Jorge Luis Cabo PlazaMdico especialista en Psiquiatra23 de noviembre del 2011*

Jorge Luis Cabo PlazaMdico especialista en PsiquiatraUSM 2.3. Cardenal Costa25 de mayo del 2015*

Adicciones: GeneralidadesDiagnstico DiferencialCircuitos sanitariosTratamiento de las intoxicacionesTratamiento de la abstinenciaSituaciones especialesBiografa

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ADICCIONES Generalidades (I)Etapas de Prochaska y Di Clemente:PrecontemplacinContemplacinPreparacinAccinMantenimientoRecadaAdiccin con enfermedad nicaComorbilidad: Patologa Dual*

ADICCIONES Generalidades (II)Segn aos/zonas:Alcohol o cocanaCocalcoholesUn ejemplo: 2008-963 % de las urgencias por cocanaMientras que el consumo ms frecuente es alcohol y tabaco, y de ilegales el THC:Complicaciones psiquitricasComplicaciones mdicas de la intoxicacin*

ADICCIONES Generalidades (III)Reduccin del dao:Mejorar la calidad de vida de los pacientes que en alguna sustancias no llegan a accin y mantenimiento de la abstinenciaProgramas libres de drogas:El objetivo es la abstinencia de todas las sustanciasEvaluar el objetivo, demanda o expectativas del paciente y otros intervinientes, pero sin cambiarlo en urgenciasAmplio espectro gravedad:Intoxicacin puntual en usuarioIntoxicacin/abstinencia mortal en dependienteSomtico versus psquico:Mdico UrgenciasPsiquiatra Salud MentalMdico/Psiquiatra Red de DrogasEmpeoramiento del cuadro: BZDInstrumentalizacin, burnout*

ADICCIONES Diagnstico diferencialSuelen ser sincero en la sustancia y dosis(angustia??)

Pre-contempladores no encuentran relacin causal, debemos CONFRONTARLOS: interaccin, riesgos vitales de intoxicacin/abstinencia, etc.

Obtener y analizar muestra de orina:VoluntarioInvoluntario (sangre u orina):Enfermedad mental graveRiesgo vitalRiesgo para tercerosSuicidio*

ADICCIONES Circuitos sanitariosRed de Drogodependencias:Gestin del caso: UCAUnidad de Desintoxicacin Hospitalaria : UDHUnidad de Deshabituacin Residencial: UDRViviendas tuteladasCentros de daGrupos de autoayudaRed de Salud Mental: USMPrograma de Patologa Dual Grave: PPDGLos pacientes acuden con ms frecuencia a las UCAs para las urgencias, en otras ocasiones acuden a urgencias de CS u HospitalesMs frecuente que no acudan a UCA los precontempladores, adems pueden buscar manipular u obtener BZD (Alprazolam)Objetivos:Tratar el sntoma (somtico o psquico)No iniciar desintoxicacinMotivar para que la termine en UCA

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PPDGServicio de Urgencias de PsiquiatraCENTROSNO ESPECFICOS:CEEM, CRIS, Centros de Da, Hospital de da, Unidad de Media Estancia, Unidad de Demencias, UDR, etc.Sala Agudos PsiquiatraSUBPROGRAMAAGUDOSSUBPROGRAMAAMBULATORIOUDHUnidades de Conductas AdictivasUnidades de Salud MentalAdultos y Adolescentes?Bi-direccional interno P.P.D.G.Salida Parcial, seguimiento paraleloRatio 1:180RECURSOS SOCIALES: Centros Religiosos Servicios Sociales Gabinete Drogodependencias*

Tratamiento de las intoxicaciones Generalidades (I)Puede generar alteraciones:PercepcinConscienciaAtencinPensamientoJuicioEmocionesConductaHablaRepercusin en las 3 esferas: familia, laboral y socialReversible o noEspecfico para cada sustancia:DepresorasEstimulantesAlucingenasVaria segn el individuo:EdadGneroPesoSalud fsicaSalud psquicaAntecedentes familiares

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Tratamiento de las intoxicaciones Generalidades (II)Antecedentes familiares de adiccin o enfermedad mentalSegn el grado de adiccin:Edad de inicioVaDosisPeriodicidadTolerancia adquiridaPoliconsumo*

Tratamiento de las intoxicaciones Intoxicacin de alcohol (I)50-100 mg/100 ml en sangre:SNC:EuforiaDesinhibicinBienestarVisin borrosaProblemas de coordinacinOtros rganos:NauseasVmitos100-300 mg/100 ml en sangre:SNC:DisartriaAtaxiaHabla farfullantePrdida de reflejosSomnolenciaOtros rganos:HTADepresin respiratoriaTermo-disregulacin

>300 Coma y muerte*

Tratamiento de las intoxicaciones Intoxicacin de alcohol (III)Intoxicacin patolgica:Reaccin idiosincrtica al alcoholCuadro de:AgitacinAgresividadGraves alteraciones de conductaIngesta de escasa cantidad de alcoholEn ocasiones:ConfusinDesorientacinAlucinacionesIdeacin deliranteIdeacin autolticaAmnesia de lo ocurrido tras el episodio*

Tratamiento de las intoxicaciones Intoxicacin de alcohol (IV)Tratamiento:VigilanciaAmbiente seguroControl de ctes. vitalesVa perifrica: 500 ml Suero glucosado100 mg de tiamina i.m. o e.v. (Benerva)SF de mantenimientoTrastornos de conducta:Tiaprizal 100 mg i.m./hora hasta 3Agitacin: como en psicticos pero sin BZD*

Tratamiento de las intoxicaciones Intoxicacin de cocana (I)En especial Crack y e.v. se absorbe rpidamente y atraviesa la BHE con efecto en SNC inmediatoEuforia inicial, aumento de autoestima, autoconfianza, hiperactividad, taquipsiquiaInteraccin con el alcohol:Muy frecuenteCocaetileno o etilcocanaSemivida de 3-5 hMuy cardio- y hepatotxicoAumenta 18-25 veces la mortalidad respecto a cocana*

Tratamiento de las intoxicaciones Intoxicacin de cocana (II)Manifestaciones:PsiquitricasLeves:EuforiaAnsiedadGraves:AlucinacionesAgresividadDelirios*

Tratamiento de las intoxicaciones Intoxicacin de cocana (III)Manifestaciones:Cardiovasculares:Leves:PalpitacionesTaquicardiaHTAGraves:ArritmiasIAMSNC:Leves:CefaleaMidriasisTemblorManierismos Graves:ConvulsionesIctus cerebralDelirium

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Tratamiento de las intoxicaciones Intoxicacin de cocana (IV)Manifestaciones:Respiratorias (ms si fumada en Crack):Leves:TaquipneaQuemaduras laringe y traqueaGraves:Crisis asmticasNeumotraxEdema pulmonarParada respiratoria Otras:Leves:NauseasVmitosHipertermiaSudacin Graves:RabdomiolisisHepatitis txica

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Tratamiento de las intoxicaciones Intoxicacin de cocana (V)Tratamiento:No requiere tratamiento especficoControlar y vigilar al paciente por:Complicaciones mdicasAlteraciones de conductaEn caso de psicopatologa marcada (gran angustia, psicosis, etc.) sedar al paciente:Antipsicticos sedativos segunda generacinBenzodiacepinas si no hay alcohol*

Tratamiento de las intoxicaciones Intoxicacin de cocana (VI) Algunas complicaciones*

Tratamiento de las intoxicaciones Intoxicacin de cocana (VI) Algunas complicaciones*

Tratamiento de las intoxicaciones Intoxicacin de cocana (VI) Algunas complicaciones*

Tratamiento de las intoxicaciones Intoxicacin de opioide (I)Manifestaciones:Leve:Sensaciones de bienestar y euforiaDesinhibicinDisforiaAnsiedadNauseas VmitosGrave:Alteraciones cardiovasculares:BradicardiaHipotensinDisminucin del umbral convulsivoDepresin respiratoria, potencialmente letal*

Tratamiento de las intoxicaciones Intoxicacin de opioide (II)Tratamiento:Soporte vital bsicoNaloxona:Antagonista opioideEn sobredosis pauta endovenosaProvoca sndrome de abstinencia agudoPosologa:Ampollas de 0,4 mg/ ml0,4-2 mg inicialRepetir cada 2-3 minutos hasta 10 mgBuprenorfina: dosis superioresObservacin: semivida de 60-90 min.*

Tratamiento de las intoxicaciones Intoxicacin de THC (I)Manifestaciones:Psiquitricas:Alteraciones percepcin del tiempo, msica o coloresAlteraciones actitudes motorasCrisis de pnicoDespersonalizacinDesrealizacinDeliriumPsicosisOtras:TaquicardiaHipotensinHiperemia conjuntivalAtraconesDiarreaBroncodilatacin

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Tratamiento de las intoxicaciones Intoxicacin de THC (II)Tratamiento:SintomticoNo suele requerir medidas especficasRecomendar al paciente reposo y evitar la realizacin de cualquier actividad de riesgo: conduccin por alteraciones motorasEn caso de psicopatologa marcada (gran angustia, psicosis, etc.):Antipsicticos sedativos segunda generacinBenzodiacepinas*

Tratamiento de las intoxicaciones Urgencias por xtasis (I)Galicia M, 2010 de Medicina Clnica:16,5% de las urgencias por intoxicacin de drogasEdad de 26 aos (14-66 aos)71% varones66,6% en fin de semana, 57% de nochePoliconsumo:81% otra droga53% Alcohol36% cocana25% GHB15% THC9% Ketamina*

Tratamiento de las intoxicaciones Urgencias por xtasis (II)Manifestaciones:Ansiedad o crisis de pnico (36,4%)Alteraciones del pensamiento (32,8%)Agitacin o agresividad (24%)Palpitaciones (12,4%)Hipertona, temblores (7,6%)Disminucin del nivel de conciencia (7,2%)Delirios y alucinaciones (6,8%)Mioclonias (6,4%)Convulsiones (5,6%)Intento autoltico (5,2%)*

Tratamiento de las intoxicaciones Urgencias por xtasis (III)26 (5%) requirieron ingreso hospitalario:12 psiquiatra8 medicina interna6 UCI0,8% fallecimiento15% acudieron de nuevo a urgencias en 3 aos, especialmente los primeros meses:Atencin por psiquiatra (OR:6,3)Hospitalizacin (OR:3,5)*

Tratamiento de las intoxicaciones Intoxicacin de xtasis (IV)Tratamiento:SintomticoNo suele requerir medidas especficas: VigilanciaConstantesSoporte vital bsicoEn caso de psicopatologa marcada (gran angustia, psicosis, etc.):Antipsicticos sedativos segunda generacinBenzodiazepinas*

Tratamiento de las abstinencias GeneralidadesConjunto de manifestaciones clnicas que se dan tras la finalizacin brusca del consumo de una sustancia adictivaExclusivo de sujetos dependientesAunque presentan sntomas especficos por sustancia, es general la hiperexcitacin, especialmente en las sustancias depresoras del SNC*

Abstinencia alcohlica (I)Durante las primeras 24 horasManifestaciones:AnsiedadGastrointestinales (nauseas y vmitos)Temblor fino y distalSudoracinIrritabilidadTaquicardiaHTAInsomnioDelirium tremens y alucinosisDuracin entre 4 y 7 das*

Abstinencia alcohlica (II)Tratamiento:Vitaminoterapia: cido flico y complejo BBenzodiacepinas:Diazepam (40-80 mg)Loracepam (6-16 mg)Antiepilpticos: oxcarbamazepina (1200 mg/da)Antipsicticos: sedativos (tiaprizal, quetiapina, etc.)Tratamiento complicaciones

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Abstinencia cocanaEntre horas y semanas de duracin (1 mes)Principalmente sntomas psquicos y conductuales:DisforiaAnsiedadIrritabilidadAnhedoniaFalta de concentracinHipersomniaFatigaMs importante: craving

Adems:DiarreaTaquicardiaTrastornos coordinacin motoraNo requiere tratamiento en urgenciasAmbulatoriamente buenos resultados con:Topiramato 100-400 mg/daBenzodiazepinas (15 das)

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Abstinencia opiceos (I)Manifestaciones:RinorreaLagrimeoBostezosMidriasisPiloereccinDoloresCalambres muscularesIrritabilidadTembloresTaquicardiaInsomnioPrdida de apetitoAnsiedadAgitacinNauseas y vmitosDiarreaAparicin:Herona: inicio 4-8 horas, duracin 8-10 dasMetadona: inicio 1-3 das, duracin 10-14 dasSuboxone: 2-3 das, duracin ?*

Abstinencia opiceos (I)Tratamiento:SintomticoNo dar opiceosFacilitar su transicin al tratamiento ambulatorio:Programa de mantenimiento con metadona (PMM)SuboxoneDesintoxicacin (poco frecuente desde urgencias)*

Situaciones especiales Conductas disocialesAdiccin: continuum entre beneficio y perjuicioEntorno perverso: promocin, produccin, distribucin y ventaDiferenciar dos tipos de patrones:Trastorno Antisocial de la PersonalidadEnfermo mental grave (utilizados)Nunca prescribir ni anotar TrankimaznEspecificar en informe de alta si hay consumo de drogas para evitar beneficios judiciales*

Situaciones especiales Psicosis txicasNo usar BZD, sino antipsicticos sedativos de segunda generacinValorar el uso de antipsicticos de larga duracin: Risperdal Consta, especialmente si en precontemplacinAnte la existencia de dudas en el espectro psicosis txica versus psicosis crnica complicada con abuso de drogas, derivar tambin a USM, no solo a UCA, para un tratamiento en paraleloPrograma de patologa dual grave: PPDG*

1.E l paciente toxicmano2. Principales motivos de asistencia (intoxicacin, abstinencia, dependencia, sospecha de consumo, enfermedad mdicoquirrgica)3.Cuadros asociados a las sustancias y su manejo desde la urgenciaOpiceosCocanaCnnabisBZDOtras sustancias

4. Patologa Dual*

Genera importante demanda en UrgenciasImplica a diferentes profesionalesPsicopatologa, consumo, abstinenciaDescompensacin de enfermedades mdicas (VIH, endocarditis, hepatopatas, etc.)Frecuentes lesiones y traumatismosTodo profesional de Urgencias debe conocer

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IntoxicacinAbstinenciaDependenciaEnfermedad medicoquirrgica*

Gran n de txicosSintomatologa variada: coma, sntomas psicticos, agitacinMuy importante la informacin de acompaantesMuchas veces se desconoce la sustanciaSntomas fsicos como gua

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Mltiples sustanciasEl paciente suele colaborar e informarSospechar abstinencia con cuadro de delirium (> 24 hs. en Hospital)Si alt. de conciencia guiarse por sntomas fsicos e informacin de acompaantes*

Intencin de abandonar de forma Urgente el consumo de txicosDemanda por razones externas: exigencia de familiares, ingreso en crcel, retirada de carnet, etc.Falta de informacin para el acceso a dispositivos adecuadosNO DEBE INICIARSE TTO. DE DESINTOXICACIN/DESHABITUACIN DESDE URGENCIASRequiere programacin y seguimientoACTITUD: PROPORCIONAR INFORMACIN SOBRE DISPOSITIVOS Y ACCESO A LOS MISMOS*

En menores de edadDeterminacin de txicos en orina a peticin de terceros slo en menores de edadMayora de edad debe otorgar consentimiento (Ley de Autonoma del Paciente 41/2002) salvo signos de intoxicacin aguda que requiera intervencin Urgente o sin capacidad de consentir (coma, psicosis, etc.)*

Descenso del rendimiento escolarAbandono de aficiones e interesesEnfriamiento de amistades y confianza entre hermanosCambio en crculo de amistadesVariaciones exageradas de estilo (vestidos, peinados, etc.)Smbolos orientales, pebeteros, incienso, aromas para enmascararOcultacin: gafas de sol, manga largaEvitacin alusiones conversaciones sobre drogas en la familiaAdelgazamiento, prdida de apetito, tinte subictrico, signos cutneosNegativa a consultar al mdicoHurtos en el seno familiarEncuentro papel o la propia sustancia

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Pacientes toxicmanos ingresados o que van a ser ingresadosValoracin para el manejo de la dependencia o profilaxis del sndrome de abstinenciaSuele aportar informacin sobre el consumo*

Naturales (morfina)Semisintticos (herona)Sintticos (codena, meperidina, fentanilo, pentazocina, metadona, buprenorfina)Se prescriben como analgsicos, anestsicos, antidiarreicos o antitusgenosRpida tolerancia : limita su usoPotentes depresores del SNCEfecto sumatorio con otros depresores (OH Y BZD)Disminucin en su consumo en ltimos aosHerona 2 txico que ms problemas genera en Urgencias tras OH.*

Urgencia mdicaSignos clnicos:Miosis puntiformeDepresin respiratoriaEdema agudo de pulmnBradicardiaHipotensinHipotermiaHiporreflexia o hiperreflexiaConvulsionesDisminucin del nivel de concienciaPuede precipitarse por la asociacin con otras drogas (OH o BZD) Frecuente en consumidores NO habituales o tras perodo de abstinencia (disminucin de tolerancia)Mayor pureza de la droga*

Urgencia mdica:Intoxicacin grave: UCI Riesgo de parada

1. Mantener vas respiratoria permeable y monitorizar2. Ventilar: O2 al 100%3. Naloxona: 0,4-0,8 mgs. ( 1 2 amp. i.v.)4. Repetir dosis a los 3-5 min. si no existe respuesta5. Repetir dosis a la hora o a las 2 hs. (corta semivida)6. Observacin 24 hs.7. Flumacenilo (1/2 amp. Anexate): 0,2 mgs. en 15 seg.( prevenir asociacin con BZD)Valorar irritacin menngea, focalidad neurolgica, crisis convulsivas, edema pulmonar*

Mayor demanda que la intoxicacinExenta de riesgosManifestaciones clnicas (cuatro graduaciones)Primeros sntomas: ansiedad, inquietud, insomnio, nuseas, bostezos, rinorrea, sudoracin y lagrimeoEvoluciona: midriasis, piloereccin, vmitos, diarrea, temblor, escalofros, y algias*

Primeras horas: Craving, ansiedad, bsqueda de drogaEntre 8 y 15 hs. desde el ltimo consumo: Lagrimeo, sudoracin, rinorrea, bostezosEntre 16 y 24 hs. desde el ltimo consumo: Midriasis, piloereccin, calambres musculares, escalofros, dolores difusos, anorexia, irritabilidadPosteriormente: Insomnio, febrcula, enlentecimiento motor, dolor abdominal, nuseas, vmitos, diarrea, taquipnea, taquicardia y aumento de la TA*

Herona: 2-3 das despus del ltimo consumo, remitir a partir del 4-5 da y desaparecer a partir del 7 daAlgunos sntomas persisten semanas: insomnio, irritabilidad, labilidad afectivaOpiceos de accin ms prolongada (metadona): 2-4 dasLa intensidad del SAO viene dada por Sntomas gastrointestinalesCambios en la frecuencia cardiaca y en la TA

La duracin del SAO depende de:Tipo de narcticoDosis totalTiempo de usoEstado fsico del pacienteFactores psicolgicos*

SAO en diferentes circunstancias en Urgencias: Guas de actuacinEvitar manipulaciones y engaos1. Paciente consumidor de herona que ingresa por patologa medicoquirrgica2. Paciente consumidor de herona que va a ingresar o est ingresado por patologa medicoquirrgica3. Paciente heroinmano que acude alegando SAO y solicita tratamiento4. Paciente en PMM que ingresa por enfermedad medicoquirrgica5. Paciente en PMM que acude aduciendo que no ha podido recoger su dosis *

Suelen solicitar opiceos para prevenir SAODebe evaluarse signos objetivos de SAOEn caso de prolongar la permanencia en Hospital podr adm. metadona (20 mgs./da p.o.) para prevenir sntomasDebe advertirse que al alta no se le dispensar metadona en ningn casoSi dieta absoluta: metadona s.c. en dosis 2/3 partes de la pauta p.o. *

Ofrecer aprovechar el ingreso para desintoxicacin o PMM durante el ingreso con la advertencia que al alta NO se le administrar metadonaTratamiento sustitutivo:Metadona: 20-25 mgs./da (+10 mgs. de rescate)Cuanto menor sea la dosis sustitutiva, menor los sntomas de abstinencia *

NO ADMINISTRAR EN NINGN CASO METADONA U OPICEOSEvaluar signos objetivos de SAO

Si su intencin es seguir consumiendo y quiere algo hasta conseguir herona: Descartar enfermedad urgente y alta sin tratamientoSi est en proceso de desintoxicacin y busca ayuda por la intensidad de los sntomas para evitar recada: Confirmar la informacin con familiar o UCA y adm. BZD (10-20 mgs. diacepam, 50 mgs. cloracepato, 2-3 mgs. clonacepam p.o. o i.m.) y/ neurolpticos sedantes (25 mgs. levomepromacina o clorpromacina)No se adm. frmacos o recetas salvo familiar o acompaante que se responsabilice del tratamiento*

Confirmar telefnicamente en UCA o CADPreguntar dosis: muy variable (80-280 mgs./da)El paciente suele desconocerlaSe puede administrar la dosis notificndolo a la UCA o CAD que lo hacemosFuera de horario o festivos: Solicitar documento acreditativo de UCA o CADSignos objetivos de abstinencia: Puede adm. 30-50 mgs. de metadona +10-20 mgs. de rescate(NUNCA LA DOSIS QUE INDIQUE EL PACIENTE)La semivida de la metadona es mucho mayor que la de la herona: El SAO no debera iniciarse hasta 36-48 hs. Desde el ltimo consumo*

LOS SERVICIOS DE URGENCIAS NO SUSTITUYEN A LOS CENTROS DE DISPENSACIN DE OPICEOS Y QUE EN NINGN CASO PUEDEN SUMINISTRARSEMotivos que alegan: Ha perdido la dosisLe han robadoNo han llegado a tiempoEstn de paso

Puede adm. medicacin para prevenir SAO en presencia del personal sanitarioFrmacos de eleccin: neurolpticos (bajo potencial de abuso)(25 mgs. de levomepromacina o clorpromacina)*

No se debe iniciar desde urgenciasDerivar a UCA, CAD, USMSituacin especial: pacientes con consumo activo de herona que ingresan por otro motivoDos posibilidades: 1. Pauta de retirada con agonista (metadona, dextropropoxifeno, codena o buprenorfina) (UCA o CAD)2. Tratamiento sintomtico paliar SAO (PREFERIBLE)Depender de la dosisPauta general: Clonacepam: 2 mgs./8 hs. p.o.Paracetamol: 500 mgs./6-8 hs. p.o.Clonidina: 0,15 mgs./8 hs. (Catapresn) : PRECAUCIN (potente hipotensor)*

Alcaloide extrado de las hojas de cocaSemivida breve: 1 h.Dosis va nasal de 50-100 mgs. cambios en FC, TA y humorVa s.c., i.v. (sla o mezclada con herona: speedball), fumada y raramente p.o.Cocana base fumada: altas concentraciones plasmticas: efectos se potencianConsumo crnico episdicoSe asocia frecuentemente a OH y opiceos*

Estimulante del SNCEuforia, sensacin de capacidad mental y confianzaSntomas ms frecuentes: 1. Agitacin psicomotriz2. Irritabilidad3. Alteracin del juicio de realidad4. Conducta sexual impulsiva5. Agresividad6. Aumento de la actividad psicomotriz; sntomas de mana7. Estimulacin adrenrgica: TA; FC; T; vasoconstriccin, midriasis

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A altas dosis : conducta repetitiva estereotipada, bruxismo, hormigueo, temblor, labilidad emocional y PARANOIA CON delirios persecutorios, ideas de referencia y alucinaciones auditivas, visuales o tctiles.Intensa excitabilidad muscular y sntomas vegetativos orientan al diagnstico diferencialDEBE DESCARTARSE RABDOMIOLISIS, crisis comiciales (3-8% de las Urgencias asociadas a cocana), depresin respiratoria, ACV( infartos cerebrales no hemorrgicos), IAM y arritmias

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ES SINTOMTICONo existe antagonista de la cocanaAmbiente libres de estmulosBZD si agitacin : 10-20 mgs. diacepam p.o., 50 mgs. cloracepato o 5 mgs. lorazepamCrisis de agitacin o episodio psictico agudo: NL (0,5 mg/Kg clorpromacina o 10 mgs. olanzapina) (EVITAR HALOPERIDOL ) y BZD (10-20 mgs. diacepam ) i.m.Valorar Contencin mecnicaLos sntomas psicticos pueden durar semanas : AP de 2 generacin *

Convulsiones: Monitorizar ctes., oxigenoterapia y Diacepam 5-10 mgs i.v. (< 5 mg/min)HTA leve: Responde bien a sedacinHTA moderada: Nifedipino 10-20 mgs. p.o.HTA grave: Nitroprusiato sdico (0,5-5 mg/kg/min. ), fentolamina (0,05-0,1 mg/kg/min.) labetalol (10-20 mgs. i.v.) EVITAR BETABLOQUANTES PUROSTaquicardia y arritmias supraventriculares (suelen ser transitorias): Vigilancia o sedacin con BZDLas graves: Betabloqueantes o bloqueantes de los canales del Ca2+ (LABETALOL, dbil efecto alfabloqueante a10-20 mg i.v. cada 15-30 min. perfusin continua)*

Entre 18 hs. y 7 dasRara vez semanas o meses despus de la supresin del consumo prolongado e intensoSntomas: letargia, depresin, hipersomnia, cefalea, bulimia, falta de concentracin, irritabilidad, craving y mejora de los sntomas paranoidesEl craving y los sntomas paranoides pueden reaparecer de forma episdica desencadenado por estmulos ambientales*

No suelen precisar tratamiento farmacolgicoAnsiedad intensa o craving: BZD de semivida larga (15-30 mgs./da de diacepam, 50-100 mgs./da de cloracepato 2-4 mgs./das de clonacepam)Remitir a UCA o CAD para su retirada paulatinaDepresin grave (crash): Antidepresivos*

Cnnabis sativa: marihuana (derivado de la hoja y flores) o hachs (derivado de su resina)D-9-THCMuy extendidaConsumo ms frecuente: fumadaAccin inmediata, mxima a los 30 min. y decrece a las 2 hs.Efectos en funcin de la cantidad consumida y de la constitucin biolgica; tambin por expectativas y experiencias pasadas y el ambiente o del estado de nimo previoSe discute fenmenos de tolerancia*

Excitacin y disociacin de ideas, aumento de sensopercepciones, ilusiones, sedacin, hiperreflexia, hiperfagia y desinhibicin, deterioro de atencin/ concentracin Crisis de pnicoRetraimientoParanoidismo (suspicacia o ideas delirantes)Alucinaciones, desrealizacin y despersonalizacin ( + frec. p.o.: dosis ms elevadas de marihuana)Alteraciones cognitivasIrritabilidad y agresividadDepresin FlashbacksPsicosis cannbicaSignos fsicos: 1. Taquicardia2. Inyeccin conjuntival3. Alt. psicomotricidad (8-12 hs. tras ltima toma) Puede afectar a conduccin

Consumo sostenido SNDROME AMOTIVACIONAL (letargia fsica y mental y anhedonia)*

Baja toxicidad agudaTRATAMIENTO SINTOMTICOEvaluar presencia de otros txicosOBSERVACIN con baja estimulacin sensorial y acompaamiento por familiarAngustia intensa: Pueden ser tiles las BZD (1-2 mgs. de loracepam, 5-10 mgs. de diacepam o 15-25 mgs. de cloracepato)Sintomatologa psictica aguada: Dosis bajas de Haloperidol (XX-XXX gotas)*

ControvertidaSe ha descrito: irritabilidad, ansiedad, temblor, sudoracin, nuseas y trastornos del sueo tras la supresin del consumo a dosis altasNo suele precisar tratamiento en urgencias*

Entre y 1/3 de las consultas por drogas en urgenciasSustancias de abusoAsociada a opiceosAlprazolam (Trankimazin)Mercado ilegalFrecuente en ingestas con fines autolticas*

Las BZD son depresores del SNCAmplio margen teraputicoDosis txicas difciles de alcanzarInfrecuente que sean letales, a no ser que se asocien a otros sedantesLo ms frecuente: tentativas autolticasSequedad de bocaDisminucin de tono muscularAfectacin neurolgica: disartria, ataxia, incoordinacin, nistagmo Alteracin del nivel de conciencia (obnubilacin y somnolencia)Si progresa: coma y depresin respiratoriaPuede asociarse a desinhibicin conductual, comportamiento hostil o agresivo s.t. combinadas con OH*

Frecuente Guas de actuacin:1. Evaluar ctes. vitales, funcin respiratoria y nivel de conciencia2. Lavado gstrico (si < 1 h)3. Si compromiso de f(X) respiratoria o intensa sedacin: 0,2 mgs de flumacenil i.v. (1/2 amp. Anexate) Repetir si no respuesta4. Permeabilidad va area5.Oxigenoterapia6. Precaucin en ancianos (acumulacin de frmaco y enfermedades somticas previas): EPOC, insuficiencia respiratoria, insuficiencia heptica, etc. 7 Mantener en OBSERVACIN hasta que desaparezcan los sntomas de la intoxicacin8. Tentativa autoltica: Exploracin psicopatolgica tras remitir los sntomas de la intoxicacin*

Comienzo depende de la semivida de la sustancia1. Semivida corta: 6-8 hs., mx. a los 2 das y mejora a los 4-5 das2. Semivida larga: Comienza a la semana, es mximo a la 2 semana y mejora en 3-4 semanasLos sntomas predominantes son: 1. Ansiedad2. Disforia3. intolerancia a la luz brillante4. Fuertes nuseas5. Sudoracin6. Contracturas musculares

En casos graves: Crisis comiciales y delirium (Importante el d.d. , s.t. abstinencia a OH)*

PREVENCIN CON RETIRADA GRADUALEn caso de BZD de semivida corta: sustitucin por semivida prolongada (clonacepam o cloracepato)Sndrome de abstinencia instaurado: Dosis elevadas de BZD de semivida larga y reducirse de manera paulatinaPreferible p.o. (absorcin ms lineal)Si agitacin o no cooperacin: va i.m.Dosis de ataque vara en f(x) del consumo previoOrientacin:1. Diacepam: 10-20 mgs./8 hs.2. Cloracepato: 50-100 mgs./8 hs.3 Clonacepam: 2-4 mgs./8 hs.*

Parecidos a cocana (bloquea recaptacin DA)Las anfetaminas provocan liberacin de DASntomas frecuentes:1. Euforia2. Hipervigilancia3. Ansiedad4. Clera5. Comportamiento estereotipadoSntomas fsicos:1. Taquicardia2. Midriasis3. HTA4. Sudoracin5. Prdida de peso6. Agitacin psicomotriz

Dosis elevadas: confusin, crisis comiciales, discinesias, distonas y coma*

Curso limitado: se resuelve en 24-48 hs.TRATAMIENTO SINTOMTICO Y DE SOSTNTratamiento de las complicaciones.1. Convulsiones: Diacepam i.v.2. Sntomas psicticos: Haloperidol (puede ser suficiente la adm. de BZD)Ingesta de dosis masiva: Acidificacin de la orina (forzar diuresis)*

Cursa con: 1. Ansiedad2. Temblor3. nimo disfrico4. Letargia5. Fatiga6. Pesadillas7. Cefalea8.Sudoracin profusa9. Calambres musculares y en el estmago10. HiperfagiaMxima intensidad a los 2-4 dasRemiten en 1 semanaPuede existir depresin intensaTratamiento: BZD muy tiles (alivia el distrs y < recadas)Antidepresivos*

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Clorhidrato de metanfetamina cristalizadoDroga ilegal (ambiente homosexual)Muy adictivaEfecto potente sobre SNCIncrementa la sensacin sexual y ayuda a desinhibir Pequeos cristales que suelen pulverizarse (parecido a cocana o ketaminaConsumo inhalado, fumado o inyectado, incluso por va anal (booty bumping)Tratamiento de intoxicacin y de la abstinencia: mismas pautas de anfetaminas*

Son sustancias que producen alteraciones perceptivas y pueden originar psicosis gravesLSD: intoxicacin con microdosis de 50 mg Va oral: pldora o pulverizada en papel (tripee)Efectos mximos a las 2-3 hs. de la ingestinSntomas: Ilusiones visuales cambios perceptivos ondulatorios y labilidad emocionalSINESTESIAS: se borran los lmites entre las percepciones sensoriales (oyen los colores, ven los ruidos, etc.)Sntomas simpaticomimticos: > pulso, > T, HTA, midriasisEfectos disminuyen 4-6 hs. Tras la ingestin y desaparecen a las 8-12 s.D.d. con intoxicacin por anfetaminas, por anticolinrgicos y con abstinencia OH*

Reaccin adversa ms frecuente: bad tripTratamiento : APOYO, asegurarle que no va a volverse locoSi agitacin: 10-30 mgs. diacepam p.o.Si delirium : haloperidolCarece de sndrome de abstinenciaT. Psictico inducido por alucingenos*

Special KDerivado de fenciclidinaAnestsico en veterinaria y SAMU (i.m. o i.v.)Provoca sensaciones psquicas intensas con experiencias disociativas de la propia imagen y estados ilusoriosDesecado al microondas en forma de polvoVa oral, fumada y s.t. esnifadaVida Media: 2 hs.No se detecta en orina*

Estado disociativo, sensacin de flotacin, fuera del cuerpoAlucinacionesDificultad para moversePueden prolongarse 24 hs. y revivirse semanas o meses despus del consumo (flashbacks) como el LSDIntoxicacin : Neurotoxicidad con nistagmo, midriasis, alteraciones del habla, agitacin, delirio, hipertona, rigidez, ansiedad y temblores

Puede producir coma, depresin respiratoria y apneaComplicacin : Neumona por aspiracinManifestaciones cardiovasculares por estimulacin simptica: palpitaciones, taquicardia e HTA*

MEDIDAS DE SOPORTE Y TRATAMIENTO SINTOMTICOCARECE DE ANTDOTODespierta del coma en pocas horasSedacin persiste 24 hs.Si ansiedad o alucinaciones: Sedacin con BZDSntomas psicticos: Haloperidol*

Mal llamadas drogas de diseoSon derivados anfetamnicosAmbiente nocturno , discos y aftersMs frecuente en adolescentes (cocana en adultos jvenes)xtasis: 3,4-metilendioximetanfetamina (NDMA)Sintetizado en 1914 como anorexgeno ( no se lleg a comercializar)*

Efecto intenso a los 20-60 min. de la ingesta1. Hiperactividad2. Euforia3. > socializacin y de la empata4. Hiperactivacin adrenrgicaEfectos similares a las anfetaminas: HTA, > frecuencia cardiaca, sudoracin, rigidez muscular, tensin mandibular, hipertermia, opisttonos, etc.)En dosis elevadas: alucinaciones visuales intensas con repercusin afectiva, pnico, angustia e inquietud o agitacinTratamiento: 10-20 mgs. diacepam i.m. (repetir en f(x) de la respuesta)Sntomas psicticos graves y alteracin del comportamiento: Contencin mecnica y sedacin EVITAR ANTIPSICTICOS SI HIPERTERMIA (precipitan golpe de calor)*

1. Arritmias ventriculares2. hemorragias intracraneales3. Crisis comiciales4. Rabdomiolisis5. Sndrome de distrs respiratorio del adulto6. CID

MONITORIZACIN DE CTES. VITALESTratamiento: Convulsiones: ClonacepamFiebre: Medios fsicos + Paracetamol (Evitar AAS: riesgo de ditesis hemorrgica en golpe de calor)Taquicardia e HTA suelen ceder al sedar al pacienteEn casos refractarios: Betabloqueantes (esmolol o labetalol)Evitar el propanolol: riesgo de vasoconstriccin coronaria*

El golpe de calor requiere de tratamiento en UCISe aconseja el uso de miorrelajantesSe discute la eficacia del dantrolenoEl consumidor de xtasis suele consumir otras sustancias (OH, cnnabis, antetaminas, speed, cocana): sntomas matizados por mezcla de sustanciasAumenta el riesgo y la gravedad*

Diagnostico Dual: Coexistencia de dependencia de drogas con otros diagnsticos psiquitricosMayor n de ingresos hospitalarios> frecuentacin de urgencias> inestabilidad familiar y marginacin social > riesgo de conductas violentas o criminales> ideacin o conducta suicida< cumplimiento teraputicoPeor respuesta a tratamiento> dificultad de acceso a la red asistencialTasa de prevalencia: 30% de los paciente psiquitricos ms del 80% de la poblacin toxicmana NO PUEDE HABLARSE DE URGENCIAS EN PATOLOGA DUAL Actuacin en urgencias: investigar un diagnstico dual durante la entrevista clnica, prever posible sdr. abstinencia , atipicidad de clnica psiquitrica*

1. Evaluacin e Intervencin en las urgencias psiquitricas. Bertoln JM (ed.). Madrid: Elsevier Doyma, 2009 2.Manual de urgencias psiquitricas. Chinchilla A, Quintero FJ (eds.). Barcelona: Masson, 20033. Paciente agresivo y paciente ansioso. Rubio G, Zarco J (eds.). Madrid: Entheos, 20054. Galicia M et al. Consultas urgentes derivadas del consumo de xtasis y derivados anfetamnicos. Rev. Clin Esp 2010;210(8):371-85. Tratado sobre Patologa Dual. Reintegrando la salud mental. Haro, G. y Bertoln ,J .M. Castelln: Ed. Mra 671-684, 2010*

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