Jorge Barraca Mairal. Universidad Camilo José Cela ...jorgebarraca.com/...Activacion-Conductual-para-la-Depresion-TACD.pdf · prolepsis COLEGIO OFICIAL DE PSICÓLOGOS DE CASTILLA

prolepsisprolepsisCOLEGIO OFICIAL DE PSICÓLOGOS DE CASTILLA Y LEÓN

27

Tratamiento de activación conductualpara la depresión (TACD).Descripción, técnicas y aplicación.

Jorge Barraca Mairal. Universidad Camilo José Cela. [email protected]

RESUMEN

El Tratamiento de Activación Conductual parala Depresión (TACD) es un modelo de inter-vención muy estructurado que se fundamen-ta en principios de aprendizaje elementales(reforzamiento positivo, ley de igualación) yen técnicas bien contrastadas (programaciónde actividades, reforzamiento contingente,contratos conductuales). El trabajo que pro-pone está protocolizado y su enfoque resultaparsimonioso. A pesar de su breve existencia,el TACD ha conseguido ya un notable avalexperimental y son numerosos los casos pre-sentados que demuestran su eficacia y efi-ciencia. Además, se ha revelado como una

intervención útil no sólo para los cuadrosdepresivos, sino también para aquellos enque existe comorbilidad con trastorno deangustia, fobias, estrés postraumático, tras-tornos de la personalidad y consumo de dro-gas, así como en pacientes tumorales. En estetrabajo se presentan las características másdestacadas del TACD, se explica el formato deintervención, sus fases y los procedimientosde que se sirve.

PALABRAS CLAVE

Tratamiento de Activación Conductual para laDepresión. Activación Conductual.Depresión. Terapia de Conducta.

prole6:Maquetación 1 28/4/10 17:45 Página 27


28

El Tratamiento de Activación Conductual parala Depresión (TACD) (Lejuez, Hopko y Hopko,2001, 2002; Lejuez, Hopko, LePage, Hopko yMcNeil, 2001), en ocasiones también denomi-nado por sus autores Tratamiento deActivación Conductual Breve para laDepresión —Brief Behavioral ActivationTreatment for Depression— (cf. Lejuez, Hopkoy Hopko, 2001, p. 256; Hopko, Robertson yLejuez, 2006, p. 212), es una intervención con-ductual, estructurada y de corta duración quese fundamenta en la aplicación directa deprincipios de aprendizaje. Su objetivo es con-trarrestar los síntomas depresivos y, comoconsecuencia, conseguir que los pacientesrecuperen una vida productiva y emocional-mente satisfactoria. Su metodología básicaconsiste en “activar” a los sujetos con depre-sión por medio de la programación y realiza-ción de conductas (en principio anteriormentepresentes en el repertorio de la persona) queprobabilizan el incremento de reforzamientopositivo desde el medio.

A diferencia de lo que sucedía con anterioresmodelos conductuales orientados al trata-miento de la depresión —singularmente conlos propuestos por Lewinsohn y sus colabora-dores (Lewinsohn y Graf, 1973; Lewinsohn,Muñoz, Youngren y Zeiss, 1978; Zeiss,Lewinsohn y Muñoz, 1979)— no se trata deque el sujeto lleve a cabo activiades considera-das a priori gratificantes (por ejemplo, salir conamigos, dar un paseo, ir al cine, etc.), sino quese seleccionan aquellas que, de acuerdo con elanálisis funcional, probabilizan en cada caso elreforzamiento positivo. Así, por ejemplo, paraun sujeto hondamente religioso puede resultaruna actividad importante leer unos versículosde la Biblia, sobre todo por lo que representapara él esa acción; sin embargo, para alguienagnóstico no tiene por qué ser reforzante.

Por otro lado, el TACD se diferencia en variosaspectos de otro modelo que propone tam-

bién una intervención centrada en la activa-ción de los pacientes: la ActivaciónConductual (Jacobson, Martell y Dimidjian,2001; Martell, Addis y Jacobson, 2001). Esteúlitmo enfoque, que se ha desarrollado deforma simultánea, comparte los principiosfundamentales del TACD, pero entre ambosexisten diferencias respecto al formato yduración de la intervención (sensiblementemás breve en el caso del TACD), las técnicasempleadas, el énfasis en el tipo de reforza-miento (positivo o negativo) y las temáticasque se abordan en las sesiones (por ejemplo,intervención directa o no sobre las cognicio-nes depresivas) (Barraca, 2009; Hopko,Lejuez, Ruggiero y Eifert, 2003). No obstante,también debe mencionarse que, reciente-mente, Kanter, Busch y Rusch (2009) han pro-puesto una intervención que integra demanera coherente las dos modalidades.

Principios fundamentales del TACD

El TACD plantea que el ánimo depresivo yotras manifestaciones características de estecuadro son consecuencia de la ausencia dereforzamiento positivo en la vida del sujeto.Por tanto, no centra su interés en factoresbioquímicos o cognitivos (pensamientos dis-torsionados o irracionales, sesgos percepti-vos, esquemas, etc.) como posibles elemen-tos mantenedores del trastorno, sino que seorienta decididamente hacia la obtención dereforzamiento positivo a través de conductasobservables (Lejuez, Hopko y Hopko, 2001;Hopko et al., 2003).

Desde el punto de vista del TACD, en el estadodepresivo se produce con frecuencia lo quepredice la ley de igualación de Hersntein(1970); esto es, que la tasa relativa para unaalternativa de respuesta es igual a la tasa rela-tiva de reforzamiento para esa alternativa. Portanto, si se considera la situación depresiva, laley sugiere que si los beneficios (reforzadores



29

obtenidos) por manifestar conductas caracte-rísticas del diagnóstico depresivo (por ejem-plo, bajas laborales, atención de las personascercanas, evitación de ciertas tareas ingratas,etc.) son mayores que los inconvenientes deri-vados de éstas (por ejemplo, preocupación deamigos y familiares, pérdidas económicas,cesación de actividades gratificantes, etc.) lasituación se perpetuará. En consecuencia, sólohaciendo que los beneficios de la conductadepresiva disminuyan existen posibilidades deque revierta la situación. Por eso, el TACD poneel énfasis en que no se consiga reforzamientopositivo por actuar depresivamente, y que, encambio, se busquen y se otorguen reforzado-res al sujeto cuando se comporte de forma“sana” o no depresiva, según la terminologíapropia del TACD (Lejuez, Hopko y Hopko,2001). En síntesis: la depresión se mantieneporque: (a) el reforzamiento posible para lasconductas no depresivas es bajo o inexistente,y/o (b) la conducta depresiva tiene un tasarelativamente alta de reforzamiento (Lejuez,Hopko y Hopko, 2001).

Es importante subrayar que el TACD noignora los componentes emocionales ycognitivos de la depresión (Lejuez, Hopko yHopko, 2001); sin embargo, puesto que nolos considera factores causales, no trata demodificarlos directamente y focaliza laintervención sobre las conductas manifies-tas. Presume que los pensamientos y senti-mientos se tornarán más adaptados cuan-do los procedimientos de activación sepongan en marcha. De este modo, los cam-bios en las emociones y las cogniciones secontemplan como indicadores de la efica-cia de la intervención, y no se espera quesean previos y motiven al sujeto a la acción(Hopko et al., 2003).

Otro aspecto fundamental consiste en enten-der el cuadro depresivo dentro del contextode la vida del paciente. En el TACD se procuraliberar al paciente de sentimientos de culpa-bilidad y se entiende la depresión como unaforma de enfrentarse a unas circunstanciasvitales adversas.



30

(...) la experiencia depresiva es, en muchas ocasio-

nes, una respuesta natural ante la aparición de

cambios y situaciones ambientales estresantes. De

hecho, la conducta depresiva que en este momen-

to compromete su existencia es probablemente el

mejor modo que usted ha encontrado para enfren-

tarse a las desboradantes circunstancias vitales que

sufre (Lejuez, Hopko y Hopko, 2001, p. 262).

La intervención del TACD no aspira a cambiarrepentinamente el estado depresivo y enfati-za que, de acuerdo con la lógica de los princi-pios de aprendizaje, el ánimo positivo y laestabilización de los comportamientos sanosno serán rápidos tras las primeras activacio-nes de conductas; es más, cabe incluso laposibilidad de que, al inicio del tratamiento,el paciente se sienta algo peor. Por consi-guiente, se esgrime la necesidad de que seperservere en la activación para obtener al finlos resultados deseados.

Formato de intervención

Una de las características más definitorias delTACD consiste en su formato de trabajo.Esencialmente, se trata de una intervenciónbreve, altamente estructurada, con unosobjetivos muy claros y con unas pocas técni-cas previamente delimitadas. A pesar deestas características, no puede afirmarse quesea una intervención completamente proto-colizada por cuanto el contenido de las sesio-nes no está estrictamente programado deantemano y no se sigue un guión fijo. Para serprecisos, habría que hablar más bien de unaguía muy concreta y precisa de intervención,en la que cabe cierta flexibilidad, de acuerdoa las características del caso y las circunstan-cias que se producen.

Fase de evaluación Como en toda intervención de raigambreconductual, la primera fase es una evaluaciónen el que a la lógica recolección de síntomas

depresivos se añade un análisis del entorno ysu potencial capacidad reforzante. En estecaso, se tiene muy en cuenta el posible papelde familiares y amigos del paciente, y se valo-ra la posibilidad de que estén, inadvertida-mente, reforzando las conductas depresivas yno las conductas sanas alternativas.Naturalmente, si este es el caso, durante laaplicación del tratamiento tratarán extinguir-se estas conductas inadecuadas.

En la fase de evaluación, el TACD prescribeque el sujeto monitorice su situación llevan-do a cabo un auto-registro diario en el querecabe su estado de ánimo y las actividadesque realiza hora a hora. En realidad, el esta-blecimiento de las metas terapéuticas partede este registro, pues se considera que es elmétodo más conveniente para establecer elnivel de reforzamiento que realmente seestá obteniendo del entorno a partir de lasactividades desarrolladas. Además, esteregistro proveerá al clínico de una línea basepara comparar el nivel de actividad (y refor-



31

zamiento asociado) al inicio de la terapia conel de su final.

Como apoyo en esta recogida de datos elTACD propuso en un primer momento utilizarel Beck Depression Inventory-II o BDI-II (Beck,Steer y Brown, 1996), que permite determinarel nivel del estado depresivo previamente a laintervención y cada dos semanas durante eltratamiento. No obstante, desde la mismaactivación conductual se han desarrollado yaotras dos pruebas originales que puedenofrecer una información más detallada paravalorar la situación dedeprivación de reforzadoresy la posición de la que parteel sujeto en sus niveles deactivación conductual.Estos dos instrumentos sonel EnvironmentalReinforcement ObservationScale o EROS (Armento yHopko, 2007) y elBehavioral Activation forDepression Scale o BADS(Kanter, Mulick, Busch, Berlin y Martell, 2007;Kanter, Rusch, Busch y Sedivy, 2009).Básicamente, el EROS es una breve escala de10 ítems desarrollada para obtener una medi-da del grado en que el entorno refuerza alsujeto, desde la perspectiva de éste. Los ele-mentos que lo componen miden el incre-mento de la conducta y el afecto positivo quesurge como consecuencia de experimentarvivencias reforzantes del entorno. La escalaha presentado una buena fiabilidad y validez,y su única dimensión favorece una interpreta-ción sencilla de las puntuaciones. Por suparte, el BADS es una escala de 25 ítems apartir de los cuales se evalúan cuatro dimen-siones: (1) Activación; (2) Evitación / Rumia;(3) Afectación del trabajo o del rendimientoacadémico; y (4) Afectación de la vida social.Además, se obtiene una puntuación general,integrando todas estas dimensiones, que

podría definirse como el grado en que el suje-to tiene una situación de activación (es decir,se involucra en actividades) y hace frente asus síntomas depresivos y a sus consecuen-cias. Existen ya sendas adaptaciones al espa-ñol de estos instrumentos (Barraca y Pérez-Álvarez, pendiente de publicación) con unasbuenas propiedades psicométricas (fiabilidady validez), en línea con las de los instrumen-tos originales. Idealmente, las aplicaciones deestos instrumentos deben repetirse aproxi-madamente cada dos semanas una vez inicia-da la intervención y de nuevo a su fin, de

forma que se puedan cons-tatar objetivamente lasmejoras como consecuen-cia del tratamiento.

Fase de establecimiento deobjetivos Una vez obtenidos losdatos pertinentes, el tera-peuta y el paciente estable-cen los objetivos terapéuti-cos. El TACD plantea esta

fase como una colaboración entre ambos yen la que debe mantenerse un enfoque ideo-gráfico, por completo adaptado al caso. Eneste momento, se trata de determinar cuálesson las conductas objetivo, cuáles las metas ycuáles las recompensas para reforzar las con-ductas sanas o no depresivas (Lejuez, Hopkoy Hopko, 2001).

Como ayuda a este proceso se procura crearun entorno saludable, en el que familiares yamigos son informados de la necesidad de nocentrarse —y reforzar— los síntomas depresi-vos sino, al contrario, de ayudar al sujeto ainvolucrarse en alternativas más sanas y posi-tivas a la larga.

Es importante destacar que el terapeuta debeser visto como un elemento facilitador. Dadoque el trabajo se lleva a cabo sobre todo fuera

... resulta clave que elpaciente entienda laracionalidad del trata-miento, pues sólo asíse involucrará de ver-dad en él.



32

de la consulta, el paciente ha de sentirse apo-yado y no desbordado por las exigencias quepueden recaer sobre él al acometerse la inter-vención. El terapeuta debe mencionarle, enlínea con lo dicho, que el proceso se sucederásiempre a un ritmo adecuado para que seacapaz de afrontarlo.

Igualmente, resulta clave que el pacienteentienda la racionalidad del tratamiento,pues sólo así se involucrará de verdad en él.Básicamente debe trasmitírsele que, a fin delibrarse de los pensamientos negativos y lasemociones dolorosas, debe primero adoptaruna posición activa y ponerse en situacionesque, a la larga, le gratificarán. Aunque elpaciente pueda creer que esto muy difícil, sele explica que será progresivo y que el tera-peuta estará siempre dispuesto a ayudarle eneste proceso.

Los objetivos de la intervención deben deli-mitarse claramente. En el caso del TACD, sepropone que se enumeren metas terapéuti-cas en distintas áreas de actividad. Para facili-tar este paso se ha adaptado la propuesta deHayes, Strosahl y Wilson (1999) de tener encuenta cada una de las siguientes esferasvitales: relaciones familiares, relaciones socia-les, relaciones íntimas, educación/formación,empleo/carrera profesional, aficiones/tiempolibre, trabajo de voluntariado/caritativo/acti-vidad política, estado físico y de salud, espiri-tualidad y estado psicológico/emocional.También se ofrecen listados (cf. Lejuez,Hopko y Hopko, 2001, pp. 280-282) que pue-den ayudar a seleccionar actividades a imple-mentar. Gracias a estas enumeraciones seprocura establecer grupos de actividadesreforzantes y concretar las conductas queorientan hacia las metas vitales.

Fase de intervención y técnicas fundamentalesCuando se inicia el tratamiento es importante

contar con un entorno bien estructurado,adecuadamente directivo y capaz de dar unapoyo conveniente al sujeto. No obstante,según avance el proceso —y siempre deforma adecuada a la idiosioncrasia del caso—la guía y los apoyos se desvanecerán.Reforzar socialmente el cumplimiento de lasprescripciones y la consecución de las metases también una estrategia básica por partedel terapeuta.

Un tratamiento estandar del TACD supone de10 a 12 sesiones. Las primeras se dedican —como ya se ha comentado— a explicar lalógica de la intervención, llevar a cabo la eva-luación, fijar los objetivos y asegurarse elapoyo del entorno social. En conjunto estosupone unas 5 sesiones de una hora de dura-ción, aproximadamente. En las siguientessesiones se controla la puesta en práctica deltratamiento, se aclaran las dudas y se solven-tan los problemas que hayan podido surgirdurante la semana. Estas sesiones son, enprincipio, más breves, de unos 15 a 30 minu-tos. Para facilitar el seguimiento y cumpli-miento del plan Lejuez, Hopko y Hopko(2001, 2002) ofrecen guías escritas a lospacientes y los proveen con las necesariashojas diarias de registro.

A partir de los objetivos identificados en lafase anterior, el terapeuta junto con elpaciente, concreta qué conductas específicasdeben incluirse cada semana. La intervenciónse jerarquiza en cinco niveles, de menor amayor dificultad. En cada uno han de especi-ficarse tres actividades, que se introducirándurante la siguiente semana. De este modo,se espera que, aproximadamente, tras mes ymedio de tratamiento se hayan conseguidoincorporar 15 actividades importantes. [1]Así, por ejemplo, un sujeto puede especificarque las tres conductas de su primer nivel son:jugar con el perro, levantarse a las 10:00 a.m.


y ayudar en la cena, y esas son las que se com-promete a hacer a diario durante la primerasemana; en el qunto y último nivel puedeincluir: ir al trabajo, retomar las clases de kara-te y ayudar en labores de voluntariado duran-te el fin de semana.

En una hoja de registro que se rellena a diarioel sujeto apunta si ha cumplido o no todos losdías de la semana con estas tareas y durantecuánto tiempo. Además, debe elaborar ungráfico muy elemental en el que suma lasactividades totales desarrolladas. Contar conestos registros se considera esencial para queel paciente mantenga su motivación y apre-cie los resultados de la intervención. Además,es la mejor forma para que aprenda a identifi-car los factores contextuales que influyen enel comportamiento depresivo, de forma que,a la larga, quede garantizado el manteni-miento de los beneficios terapéuticos. Hay

que señalar que a la hora de elegir las activi-dades a incorporar es preferible cubrir distin-tas áreas vitales, optar sólo por aquellasobservables y medibles (es decir, no incluirnada del tipo “ser más optimista”, “mantener-se más animado”, etc.), y tener en cuenta unrango amplio de dificultad y tiempo necesa-rio para llevarlas a cabo (desde las actividadesmás sencillas y que se pueden hacer inmedia-tamente, para las primeras semanas, hastaotras más complicadas y que pueden requerirpasos intermedios, en las últimas) (Lejuez,Hopko y Hopko, 2001). Si tras tres semanasseguidas una actividad se ha realizado deforma habitual se considera dominada ypuede dejar de registrarse.

En realidad, con esta programación de activi-dades y su incorporación jerárquica se intro-duce la técnica fundamental del TACD. Setrata de un procedimiento muy parecido al


33


propuesto en la terapia cognitiva por Beck,Rush, Shaw y Emery (1979) como primer pasoen la intervención con pacientes severamentedeprimidos y, por tanto, antes de que se incor-poren las técnicas cognitivas. Hoy en día, lasinvestigaciones de Jacobson y sus colabora-dores sobre los componentes realmente efec-tivos de la terapia cognitiva (Gortner, Gollan,Dobson y Jacobson, 1998; Jacobson et al.,1996) y las más actuales revisiones meta-analí-ticas (Cuijpers, van Straten y Warmerdam,2007) han dejado claro que, de toda la varie-dad de técnicas empleadas en el trastornodepresivo, la programación de actividades esel método más efectivo además del más reco-mendable por su sencilla implementación ysu bajo coste. Por otro lado, y a juzgar por lostrabajos empíricos con mayores garantíasexperimentales, parece muy cuestionable queañadir las técnicas cognitivas acarree un incre-mento en la eficacia del tratamiento(Dimidjian et al., 2006) o suponga menos reca-ídas a la larga, al menos tras dos años deseguimiento (Dobson et al., 2008).

Una ayuda destacada por los autores paralograr el buen cumplimiento de las actividadesconsiste en recurrir al reforzamiento contin-gente directo si se han alcanzado al final de lasemana los objetivos planteados. El reforza-miento de los logros es, por tanto, otra técnicacaracterística del TACD. En realidad, se trata deun auto-reforzamiento. Por tanto, si los regis-tros revelan que se han cumplido las activida-des programadas en la semana y durante eltiempo suficiente, el paciente podrá obtenerun reforzador que previamente haya estableci-do (por ejemplo, comprarse un libro). Al res-pecto de este procedimiento hay que señalarque el reforzamiento es una forma de facilitarel buen cumplimiento de la terapia, pero quees la implementación de actividades lo queconducirá a los estados de ánimo deseables.Por supuesto, los reforzadores no deben supo-ner nunca un apoyo de las conductas depresi-vas. Así, por ejemplo, no se debe permitir que,como reforzador, el sujeto plantee quedarseen la cama durante todo el día o lamentarsedurante horas de su falta de energía.


34



35

Junto con este reforzamiento una última técni-ca que se puede utilizar son los contratos con-ductuales. En el TACD los contratos que seemplean son los multilaterales (es decir, inclu-yen al sujeto más algún familiar o amigo) y seelaboran de forma independiente para cadadiada involucrada. En ellos el paciente se com-promete a dejar de hacer determinadas con-ductas insanas (por ejemplo, hablar a su mujermás de 20 minutos sobre por qué la vida le hatratado tan mal) y, si no lo cumple, pierde elreforzamiento que le otorga el familiar oamigo implicado (siguiendocon el ejemplo, la mujerdeja de estar en la mismahabitación que el pacientecuando éste continúa que-jándose tras 20 minutos). Ala vez, deben incluirse con-ductas deseables (por ejem-plo, ayudar a hacer la comi-da), que, si se cumplen,también han de ser reforza-das (se especifica, por ejem-plo, que dado que elpaciente ha ayudado ahacer la comida todos losdía se le acompañará a lapelícula que quiere ver). Porconsiguiente, se trata decontratos conductuales clásicos, breves y muyoperativamente elaborados que ayudan aconseguir los objetivos y, sobre todo, que faci-litan la implicación de otras personas cercanasal paciente, además de su comprensión delproblema y la intervención. Los contratos sonparticularmente necesarios cuando en la fasede evaluación se ha detectado la necesidad dedesarrollar un ambiente o contexto sano y queno refuerce las conductas depresivas. El con-trato es una técnica especialmente indicadapues, como se recordará, la ley de igualaciónfundamenta la intervención del TACD. Sesobrentiende que todos los que participandeben tener copia del contrato, deben firmar-

lo para dotarle de la debida seriedad y debendar cuenta al terapeuta de su cumplimiento.

La intervención termina en el tiempo previs-to si se alcanza el último nivel de los objeti-vos programados hacia la sesión decimose-gunda, pero puede prolongarse algo más sisurgieron dificultades o problemas inespera-dos. En cualquier momento, si los objetivossemanales fueron sobreestimados, puedencorregirse para disminuirse; y también sepuede hacer lo contrario: incrementarlos en

número o dificultad siresultaron excesivamentesencillos. De este modo, seentiende la necesidad deque exista colaboración yconfianza entre terapeuta ycliente, así como la impor-tancia de una buena rela-ción entre ambos.

Cuando la intervención haresultado un éxito, las pun-tuaciones del BDI-II, elEROS y el BADS mejoran, elnúmero de actividades des-plegadas es signficativa-mente mayor y el sujetomanfiesta verbalmente su

mejoría y su satisfacción por los cambiosacaecidos en su vida.

Evidencias empíricas

El TACD ha reunido pruebas de su eficaciaen varios estudios experimentales y encasos clínicos. Dentro de los primeros, hayque referirse al estudio con sujetos depresi-vos hospitalizados presentado por Hopko,Lejuez, LePage, Hopko y McNeil (2003). Enesta investigación, el TACD se mostró muysuperior a la intervención psicológica deapoyo que se ofrecía a pacientes de caracte-rísticas similares en la unidad de psiquiatría.

...si los objetivossemanales fuerons o b re e s t i m a d o s ,pueden corregirsepara disminuirse; ytambién se puedehacer lo contrario:incrementarlos ennúmero o dificultad...



36

Los sujetos fueron asignados aleatoriamen-te a una de las condiciones, considerándosegrupo control los sujetos que seguían laintervención psicológica convencional quese daba en el hospital. Por tanto, en estainvestigación se contrastó que el TACD noes sólo más eficaz que una no-intervención,sino que supera significativamente a un tra-tamiento hospitalario ofrecido a pacientescon depresión.

Más recientemente, Gawrysiak, Nicholas yHopko (2009) publican otro estudio aleato-rizado con estudiantes universitarios quesufrían depresión moderada. Los sujetos seasignaron al azar a un grupo control sin tra-tamiento y a una modalidad breve de TACD(de sólo dos semanas de duración). Tras laintervención el grupo experimental obtuvomejoras significativas (con un notable tama-ño del efecto) en su estado depresivo asícomo también en el apoyo social percibidoy en la ansiedad somática.

Dos estudios con pacientes con cáncer —dia-nóstico que frecuentemente presenta comor-bilidad con depresión— han evidenciadoigualmente mejorías significativas con unaintervención del TACD. Hopko, Bell, Armento,Hunt y Lejuez (2005) mostraron las gananciassignificas que, tras el tratamiento, tenían lospacientes tumorales en su estado depresivo yen su calidad de vida. Más recientemente,Hopko et al. (2008) han ofrecido pruebas dela utilidad de un protocolo de TACD comple-mentado con técnicas de relajación, cogniti-vas, exposición, solución de problemas y con-trol del sueño en pacientes oncológicos. Eneste caso, gracias a la intervención mejoraronlos niveles de depresión, ansiedad, calidad devida y también los resultados médicos.

El TACD igualmente se ha revelado eficaz encasos en los que existía comorbilidad con elEje I del DSM-IV, por ejemplo con trastornosde angustia y fobias (Hopko, Hokpo y Lejuez,2004; Hopko et al., 2006) y estrés postraumá-tico (Jakupak et al., 2006; Mulick y Naugle,2004); y con el Eje II, en concreto con el tras-torno límite de la personalidad y alto riesgode suicidio (Hopko, Sánchez, Hopko, Dvir yLejuez, 2003).

Cabe también mencionar la eficacia de estaintervención en consumidores de drogas ile-gales con síntomas depresivos (Daughters etal., 2008), en otros grupos de edad, comoadolescentes (Ruggiero, Morris, Hopko yLejuez, 2007) y en un formato grupal (Porter,Spates y Smitham, 2004).

Conclusiones

El TACD supone un ejemplo paradigmático deque centrar las intervenciones en unas pocastécnicas bien contrastadas, en vez de recurrira un conjunto amplio de ellas, no comprome-te en absoluto la eficacia, incluso en cuadrosciertamente difíciles como es la depresión.



37

Así mismo, revela que el modelo teóricoexplicativo del mantenimiento de un proble-ma debe guiar la evaluación (análisis funcio-nal) así como las prácticas correctores. Porúltimo, sirve para demostrar la utilidad de noperder de vista procedimientos “de toda lavida”, derivados directamente de los princi-pios del aprendizaje.

El TACD posee varias ventajas que lo hacenuna alternativa ciertamente atractiva. Paraempezar, es una intervención muy eficiente.Su brevedad la convierte en la terapia deelección en aquellas situaciones donde elprofesional cuanta con poco tiempo (por

ejemplo, en atención primaria o en hospitali-zaciones breves). Igualmente, la sencillez desu metodo (recuérdese que la ténica básica esla activación del paciente por medio de laincorporación jerárquica de actividades queprobabilizan el reforzamiento desde elmedio) puede facilitar que terapeutas conuna formación y un entrenamiento básicoconsigan buenos resultados de forma rápida.A estas ventajas habría que añadir el que, jus-tamente por lo elemental de las técnicas, elprocedimiento pueda llevarse a cabo conpacientes con limitaciones intelectuales,ancianos o con enfermedades que haceninviable el empleo de las técnicas cognitivas.



38

A pesar de su enfoque claramente conduc-tual, el TACD no es incompatible con otrostratamientos, siempre que no vayan en con-tra de su racionalidad. De hecho, sus mismosautores (cf. Hopko et al., 2008) lo han combi-nado con otras técnicas (relajación, métodoscognitivos, solución de problemas, etc.) ycon medicación. Sin embargo, dados susbuenos resultados, también puede sersumamente atractivo para aquellos pacien-tes que no quieren recurrir a los psicofárma-cos y que temen los efectos secundarios o ladependencia. La recuperación de los proce-dimientos de activación conductual ha sido

consecuencia directa de la demostraciónempírica de la dudosa efectividad de las téc-nicas cognitivas, pero quizás sea éste uncamino recorrido aún sólo a medias: ahoraes el momento de establecer cuáles de losmétodos conductuales son de verdad losresponsables de las mejorías o en qué cir-cunstancias concretas sirven. Protocoloscomo el del TACD suponen una notableayuda para dilucidar estas cuestiones. Si laevidencia experimental indica que un tera-peuta puede ser eficaz siguiendo un enfo-que tan parsimonioso ¿por qué complicarmás la intervención?

Referencias

Armento, M. E. A. y Hopko, D. R. (2007). The Environmental Reward Observation Scale (EROS): Development, Validity, andReliability. Behavior Therapy, 38, 107-119.

Barraca, J. (2009). La Activación Conductual (AC) y la Terapia de Activación Conductual para la Depresión (TACD): Dos proto-colos de tratamiento desde el modelo de la activación conductual. EduPsykhé, 8, 23-50.

Barraca, J. y Pérez-Álvarez, M. (pendiente de publicación). Adaptation of the Behavioral Activation for Depression Scale(BADS) in a Spanish Sample. European Journal of Psychological Assessment.

Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F. y Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. Nueva York: Guilford Press.

Beck, A. T., Steer, R. A. y Brown, G. K. (1996). Manual for the BDI-II. San Antonio, TX: Psychological Corporation.

Cuijpers, P., van Straten, A. y Warmerdam, L. (2007). Behavioral activation treatments of depression: A meta-analysis. ClinicalPsychology Review, 27, 318-326.

Daughters, S. B., Braun, A. R., Sargeant, M., Reynolds, E. R., Hopko, D., Blanco, C. y Lejuez, C. W. (2008). Effectiveness of a briefbehavioral treatment for inner-city illicit drug users with elevated depressive symptoms: The Life Enhancement Treatment forSubstance Use (LET'S ACT). Journal of Clinical Psychiatry, 69, 122-129.

Dimidjian, S., Hollon, S. D., Dobson, K. S., Schmaling, K. B., Kohlenberg, R. J., Addis, M. E., et al. (2006). Randomized Trial ofBehavioral Activation, Cognitive Therapy, and Antidepressant Medication in the Acute Treatment of Adults with MajorDepression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74, 658-670.

Dobson, K. S., Hollon, S. D., Dimidjian, S., Schmaling, K. B., Kohlenberg, R. J., Gallop, R., et al. (2008). Randomized Trial ofBehavioral Activation, Cognitive Therapy, and Antidepressant Medication in the Prevention Relapse and Recurrence in MajorDepression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76, 468-477.

Gawrysiak, M., Nicholas, C. y Hopko, D. R. (2009). Behavioral activation for moderately depressed university students:Randomized controlled trial. Journal of Counseling Psychology, 56, 468-475.

Gortner, E. T., Gollan, J. K., Dobson, K. S. y Jacobson, N. S. (1998). Cognitive-behavioral treatment for depression: Relapse pre-vention. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 377-384.

Hayes, S. C., Strosahl, K. D. y Wilson, K. G. (1999). Acceptance and Commitment Therapy. An Experiential Approach to BehaviorChange. Nueva York: Guilford Press.

Hernstein, R. J. (1970). On the law of effect. Journal of Experimental Analysis of Behavior, 13, 243-266.

Hopko, D. R., Bell, J. L., Armento, M. E. A., Hunt, M. K. y Lejuez, C. W. (2005). Behavior therapy for depressed cancer patients inprimary care. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 42, 236-243.

Hopko, D. R., Bell, J. L., Armento, M. E. A., Robertson, S., Mullane, C., Wolf, N. y Lejuez, C. W. (2008). Cognitive-Behavior Therapyfor Depressed Cancer Patients in a Medical Care Setting. Behavior Therapy, 39, 126-136.

Hopko, D. R., Lejuez, C. W. y Hopko, S. D. (2004). Behavioral activation as an intervention for co-existent depressive and anxietysymptoms. Clinical Case Studies, 3, 37-48.

Hopko, D. R., Lejuez, C. W., LePage, J., Hopko, S. D. y McNeil, D. W. (2003). A brief behavioral activation treatment for depres-sion: A randomized trial within an inpatient psychiatric hospital. Behavior Modification, 27, 458-469.



39

Hopko, D. R., Lejuez, C. W., Ruggiero, K. J. y Eifert, G. H. (2003). Contemporary behavioral activation treatment for depression:Procedures, principles, and progress. Clinical Psychology Review, 23, 699-717.

Hopko, D. R., Robertson, S. M. C. y Lejuez, C. W. (2006). Behavioral Activation for Anxiety Disorders. The Behavior Analyst Today, 7,212-232.

Hopko, D. R., Sánchez, L., Hopko, S. D., Dvir, S. y Lejuez, C. W. (2003). Behavioral activation and the prevention of suicidal beha-viors in patients with Borderline Personality Disorder. Journal of Personality Disorders, 17, 460-478.

Jacobson, N. S., Dobson, K. S. Truax, P. A., Addis, M. E., Koerner, K., Gollan, J. K., et al. (1996). A component analysis of cognitive-behavioral treatment for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 295-304.

Jacobson, N. S., Martell, C. R. y Dimidjian, S. (2001). Behavioral activation treatment for depression: Returning to contextual roots.Clinical Psychology: Science and Practice, 8, 255-270.

Jakupcak, M., Roberts, L., Martell, C., Mulick, P., Michael, S., Reed, R., et al. (2006). A pilot study of Behavior Activation for vete-rans with Post-Traumatic Stress Disorder. Journal of Traumatic Stress, 19, 387-391.

Kanter, J. W., Busch, A. M. y Rusch, L. C. (2009). Behavioral Activation: Distinctive Features. Nueva York: Routledge.

Kanter, J. W., Mulick, P. S., Busch, A. M., Berlin, K. S. y Martell, C. R. (2007) The Behavioral Activation for Depression Scale (BADS):Psychometric Properties and Factor Structure. Journal of Psychopathology and Behavior Assessment, 29, 191-202.

Kanter, J. W., Rusch, L. C., Busch, A. M. y Sedivy, S. K. (2009). Validation of the Behavioral Activation for Depression Scale (BADS) ina Community Sample with Elevated Depressive Symptoms. Journal of Psychopathology and Behavior Assessment, 31, 36-42.

Lejuez, C. W., Hopko, D. R. y Hopko, S. D. (2001). A brief Behavioral Activation Treatment for Depression: Treatment Manual.Behavior Modification, 25, 225-286.

Lejuez, C. W., Hopko, D. R. y Hopko, S. D. (2002). The brief Behavioral Activation Treatment for Depression (BATD): A comprehensi-ve patient guide. Boston, MA: Pearson Custom Publishing.

Lejuez, C. W., Hopko, D. R., LePage, J., Hopko, S. D. y McNeil, D. W. (2001). A brief Behavioral Activation Treatment for Depression.Cognitive and Behavioral Practice, 8, 164-175.

Lewinsohn, P. M. y Graf, M. (1973). Pleasent activities and depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 41, 261-268.Lewinsohn, P. M., Muñoz, R. F., Youngren, M. A. y Zeiss, A. M. (1978). Control your depression. Englewoods Cliffs, NJ: Prentice Hall.

Martell, C. R., Addis, M. E. y Jacobson, N. S. (2001). Depression in context: Strategies for guided action. Nueva York: W. W. Norton.

Mulick, P. S. y Naugle, A. E. (2004). Behavioral Activation for comorbid PTSD and major depression: A case study. Cognitive anBehavioral Practice, 11, 378-387.

Porter, J. F., Spates, C. y Smitham, S. S. (2004). Behavioral activation group therapy in public mental health settings: A pilot inves-tigation. Professional Psychology: Research & Practice, 35, 297-301.

Ruggiero, K., Morris, T., Hopko, D. y Lejuez, C. (2007). Application of Behavioral Activation Treatment for Depression to anAdolescent with a History of Child Maltreatment. Clinical Case Studies, 6, 64-78

Zeiss, A. M., Lewinsohn, P. M. y Muñoz, R. F. (1979). Nonspecific improvement effects in depression using interpersonal cognitive,and pleasent events focused treatments. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 47, 427-439.


Documents

Jorge Barraca Mairal. Universidad Camilo José Cela ...jorgebarraca.com/...Activacion-Conductual-para-la-Depresion-TACD.pdf · prolepsis COLEGIO OFICIAL DE PSICÓLOGOS DE CASTILLA