son electivos , los antifolatos están CI durante todo el embarazo

El tratamiento sistémico por enfermedad Mtt. que requiere quimioterapia en el primer trimestre, la

indicación es de un aborto terapéutico

La quimioterapia conlleva un riesgo importante en el primer trimestre.

El impacto es bajo en el segundo y tercer trimestre

Los antraciclínicos son electivos , los antifolatos están CI durante todo el embarazo

El tratamiento sistémico por enfermedad Mtt. que requiere quimioterapia en el primer trimestre, la

indicación es de un aborto terapéutico

La decisión se tomará en cada caso evaluando la relación particular de

RIESGOS - BENEFICIOS

La decisión se tomará en cada caso evaluando la relación particular de

RIESGOS - BENEFICIOS

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QUIMIOTERAPIA: durante el embarazo, debemos tener en cuenta los cambios farmacocinéticos.

-Aumento de plasma en la mujer en un 50%.-Aumento de la dilución de fármacos.-Aumento de la afinidad de drogas a las proteínas, por los cambios de la albúmina.

-El líquido amniótico, actúa como tercer espacio.-Aumento de concentración de fármacos.-Aumento de metabolización fetal. -Aumento de citotoxicidad de drogas que actúan por sus metabolitos.-Aumento de citotoxicidad fetal, por deglución LA.

Ges

tan

teF

eto

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INMEDIATOS Aborto espontáneoAborto espontáneo TeratogénesisTeratogénesis Organotoxicidad Organotoxicidad Parto prematuroParto prematuro Bajo peso al nacimientoBajo peso al nacimiento

DIFERIDOS CarcinogénesisCarcinogénesis EsterilidadEsterilidad Retardo de crecimiento y desarrollo físico y mentalRetardo de crecimiento y desarrollo físico y mental MutaciónMutación Teratogénico en las segundas generacionesTeratogénico en las segundas generaciones

INMEDIATOS Aborto espontáneoAborto espontáneo TeratogénesisTeratogénesis Organotoxicidad Organotoxicidad Parto prematuroParto prematuro Bajo peso al nacimientoBajo peso al nacimiento

DIFERIDOS CarcinogénesisCarcinogénesis EsterilidadEsterilidad Retardo de crecimiento y desarrollo físico y mentalRetardo de crecimiento y desarrollo físico y mental MutaciónMutación Teratogénico en las segundas generacionesTeratogénico en las segundas generaciones

Efectos adversos de los agentes antineoplásicosEfectos adversos de los agentes antineoplásicosS GM H M VL

CONSECUENCIAS FETALESCONSECUENCIAS FETALES

Mayor porcentajes de bajo peso al nacer por la mayor indicación de cesáreas

Mayor porcentajes de bajo peso al nacer por la mayor indicación de cesáreas

Mtt. fetales son nulas, pero si las placentarias, visibles en un 50%

Mtt. fetales son nulas, pero si las placentarias, visibles en un 50%

LACTANCIALACTANCIA

No mejora el pronostico la supresión de la lactancia

Si se plantea la Qx, la lactancia deberá suprimirse para disminuir el tamaño y la vascularidad

No mejora el pronostico la supresión de la lactancia

Si se plantea la Qx, la lactancia deberá suprimirse para disminuir el tamaño y la vascularidad



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•Mayor porcentaje de estadios III

•Demora en el diagnóstico y tratamiento.

•Cuando se analizan por estadios, el riesgo relativo de muerte sigue siendo mas alto cuando se asocia a un embarazo, pero dicho riesgo disminuye 15 % por año.

•Pronóstico general: está ligado a la oportunidad del diagnóstico y a la adopción consecuente de medidas terapéuticas adecuadas

PronósticoPronósticoS GM H M VL



• La interrupción del embarazo no genera ningún

beneficio directo sobre la evolución del cáncer

•La sobrevida global es de un 20 a 50% a 5 años y

en un 15 a 30 % en 10 años

......EL PEOR PRONOSTICO SE DEBE A UNA DEMORA EN EL PEOR PRONOSTICO SE DEBE A UNA DEMORA EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTOEL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

7755 AL AL 885% -------- AXILA POSITIVA5% -------- AXILA POSITIVA

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Estadio Mujer embarazada

Mujer no embarazada

Vp

I 4/4 (100) 59/84 (70) 0,57

II 7/14 (50) 27/57 (48) 1,00

III 0/1 (0) 1/14 (7) 1,00

General 11/19 (57) 87/155 (56) 1,00

Sobrevida / número (%)Sobrevida / número (%)

Sobrevida a 5 años en mujeres embarazadas

y no embarazadas < 40 años

Sobrevida a 5 años en mujeres embarazadas

y no embarazadas < 40 años

Eric Frykberg VI Congreso Argentino de Mastología – Octubre 1998

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• El embarazo no parece afectar la sobrevida.

• Se debe diferir 2 a 3 años de operada para un nuevo embarazo.

• Si la axila es positiva y tumores hormonodependientes ,se sugiere 5 años de seguiiento previo a la gestación.

• El riesgo de insuficiencia ovárico prematuro ulterior al la QT es del 63 al 85%.

• El embarazo no parece afectar la sobrevida.

• Se debe diferir 2 a 3 años de operada para un nuevo embarazo.

• Si la axila es positiva y tumores hormonodependientes ,se sugiere 5 años de seguiiento previo a la gestación.

• El riesgo de insuficiencia ovárico prematuro ulterior al la QT es del 63 al 85%.

Embarazos ulterioresEmbarazos ulterioresS GM H M VL



Por lo que que implica el diagnóstico de Cáncer de mama por sí mismo en la mujer y además , esto asociado al embarazo, creemos que no existen sistematizaciones estáticas con aplicabilidad práctica

Durante el embarazo el diagnóstico precoz de cáncer mamario es más dificultoso , es el obstetra quien tiene la posibilidad de identificar a los tumores con el exámen físico períodico

La combinaciones de técnicas complementarias permiten un diagnóstico preciso y confiable

Por lo que que implica el diagnóstico de Cáncer de mama por sí mismo en la mujer y además , esto asociado al embarazo, creemos que no existen sistematizaciones estáticas con aplicabilidad práctica

Durante el embarazo el diagnóstico precoz de cáncer mamario es más dificultoso , es el obstetra quien tiene la posibilidad de identificar a los tumores con el exámen físico períodico

La combinaciones de técnicas complementarias permiten un diagnóstico preciso y confiable

ComentariosComentariosS GM H M VL



La cirugía es la terapia local indicada en la mayoría de

los casos. La MRM es aplicable en cualquier momento del

embarazo ,y es de elección en el 1ª trimestre

El tratamiento conservador podría ser una alternativa a la MRM si la demora de la Radioterapia no se exede más de 90-120 días , ya que de lo contrario comprometería el objetivo terapéutico oncológico

La cirugía es la terapia local indicada en la mayoría de

los casos. La MRM es aplicable en cualquier momento del

embarazo ,y es de elección en el 1ª trimestre

El tratamiento conservador podría ser una alternativa a la MRM si la demora de la Radioterapia no se exede más de 90-120 días , ya que de lo contrario comprometería el objetivo terapéutico oncológico

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Mientras que la radioterapia está contraindicada

durante la gestación , cuando está indicada la quimioterapia no se debe ser descartada automaticamente

La Quimioterapia será indicada después de realizar la ecuación riesgos-beneficios

No existen evidencias que el embarazo posterior al diagnóstico de cáncer mamario modifique el pronóstico

oncológico de las pacientes

La mayoría de autores sugieren que la gestación posterior se demore por lo menos 2 a 3 años

Mientras que la radioterapia está contraindicada

durante la gestación , cuando está indicada la quimioterapia no se debe ser descartada automaticamente

La Quimioterapia será indicada después de realizar la ecuación riesgos-beneficios

No existen evidencias que el embarazo posterior al diagnóstico de cáncer mamario modifique el pronóstico

oncológico de las pacientes

La mayoría de autores sugieren que la gestación posterior se demore por lo menos 2 a 3 años

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El pronóstico general de una mujer con Cáncer de mama y

embarazo depende del diagnóstico precoz y de la

indicación terapéutica adecuada

La interrupción del embarazo no produce ningún beneficio sobre la evolución de la enfermedad

oncológica

El pronóstico general de una mujer con Cáncer de mama y

embarazo depende del diagnóstico precoz y de la

indicación terapéutica adecuada

La interrupción del embarazo no produce ningún beneficio sobre la evolución de la enfermedad

oncológica

Conclusiones

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SGM HMVL

Gracias por su atención.

Servicio de Ginecología y Mastología Htal. Municipal de Vicente López



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