INTRODUCCIÓN

La hemoptisis masiva o amenazante es una situación clinica de emergencia que pone en peligro la vida del paciente y requiere un rapido diagnóstico y tratamiento

La muerte de los pacientes se produce por asfixia y no por compromiso hemodinamica.

El tratamiento médico conservador con vasopresina local e intubacion selectiva tiene una morbimortalidad cercana al 50%

El tratamiento quirúrgico en la etapa aguda tiene un porcentaje de moralidad en la emergencia del 40%

Desde los primeros trabajos de Remy, el tratamiento endovascular, embolizacion de las arterias bronquicas y sistémicas es el tratamiento de eleccion en el tratamiento de esta patología.

La radiologia diagnóstica e intervencionista tienen un rol fundamental en esta patologia

INTRODUCCION

La efectividad y los resultados que obtengamos en esta técnica dependen de:

1- Conocimiento de la fisiopatologia de la hemoptisis la cual se relaciona con los

signos radiológicos arteriográficos

2 La correcta evaluación previa del paciente con fibrobroncoscopia y estudios de

imagen que orienten a la topografía y causa de la hemoptisis.

3-Correcto conocimiento de la anatomia de las arterias brónquicas

1-FISIOPATOLOGIA DE LA HEMOTISIS

El pulmon presenta una circulación arterial dual.

En condiciones normales el sistema de las arterias pulmonares aportan el 99% y las arterias bronquicas solo el 1%, aportando a la pared bronquial , traquea, vasa vasorum de arterias y venas pulmonares.

Ambos circuitos están interconectados a nivelkde bronquios exiten shunts arteriales de derecha a izquierda.

En condiciones patológicas hay hipertrofia vascular, shunts arteriovenosos, aneurismas

1-FISIOPATOLOGIA Y CAUSAS DE LA

HEMOPTISIS

BAJA PRESIÓN

ARTERIAS PULMONARES

Participan en el intercambio gaseoso

ALTA PRESIÓN

ARTERIAS BRONQUIALES

Irrigan estructuras de soporte

No participan en el intercambio gaseoso

ANASTOMOSIS

MICROSCÓPICAS Shunt D-I fisiológico de un 5%

DOBLE SISTEMA ARTERIAL

1-FISIOPATOLOGÍA Y CAUSA DE LAS

HEMOPTISIS

1-FISIOPATOLOGIA Y CAUSA DE LA HEMOPTISIS

Enfermedades pulmonares

agudas o crónicas

Vasoconstricción pulmonar

Trombosis intravascular

Vasculitis

Inflamación

Erosión por agentes

bacterianos

Factores angiogénicos

RUPTURA VASCULAR

HEMOPTISIS MASIVA

Aumento de presión sanguínea regional

HIPERTROFIA ARTERIAS

BRONQUIALES

11

ARTERIAS BRONQUICAS: CAUSA DE HEMOPTISIS

: ~90%* CASES

Origen : Aorta torácica (T3 a T8)

80% se originan en T5 -T6

Tienen presión sistémica

Suplen Bronquios, vasa vasorum, nervio vago , mediastino posterior y esofago.

2 Left bron.art

1 Rt.bron.art

T5 -T6

ANATOMIA DE LAS ARTERIAS BRONQUICAS

Presentan origen , división y curso variable.

Siguen el trayecto de los bronquios a quienes acompañan.

Se originan habitualmente de la aorta torácica a nivel de T5-T6

Las que no se originan en esa topografia se denominan ectopicas son un..%

Se conocen 3 clasificaciones de las mismas de las cuales la mas frecuentemente

utilizada y citada en la bibliografía es la de Caldwell

ANATOMIA DE LAS ARTERIAS BRONQUICAS

ANATOMIA DE LAS ARTERIAS BRÓNQUICAS

Las arterias bronquicas derecha e izquierda se originan de la pared anterolaterlal de la aorta

La arteria mas frecuentemente reportada es el tronco intercostobronquico derecho el cual se origina como las arterias intercostales de la pared posterolateral de la aorta

Esta arteria (TICBD) es la mas frecuentemente vinculada a la arteria de Adamkiewicz

EL tronco común dando origen a las arterias bronquica derecha e izquierda es frecuente

El diámetro normal en su origen es de 1,5mm y se consideran hipertróficas cuando son de 2mm o mas

ANATOMIA DE LAS ARTERIAS BRONQUICAS

ARTERIAS ECTOPICAS O ABERRANTES

Nacen fuera del segmento T5T6

Habitualmente se originan del cayado aortico

Incidencia del 8,3-35%

Siguen el trayecto de los bronquios por lo cual se diferencian de las arterias

sistemicas no bronquiales

COLATERALES SISTEMICAS NO BRONQUIALES

Son ramas provenientes de la aorta o de sus ramas .

Tienen un curso no paralelo al de los bronquios

Pueden originarse :

Arterias intercostales

Ramas de la arteria subclavia en especial mamaria intterna

Ramas de la axilar

Arteria frenica inferior

COLATERALES SISTEMICAS NO BRONQUIALES

Se desarrollan en la superficie plkeural y se hipertrofian como resultado de la

inflamación .

Pueden visualizarse en TC en pacientes que tienen engrosamientos pleurales.

Penetran en el parénquima pulmonar a traves de adherencias pleurales o del

ligamento pulmonar

Su no diagnóstico es una importante causa de recurrencias precoces.precoces.

2-ESTUDIOS PREVIOS A LA EMBOLIZACION

Deben estar destinados a valorar a localizar el lado del sangrado y si es posible el sitio del mismo (lóbulo, segmento)

Los métodos utilizados son: fibrobroncoscopía , Rx Simple, TC y Angio TC

Deben diferenciarse las situaciones de emergencia de no emergencia

En emergencia: Rx Simple y fibrobroncoscopia son suficientes como estudios previos.

En otras situaciones : Rx, Fibrobroncoscopia , Tc y Angio TC brindan toda la informacion necesaria para lograr el mayor éxito

MEJOR ESTUDIO ES AQUEL QUE SIENDO RAPIDAMENTE ACCESIBLE NOS PERMITA LOCALIZAR LA TOPOGRAFIA DEL SANGRADO, EVALUAR LA ANATOMIA DE LAS ARTERIAS BRONQUICAS Y LA PARTICIPACION DE ARTERIAS SISTEMICAS

2- ESTUDIOS PREVIOS: FIBROBRONCOSCOPIA

Tiene un rol diagnóstico y terapeútico.

Desde el punto de vista terapeútico permite localizar el sangrado y aspirar la via

aérea.

Su efectividad para localizar el sangrado es mayor en etapas precoces y con

sangrado activo

En curso muestra una efectividad del 91% en etapa precoz y 50% tardia.

Efectividad del 84,2% activos vs 19,1% detenido

2- PREVIOS: RX TORAX

Bajo rendimiento.

Puede mostrar signos en un 50%

de las emergencias.

Tumores, cavernas, bronquiectasias

Ocupación del espacio aéreo.

2-ESTUDIOS PREVIOS

TOMOGRAFIA COMPUTADA Aporta datos en cuanto a localización y etiología

Permite localizar el sangrado en el 63%-100% de los casos

Cuando se combina con fibrobroncoscopía se considera el algoritmo de eleccion para

la valoración de la hemoptisis previo a la embolización

ANGIO TC MULTICORTE EN EL ESTUDIO DE LAS

ARTERIAS BRÓNQUICAS

ARTERIOGRAFÍA DE LAS ARTERIAS

PULMONARES La arteriografía o angio TC pulmonar

Esta indicada en paciente con hemoptisis

y estudio de arterias brónquicas negativo.

El principal hallazgo es en estos casos

MAV pulmonares.(3% de los pacientes )

Los aneurismas de Rasmussen pueden

verse en este estudio pero tambien con el

estudio de las arterias bronquicas.

TECNICA DE LA EMBOLIZACION BRONQUICA

Valoración de estudios previos:fibrobroncoscopia, Rx , TC, Angio TC

Consentimiento informado

Acceso por via femoral (o humeral izquierdo) con técnica de seldinger.

Colocación de introductor 5 French

Angiografía torácica con cateter pigtail 5 French.

Cateterismo selectivo de las artengiografía bronquial e identificacion de signos

patológicos

Valoración de la estabilidad del cateter , reflujo y necesidad de utilizar microcateter.

Embolización de los vasos de aspecto patológico con micropartículas de PVA,

Trysacril, o Gelfoam

CATETERES:

Cateteres de curva

reversa (Mikaelson,

Simmons I, II)

Tamaño: 4, 5, or 5.5 Fr

.

30

CATETER TIPO COBRA

• Mas comunmente

utilizado

• Microcatéter

• Cateterización

superselectiva

• Menos complicaciones

31,

TECNICA DE LA EMBOLIZACION BRONQUICA

Las arterias brónquicas miden normarmente hasta 1,5mm.

La visualizacion del sangrado es excepcional y lo que se buscan aon signos

patológicos

Son signos patologicos:

Hipertrofia de arterias brónquicas o sistémicas.

Hipervascularización parenquimatosa

Shunts arteriovenosos

Aneurismas de Rasmussen

Particulas de PVA

Particulas de

Trysacryl

Coils y microcoils

Histoacryl

Gelfoam

MATERIALES DE EMBOLIZACIÓN

Autor Año Pacientes Control

inmediato

Recurrencia

30 dias

Largo

plazo

Remy 1977 49 41 (84%) 14(28,6%) 28,6%

Uflaker 1985 75 49(76,6%) Sin datos 21,4%

Rabkin 1987 306 278(90,8) 39(12,75%) 36(12%

)

Hayakawa 1992 58 50(86,2%) 14(28%) 28%

Ramakantan 1996 140 102(73%) 38(27,1%) s/datos

Mal 1999 56 43(77%) 7(12,5%) 31(55%

)

Swanson 2002 54 51(94%) 13(24,1%) s/datos

De Gregorio 2006 287 256(73%) 25(8,8%) 45(22%

)

Poyanli 2007 140 138(98,5) 14(10%) 14(10%

)

Lee 2008 70 69(99%) Sin datos 25(26%

)

Chun 2009 50 43(86%) Sin datos 14

(28%)

Yoo 2011 108 105(97,2) 7(6,5%) 21(20)

Cornalba 2012 477 458(96%) Sin datos 121(25,

6%)

Hwang 2013 72 67(93,1) 13(18,1%) 29(40,3

,RESULTADOS

Control inmediato del sangrado en 73-98% de los pacientes

Tasa de recurrrencia a mediano y largo plazo 10-55%

Las mayores recurrencias se ven en pacientes con aspergilomas, bronquiectasis,

fibrosis quistica.

Estos ultimos sulen someterse a reiteradas embolizaciones por el desarrollo

importante de circulación sistémica no brónquica.

COMPLICACIONES

Paraplejia por embolización de la arteria radicular magna de Adamkiewicz – 1,4-6,5%

Mielitis transversa asociada a contraste iónico.

Dolor torácico.

Disfagia

Disfonia

Embolización en territorios no deseados

CONCLUSIÓN

La embolización de las arterias brónquicas es una técnica que ha demostrado ser

eficaz, que permite un alto porcentaje de control inmediato .

En muchos casos y debido al elevado numero de recurrencias , o cual depende de la

patología subyacente, es un tratamiento paliativo previo a la cirugIa

El éxito de la técnica depende de varios factores entre ellos la correcta evaluación

previa que permita localizar rapidamente la lesion y tratar la totalidad de los

vasos involucrados.

En los casos que se disponga la TC y Angio TC es el estudio de elección.