JM GUERIN JIQHS 29 Nov 20101 Docteur Jean-Michel GUERIN - Hôpital Lariboisière - Paris [email protected] - 01 49 95 85 69 Leçon dun dilemme

JM GUERIN JIQHS 29 Nov 2010 1

Docteur Jean-Michel GUERIN - Hôpital Lariboisière - [email protected] - 01 49 95 85 69

Leçon d’un dilemme à partir de deux cas exemplaires d’EIG

Bien analyser les causes profondes, bien déployer les conclusions

Atelier n° 3

Evénements indésirables : quatre défis culture,ressources, méthodes, responsabilités

Paris La Villette - Cité des Sciences et de l’Industrie

Lundi 29 et mardi 30 novembre 2010


Problématique: le dilemme

Nous sommes sollicités pour signaler les évènements indésirables (EI) et à faire des analyses des causes (avec ou sans RMM) dans tous les secteurs d’activité Cette approche peut être une première étape dans la démarche d’identification à priori, et permet une cartographie des EI. Elle permet aussi de mobiliser les différents services.

Faire une étude des causes profondes latentes demande du travail d’organisation, de recherche, de réunions donc du temps disponible, alors que les effectifs présents se réduisent.

Faut il privilégier le nombre d’enquêtes souvent superficielles, ou au contraire faire un petit nombre d’études en profondeur, avec une diffusion large des recommandations dans l’établissement ?

Une troisième voie est elle possible ?


Cas N° 1: transferts en interne de patients graves

Problème récurrent lors du transport interne de patients en état critique entre différents services (réanimation, imagerie, salles d’intervention) qui existe dans toutes les structures ayant des patients en état critique.

Les données de la littérature montrent que ce problème est fréquent, universel.

Réunions dans chaque service où un évènement est survenu (type RMM) avec conclusions qui serviront de base de discussion à un groupe de l’hôpital.

Réunions de groupes de travail pluri-professionnels définissant le type d’accompagnement (nombre et qualité) en fonction de:

La gravité du patient (échelle spécifique du transport)Le matériel utilisé pour le transportLes locauxLe circuit du patientLe circuit des demandes a été revuUne check- liste de départ a été établie

Validation finale en séance plénière


Cas N° 1: transferts en interne de patients gravesType de facteurs Facteurs contributifs

Institutionnel ventilateur de transport « lourd » disponibleTuyaux de raccord court ne permettant pas le raccord O2, Air ou vide mural en cas d’attente

Organisationnel Pas de procédure de vérification avant départ (batteries, fils, tuyaux, perfusions,…)Pas de procédure pour problème de transport prévisibleProgrammation des patients gravesOrganisation segmentée du transport de patient graveDéfinir le rôle de chaque intervenant

Environnement du travail

Déterminer le type de matériel à prendre, et les relais éventuels à prévoir

Facteurs d’équipe

Pas de supervision ni médicale ni soignante du transportCommunication entre la réanimation et les services exécuteursComposition de l’équipe d’accompagnementRéglage des alarmes

Individuels Connaissance de la pathologie et du matériel utiliséAccélération de la perfusion par la radio pour « laver la veine »

Liés aux taches à effectuer

Opposition entre démarche scientifique et de soins. Redéfinir les besoinsMultiples intervenants avec taches non clairement identifiées

Liés aux patients

Gravité du patientUrgence des demandes


Facteurs contributifs corrections

ventilateur de transport « lourd » disponibleTuyaux de raccord court ne permettant pas le raccord O2, Air ou vide mural en cas d’attente

Achat de ventilateur lourd

Achat de tuyaux longs réservés aux transports

Pas de procédure de vérification avant départ (batteries, fils, tuyaux, perfusions,…)Pas de procédure pour problème de transport prévisibleProgrammation des patients gravesOrganisation segmentée du transport de patient graveDéfinir le rôle de chaque intervenant

Check liste de départ

Procédure transport

Définition de nouveaux circuits de demande urgente

Définition du rôle de chacun

Déterminer le type de matériel à prendre, et les relais éventuels à prévoir

Check liste de départ

Pas de supervision ni médicale ni soignante du transportCommunication entre la réanimation et les services exécuteursComposition de l’équipe d’accompagnementRéglage des alarmes

Détermination de la composition de l’équipe selon la gravité du patient

Check liste de départ avec vérification des alarmes

Connaissance de la pathologie et du matériel utilisé Formation des accompagnants juniors dès leur arrivée à la surveillance ces patients transportés et au matériel utilisé

Opposition entre démarche scientifique et de soins. Redéfinir les besoinsMultiples intervenants avec taches non clairement identifiées

Redéfinition des examens indispensables aux soins des patients critiques

Définition du rôle de chacun

Gravité du patientUrgence des demandes


Cas N° 2: Infections sur implantation de matériel en cardiologie

Mai 2008: le service signale 6 cas d’infections sur implantation de prothèse cardiaque.

Les implantations ont eu lieu entre 1 et 3 mois auparavant. Analyse commune (unité d’hygiène-cardiologues) des 6 cas avec la grille People (Grandbastien 2003) Les opérateurs sont différents, les types et marques de matériel différents et les germes sont différents d’un cas à l’autre. Fréquence « attendue » dans la littérature de 1% pour les PM et 5% pour les défibrillateurs. Fréquence observée x 5

Conclusion. Ces cas ne sont pas épidémiques mais groupés et liés à des dérives de pratique. Arrêt immédiat de toute implantation jusqu’aux résultats de l’enquête

Direction prévenue, réunion de cellule de crise, de groupes de travail, déclaration commune IN à la DDASS et au C-CLIN Nord

6 groupes de travail pluri-professionnels en 15 jours réunissant plus de 50 participants. La prise en compte de la gravité de la situation et la mobilisation de tout le personnel ont été facilitées par l’arrêt de l’activité d’implantation

Synthèse des groupes à J+15, propositions d’amélioration validées en réunion plénière, remises en forme et décision de reprise de l’activité. Large diffusion des recommandations



Type de facteurs

Facteurs contributifs Mesures correctrices

Institutionnel

Opposition entre approche scientifique et sécurité (électrodes)

Présence de perfusions en attente avec obturateur (protocoles)

Culture différente entre cardiologues et bloc

Ne mettre que 3 électrodes dans le dos

Ne plus utiliser ni commander d’obturateurs

Organisationnel

Organisation segmentée de l’activité d’implantation

Pas d’intégration réelle dans l’activité des blocs

Définir les programmes d’occupation des blocs et possibilité d’implanter en urgence

Définir le rôle de chaque intervenant

Fiche de liaison et essai de mixité des équipes

Participation des cardiologues au conseil de bloc

Informatisation des programmes des blocs, avec accès des informations aux cardiologues.

Environnement du travail

Personnel de cardiologie insuffisamment formé à la discipline des blocs

Pas de désinfection systématique des équipements entrant dans les blocs

Reformer le personnel

Revoir les procédures pour que moins de matériel n’entre et qu’il soit désinfecté



Facteurs d’équipe

Pas de supervision réelle au bloc

Communication insuffisante entre salle et bloc et entre IBODE et équipe de cardiologie

Grand nombre de personnes dans les blocs

Perfusions posées depuis plus de 24 h

Tracabilité insuffisante

Pas de supervision de l’ensemble de l’activité

Connaissance des procédures des blocs à acquérir

Rencontres cardiologues et IBODE invitation réciproque à assister aux activités

Perfuser avant l’implantation

Surveiller infections KTP

Fiche de transmission / tracabilité

Individuels

Expliquer aux intervenants extérieurs la discipline des blocs

Interdire les va et vient du personnel pendant les implantations

Tenue correcte de bloc exigée

Rencontres avec les électroniciens

Application du règlement du conseil de blocs

Liés aux taches

Définir qui doit faire le bionettoyage d’entrée, des scopes et de l’ampli de brillance

Définir qui gère l’antibioprophylaxie

A faire par les utilisateurs

Les cardiologues

Liés au patient

Expliquer l’intérêt des douches Affichage dans les douches

Vérification de la douche


CONCLUSION (1)

Les causes profondes sont superposables dans ces 2 types d’EIG très dissemblables. Elles traduisent le fonctionnement et les défauts du groupe hospitalier et sont une « caractéristique » de l’établissement.

Avoir identifié plusieurs fois ces dysfonctions est suffisant pour nous montrer que nous avons une vulnérabilité sur ces points.

Mieux vaut mettre nos efforts sur les plans d’actions pour corriger ces dysfonctions, la diffusion des recommandations plutôt que de multiplier les enquêtes qui montreraient toujours les mêmes défauts.


CONCLUSION (2)

Cette étape étant effectuée et les principales dysfonctions corrigées, il faut alors continuer l’analyse en profondeur sur d’autres cas pour trouver d’autres causes et vérifier que les mesures précédentes n’aient pas induit des inconvénients non anticipés.

Si d’autres EIG en particulier localisés surviennent, une analyse rapide doit être faite et si d’autres facteurs sont trouvés, une analyse en profondeur doit être effectuée.



COMMENT S’ ORGANISER ?


EI service EI multi service EI grave

Qui pilote service GDR Cellule de crise

Type d’analyse RMM de service RMM institutionnelle

Analyse des causes en 2 temps

Diffusion Services Services concernés

variable

Suivi Service GDR GDR

Type d’organisation

À faire valoriser en terme de RMM et d’EPP par la commission ad hoc


Pour des évènements graves cliniques (1)

Première réunion:•Réunion obligatoirement pluridisciplinaire soignante •Établir la réalité et la chronologie des faits acceptée par tous•Avec tous les acteurs présents•Avec la hiérarchie du(es) service(s)•Avec un ou des coordinateurs désignés par la cellule de crise•Qui préparent (bibliographie) la réunion, pour montrer que ce qui est arrivé s’est déjà produit ailleurs et que des solutions ont été trouvées•Cette étape est très importante pour convaincre les médecins•Sert entre professionnels à analyser les dysfonctions rencontrées•Commence à essayer de trouver des solutions


Pour des évènements graves cliniques (2)

Deuxième réunion•Témoins des faits non obligatoires•Hiérarchie(s) du(es) services présentes•Discutent avec le CR anonymisé de la première réunion diffusé avant la réunion•Direction présente•Avis extérieurs si nécessaire•Etablissent les mesures à prendre et le calendrier•Diffusent ces recommandations


EIG Sce 1

EIG Sce 2

EIG Sce 3

RMM1

RMM2

RMM3

conclusions

conclusions

conclusions

EPP

Groupe 1

Groupe 2

propositions

evaluation

diffusionvalidation

Organisation et gestion d’EIG multiples transports

SERVICEService GROUPE TRANSVERSAL


Autre dilemme cornélien


Femme d’une trentaine d’années toxicomane et VIH(+) depuis 2002, suivie de façon inconstante dans le service de maladies infectieuses de l’hôpital AMars 2009, arrive en consultation VIH. Découverte d’une grossesse. Adressée à l’hôpital B (pas de maternité en A).Cion en B demande du nombre de T4 et charge virale pour voire la conduite à tenir pour l’accouchement.Cion en A, les T4 sont bas et la charge virale élevée. Modification du traitementCion en B, qui demande un suivi plus important en ACion en A qui envoie en Cion de psychiatrie en CRetour en Cion A ou l’on dit que la mauvaise observance est due aux vomissements gravidiquesCion en B, ou l’on donne des antiémétiques.Juillet 2010 début de toux et altération de l’état général.Cion en A en maladies infectieuses ou l’on découvre qu’il n’y a pas de prophylaxie anti Pneumocystis carinii. Prescription d’une prophylaxie, qui n’est pas suivie.Retour en Cion de psychiatrie et en Cion de maternité en B. Finalement le traitement est accepté.Continue à tousser avec altération de l’état général. Nouvelles consultationsAccouche en Octobre 2009 avec sortie à J5. Il est noté une toux quinteuseRetour en A devant une fièvre entre 38 et 38,5°C. Découverte d’une cicatrice d’épisiotomie inflammatoire. Retour en maternité en B.

Cas N°1


Retrait de 2 points, avec évacuation d’une petite quantité de pus.Novembre 2009: aggravation de l’état clinique. Hospitalisation en maladies infectieuses et découverte d’une tuberculose bacillifère avec présence de cavernes sur le cliché thoracique simple (qui n’avait jamais été fait)

Il existe pourtant des filières de prise en charge multiples.En maladies infectieuses pour les patients VIH. Mais cette femme est inobservante et vient aux RV quand elle veutEn maternité pour les patients VIH (mais elle est suivie pour sa séroposivité dans un autre hôpital)En psychiatrie pour les toxicomanes VIH (+)

Quand un patient ne rentre pas vraiment dans une filière de soins programmés, la prise en charge peut être erratique.

Il y a 15 ans la prise en charge des patients était dépendante du médecin et variable de l’un a l’autre avec une bonne adaptibilité aux situations.Actuellement la prise en charge est beaucoup plus homogène, normée avec une perte de l’adaptibilité (Si on ne rentre pas dans le moule, on renvoie sur quelqu’un d’autre ….qui pense que vous avez déjà fait)

Cas N° 1

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