Embed Size (px)
Citation preview
1
Fallgropar i registerforskningen Erfarenheter från det Svenska Hjärt-
Lungräddningsregistret
Johan Herlitz Professor i kardiologi
och prehospital vård
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Institutionen för vårdvetenskap
PreHospen, Borås
2
Ideologiska aspekter
Vetenskapliga källdata
HLR-vetenskaplig dokumentation
Fakta om registret
Vår egen vetenskapliga aktivitet
Fallgropar
1) Kedjan som räddar liv
2) Effekten av interventioner
3) Förändringar i tid
4) Dokumentation av överlevnad
5) Representativitet
Presentation av data
Hur förhålla sig till p-värden
Framtid
Disputation
3
Hos många människor innebär ett
hjärtstopp (dvs att hjärtat stannar) ett
naturligt slut på en massiv arbetsinsats
4
Men hos en del människor inträffar ett
plötsligt oväntat hjärtstopp när hjärtat
är för friskt för att sluta sitt arbete
5
”Hearts too good to die”
6
7
If ventricular fibrillation develops in hearts that are
relatively normal, especially during operation
defibrillation may be live saving
During the period before regular rhythm is restored
the heart must be exposed and rhytmically
massaged in the interval
If the treatment is successful the ventricle cease
fibrillation and remain in standstill momentarily
before a superventricular rhythm is established
Cont.
Ventricular fibrillation of long duration
abolished by electric shock
8
Cont.
Massage is again continued until the vigor of the heart
beat is sufficient to empty the cardiac cavities of blood
Defibrillation of the human ventricle at the operation
table has been performed five times at this hospital in
the past, but all patients have subsequently died
without regaining consciousness
We are reporting the first case with complete recovery
after prolonged ventricular fibrillation
Cont.
Ventricular fibrillation of long duration
abolished by electric shock
9
Cont.
We present it with the hope that operation rooms will
be equipped to handle cases of sudden ventricular
fibrillation and that personell will be trained in the
method
Speed and precision in the technic are important
Beck et al. JAMA 1947;135:(15): 985
Ventricular fibrillation of long duration
abolished by electric shock
10
11
There are two techniques that may be used to
meet a cardiac arrest. One is to open the chest
and massage the heart directly. The other is to
accomplish the same end by a new method of
closed – chest cardiac massage
Only the human hand is required
Pressure on the sternum compresses the heart
between it and the spine
Move the sternum 3 or 4 cm toward the vertebral
column
Cont.
Closed – Chest Cardiac Massage
12
Cont.
If there is only one person present attention
should be concentrated on the massage
The method has been applied on 20 patients
In 13 patients artificial respiration was applied
simultaneously
At time of writing 14 of the 20 are alive without
cerebral nervous system damage
Cont.
Closed – Chest Cardiac Massage
13
Cont.
Fem fallbeskrivningar varav fyra var
peroperativa med kort HLR utan defibrillering
(cholecystit, mastoidit, thyreoideacancer).
Den femte hade hjärtinfarkt och defibrillerades
på akutintaget efter 20 minuters HLR.
Kouwenhofen et al. JAMA July 9, 1960
Closed – Chest Cardiac Massage
14
15
Sedan januari 1966 - 338 utryckningar varav 312
hade en misstänkt hjärtinfarkt. Av dessa hade
50% en säkerställd hjärtinfarkt och majoriteten
av övriga en ischemisk smärta
Två tredjedelar av infarktpatienterna var män och
majoriteten var inte fyllda 60 år
Tio patienter fick hjärtstopp och HLR före ankomst
till sjukhus
Av dessa dog en efter en timme, två efter en vecka
och en efter tre veckor. Övriga sex överlevde
Cont.
A mobile intensive care unit in the
management of myocardial infarction
16
Cont.
Alla hade haft kammarflimmer som debuterade
inom fyra timmar efter symptomdebut
De som överlevde var i åldrarna 41 – 61 år
Konklusion:
Thus, it has been shown, perhaps for the first
time, that the correction of cardiac arrest outside
hospital is a practicable proposition.
Pantridge and Geddes. Lancet; August 5, 1967
A mobile intensive care unit in the
management of myocardial infarction
17
Det mesta av det som vi idag
rekommenderar vid HLR baseras på
fallbeskrivningar och registerstudier
Svårt att göra randomiserade studier
på grund av informed consent
Grundförutsättningen är att gör man
inget så dör patienten
HLR – Vetenskaplig dokumentation
18
96 fall per 100.000 personer och år
HLR påbörjas på cirka hälften till två tredjedelar
av dessa fall
Berdowski et al. Resuscitation 2010:81: 1479
Epidemiologi
19
Utanför sjukhus (N=77017) (1990)
På sjukhus (N=17549) (2006)
Täckningsgrad: Cirka 90%
Svenska Hjärt-lungräddningsregistret
20
15 doktorsavhandlingar
111 refereegranskade publikationer
Forskningsproduktion
21
Kedjan som räddar liv
22
Första länken:
Tidig upptäckt och tidigt larm
23
Det finns inga randomiserade studier
som dokumenterar den första länken
24
Överlevnad 1 mån %
4 min > 4 min
p<0.0001
7
2
Tid mellan
hjärtstopp och larm
7.5
5.8
4.3
3
1.2
0
2
4
6
8
10
0 – 2 3 – 4 5 – 6 7 – 8 > 8
Herlitz J et al Eur Heart J 2003;24:1750
1. Tidigt larm
25
Kan det vara så att patienter med hjärtstopp
där man larmar tidigt har en annan
komorbiditet än de där man larmat sent?
Osäkerhet i tidsangivelserna?
Kvarstående confounders
26
Dokumentation av betydelsen av den första
länken vilar på observationsstudier
Det finns alltjämt potentiella confounders som är
ofullständigt kartlagda
Kunskap om dessa skulle öka precisionen i vår
kunskap om betydelsen av den första länken
Konklusion
27
0 – 1 2 – 3 > 3 p
Cancer (%) 16 21 22 < 0.0001
På sjukhus
Tid från hjärtstopp – larm (min)
28
Fallgrop:
Det kan finnas confounders som stör det
samband som vi alla tror finns mellan tid
från hjärtstopp till larm och överlevnad
29
Andra länken:
Tidig start av HLR
30
Det finns inga randomiserade studier
som dokumenterar den andra länken
31
18
12
7
54
3
0
5
10
15
20
0-2 3-4 5-8 9-12 13-16 > 16
%
6
Interval from cardiac arrest to start of CPR (min)
2732 417 804 684 405
218 lives could be saved
Fig 4
605
Strömsöe et al. J Intern Med 2013
32
Kan det vara så att patienter som får tidig
HLR har en annan komorbiditet än de som
får sen HLR?
Finns det en osäkerhet i tidsangivelserna?
Kvarstående confounders
33
Dokumentationen av betydelsen av den andra
länken vilar på observationsstudier
Det finns fortfarande potentiella confounders
som är ofullständigt kartlagda
Ökad kunskap om dessa skulle öka precisionen
i vår kunskap om betydelsen av den andra
länken
Konklusion
34
0 – 1 2 – 3 > 3 p
Cancer (%) 17 19 21 0.02
På sjukhus
Tid från hjärtstopp – HLR (min)
35
Fallgrop:
Det kan finnas confounders som stör det
samband som vi alla tror finns mellan tid från
hjärtstopp till start av HLR och överlevnad
36
Tredje länken:
Tidig defibrillering
37
Det finns inga randomiserade studier
som dokumenterar den tredje länken
38
61
48
43
29
19
10
0
20
40
60
80
0-2 3-4 5-8 9-12 13-16 > 16
%
18
Interval from cardiac arrest to first defibrillation (min)
237 71 244 354 334 529
163 lives could be saved
Fig 5
Strömsöe et al. J Intern Med 2013
39
Är patienter som defibrilleras tidigt
friskare än de som defibrilleras sent?
Osäkerhet i tidsangivelserna?
Kvarstående confounders
40
Dokumentationen av betydelsen av den tredje
länken vilar på observationsstudier
Det finns fortfarande potentiella confounders
som är ofullständigt kartlagda
Ökad förekomst av dessa skulle kunna öka
precisionen i vår kunskap om betydelsen av
den tredje länken
Konklusion
41
0 – 1 2 – 3 > 3 p
Medelålder (år) 70 72 73 < 0.0001
Hjärtsvikt (%) 41 50 47 < 0.001
Cancer (%) 11 17 16 < 0.0001
_______________________________________
På sjukhus Tid från hjärtstopp – defibrillering (min)
42
Fallgrop
Det kan finnas confounders som stör det
samband som vi alla tror finns mellan tid från
hjärtstopp till defibrillering och överlevnad
43
Ytterligare en fallgrop
De tre första länkarna i kedjan som
räddar liv kan naturligtvis interagera
med varandra
44
Bystanderbevittnat hjärtstopp
HLR före ambulans Nej Ja
N=14869 N=15512 p
__________________________
Tid hjärtstopp - defibrillering 11 min 13 min <0.0001
Överlevnad 30 dagar 4.0 % 10.5 % <0.0001
Potentiella vinster
Är det viktigt att påbörja HLR vid hjärtstopp innan
ambulansen är framme?
45
Fjärde länken:
A-HLR och vård efter hjärtstopp
46
Randomiserade studier har inte kunnat
bekräfta hypotesen att läkemedel ökar den
långsiktiga överlevnaden vid hjärtstopp
47
I en metaanalys på 119 djurstudier var medeltiden
från hjärtstopp – läkemedel 9 minuter
I en metaanalys på 7617 patienter var medeltiden
från hjärtstopp till läkemedel 18 minuter
Reynolds et al Resuscitation 2007;74: 13
Rittenberger et al Resuscitation 2006;70: 201
Tid till läkemedel i djur och
humanstudier
48
Fallgrop
Läkemedel har givits så sent att de inte har
haft en möjlighet att påverka förloppet
49
14
25
0
5
10
15
20
25
30
Registerstudie
Överlevnad med CPC 1 el 2 vid VF
Ej adrenalin Adrenalin
Yosuyuki et al. Circulation Journal 2012;76: 1639
% p = 0.006
50
25
67
17
6
0
10
20
30
40
50
60
70
Överlevnad med CPC 1 el 2 vid VF
%
Tid från larm
(min) 0 - 10 11 - 20 ≥ 21
Yosuyuki et al. Circulation Journal 2012;76: 1639
Ej adrenalin Adrenalin
51
Studie i Australien
Adrenalin No adrenalin p n=272 n=262
% %
Inlagd levande 25 13 < 0.001
Utskriven levande 4.0 1.9 NS
Jacobs et al. Resuscitation 2011;82: 1138
Adrenalin och överlevnad i
randomiserade studier
52
Justerat OR för 30 dagars överlevnad (ålder, kön,
plats, HLR före ambulans, bevittnandegrad, orsak)
OR 0.43, 95% konfidensintervall 0.27-0.66
Holmberg et al Resuscitation 2002; vol 54: sid 37
Adrenalin och överlevnad
(Registerdata)
53
Fallgrop
Vi selekterar ut de sjukaste patienterna för
adrenalin
Det finns gömda konfounders
54
Justerat odds ratio för 30 dagars överlevnad
(ålder, kön, plats, HLR före ambulans, initial rytm,
bevittnandegrad, orsak)
OR 0.71, 95% konfidensintervall 0.51-0.99
Holmberg et al Resuscitation 2002; vol 54: sid 37
Intubation och överlevnad
i registerstudier
55
Fallgrop
Kan det finnas gömda konfounders?
56
Mekaniska bröstkompressioner
och överlevnad
57
Mekaniska Standard HLR
kompressioner
n = 1300 n = 1289 p
30 dagars 8.6 8.5 NS
överlevnad (%)
Rubertsson et al JAMA 2014; vol 311: sid 53
Randomiserade studier
LINC studien
58
Justerat odds ratio för 30 dagars överlevnad
(ålder, kön, plats, initial rytm, bevittnandegrad,
behandling med adrenalin, tid från larm – ankomst
av ambulans)
OR 0.50, 95% konfidensintervall 0.28-0.92
Axelsson et al Am J Emerg Med 2013; vol 31: sid 1191
Registerstudie
59
Förändringar över tid
60
0
2
4
6
8
10
12
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
År
%
4,6
11,0
Överlevnad till 30 dagar
61
Fallgropar
Antalet patienter har varierat över tid
Senaste åren har patienter inkluderats i
efterhand
Dessa patienter har möjligen en lite högre
överlevnad
Medelålder och könsfördelning har inte
ändrats
Kan kriterier för att starta HLR ha ändrats?
Alla regioner var inte med från början
62
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
År
Patienter
351
1263
Det totala antalet rapporterade räddade liv
63
Fallgropar
Fler och fler regioner och fler och fler
sjukhus har börjat att rapportera till registret
På sjukhus försöker vi att få med även de fall
där man inte har larmat
Huruvida andelen fall där man aktivt avstår
från HLR har ändrats det vet vi inte
64
Dokumentation av överlevnad
65
Procentuell överlevnad
Antal räddade liv per 100.000
personår
66
Fallgropar
Procent
Lokala variationer när man påbörjar HLR
Man avstår från att rapportera
Antal per 100.000 personår
Lokala variationer i förekomst av hjärtinfarkt
och andra hjärt-kärlsjukdomar
Variation i kvaliteten på rapportering
67
OBS!
Patienterna i japanska material är äldre
(73 år jämfört med 67 år i Sverige)
Andelen VF är mycket låg (7-8%)
Representativitet
68
En primär endpoint
Två till fem sekundära endpoints
Subgruppsanalyser skall i första
hand vara hypotesgenererande
Presentation av data
69
Signifikansgräns <0.05 för primär endpoint
Signifikansgräns <0.01 för sekundära endpoints
Hur förhålla sig till p-värden?
70
Randomiserade studier inom register
Propensity score
Allt högre representativitet i våra register
Samkörning med andra register
Framtid
