Jordi Juanola PlaServei Pneumologia HUMT.SOCAP c/Balmes31-01-2012

Pacient de 65 anysEx-fumador amb DA 40 paq/any.DM2 en ttm amb metforminaHTA en tractament mèdic.MPOC GOLD IV. PFR (02): FVC 1.90 (51%), FEV1 0.64 (21%), FEV1/FVC 34% PBD neg. Descompensació al 2008 i 2010. GSA (02/10) IRH amb pCO2 50, pO2 53, Bic 28, EB 3. No seguiment . Controls al CAP.Laboral: fàbrica frigorífics i metal·lúrgiaSituació basal: independent per ABVD. Dispnea a mitjans esforços.Ttm: spiriva 1/24h, metformina 1/8h, terbasmin sp.

MA: augment dispnea fins fer-se de repòs, febre(38.5º) de 48h, tos no productiva i polimiàlgies.Cte: TA 146/67, FC 137x’, FR 28x’, 37.5º, Sat O2 basal 88%AR: sibilants dispersos.GSA (31%): pH 7.16, Pc02 79, Po2 92, Bic 28, EB -0.5, Sat 95% Analítica: Hb 17 g/dl, Leucos 7.72 (80N, L6, 4Bandes), PCR 107, crea 1.2, resta sensealteracions.Rx tòrax inicial: canvis crònics, sense alteracionsagudes *Controls igual... Inici BiPAP...Ingrés a PneumoDes d’urg, NO atb ni PCR grip A.

Milloria GSA i clínica, intolera BiPAP.Inici Amox-clav i PCR grip A: negatiuManté BD nebulitzats i corticoids ev.Milloria clínica, lleugera febrícula (37.2º), Sat O2 (24-26%) >90%PFR: FVC 1.86 (53%), FEV1 0.58 (21%), FEV1/FVC 31, ambPBD-

Però... leucocitosi creixent en analítiquesde planta.

1r cultiu esput: Aspergillus fumigatus. Pacient clínicament estable.Als 7 dies ingrés tènue infiltrat bilateral* (juntament amb empitjorament clínic i leucocitosis)Sospita infecció nosocomial Canvi amoxi-clav per Piper-tazo. Es repeteix c. esput i rxtòrax.Rx control (14/01) dels infiltrats lleus*Sospita: STOP piper-tazo, inici Meropenem+ levofloxacino i voriconazol.

Donades les troballes actuals FBC ugent!!

FBC:Secrecions purulentes intimament adherides a BS

apico-posterior de LSE. Biòpsia bronquial a divisió del B. subsegmentari depenent del BS apicoposterior de

LSE.

BAS: Aspergillus +BAL: Aspergillus +Galactomanano BAL: 3.25 (+ si >0.7)Biòpsia Bronquial: hifes de fong que invaeixen cartilag. Aspergillosis.Citologia BAS i BAL: negatiu per a malignitat.PCR grip A a BAL: positiu

Rx tòrax basal (UCIES) (31/12/10)

Rx tòrax tènue infiltrat bilaterals (7/01/11)

Rx tòrax progressió infiltrats i sospita!

Rx tòrax progressió malaltia (17/01/11)

TC tòrax ingrés (01/11)

TC tòrax: afectació bilateral del parènquima, predomini LS amb imatgespseudonodulars, confluents, ambdistribució peribroncovasculars ambcavitació i bronquis al seu interior, compatible amb...Aspergillosi pulmonar semi-invasiva.

Rx tòrax pre-alta: estabilització (2/02/11)

Donat grip A positiu inici Tamiflu durant10 dies i aïllament pacient.Confirmat APSI, es retira tractamentantibiòtic i es manté Voriconazol 200mg /12h.Milloria dels paràmetres analítics.Rx tòrax mostren estabilitat senseprogressió infiltrats.Ajustat tractament + OCD >16h/dia

(GSA (b) a l’alta pH 7.45, pCO2 57, pO2 46, Bic 39, EB 15, Sat 84%)

28/12/2010 7/01/2011 14/01/2011 20/01/2011 24/01/2011Hb 17 16.7 14.7 14.8 14.8Leucostotals

7.720 26.000 24.880 20.000 14.000

Neutros(B)%

80(4) 83 (3) 82 86 (2) 83

PCR 107 58 294 357 185

URG Infiltrats lleus “Sospita” Post-grip A Última

*Juntament amb: -VIH (-)- Galactomanano en sang: negatiu (0.23)

Visites quasi mensuals.Milloria progressiva dels infiltrats a rxtòrax.Afectació de perfil hepàtic (GOT 43, GPT 42, GGT 334, FFAA 160) amb milloriaposterior.Ha presentat 2 episodis d’exacerbaciótractats ambulatoriament amb atb.Canvi al 09/2011 voriconazol peritraconazol.S t O2 (2l ’) 92 93% b t bilit t

Rx tòrax post-alta (21/02/11)

Rx tòrax milloria parcial (07/11)

TC control seguiment (09/11)

TC tòrax actual (01/2012)

1. Pacient MPOC molt greu (PFR actual)2. Lleus infiltrats pulmonars3. PCR Grip A (BAL) positiu (frotis nf -)4. Cultiu esput (x3): Aspergillus fumigatus5. BAS i BAL: Aspergillus +6. Biòpsia bronquial: Aspergillus (no afectació

vascular)7. GM BAL: + (en sang -)8. Radiologia Rx i TC: troballes compatibles amb...

ASPERGILLOSIS PULMONAR SEMIINVASIVA

-Per tant... repasem:1.Aspergillosis pulmonar semi-invasiva/

invasiva2.Aspergillosis pulmonar i MPOC3.Galactomanano en BAL en IC.

Tipicament en ID, receptors de trasplant, o neoplàsia d’organ sòlid.Neutropènia, EICH, ttm cortis prolongatInfecció pulmonar que invaeix vasos i disseminació hematògena.Clínica: tos seca, dolor pleurític, dipnea i hemoptisi.Rx (TC): signe halo, consolidació alveolar, cavitació...

Probada, probable o possible

Malalt: neutropènic, cortis, febre, EICHMicro: cultiu respiratori +, hifes a tx pulmó.Clínic-rx majors: signe halo, signe mitjalluna, consolidació amb cavitacióClínic-rx menors: tos, dolor pleurític, hemoptisi.

Ttm: antifúngics (sol o combinació)... Mort!!

Edat avançada i malaltia pulmonar de base (TBC antiga, MPOC, BQ...).Altres FR: DM, OH, cortis, VIH+Invasió parènquima pulmonar, no vasos.Clínica inespecífica.AG: anèmia, leucocitosis, plaquetopènia, hipoproteinèmia. Rx: infiltrats (o cavitació) a LS amb engruiximentpleural.Mala resposta a ttm convencional.Menor mortalitat que API.

He et al. Critic

En la majoria dels pacients es recomana el voriconazol, per via oral o IV, pel tractament primari de l’API. Per a malalts greus, es remonana ev. Fàrmacs alternatius son: itraconazol, amfotericina B, posaconazol i caspofungina.La duració del tractamento antimicòtic no està ben definit. Es recomana que s’allargui mínim de 6 a 12 setmanes; en pacients ID, continuar durant tot el període d’inmunosupresió i fins la ressolució de les lesions.

El seguiment terapèutic consisteix en una avaluació clínica en sèrie de tots els signes i símptomes, així com la realitzaciód’estudis d’imatge, en general TC, amb regularitat.S’ha d’individualitzar la freqüència de necessitat de proves d’imatge i anàlisis.La resolució de la antigenèmia del GM a una concentració normal no és suficient per la suspensió del tractament.

- 30-50% de API en immunocompetents.- GOLD III-IV.- FR de MPOC per desenvolupar API:1. Exposició o colonització de la via aèria.2. Gravetat malaltia de base3. Deteriorament aclarament muco-ciliar.4. Ttm cortis5. Resposta anti-inflamatòria6. Altres infeccions7. Ttm amb antibiòtics

Mecanismes d’afectació en MPOC

1.-Tabac: afectació funció ciliar, invasió mucosa bronquial, parènquima i vasos.

2.- Cortis: baixen act. antifúngica de macròfagsalveolars i baixen neutros (>700mg en 3m).

3.- Sd resposta anti-inflamatòria compensatòria: hiperinflam inicial i anti-inflam immunoparàlisi.

4.- Antibiòtics: modifiquen microbiota habitual.5.- Genètica: proteïnes surfactant pulmonar.

Clínica: infecció respi + infiltrats que no respon a ATB.

Cortis previs o durant ingrés.Dispnea, febre, sibilants i hemoptisi.Probada, probable i possibleDx: sospita clínica, cultiu del BAL + per

Aspergillus (46-77%).Rx: signe halo (hemorràgia voltant lesió pulm),

signe aire creixent (aire envolta tx infartat).

Per tant, s’ha de sospitar AP en pacientMPOC amb infecció respiratòria resistenta ATB i amb rx suggerent. Per confirmar, estudi secrecions respiratòries, serologia i TC tòrax.

-Tomas Franquet, Nestor Müller, Vicente Plaza. Semiinvasive pulmonary aspergillosis in COPD. H.SantPau, Barcelona, 2000.9 pacients amb APSII i MPOC, per autòpsia o bx pulmó.7 bronquitis crònica i 2 enfisema.Cortis, DM, OH o IRcrònica.Tos, expectoració, febre, dispnea i hemoptisi (22%).Rx: consolidació, nòduls i cavitació.Progressió lenta.Tipus pacient, FR o malaltia base i troballes rxsospita.

El galactomanano (GM) és un component de la paret cel·lular de Aspergillus sp i durant la infecció invasora pot expressar-se a teixits, sang i tracte respiratori.

És conegut el valor diagnòstic en sang i en BAL en API com a diagnòstic, sobretot en pacient ID, però en IC no és tan fiable.

M. Hong Nguyen, Reia Jaber. Use of BAL to detectGM for diagnosis of PA amongNonimmunocrompomised hosts. U. Florida, College ofMedicine. Florida. 2007

Objectiu: utilitat dx en AP en pacients no ID.Durant 2 anys: GM al BAL en 73 pacient.Pacients: 27 sans i 14 amb malaltia pulmonar prèvia (MPOC, asma, BQ, FQ, tos crònica).Total: 6 amb Aspergillosi pulmonar (2 API, 2 ANC, 2 aspergilloma).

22 pacients amb GM ≥ 0.5 i 15 amb GM ≥1.0.Els 6 pacients amb Dx confirmat GM ≥1.18.GM en BAL ≥ 1.0 alta S, E i VPN; baixaVPP.

Conclusió:• Falsos positius: tractament amb ATB

ampli espectre, amoxi-clav o reaccionscreuades amb altre fongs/bacteris.GM BAL id tifi AP

Occurrence of influenza A(H1N1)v infection andconcomitant invasive pulmonry aspergillosis in a patient with COPD disease.P. Carfagna et al. San Giovanni-Adol.

Rome. 2011.

Junt a la coneguda afectació en MPOC i pacientsamb corticoids, s’afegeix l’afectació del virus com a causa desencadenant.

VIRUS: sobretot Influenza A (més comú i virulent),

fa afectació a l’epiteli ciliar respiratori causantnecrosi. La regeneració converteix l’epiteli en NO-ciliar, sent lloc de fàcil atracció pels fongs.

Per tant, una infecció H1N1 causa un estat

immunosupressió temporal amb limfopènia, causant afectació de la mucosa de l’epiteli

ciliar pel FONG.

Tractament crònic amb cortis + MPOC + infecció H1N1 INFECCIÓ FÚNGICA.

-Jose Manuel Valle et al. API en MPOC. Rev Med Chile. 2010.-Nguyen et al. Use of BAL to detect GM to diagnosis PA among Non id

host. Unversity of Florida. 2007.-Franquet T, Plaza V. Semiinvasive PA in COPD. H. Sant Pau, BCN.

2000.-Ader F, Bienvenu AL. Management of invase aspergillosis in COPD.

Lille. 2009.-Aziz Muquim. Invasive aspergillosi in patients with COPD. Can resp

Journ. 2005.-Bulpa P. IAP in patients with COPD. Eur Resp J. 2007.-Agustí C, Rañó P. Pulmonary infiltrates in patients receiving long-term

GC treatement. CHEST. 2003.-Wouter M, Lagriu K. GM in BAL fluid. Medical ICU, Belgium. 2008.

GRÀCIES