1

VidenskabsjournalistLægeForfatter

Jerk W. Langer

www.jerk.dk

Kosttilskud og Naturlægemidler

når din patient behandler sig selv

Introduktion

• Markedet.• Forbrugerens situation.• Eksempler på tilskud.- Omega-3.• Svær formidling.• Lægelige overvejelser.- Interaktioner.• Ernærings-aspekter.• Plan A.

Læge

Glucosamin

Akupunktur

Kinesisk lægekunst

Homøopati

Tarot-kortNaturlægemiddelZoneterapi

---------------------Ernæring---------------------------

Healing

Kosttilskud

Pyramide-energi

Traditionelt Alternativt

--------------------Psykoterapi-------------------------

Lægeligt interessante indholdsstoffer

• Fiskeolie• Hvidløg• Ginkgo biloba• Echinacea• Guar• Savpalme• Tranebær• Sølvlys• Perikum• Baldrian• Ginseng

• Hyben• Ingefær• Gurkemeje• Probiotika• Q10• Hestekastanje• Hvidtjørn• GLA• Vitaminer• Vit. D + Calcium• Antioxidanter

2

Hvorfor tage tilskud?

• ”For en sikkerheds skyld”• Modstandskraft.• Energi, træthed.• Kræft.• Hjerte-kar.• Gigt.• Psykiatri.• Sport.• Andet, fx allergi, eksem.

• Matas.• Helsekostforretning.• Supermarked.• Apotek.

• Behandler.• Internet.• Homeparty.• Fitnesscenter.

Hvor købes tilskud?

Naturlægemiddel- Medicin- Terapeutisk indikation

Kosttilskud- Mad- Fysiologisk indikation (evt.)

Naturlægemiddel• Lægemiddel.• Indikation.• Indlægsseddel.• Produktresumé.• Standardisering.• Produktion.• Dokumentation (?)

Ofte bedre produkt end kosttilskud

1500 (?)

kosttilskud

90 naturlægemidler • Fiskeolie• Hvidløg• Probiotika• Ginkgo biloba• Echinacea• Ginseng• m.fl.

Forhandles både som kosttilskud og naturlægemiddel, bl.a.

3

Forbudt at anprise tilskud mod alvorlige sygdomme.

Depression - Skizofreni - ADHDDemens - Kræft - Sklerose - AllergiAstma - Blodprop - BlodtrykGrå stær - AMD - DiabetesHIV - Osteoporose - EksemPsoriasis - m.fl.

Producent, forhandler, annoncer(men ikke behandler): Selvvalg på

markedet.

Mangler lødig information.

Stiller store krav til forbrugeren.

Især når hun er syg.

Dine overvejelser når pt. selvbehandler

• Selvdiagnose.• Selvbehandling.• Compliance.• Bivirkninger.• Interaktion.• Operation.• Allergi.• Overdosering.• Kontamination.

Dokumentation for effekt ikkeafgørende.

Svært at få sikre svar på selv simple spørgsmål !

• Sænker næppe risiko:• Grå stær. Hjerte-karsgd. Kræft.

• Utilstrækkelig evidens:• Infektion (ældre). Intelligens (børn).

Ugeskr Læger 2006; 168: 2051-8

Multivitamin - status

Annals Int Med 2003; 138: 365-371

• 130 mænd med type 2-diabetes:Multivitamin eller placebo i et år.

• To eller flere forkølelser:- Multivitamin: 17 %- Placebo: 93 %

• Multivitamin: Mindre sygefravær.

4

Vitamin D

Ugeskr Læger 2008; 170: 1191

Immunforsvar

Autoimmunitet

Cellemodning

Osteoporose

50% under 50 nmol/l

(9.200 pers. i Vejle)

Bias Confounding

Kræft.

RA, DM, MS.

Psoriasis.

Infektion (TB, influ).

Hjerte-kar sgd.

Inflamm. tarmsgd.

Depression.

Total-dødelighed.

Vitamin D-kilder:• Kost (fisk, mælk): 3 mcg• Beriget mælk: 3 mcg• Multivitamin: 7 mcg• Ekstra tilskud: 25 mcg

Lars Hyldstrup P1, april 2009

Toxicitet er ikke et problem i praksis.

Probiotika(mælkesyrebakterier, acidofilus)

• Turistmave.

• Immunforsvar.• Allergi.• Kræft.• Overvægt.• Humør.

Echinacea (Rød solhat)

Forkølelse

Cochrane review:• Afkorter 0,5-1 døgn.• Forebygger næppe.

Cochrane Review 2005

Echinacea – lægelige overvejelser

• Overstimuleret immunsystem ?Kontraindik.: Autoimmune sgd.

• Klinisk afprøvning: 8 % af børn fik hududslæt.

• Biologiske lægemidler ?Frarådes erfaringsmæssigt.

JAMA 2003; 290: 2824-2830Ugeskr Læger 2005; 167: 3054-6Br J Clin Pharmacol 2008; 66: 444-50

5

OBS! Tager tilskud af for dig ukendte årsager.

Q10

• Statin-associeret myopati.• Hypertension.• Kemo-bivirkning på hjertet.• Dilateret kardiomyopati.• Neurologiske sgd.

Cochrane Review 2009

Tages især for ”energi”. Har medicinske effekter.

Ugeskrift for Læger, online 2.5.2011

Interaktion: Warfarin

• Halvdelen af kronisk syge patienter benytter alternativ behandling, langt overvejende naturmedicin.

50%-reglen

C

E

Se

A

β

Kliniske studier: Antioxidant-tilskud

• Kræft, Hjerte/kar: Næppe effekt på raske eller syge.

• AMD: Måske forsinket udvikling.• Kræft: Selen lavere risiko (?)

• Beta-caroten: Lungekræft ↑↑↑↑• Vitamin E: Slagtilfælde ↑↑↑↑• A, E: Overdødelighed.• Selen: Diabetes type-2 ↑↑↑↑ (?)• Stråleterapi mindre effektiv ?

Div. publicerede studier JAMA 2008; 300: 2123-33

6

Antioxidanter:Ufysiologisk høj dosis af enkelte stoffer.

Vitamin D:Korrigerer reel mangel.

www.cancer.dk

Kvinde med brystkræft, lever-metastaser(personlig henvendelse)

UPX multivitamin

Vitamin C, 3.500 mg

Vitamin E, 400 IU

Vitamin D, 25 mcg

EPA-GLA forte

Q10, 50 mg

Mektamin (”metastase-hæmmer”)

Isoflavon-soya

Lycopen, 5 mg

Levidetox (”lever-behandling”)

(1.750 kr./mdr., 32 piller om dagen)Cochrane Library 2012, Issue 3

- 9 rct (59.357 vitamin E, 59.408 placebo)hjerne-hæmoragi 22% ↑↑↑↑hjerne-trombose 10% ↓↓↓↓

- Pr. 1.000 behandlede:0.8 hjerne-hæmoragi ↑↑↑↑2.1 hjerne-trombose ↓↓↓↓

BMJ 2010; 341: c5702 Ugeskrift for Læger 2006; 168: 2786

Næppe ret mange.

7

Hvad bruger din hjertepatient ?

BlodtrykFiskeolieQ10 Hvidløg Vit. D

KolesterolGuar

LoppefrøHvidløg

TriglyceridFiskeolieHvidløg

BlodfortyndendeFiskeolieHvidløg

Ginkgo biloba

BlodsukkerGuarKanel

BlodpropFiskeolie

HjertesvigtFiskeolie

Hvidløg – Klinisk effekt

J Clin Pharm Ther 2009; 34: 133-45BMC Cardiovasc Disord 2008; 16: 8:13

Metaanalyse:

Ingen effekt på kolesterol, triglycerid, apolipoprotein B.

Metaanalyse:

Moderat hypotensiv effekt hos hypertonikere (8/7 mmHg).

Hvidløg - Åreforkalkning

• 152 pers.: Hvidløgs-tbl (sv.t. 2 fed) eller placebo i 4 år.

Mekanismer ? BT, LDL/HDL, vasodilation, antioxidant, triglycerid, antikoagulation, fibrinolyse.

• Mindre fortykkelse af carotis-væggen (IMT).= Forsinket udvikling af atherosklerose.

Atherosclerosis 1999; 144: 237-9

Hvidløg – Dyreeksperimenter

Øger H2S-produktion i erythrocytter:- Vasodilation.- Antioxidant.- Beskytter hjertemusklen.- Dosis ≈ 2 fed dgl.

Proc Natl Acad Sci USA 2007; 104: 17907-8, 17977-82

Hvidløg – Gastronomisk

• Knus løget.• Vent 15 min., mens:Alliin → Allicin → andre S-stoffer

Guar(Cyamopsis, Guar gum)

Am J Med 2001: 110: 724-730

Små, ældre studier:• Kolesterol reduceres.• Type-2 diabetes: LDL og blodsukker falder.• Obs! Kan nedsætte medicinoptagelse.

8

Fiskeolie (omega-3)

Smerter

Hjerte

Humør

Hukom-melse

Hud

Led

Blodtryk

Omega-3 (n-3)EPA Fisk, havpattedyr, skaldyr.DHA Fisk, havpattedyr, skaldyr.ALA Raps, hørfrø, nød, tang,

grønne bladgrøntsager.

Omega-6 (n-6)Linolsyre:

Majs, solsikke, tidsel m.fl.

Omega-9 (n-9)Oliesyre: Oliven, avocado.

Umættede fedtsyrer.

Omega-3 og Omega-6 omdannes til eikosanoider

• Inflammation. • Blodkar-diameter. • Smerter.• Koagulation.

• Omega-3 og Omega-6 konkurrerer i stofskiftet.

Eikosanoider:

Prostaglandiner

Leukotriener

Tromboxaner

Eikosanoider fra Omega-3 er ”bedst”.

Fiskeolie Planteolie

Omega-3 er Anti-inflammatorisk= Medicinsk mest interessante tilskud

• Hjerte-kar.• Gigt (smerter).• Depression (humør).• Demens (hukommelse).• Overbelastning (sport).• Psoriasis, eksem.• Astma, allergi, atopi.• Colitis ulcerosa, Crohn.• m.fl.

Kroniskinflammation

Hørfrø, raps, nød, fritgående dyr etc.

Planteolier, halvfabrikata etc.

Fisk

Fisk

Kød

9

Optimer balancen mellem madens fedtstoffer.

Tip! Dit bedste ”natur”-råd:

Omega-3 pr. 100 gMakrel 5.800 mg(Ål 4.300 mg)Laks 3.300 mgHellefisk 2.700 mgSild 2.400 mgØrred 1.800 mg

600 mg= 1 kapsel

2.400 mg = 4 kapsler

Fiskeolier: Patienten spørger ofte om:

• Dosis.• Fisk eller kosttilskud.• Tran eller kapsel.• Er dyrt præparat bedre.• Forharskning, giftstoffer.• Omega-3 og -6 og -9.• AK-medicin.

Fordele ved ”rigtig” fisk:• Naturlig Omega-3.• Vitamin D, iod, selen.• Animalsk protein (mætter).• Mindre rødt og forarbejdet kød.

Ulemper ved ”rigtig” fisk:• Usikker (for lav) dosis.• Forurening.

Dosis - Mekanismer

”Gigt” (2.400+ mg omega-3)≈ Fed fisk hver dag≈ 4 kapsler dagl.• Anti-inflammation.

”Hjerte” (600 mg omega-3)≈ Fed fisk 2 gange om ugen.≈ 1 kapsel dagl.• Anti-koagulation.• Hjerterytmevariabilitet.

10

Ren omega-3 fiskeolie mod imflamm./smerter - Ikke mix med omega-6 planteolier

25-75 gram hørfrøolie= 4 kapsler fiskeolie

Risikoen for (pludselig) hjertedød falder markant, når blodprop-patienten:

...spiser fisk to gange om ugen.

...spiser middelhavskost med fisk og alfa-linolensyre (= planternes fiskeolie).

...tager fiskeolie-kapsler (1 gram).

Lancet 1989; ii: 757-761Lancet 1994; 343:1454–9Lancet 1999; 354: 447-455

Fisk – Hjertedød3 store kliniske afprøvninger

Hjælper kapsler ?Eller blot teori ?

JAMA 2012; 308:1024-33

Fiskeolier i hjernen

• Humør.• Indlæring.• Hukommelse.

• Depression.• Demens.

• Adfærd.• ADHD m.fl.

20% af hjernens fedt er omega-3 (DHA)

Hvad gør du, når patienten:

• Er/skal i AK-behandling.• Skal opereres.• Kombinerer tilskud og medicin (perikum).

Ginkgo biloba – Tempeltræ(kursiv = nogle positive studier)

Cochrane Review 2009, AprCochrane Review 2009, JanJAMA 2008; 300: 2253-2262Clin Otolaryngol Allied Sci 2004;29:226-231

• Kredsløbsbesvær i benene.• Hukommelsesbesvær m.m.• Raynauds fænomen.• Demens.• Øresusen. Effekt tvivlsom i

gode studier.

11

Ginkgo bilobaStørste kliniske afprøvning (2009)

JAMA 2009; 302: 2663-70

3.069 pers., 72-96 år, 6 år÷÷÷÷ Alzheimers sgd.÷÷÷÷ Kognitive funktioner.÷÷÷÷ Alvorlige bivirkninger.

Teoretiske interaktionerAK-medicin (warfarin)

Forstærker(INR op)

FiskeolieGinkgo bilobaHvidløgTranebærIngefærVitamin E

80.000 danskere i AK-behandling

Hæmmer(INR ned)

Q10PerikumGinseng (?)

interaktionsdatabasen.dk m.fl.

Teoretiske interaktionerAK-medicin (dabigatran)

• Behandling med antikoagulantia og trombocythæmmere bør undgås.• Perikum (INR falder?).

Produktresumé Pradaxa

Ginkgo biloba

12

Hvidløg Fiskeolie

Q10 Dokumentation for AK-interaktion

• Oftest kun kasuistikker.• Små studier, der peger i forskellig retning, bl.a. vedr. INR.= ofte modsatrettede oplysninger.

Uklart: Er problemet reelt stort ?

Vigtigst: Kend som behandler til brugen.

Perikum(Johannesurt, Sct. Johns wort, Hypericum perforatum)

Naturlægemiddel ved nedtrykthed, modløshed og tristhed

Cochrane review: Mild-major depression29 rct., 5.489 ptt., 4-12 uger

• Bedre end placebo.• Samme effekt som antidepressiva.• Færre bivirkninger (milde, sjældne).

Cochrane Review 2008

Perikum:Interaktioner

Anti-retroviral(indinavir, nevirapin)

Anti-cancer(irinotecan, imatinib)

CiklosporinSSRIP-pillerWarfarinDigoxinCa-antagonisterStatiner

AAPS J 2009;11:710-727

Inducerer:- P450-enzymer- P-glykoprotein

Medicin:- optages mindre- omsættes mere

13

Perikum

KontraindikationDosisjustering

Grapefrugt

Hvad bruger din gigtpatient ?

AndreFiskeolie

SlidgigtHybenIngefærFiskeolieGurkemeje

GlucosaminChondroitin

LeddegigtFiskeolie

Omega-3 i høj dosis

60 % bruger kosttilskud og naturlægemidler

Hyben - Slidgigt

Danske studier 3 mdr.:

• Færre smerter.• Bedre bevægelighed. • Evt. mindre gigtmedicin.

Scand J Rheumatol 2005; 34: 302-8Arthrit Rheum 2001; 44: 2531-8

Operation

Blødning (Obs! Gigt)Fiskeolie

Påvirker medicin anvendt ved operationen

Perikum

BlødningHvidløg

Lavt blodsukkerGinseng

BlødningGinkgo biloba

Kraftigere virkning af bedøvelsesmidler

Baldrian

Mulig komplikationTilskud

JAMA 2001; 286: 208-16

AskBeforeCutting

Stop brugen 1 uge før planlagt operation.

14

Import

Tilladt at hjemtage kosttilskud fra EU-lande til eget forbrug... også, hvis det ikke forhandles herhjemme.... også, hvis det er (receptpligtigt) lægemiddel i DK.

www.laegemiddelstyrelsen.dk

Sølvlys(Black cohosh, Cimicifuga racemosa)

Metaanalyse:

• Færre vasomotoriske symptomer.• Betydelig heterogenicitet ml. studierne.

Overgangsalder

Altern Ther Health Med 2010;16:36-44

Sølvlys - Advarsel:Leverpåvirkning – kan ikke afvises.

Stop brugen og søg læge ved tegn på leverpåvirkning.

• Træthed, appetitløshed.• Gulfarvning af hud og øje.• Voldsomme mavesmerter, kvalme og opkastning.• Mørkfarvet urin.

www.produktresume.dk 2010

Savpalme(Saw palmetto, Sabal serrulata)

Cochrane-review:

• Ikke bedre end placebo.(Tidlige studier og reviews mere positive).

Forstørret prostata

Cochrane Review 2009

Lægen skal udelukke andre årsager.

• Opfat tilskud som medicinsk aktive præparater med potentielle:- Effekter- Bivirkninger- Inteaktioner

• Pt. forventer ikke, at du “ordinerer”kosttilskud.• Men “blot”, at du accepterer hendes ret til at benytte dem.

15

• Undlad at virke afvisende, når pt. ønsker at anvende tilskud, medmindre det er fagligt relevant. • Pt. ophører næppe pga. din kritik.• Men undlader fremover at informere dig om brugen.

• Fremfør gerne en faglig begrundet konstatering af, at et tilskud er udokumenteret.• Vær ikke ukritisk “åben”.

• “Mere” betyder ikke “bedre”. • Indskærp generelt at overholde anbefalet dosis- med mindre kliniske studier angiver andet (fx høje doser omega-3 mod leddegigt).

• Før receptskrivning, især ved alvorlige tilstande: - Spørg specifikt, om pt. anvender tilskud. - Gigt, hjerte-karsygdomme eller depression (obs! perikum).

• Operation:- Spørg specifikt om tilskud.- Gigtpatienter og høje doser fiskeolie.

• Kosttilskud:- Nytter ikke at henvise pt. til apotek, materialist eller producent for flere oplysninger.- Må reelt set ikke må rådgive om noget som helst.

16

• Juridisk - ikke medicinsk - opdeling i kosttilskud og naturlægemidler.• Naturlægemidler er ”bedst”.• Kosttilskud kan sagtens virke.• Selvvalg kun mod lettere tilstande.• Svært marked for forbruger og dig.

• Vitaminpille – Risikogrupper.• Vit. D – Reel mangel.• Immun – Probiotika.• Echinacea – Forkølelse, evt. risici.• Spørg til pt. samlede brug.• Import fra EU.• 50% reglen ved sygdom.• AOX – Skuffer, uklar formidling.

• Hvidløg – kolesterol?, atheroskl.• Fiskeolier – AMI, hjerterytmevar.• Vi spiser pro-inflammatorisk .• Anti-inflammatorisk omega-3.• Plan A.

• AK - Hvidløg, fiskeolie, ginkgo - Usikker relevans. • Perikum - Interaktioner, undgå.• Fiskeolie - Hjerne interessant.• Gigt - Mange ptt.: Hyben, ingefær, fiskeolie.• Operation - Stop 1 uge før.