JKZ 125 jaar sterk

Samen weten van eten

14 oktober 2010

Eetteam JKZ• sinds maart 1997

• kinder-MDL: Carolien Gijsbers, Danielle Hendriks• logopedie: Ineke Gaster• diëtetiek: Esther Smit, Sonja vd Ende• pedagogische zorg: Suzanne Jansen, Mascha Akkerman• GZ psychologie: Carolien Kruyff• kinderpsychiatrie: Fleur Wetsteijn• verpleegkunde: Monique Sommeling

• MKD: Peggy van Luijt (kinderarts), Nancy Akkermans (GZ psycholoog)

• Bronovo: Renske van Unnik (kinderarts)

Hoe werken wij?

•casus inbrengen•multidisciplinair beoordelen•vervolgtraject bepalen intern-extern

Het eetprobleem

• Wat is het probleem?• Voedingsanamnese • Hoe is het zo gekomen?• Wat hebben de ouders al geprobeerd?

Lichamelijke oorzaak?

• Geeft het kind honger aan?• Weigering van specifieke voedingsmiddelen?• Alleen vloeibaar voedsel?• Onrustig gedrag tijdens de voeding?

hoofd wegdraaien, overstrekken

• Wordt het kind moe bij drinken?• Slikproblemen, kokhalzen, regurgitatie, spugen?• Buikpijn?• Ontlastingspatroon?

frequentie, consistentie, hoeveelheid

Diëtetiek

Voedingsanamnese

– Per eetmoment: wat en hoeveel wordt gegeten en gedronken?

– Wat wordt aangeboden en wat wordt er gegeten?

– Hoe wordt hiermee om gegaan? (wie bepaalt wanneer/waar/wat?)

Logopedie

• Ontwikkeling mondmotoriek en -sensibiliteit:– orale reflexen– overgang zuigen-afhappen-kauwen– orale (over-)gevoeligheid

• Observatie:– beweging lippen, tong, kaken tijdens voeding– coördinatie daarvan met de ademhaling– overgevoeligheidsreacties in het mondgebied– type voeding + hulpmiddel waarmee het wordt aangeboden

Pedagogische zorg

observatie van kind en ouders: afstemming ouders op kind, interactie, tempo, sfeer, verwachtingen ouders, eetgewoontes

Psychologie/psychiatrieUitgangspunt

• Eetsituatie: interactie ouder/verzorger - kind• Interactie: afstemming ouder/verzorger - kind.• Kwaliteit van de afstemming o.i.v.

– kindfactoren (ziekte, temperament) – ouderfactoren (stress, weinig kennis, ziekte)

• De ontwikkelingsfase van het kind op het moment van verstoorde interactie bepaalt

– hoe de stoornis eruit ziet– hoe het behandeld moet worden.

Typen eetstoornissen gerelateerd aan de ontwikkelingsfase

• Van de homeostase (0-4 maanden)

• Van de hechtingsfase (4-18 maanden)

• Van de separatie-individuatiefase (2-3 jaar)

behandeling vooral gericht op ouders

• Sensorische voedselaversie (18-24 maanden)

behandeling gericht op kind èn ouders

Uitzondering

Eetstoornis tgv een traumatische ervaring (verslikincident, heftig braken):

– kan in elke leeftijdsfase optreden – is niet gerelateerd aan verstoorde interactie

behandeling gericht op het kind

Diagnose1. Er is geen eetprobleem2. Lichamelijke oorzaak

– slechte eetlust door ziekte– lichamelijk onvermogen om te eten/drinken– verstoorde/vertraagde ontwikkeling van de mondmotoriek– weigering uit angst voor gevolgen, bv KM-allergie, reflux

3. Pedagogische oorzaak– kleine eters; onvoldoende afstemming– gedragsproblemen/interactieproblemen m.b.t. maaltijden

(voldoende voedselinname)4. Psychologische/psychiatrische oorzaak

− stoornis van homeostase/hechting/separatie-individuatie− sensorische voedselaversie, bv extreme kieskeurigheid− posttraumatisch

Behandeling kindergeneeskunde

Behandeling lichamelijke oorzaak

Behandeling diëtetiek

Oorzaak Advies

Onvoldoende groei door een mogelijke (onbekende) lichamelijke oorzaak

energie-verrijkte voeding, supplementen, aanvullende sondevoeding, volledige sondevoeding

Pedagogisch kleine porties, kleine tussendoortjes, structuur, rituelen

Psychologisch/psychiatrisch volledige sondevoeding, voedsel alleen om te wennen/spelen

Behandeling logopedie

Afhankelijk van diagnose:

– normaliseren van de gevoeligheid van het mondgebied– mondcontrole-technieken– aanpassen van de voeding, stapsgewijs tot normaal– aanpassen houding bij voeding – aanpassen hulpmiddelen

Pedagogische begeleiding

Begeleiding:

– gesprekken met ouders– dagprogramma– regels– eventueel samen met kind eten– eventueel video-interactie begeleiding

Behandeling psychologie

• Stoornis van homeostase/hechting/separatie-individuatie:– behandeling gericht op ouders

• Sensorische voedselaversie: – behandeling gericht op kind en ouders

• Posttraumatische eetstoornis: – behandeling gericht op kind: systematische desensitisatie

Patiënt 1, jongen, 3½ jr• Wat is het probleem?

− eet en drinkt weinig, vraagt er nooit om, moet gevoerd worden− voedsel moet gepureerd worden, kokhalst bij stukjes

• Hoe is het zo gekomen?− vanaf de geboorte dronk hij “heel weinig”− wilde geen bijvoeding

• Wat hebben de ouders al geprobeerd?− alleen vast voedsel (3x 3 dagen geprobeerd)− gezamenlijk eten, bord en lepel voor hem neerzetten, gezellig− kauwen en slikken voordoen− niet te veel nadruk op leggen− naast ouders op de bank, voeren (enige dat lukt)

Voedingsanamnese pt 1Ontbijt: • 1 schaaltje pap van 200-250ml halfvolle melk en 12 mnd Bambix.• Soms roomboter erdoor en honingOchtend:• Peuterspeelzaal- 1/4 appel in partjes en 100ml water• Thuis- 2 stukken fruit geprakt en een paar slokjes waterLunch:• 2 roomyoghurtjes van 125ml of• 2 boterhammen met waterMiddag:• Soms (3-4x per week) 1 roomyoghurt of brood • Paar slokken waterDiner:• Een klein bordje rijst, groente en vlees, gepureerd. Dit wil hij nu niet

meer. Als hij zelf kauwt (dus niet gemalen) doet hij er 2 uur over.• Paar slokjes water.

Diëtistische diagnose/advies pt 1

• Jongetje van bijna 4 jaar. • Eet geen stukjes, eet niet zelf en eet alleen m.b.v. afleiding

(tv, computer). • Intake is nagenoeg volwaardig.

• Consult logopedie (slikt erg laat en kauwt erg lang?)• Consult ped. zorg (eetsituatie lijkt zo gegroeid, dus

interactie?) • Eventuele onderliggende oorzaak vaststellen/ uitsluiten?

Pt 1, vervolg

• Algemene anamnese– gezond– geen aanwijzingen voor een lichamelijke aandoening ter

verklaring van de eetproblemen– obstipatie, waarvoor lactulose

• Lichamelijk onderzoek– gezond, levendig

• Groeicurve – normaal verloop van de curve

Diagnose pt 11. Er is geen eetprobleem2. Lichamelijke oorzaak

– slechte eetlust door ziekte– lichamelijk onvermogen om te eten/drinken– verstoorde/vertraagde ontwikkeling van de mondmotoriek– weigering uit angst voor gevolgen, bv KM-allergie, reflux

3. Pedagogische oorzaak– kleine eters– gedragsproblemen/interactieproblemen m.b.t. maaltijden

(voldoende voedselinname)4. Psychologische/psychiatrische oorzaak

− stoornis van homeostase/hechting/separatie-individuatie− sensorische voedselaversie, bv extreme kieskeurigheid− posttraumatisch

Therapie Pt 1

Pedagogische adviezen• Kleine, haalbare porties aanbieden• Leiding geven i.p.v. vragen stellen• Activeren, positief stimuleren• Tempo afstemmen• Zelf eten stimuleren• Duur van de maaltijd beperken, doorbreken van gewoonte

Patiënt 2, jongen, 9 mnd• Probleem:

– spuugt v.a. leeftijd 2 mnd, veel, na elke voeding– weigert de fles en weigert groente en fruit

• Voeding:– gebruikt een KM-hydrolysaat sinds een week, helpt niet

• Wat hebben de ouders al gedaan?– als moeder hem dwingt, drinkt hij wel, maar spuugt ook– enkele malen SEH-bezoek: medicatie tegen het spugen +

hydrolysaat

Pt 2, vervolg

• Algemene anamnese:– al langer neusverkouden

• Lichamelijk onderzoek:– diverse dysmorfieën

• Groeicurve:

Pt 2, diagnostiek

Lichamelijk:lab: normaalX slokdarm-maag-dunne darm: normaal pH metrie: normaal

KM eliminatie (voeding obv aminozuren) + provocatie:– na 5 dgn spuugt hij niet meer– groeit goed (“met sondevoeding”)– provocatie: koorts, spuugt 2x grote golf, gewicht -175 g in 2 dgn– weer eliminatie: spuugt nog 1x golfje, daarna –, koorts –

Pt 2, diagnostiek

Psychosociaal:

5e kind, onverwacht, in voltooid gezinmoeder is ziek geworden

Observatie pt 2

Voedselweigering:• Huilt als hij de fles ziet• Bijt kaken op elkaar• Laat voeding uit zijn mond lopen• Draait zijn hoofd voortdurend weg

Conclusie pt 2

Aversie t.g.v. ernstig interactieprobleem (lang onder dwang gevoed)

Diagnose pt 21. Er is geen eetprobleem2. Lichamelijke oorzaak

– slechte eetlust door ziekte– lichamelijk onvermogen om te eten/drinken– verstoorde/vertraagde ontwikkeling van de mondmotoriek– weigering uit angst voor gevolgen, bv KM-allergie, reflux

3. Pedagogische oorzaak– kleine eters– gedragsproblemen/interactieproblemen m.b.t. maaltijden

(voldoende voedselinname)4. Psychologische/psychiatrische oorzaak

− stoornis van homeostase/hechting/separatie-individuatie− sensorische voedselaversie, bv extreme kieskeurigheid− posttraumatisch

Therapie pt 2, 1

KMA nog onvoldoende bewezen– t.z.t. opnieuw provocatie (dubbelblind)– nu sondevoeding thuis

Therapie pt 2, 2

negatieve ervaring laten ‘uitdoven’ondersteuning voor moeder

– medisch kinderdagverblijf, MEElater: introductie voeding m.b.v. mondspelletjes

Conclusies, 1

• Probleem goed inventariseren

• Multidisciplinair

• Eerst een diagnose, dan pas therapie

Conclusies, 2

• Niet alle kinderen die weinig eten, eten te weinig

• Niet alle kinderen die mager/klein zijn, zijn te mager/te klein

• Kinderen met een afbuigende groeicurve en/of klachten moeten worden verwezen

• Een lichamelijke oorzaak voor eetproblemen komt ‘regelmatig’ voor!