JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM KANAMAYA YAKLAŞIMProf. Dr. Mehmet Mutlu Meydanlı

Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim veAraştırma Hastanesi, Jinekolojik Onkoloji Kliniği

Türk Jinekolojik Onkoloji Derneği Bölgesel Toplantısı2-3.Mayıs.2015 ÇORUM

Postpartum Kanama (PPK)Önemi

• Gelişmekte olan ülkelerde maternal ölümlerin en sık nedeni

• Her yıl 125,000 kadın PPK nedeniyle ölmekte

• PPK’ya ilişkin maternal komplikasyonlar 20 milyon / yıl

• PPK nedenli ölüm: Gelişmekte olan ülkelerde 1000 doğumda 1

PPK – Mortalite ve Morbidite

• Hastanın klinik durumu– Önceki sağlık durumu– Anemi varlığı– Preeklampsi ya da dehidratasyona bağlı

volüm eksikliği• Tanının konulmasına kadar geçen süre• Dolaşımın restore edilmesi• Nedenin hızlı bir şekilde tanımlanması ve

tedaviye başlanması

Doğum sonu kanamanın nedenleri 4T

Wac et al. Female Patient 2005 

Tonus (uterus atonisi)Uterusun aşırı gerilmesiUterusu gevşetecek ilaçlarHızlı veya uzamış doğum eylemi Doğum eyleminin oksitosinle indüksiyonuKoryoamniyonit Halojenli anestetiklerUterus myomları

Tissue (Doku) Myomlar Plasenta retansiyonu, Plasental anomalilerUterin cerrahi öyküsü,Doğum distosisiKordonun aşırı traksiyonu

Trauma (Travma): Vulva ve vajinada yaralanma Epizyotomi/ laserasyonMakrozomiHızlı doğum

Thrombus (Pıhtılaşma bozukluğu)HELLP (trombositopeni),DIC, eklampsi, fetus ölümü, septisemi, ablasyo plasenta, amniyotik sıvı embolisi,Preeklampsi, sepsisAilesel: von Willebrand hastalığıAntikoagülan tedavi: Kapak replasmanı

Yakın İzlem –Öngörülebilir Riskler

• Gerçek kanama miktarını tahmin etmek• Yavaş yavaş, fakat devamlı olan

kanamaları önemsemek• Taşikardi ve hipotansiyonun geç

gelişeceğini unutmamak

Kanama derece Kan kaybı % Klinik belirti0 500 10 yok

Alert Line1 500-1000 15 minimal

Action Line2 1200-1500 20-25 idrar akımı

Nabız hızı Hipotansiyon

Nabız basıncı 3 1800-2100 30-35 Hipotansiyon

TaşikardiTaşipne

4 2400 40 Profound şok

POSTPARTUM KANAMANIN SINIFLANDIRILMASI

Hemorajinin Sınıflaması

I II III IVKan kaybı (ml)

<750 750-1000 1500-2000 >2000

Kan Kaybı (%)

<%15 %15-30 %30-40 >%40

Nb(Dak) <100 >100 >120 >140

Kan basıncı Normal Azalmış Azalmış Azalmış

Sol sayısı/dak.

14-20 20-30 30-40 30-40

İdrar çıkışı >30 20-30 5-15 yok

SSS Normal Anksiyete Konfüze Letarjik

Gutierrez G, Critical Care, 2004

HİPOVOLEMİK ŞOK• Yetersiz dolaşan volüm

Hipoperfüzyon

• En sık karşılaşılan şok tipi

Hipovolemik Şok

Kanama Yanık Diyare Kusma

VÜCUT SUYUNUN KOMPARTMANLARA DAĞILIMI

Toplam Vücut Suyu = Vücut ağırlığının erkeklerde % 60’ıkadınlarda % 50’si

İnterstisyel su (2/3)

İntravasküler su (1/3)

İntraselüler su (2/3) 28 litre Ekstraselüler su (1/3) 14 litre

28 litre 9.4 litre

4.6 litre

HİPOTANSİYON• Şokta ve resüsitasyonunda temel parametre

• Düşük brakial sistolik basınç şokun bir göstergesi (özellikle <90 mmHg)

• Hipotansiyon diğer klinik verilerle değerli

• Ortostatik hipotansiyon (arteriel basınçta 10 mmHg’dan fazla düşme)

TAŞİKARDİ

• Taşikardi (heyecan, stres, ateş, ağrı, adrenerjik uyarım yapan ilaçlar)

• Kalbin yavaş veya normal olması dekompanzasyonişareti

• Oturma testi (şok varsa nabız sayısı dakikada 20’nin üzerinde artar, kan basıncı 10 mmHg veya üzerinde düşüş kaydeder)

Şok İndeksi= kalp hızı/sistolik kan basıncı (<0.8)

Kanama Şiddetinin Belirlenmesi

• Öncelikle kanama miktarı tespit edilmelidir.

• ŞOK İNDEKSİ= Nabız / Sistolik kan basıncı

• Şok indeksi = 1 olduğunda nabız sayısı sistolik basınca eşitlenmiş demektir ve kan kaybı yaklaşık % 20-30 civarındadır.

Vital Bulgular:

• Erişkinde 2000 ml izotonik solüsyon,hızla transfüze edildiğinde,vital bulgular düzelmiyorsa TKV nün% 40’ dan fazlasının kaybedildiğidüşünülmelidir.

• Masif kanamalarda problem; –Volüm kaybı–Doku oksijenasyonunun bozulması–Koagülopati

gelişmesidir.

OLİGURİ

• Vazopressin ve aldosteron salınımı ile böbrek kan akımı ve dolayısıyla idrar miktarı azalır

• Doku perfüzyonu• Oliguri veya anuri • Mutlaka üriner kateter yerleştirilmeli

KLİNİK• Şoktaki bir hastanın genel görünümü yanıltıcı bir şekilde iyi

olabilir

• Genç hastalarda güçlü kompanzasyon

• Genç hastalarda ciddi kayıp olana dek nabızda artış ve kan basıncında düşme olmaz

• Kan hacminin yaklaşık % 20-30’unun kaybedilmiş olması

• Genç hastada volüm kaybının ciddiyetini tahmin etmek zordur

Masif Kanamada HemostatikBozukluklar

1.DİLÜSYONEL KOAGÜLOPATİ– Masif kanayan her hasta dilüsyonel

koagülopati riski taşır• Azalmış trombosit, fibrinojen ve koagülasyon

faktörlerine bağlı

– Volüm replasmanı ES, kristaloid, kolloid ve yetersiz TDP ve trombosit ile yapılmışsa

– ErkenTDP infüzyonu ile önlenebilir

2. TÜKETİM KOAGÜLOPATİSİ– Obstetrik kanamalarda sıktır ( ablatio

placenta, amnion sıvı embolisi)

– Antikoagülan yolak koagülasyon testlerinde anormallik gözlenmeden aktive olabilir

3. HİPERFİBRİNOLİZ(Obstetrik kanama ile ilişkili)

PPK – İlk Yapılacaklar• Yardım istemek

– “Postpartum Kanama Ekibi” varsa çağırmak– Obstetrisyen çağırmak– Anestezi hazırlığı– Kan temini, kan bankası– Ameliyathanenin hazırlanması– İletişim ve kayıt !!! (Medikolegal Sorunlar)

PPK - Yönetim

• Yardım çağır• Hastayı değerlendir

– ABC– Bilinç durumu, Nabız, TA, O2 satürasyonu– IV yol (en az iki adet, geniş çaplı, 16 gauge)– Mesane sondası!!

• Laboratuar– Tam kan sayımı, Kan grubu– Koagülasyon paneli– Fibrinojen düzeyi

PPK - Yönetim• Uterin kompresyon (bimanuel muayene, masaj)• Etyolojinin belirlenmesi (4T)

– Uterus (atoni)– Plasenta (retansiyon, adherans anormallikleri)– Laserasyonlar– Koagülopati

• Ameliyathanenin hazır duruma getirilmesi– Sürekli akılda tutulan bir seçenek olmalı– Medikal tedavinin başarısızlığı halinde zaman

kaybetmeden hasta ameliyathaneye alınmalı

Medikal Yönetim• Bimanuel muayene, masaj• Alt genital yolun laserasyonlar açısından

muayenesi• Uterin kavitenin bütünlüğünün teyit

edilmesi– Atoni sıklıkla rüptürle birliktedir!!

• Plasentanın muayenesi• Uterotonikler

ERKEN TANI ??“Hidden Shock”

Serum laktat düzeyi

Arteriel kanda baz açığı

Serum laktat ve baz defisitölçümleri kanama ve şokun tahmini ve takibinde sensitif

testler olarak öneriliyor (Grade 1B)

Rossaint et al Critical Care 2010; 14:R52

LAKTAT• Laktat düzeyi Anaerobik metabolizma

• 2 mmol/L üzeri değerler anormal

• Yüksek serum laktat düzeyi ile şokun şiddeti ve takip eden mortalite oranları ilişkili

• Resüsitasyonu takiben 48 saat içinde laktat düzeyi normale dönmemişse mortalite oranı % 86

LAKTATLaktat konsantrasyonundaki değişiklikler;

– tedaviye hasta cevabının erken ve objektifdeğerlendirilmesini sağlar

– tekrarlanan ölçümler şoktaki hastalarda güvenilir prognostik belirteç

Critical Care Med 1983; 11: 449-451

25

50

75

100 % SURVIVAL( 142 Pts)

0-1 1-2 2-3 3-4 4-6 6-11 11-16 > 16

LACTATE mM/l

Surv

ival

(%)

KAN GAZINormal Değerler• pH: 7.35-7.45

(7.4)

• PaC02: 35-45 mmHg(40 mmHg)

• HC03: 24 ± 2 mEq/L(24 mEq/L)

• Pa02: 60 mmHg ve üzeri

• BE: 0 ± 2 mEq/L

BAZ AÇIĞI (BE)• Tam oksijenize kanın, 37°C’de ve 40mmHg’lık parsiyel

CO2 basıncında, pH’sını 7.40’a getirmek için ilave edilen

asit veya baz miktarıdır

• Normal değeri –2 ve +2 mEq/L arasındadır

• BE, metabolik olayların göstergesidir

• Respiratuar durumdan bağımsızdır

• Negatif BE metabolik asidozu, pozitif BE metabolik

alkalozu düşündürür

BAZ AÇIĞI– Baz açığı

• -3 to -5 mEq/l hafif• -6 to -9 mEq/l orta • <-10 mEq/l ciddi

– Kabul esnasındaki baz defisit değeri ile organ yet. ve ölüm arası korelasyon olduğunu göstermiştir

• Baz açığı ile kan kaybının derecesi arasında doğrudan bir ilişki

• Baz açığının hacim replasmanıyla saatler içinde düzeltilmesi ile iyi klinik sonuçlar elde edilirken, baz açığının dirençli bir şekilde devam etmesi kötü prognozu gösterir

Mortalite ve morbidite iskemik

olayların ŞİDDETİ VE SÜRESİ ile ilgili olduğundan

hacim açığının hızla yerine konması ve organ

perfüzyonunun hızla sağlanması gerekmektedir

TEDAVİ

HEDEF 1. Sıvı ve/veya kan resüsitasyonu

2. Devam eden kanamanın kontrolü

3. Oksijen sunumunu artırmak

1.Erken agresif kristaloid kullanımının sınırlandırılması ve permisif hipotansiyon

2. Erken TDP ve Trombosit verilmesi( 1:1:1 =ES:TDP:Tromb,

lab sonucu beklemeden)

3. Erken Rekombinant Faktör 7a kullanımı

HEMOSTATİK RESÜSİTASYONda yeni uygulamada 3 ana başlık

Cerrahi kanama kontrolü öncesi hedef

SKB= 80-100 mmHgortalama basınç = 65 mmHg

Kan kaybı : kolloid = 1:1Kan kaybı : kristaloid = 1:3

• Postpartum hemoraji ve hipovolemik şok sonrası YBÜ’ne kabul edilen hastalarda % 50 oranında myokardial iskemi saptanmış

• Myokardial iskemi için risk faktörleri – Hb < 6 g/dl– Sistolik kan basıncı < 88 mmHg– Diastolik kan basıncı < 50 mmHg– Kalp hızı> 115/dk

Karpati et al. Anesthesiology 2004;100(1):30–6

• Deneysel hayvan çalışmalarında, hemorajikşok modelinde kaybedilen kan 2 saat içinde yerine konursa şok geri döndürülebilmiş

• Eğer kayıp 4 saat veya daha uzun zaman sonra yerine konmuşsa kan basıncında geçici yükselme sağlanabilmiş

• İnsanda da benzer durum

• INR• APTT• Fibrinojen• Trombosit• D-Dimer ???

1saat ara ile tekrar

trend ve replasman tedavisinin yeterliliği

Koagülasyon Monitorizasyonu

LABORATUAR TESTLERİNİN YORUMLANMASI

Fibrinojen < 1 g/LPT ve aPTT > 1.5X NORMALTrombosit <50x10⁹/L

Fibrinojen düzeyi, dilüsyonel ve tüketim koagülopatisi gelişiminde PT

ve aPTT’den daha duyarlıdır.

• Masif kanamada hedef– Fibrinojen 1.5 g/L’nin üzeri– Trombosit 75x10⁹/L

Hemostatik yetmezlikMikrovasküler kanama

Taze Donmuş Plazma (TDP)

• Plazma proteinleri ve tüm pıhtılaşma faktörlerini içerir

• Masif kanamalarda TDP ile erken tedavi öneriliyor (Grade 1B)

• Başlangıç dozu 10-15 ml/kg• 1 Ü TDP fibrinogen seviyelerini 10 mg/dl,

pıhtılaşma faktörü düzeyini %5-7 oranında artırır

Rossaint et al Critical Care 2010; 14:R52

• En az 30 ml/kg ilk cevap için gerekli ilk tedavi dozudur

• TDP’ya cevapsız hipofibrinojenemide*Kryopresipitat

veya *Fibrinojen konsantresi (30–60 mg/kg)

Kryopresipitat

• TDP çözülerek hazırlanır • Fibrinogen, F8, fibronektin, von

Willebrand faktör ve F12 içerir • Önerilen kriyopresipitat dozu 50 mg/kg

(15-20 Ünite 70 kg erişkin)• 40 ml kryopresipitat • ABO uyumu şart değil

FİBRİNOJEN-I• 2-4 g/L (normal değer)

4-7 g/L (gebelik)

Obstetrik kanama yönetiminde yeterli fibrinogen seviyesi sağlamak esastır

Bell et al. Int J Obst Anest 2010; 19:218-234

• Obstetrik kanamalarda hedef 2g/L

• 2-4 g fibrinojen – hastanın kilosu– plazma fibrinojen düzeyi– devam eden kanamanın hızına bağlı olarak

• Kanayan vakalarda 2-14 gr arası uygulamalar

• 1gr fibrinojen konsantresi 0,35 g/L artış• Kanayan hastada daha az artış oluyor

FİBRİNOJEN-II

• Ablatio plasenta ve amnion sıvı embolisigibi fibrinojen seviyesinin düşük olacağının öngörüldüğü durumlarda laboratuarsonucu beklenmeden başlanır

• Obstetrik kanamada fibrinojen konsantresi hipofibrinojenemiyi hızlı düzeltir

FİBRİNOJEN-III

Trombosit Süspansiyonu

• Akut kanayan hastada 50.000/ml altında olmamalı

• Mikrovasküler kanama düşünülüyorsa >75.000/ml

• Tek vericiden aferez veya 4-6 vericiden havuzlanarak hazırlanır

• Kroslamak gerekmez • Her bir ünite aferez trombosit ile 25-30 bin/L

artış

Masif transfüzyon yapılan hastalarda erken TDP ve platelet verilmesinin

sağkalımı iyileştirdiği ve ES ihtiyacını azalttığı gösterilmiştir

Zink KA et al. Am J Surg 2009; 197: 565-70

Rekombinant Faktör 7a• Kan komponentleri ile tedaviye

yeni bir alternatif

• Yapı ve fonksiyon olarak insan Faktör 7a ile aynı

• Kontrol edilemeyen kanamalarda, hayatı tehdit eden obstetrik kanamalar dahil

Current Opinion in Anaesthesiology 2010; 23:310–316

• Endotel hasarı subendotelyal kollagen+doku faktör

• F7a doku faktörüne bağlanır, pıhtılaşma kaskadı aktive olur, lokal fibrin depolanır

• Sistemik etki aktive trombositleri bağlar, hasar bölgesi dışında fibrin oluşumu

• Tromboembolik olay riski yüksektir

• Hayatı tehdit eden kanamalarda adjuvan tedavide F7a kullanımı ile arteriel tromboz riski yüksek

Levi M et al N Engl J Med 2010; 363:1791-9

• F 7a verilmeden önce – hipovolemi– asidoz (pH> 7.2) – trombositopeni (50,000/mm3)– Fibrinogen >50-100 mg/dl– normal ionize kalsiyum düzeyi

• Yarı ömrü 2-6 saat

Rekombinant Faktör 7a

Rekombinant Faktör 7a• Obstetrik kullanım ilk 2001’de C/S, başarılı

• 2003-2004’te vaka sunumları ve küçük obstetrik seriler

• Sonuç: Diğer medikal ve invaziv girişimler yetersizse rF7a öneriliyor (histerektomiden önce)

• Postpartum kanamada kullanımı off-label

• Dozlar vaka sunumlarına dayalı (20-120 mikrog/kg)

• En sık kullanılan doz 60-90 mikrog/kg ivUPTODATE 40 mikrog/kg iv

• Hastaların çoğunda tek doz yeterli

• Obstetrik uygulamada tromboz bildirimi düşük

TRANEKSAMİK ASİT• Postpartum kanamada etkinliği araştıran 3

randomize kontrollü çalışma metaanalizi

• 461 katılımcı (NSVY, C/S) 1 gr iv

• Postpartum kanama ve kan kaybında anlamlı azalma

• En sık yan etki: bulantı

• Ciddi PPK’da 152 hasta, Fransa çalışması• Sonuç: kan ürünü ihtiyacında belirgin azalma

• WHO önerisi: 1 gr yavaş iv enjeksiyon (1-5dk)Kanama devam ediyorsa 30-60 dk içinde

veyadurduktan sonra 24 saat içinde tekrar kanama başladıysa 1 kez tekrarla

http://www.who.int/pmnch/topics/maternal/2009_who9789241598514/en

• Postpartum kanama olan kadınlarda erken traneksamik asit uygulamasının mortalite, histerektomi ve diğer ( cerrahi girişim, kan transfüzyonu) morbiditeler üzerine etkisini araştırmak

• Mart 2010-Aralık 2014 (15.000 hasta)• 10910 hasta • 10 mg/kg doz--------1 gr

WOMAN trial

• Agresif medikal tedavi + tamponad uygulamalarıyla kanama devam ediyorsa beklenmeden cerrahiye geçilmelidir

• Cerrahi Tedavi:– Hastanın paritesi– Çocuk arzusu– Kanamanın şiddeti– Cerrahın kararı ve tecrübesi

PPK – Cerrahi Yönetim

PPK – Cerrahi Yönetim• Konservatif Teknikler

– Laserasyonların onarımı– Rüptür tamiri– Uterin inversiyonun düzeltilmesi– Sistematik pelvik devaskülarizasyon

• Uterin arter ligasyonu• Hipogastrik arter ligasyonu• Overyan arter ligasyonu

– Uterin Kompresyon Sütürleri– Girişimsel Radyoloji

• Embolizasyon• Histerektomi

CERRAHİ GEREKTİREN HEMORAJİLER

1-Travmatik hemoraji2-Atonik hemoraji3-Alt segment kaynaklı hemoraji(plasental adherans anomalileri)

TRAVMATİK HEMORAJİ

–Lasere genital traktın onarımı–Bilateral internal iliak arter

ligasyonu

ATONİK HEMORAJİ (%75-90)

• Bilateral uterin arter ligasyonu (%85)• Adım adım uterin devaskülarizasyon

(%100)• Kompresyon süturu (%100 ?)• Bilateral internal iliak ligasyon (%65)• Histerektomi

Koh,2009

Adım Adım Uterin Devaskülarizasyon

• 1- Unilateral uterin arter ligasyonu

• 2-Bilateral uterin arter ligasyonu

• 3-Aşağı segment uterin arter ligasyonu

• 4-Unilateral ovarian arter ligasyonu

• 5-Bilateral ovarian arter ligasyonu Abdrabbo, 1994

• Bilateral uterin arter bağlanması• Bilateral hipogastrik arter bağlanamsı• Adım adım arter ligasyonu

– Unilateral/bilateral uterin arter bağlanması– Alt uterin damarların bağlanması(mesane

mobilizasyonu)– Unilateral/bilateral ovarian arter bağlanması

Damar Ligasyonları

• Bilateral uterin arter ligasyonu,Başarı % 85-95

• Bilateral ovaryen arter tubal dallarının ligasyonu (dörtlü ligasyon)

Damar Ligasyonları

Damar Ligasyonları

• Kanama devam ederse seçenektir• Lateral pelvik duvara hakim olunabilmesi

gerekli• Nabız basıncında % 85 azalma• Kan akımında % 50 azalma

Hipogastrik Arter Ligasyonu

Uterin devaskülarizasyon– Bilateral İnternal İliak Arter LigasyonuHisterektomiden kaçınmak için etkinUygulanabilirlik: 10/11Başarı :10/10Fertilite üzerine olumsuz etki yok

Papathanasiou K et.al.2008Siziller I et al. 2007

Damar Ligasyonları

• Şiddetli kanama yok ve fertilite isteği olmalı

• Hedef damarlar (hipogastrik,uterin ve overyan) gelatin sponge, polyurethane köpük veya polyvinyl alcohol ile embolize edilir. 10 gün içerisinde rezorbe olurlar.

• BAŞARI: % 85-95• Damar perforasyonu,hematom,enfeksiyon,

doku nekrozu,uterin nekroz olabilir

Radyolojik Müdahale

• Postpartum kanamada pelvik embolizasyonun etkinliğini araştırmak için 12 olguda çalışma yapılmış (başarısız arter ligasyonu olan olgular)

• İşlemin genellikle etkili olduğunu ancak iskemik komplikasyonunun olabileceğini bildirmişlerdir

Fargeaudou Y et all. Eur Radiol.2010

Arter Embolizasyonu

• Şiddetli Postpartum hemorajili 35 olgu• Primer PPK: 25 olgu• Sekonder PPK: 10 olgu• Yapılan işlem: Uterin arter embolizasyonu• Bütün olgularda hızlı bir şekilde kanama

durmuş• İki olguda işlem tekrarına ihtiyaç duyulmuş

Pelage JP et all. Acta Obstet Gynecol Scand 1999

Arter Embolizasyonu

Uterin Kompresyon Sütür Teknikleri

• B-Lynch Kompresyon Sütür Tekniği (Brace Suture) (1997)

• Cho’nun Square (Kare) Sütürü (2000)• Hayman’ın Modifikasyonu (2002)

Rasyonalizasyon• Bir taraftan uterusa bimanuel kompresyon

uygulanırken geç absorbe olan sütürlerle,uterusun anterior ve posterior duvarlarından vertikal olarak kuşak tarzında sütür geçilir

• Uterin kontraksiyon taklit edilir

B-Lynch Sütür Tekniği

B-Lynch Sütürü

• Avantajları– Yaşam kurtarıcı potansiyeli– Uygulamadan sonra tatminkar hemostaz– Uterusu koruma kapasitesi ve göreceli

emniyeti– Dünya çapındaki popülaritesi ve deneyim– Uygulamadaki kolaylık???

B-Lynch Sütür Tekniği

B-Lynch Sütürü

• Dezavantajları– Acil bir durumda tekniği anımsamak zor– Uygulama için alt segment transvers kesiye

mutlaka gereksinim var– Sütürün laterale kayma riski

• Uterusu abdomene geri yerleştirirken• İnvolüsyon sırasında

B-Lynch Sütür Tekniği

B-Lynch Sütürü

B-Lynch

Hayman ve Cho Teknikleri

U SÜTÜR

Hackethal A et al. Hum. Reprod. 2008;23:74-79

Cho’nun Kare Sütür Tekniği

• Dezavantajları– Uterusun fizyolojik involüsyonunu

engelleyebilir– Sütür kontinü değildir– Uterus gövdesinin her iki yanına tam bir bası

uygulanamaz– Uterin kavite içinde kanla dolu cepçiklerin

oluşumuna yol açabilir– Piyometra gelişimine yol açabilir

Hayman’ın Modifikasyonu

• Dezavantajları– Uterin kavite içinde kanın hapsolmasına yol

açabilir– Sütür kontinü değildir– Uterus gövdesinin her iki yanına tam bir bası

uygulanamaz– Kullanımıyla ilgili geribildirimler sınırlıdır

• Endikasyon– Bilateral hipogastrik arter ligasyonuna rağmen

hayatı tehdit eden kanama• Sütürün etkili olup olmayacağının tahmin

edilmesi– Litotomi pozisyonu– Bimanuel kompresyon– Spekulum ile kanama miktarına bakılmalı– Bimanuel kompresyon altında kanama

duruyorsa sütür uygulanmalıdır

Meydanlı Kompresyon Sütürü

Sütür materyali:No.1 kromik katgüt / No.1 polyglactin (Vicryl, Ethicon)Büyük-eğimli (65 mm, 3/8 eğimli), yuvarlak künt iğne

Meydanlı Kompresyon Sütürü

• Anterior ve posterior uterin duvarlardan tam kat geçebilmek

• İğnenin kırılma-eğilme ve myometrium içinde gömülü kalma riskini azaltmak için

Neden büyük ve eğimli iğne?

• Normalde künt iğnenin iyi kontrakte olmuş myometriumdan geçmesi çok zordur

• Myometriumdan künt iğnenin rahat geçmesi, kompresyon sütürünün gerçek bir atoni endikasyonu nedeniyle uygulandığını gösterir

Neden künt iğne?

MEYDANLI COMPRESSION SUTURE TECHNIQUE

• Sütürün uygulanması takiben;– Spekulum muayenesi– Eksternal servikal os’tan gelen kanama olup

olmadığına bakılmalıdır– Kanamanın kesildiği olgularda vezikouterin

çıkmaza yumuşak bir dren konulmalıdır– Kanama yoksa, uterin tonus dikkate

alınmamalıdır– Başarısızlık durumunda histerektomi

uygulanmalıdır

Meydanlı Kompresyon Sütürü

• Uterin istmus düzeyinde uterin arter iki ana dala ayrılır;– İnen dal (servikovajinal arter)

• İnen dal, nispeten küçüktür• Uterusun alt kısmı ve vajenin üst kısmını besler

– Çıkan dal• Ana dal, nispeten büyüktür (aniden yukarı dönüş

yapar)• Uterusun kenarı boyunca ilerler• Uterusun gövdesini penetre eden çok sayıda dal

verir

Tekniğin Rasyoneli

• İğnenin ilk insersiyon noktası, anatomik olarak düzgün dağılımlı bir kompresyon sağlar– Esas olarak çıkan dal– Kısmen inen dal

• Sütür tamamlanıp önde bağlandığında bu dallara uygun kompresyon sağlanır

Tekniğin Rasyoneli

• İkinci insersiyon noktası, anatomik olarak sağ uterin arterin ovaryen dalı ile, sağ ovaryen arterin terminal dalının anastomoz yaptığı noktaya denk gelir

• Sağ uterin arterin terminal fundal dalı da komprese olur

Tekniğin Rasyoneli

• Üçüncü insersiyon noktası, anatomik olarak sol uterin arterin ovaryen dalı ile, sol ovaryen arterin terminal dalının anastomoz yaptığı noktaya denk gelir

• Sol uterin arterin terminal fundal dalı da komprese olur

Tekniğin Rasyoneli

• Son olarak, dikiş bağlandığında uterusun anterior ve posterior duvarları, antero-posterior düzlemde istmustan fundusa komprese olur

• Bu sütür tekniği ile hem kompresyon gücü artar, hem de uterin kavitenin açılma gereksinimi ortadan kalkar

Tekniğin Rasyoneli

Başarı oranı : 6/7 (85%)

• Sütür kontinü atılır• Uterusa uygulanan kompresyon eşit olarak

dağılır• Vertikal sütürlerin laterale kayması önlenir • Güvenlidir (ek kanama riski yoktur)• Acil durumda hatırlanması kolaydır• Hızla uygulanabilir• Alt segment uterin insizyona gerek yoktur

(vajinal doğumdan sonra uygulanabilir)

Tekniğin Avantajları

• Tüm prosedürler bilateral hipogastrik arter ligasyonu sonrası uygulanmıştır

• Sütürün tek başına uygulanması halindeki etkinliği konusunda veri yoktur

• Teorik olarak intrauterin adezyon oluşum riski mevcuttur

• Olguların fertilite sonuçları hakkında veri yoktur

Tekniğin Dezavantajları

• Önceki gebelikte kompresyon sütürü kullanılması sonraki gebeliklerde kötü sonuçlarla ilişkili değil

• Tekrarlayan laparotomilerde kompresyon sütürü kullanılan kadınlarda adezyon oluşumu daha sık (34% vs 17.5%)

Hyeung An et al., Obstet Gynecol 2013

Kompresyon sütürü ve fertilite

• Basit• Hızla uygulanabilir• Uterin atoninin cerrahi tedavisinde

güvenli ve etkili bir yöntemdir• Bu tekniğin uygulanması ile

– Maternal mortalite ve morbidite azaltılabilir– Uterus korunabilir

Meydanlı Kompresyon Sütürü -Sonuç

• En son çare olarak uygulanır• Ancak karar vermede gecikilmemelidir• Alt uterin segmentte plasenta previa

varlığında total histerektomi yapılmalıdır• Uterin atonide subtotal histerektomi

yapılabilir

Peripartum Histerektomi

• Endikasyonlar–Anormal plasentasyon–Atoni–Plasenta ablasyonu–Rüptür–Uterin travma

Peripartum Histerektomi

• Mortalite % 4-8

• Morbidite• Üriner yol hasarı• Febril morbidite

Peripartum Histerektomi

• Kan kaybının sadece eritrosit süspansiyonu ile replasmanı, pıhtılaşma faktörlerinde yaklaşık %30 azalmaya neden olur

• Eritrosit ile birlikte 1:1 oranında TDP önerilir

• TDP’siz replasman– dilusyonel koagülopati – diffuz mikrovasküler koagülopati – mortalite artışı ile ilişkilidir

Masif Kanama / Transfüzyon

Masif Kanama / Transfüzyon

• Yeni masif transfüzyon modellerinde minimal değişiklikler:–6 ünite eritrosite 1 adet trombosit

aferez–10 Ünite eritrosit için rFaktör VIIa

● Hemoglobin > 8g/dl● Trombosit > 75.000● Prothrombin < 1.5 x kontrol● aPTT < 1.5 x kontrol● Fibrinogen > 2 g/L 

Stainsby D, Br J Haematol 2006   

Masif Kanamada Terapötik Hedefler

• H: Ask for help • A: Assess (vital parameters, blood loss)

and resuscitate • E: Establish etiology and check

medication supply and availability of blood• M: Massage uterus• O: Oxytocin infusion,prostoglandins• S: Shift to operating room, exclude

retained products and trauma, bimanual compression

• T: Tamponade balloon,uterine packing• A: Apply compression suture• S: Systematic pelvic devascularization• I: Intervention radiologist, uterine artery

embolization• S:Subtotal or total hysterectomy

ACOG, 2006

• Postpartum kanamada yaklaşım multidisipliner olmalıdır

• İlk saatler çok önemli olup,erken müdahale az kan kaybını sağlar

• Geç ve yetersiz müdahale ölüme sebebiyet verir

• Etyoloji en kısa sürede aydınlatılıp tedavi hemen başlatılmalıdır

Sonuçlar

• Karar verme mekanizmalarında gecikme– Kanama miktarında artış– DIC– Asidoz– Morbidite– Olası mortalite

• Hızlı tanı Hızlı girişim

Sonuçlar

• Cerrahi yönetimle ilgili hızlı ve isabetli karar verme yetisi

• Verdiği kararı seri şekilde– etkin ve– başarıyla

uygulayabilme kapasitesidir.

Postpartum Kanama (PPK) da Jinekolog Onkoloğun Yeri