Upload
vudang
View
226
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
Norsk traumatologi de siste 15 år, og de neste 15 ….
Johan Pillgram-Larsen
Oslo universitetssykehus Ullevål
Moderne traumatologi
• Annen Verdenskrig
• Koreakrigen
• Viet Nam krigen 1964 - 1975
• Viet Nam era
• Prehospital avansert første behandling
• Rask transport til kirurgi (helikopter)
• Akademiske kirurger med praktisk
erfaring
• Traumesystem – traumesentra
Initial traumatologi
• Øvelse gjør mester
• Et traumesenter vedtaes ikke, det utvikler seg
• Internasjonale kontakter gir kompetanse
• Samtrente lag fremmer mestring
• Alle spesialiteter for å redde liv
• Samarbeide med Forsvaret har vært viktig
« ….. han var så dårlig at vi kjørte´n
rett til III Avdeling på Ullevål »
( Legevaktsjåførene i ”Gamle Dager” )
Initial traumebehandling
Nye og / eller resirkulerte sannheter
• Extern hemostase
– Sårpakking
• Lavtrykks væskeresuscitering
– Fullblod
• Blodstillende nødkirurgi (”Damage control”)
– Pakking
– Karshunter
– Midlertidig fiksasjon
– Arteriell embolisering
– Intraarterielle stentgraft
Multitraume
Prioriteringer
A - Airway
B - Breathing
C - Circulation
D - Disability
E - Exposure
Traumer
Akutte trusler mot oxygentransporten
”Hva betyr mest akutt?” 1. M assive haemorrhage
2. A irway
3. R espiration
4. C irculation
5. H ypothermia
M A R C H
Ukontrollert abdominal blødning
Eksperimentell studie på griser
Overlevelse efter 2 timer
_____________________________________
Ringer 0 / 8
Hypertont saltvann/dextran 3 / 8
Ingen 8 / 8
_____________________________________
Bickell WH & al. Ann Emerg Surg 1992;9:1077.
Reblødning ved væskeresuscitering
Eksperimentell studie på gris
Det rette lave trykk?
• ”Blow the clot”
- ved systolisk blodtrykk 94 +- 3 mmHg
- ved mean blodtrykk 64 +- 2 mmHg
- ved diastolisk blodtrykk 45 +- 2 mmHg
Sondeen JL, Coppes VG, Holcomb JB.
J Trauma. 2003 May;54(5 Suppl):S110-7.
Utsatt væskebehandling
v/ penetrerende skader Houston 1994
• Skudd og stikk mot kroppen
• I sjokk ”på gata”, dvs BT=<90
• IV preoperativt annenhver dag,
annenhver dag ikke IV preoperativt
Bickell WH et al. N Engl J Med 1994;331:1105-9.
Utsatt væskebehandling
v/ penetrerende skader Houston 1994
Antall Overlevende
IV 309 193 (62%)
Ikke IV 289 203 (70%)
p=0,04
Forsiktig IV
Stabil
Hemodynamisk ustabil
Ustabil
Operasjon Hemostatisk
nødoprasjon
Agonal
Diagnostikk
Damage control
Intestinal injury and
major vascular injury
Damage Definitive
control laparotomy
n=13 n=9
________________________________________
Survivors 10 1 ______________________________________________________
Rotondo & al 1993
Arteriell embolisering ved blødning
• Bekken
– rutine - protokoll
• Lever
– rutine - protokoll
• Milt
– rutine - protokoll
Damage Control Surgery, Iraq.
Arterielle shunter
23 shunter ved fremskutt kirurgisk enhet
Transportert til militærsykehus i Baghdad
22 shunter åpne
Ingen amputasjoner
Multitraume
Multitransfusjoner ( > 10 SAG/24 timer) Baghdad
Ferskfrosset plasma : SAG
Lite Middels Mye
1:8 1:2,5 1:1,4
Mors 64 % 34 % 19%
Blødningsdød 93% 78% 37%
Borgman ME et al. J Trauma 2007;63:805.
Damage control r e s u s c i t a t i o n
• Haemostatic emergency surgery
• Damage limiting surgery
• Blood component therapy
Blodkomponent-terapi
Siste 15 år
• Systematikk i undersøkelser
• Lavtrykks resuscitering
• Fullblod
• Skadebegrensende nødkirurgi ( DCS )
• Embolisering
• Stentgrafting
Siste 15 år
• Systematisk utdannelse
– KKK 1973 ( obligatorisk 2002 )
– BEST 1997
– ATLS 2004
– DSTC 2005
Norsk militærsykehus i Maimaneh,
Afghanistan
Oslo 2011
The first surge
10 bomb victims
7 pts
in 20 minutes
20:00 hr
Second wave
(11 pts in one hour)
Ringerike hospital, July 22nd
35 patients on the doorstep
16 GSW victims
6 referred to trauma center
• 10 bomb casualties
• 21 GSW casualties
• Total 31 casualties – Never more than 7 pts in ED at same time
(20 trauma teams)
• First night 17 major operations – never more than 6 operations at same time
(12 OR teams).
– all the time 2 or more free beds in SICU
– hospital all the time ready for other major traumas
All in a day, July 22nd
( 7 team ! )
Akutt traumatologi
Damage control – håndverk, intuisjon
En ny spesialitet betyr ikke nødvendigvis
løsning på problemet, men kan skape nye
Anestesesilege lede?
Ikke «Akuttlege» lede – vel !?!
Nye behandlingsrutiner
Nye undersøkelser
Nytt utstyr
Medisinske vurderinger
Behov
Fornuftig
Evidensbasert
Brukervennlig
Komplikasjoner
Kostnader
Statistisk logikk
Sensitivitet: Evne til å utelukke
Spesifisitet: Evne til å påvise
Nytten er avhengig av forekomst i utvalget
Negativ prediktiv verdi
Positiv prediktiv verdi
Nødvendig / nyttig / unyttig / farlig?
Ultrasonografi ved bombeskader
Oslo 22. juli 2012: 2/3 laparotomier neg
London bombingene 2005: 5/5 laparotomier neg (FAST hos 8 pas)
Madrid bombingene 2004: 3/7 laparotomier neg
(FAST hos 37 pas)
Situasjonsavhengig totalvurdering
• Må ha
• Bør ha
• Kjekt å ha
• Unyttig å ha
• Farlig å ha