JORNADAS DE ACTUALIZACIÓN EN ECMO

PERSPECTIVA DEL CARDIOLOGO

Dra. Noris Ystúriz PalaciosCardiólogo Pediatra

Hospital Cardiológico Infantil Latinoamericano Dr Gilberto Rodríguez Ochoa

La asistencia circulatoria mecánica permite aportar oxígeno a los tejidos en pacientes con enfermedades cardiacas y/o respiratorias reversibles refractarios a tratamientos convencionales.

El uso más frecuente de la ACM en cirugía de cardiopatías congénitas es en el postoperatorio CV.

ECMO

Moreno G. Asistencia circulatoria mecánica en pediatría. Archivos de Cardiologia de Mexico. 2013:257-261

Disminuir el consumo miocárdico de oxígeno.

Mantener adecuada perfusión a órganos diana (PAM, Sat venosa, acido l-actico, función hepática y renal)

OBJETIVOS DEL SOPORTE CON ECMO VA

Hines M. ECMO and congenital heart disease. Semin Perinatol 29:34-39, 2005

DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON ECMOSEGÚN ELSO

De acuerdo al registro de la Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), que recoge datos de más de 100 centros de cirugía cardiaca en el mundo, la supervivencia de los pacientes con ECMO postoperatoria es del 38% en neonatos, del 43% en niños y del 33% en adultos.

ESTADISTICAS

Criterios de selección para ingreso de neonatos a ECMO

Criterios de selección para ingreso de pacientes pediátricos s a ECMO

Figura 1. Esquema circuito ECMO venoarterial clásico con bomba de rodillo y oxigenador de membrana de silicona. Sangre venosa es obtenida de la aurícula derecha vía yugular interna derecha, luego bombeada, oxigenada, calentada y devuelta a la aorta vía carótida derecha. Esquema modificado, con autorización, del manual de ECMO del '"Children's National Medical Center, George Washington University, Washington D.C."

Los indicadores para decidir el inicio de la ACM: Bajo gasto cardiaco persistente con un rápido

empeoramiento de la circulación, mala perfusión tisular, oligoanuria, acidosis láctica en aumento y saturación venosa central < 50%, a pesar del máximo soporte inotrópico.

Parámetros iniciales: bypass igual o mayor a un 50% del gasto cardíaco (200 ml/kg/min), y son ajustados para mantener una adecuada oxigenación, presión arterial y estado ácido-base.

INICIO DE ECMO

ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFAGICO. CATETERISMO CARDIACO

VALORACIÓN POR EL CARDIOLOGO DEL PACIENTE EN ECMO

Posición de las cánulas (evitar reposicionamiento).

Flujo adecuado con cavidades vacías. Estudio de lesiones residuales significativas. Evaluación de la función ventricular. Evaluación de la HP.

EVALUACIÓN ECOCADIOGRAFICA

Platts et al. The role of the echocardiography in the management of patiens supported by extracorporeal membrane oxigenation. J A Soc Echocardiogr 2012;25:131-41

Descartar derrame pericárdico y fenómenos de taponamiento.

Guía para la realización de atrioseptostomía.

Evaluación de la permeabilidad del ductus arterioso y de otros cortocircuitos.

Descartar presencia de trombos o de endocarditis.

EVALUACIÓN ECOCADIOGRAFICA

Posición de cánulas

Cánula Venosa ETT- ETE- Rx

11% complicaciones en RN15% en pediatría.

EVALUACIÓN ECOCADIOGRAFICA

Platts et al. The role of the echocardiography in the management of patiens supported by extracorporeal membrane oxigenation. J A Soc Echocardiogr 2012;25:131-41

Cánula Arterial - Posición alta - Posición baja.

EVALUACIÓN ECOCADIOGRAFICA

FLUJOSDIMENSIÓN DE CAVIDADES

Pediatric Cardiology 2012, Vol 33,  pp 185-187

Transseptal Catheter Decompression of the Left Ventricle

During Extracorporeal Membrane Oxygenation

EVALUACIÓN ECOCADIOGRÁFICA

EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN VENTRICULAR Ventrículos vacios que no mantienen GC. Sin drogas. Tórax abierto. Dificultad para obtener los planos

habituales. ETE.

EVALUACIÓN ECOCADIOGRAFICA

- Valoración segmentaria.- Engrosamiento miocárdico .- Valoración descriptiva/FE.

EVALUACIÓN ECOCADIOGRAFICA

EVALUACIÓN CUALITATIVA DE LA FUNCIÓN SISTÓLICA DE VI

Kim HK et al. J am Soc Echocardiogr 2007; 20:45-53

DIAGNÓSTICO DE COMPLICACIONES EN EL ECMO:

a. DESPLAZAMIENTO DE LAS CÁNULASb. TROMBOSIS, Flujo de ECMO, TEP.c. TAPONAMENTO CARDIACO.

EVALUACIÓN ECOCADIOGRAFICA

ECO CONTRASTE EN ECMO Ventana transtorácica subóptima. Riesgo ETE. Eco contraste mejora la imagen. Poca documentación con uso de contraste. Destrucción de microesferas.

INDICADORES DE RECUPERACIÓN

INDICACIONES DE CATETERISMO CARDIACO EN ECMO:

Valoración de resultados quirúgicos. Descompresión percutánea de corazón

izquierdo. Estudio de miocarditis/ miocardiopatias. Evaluación hemodinámica. Mapeo y ablación de arritmias.

EVALUACION DE LESIONES RESIDUALES

Booth Karen. Cardiac Catheterization of patients supported by Extracorporeal Membrane Oxigenation J Am College Cardiol 2002:40; 9

DESTETE Y RETIRADA DEL ECMO Recuperación de función contráctil. Conversión a otro tipo de VAD. Sangrado intratable. Infección del dispositivo. Falla multiorganica.

EVALUACIÓN ECOCADIOGRAFICA

Aumento de la onda de pulsatilidad.

Sumatoria de parámetros clínicos, hemodinamicos y ecocardiográficos.

Iniciar inotrópicos a baja dosis.

INDICADORES DE RECUPERACIÓN

ECO: FEVI>40%, TSVI: IVT>10cm, GC no dilatación de cavidades, no taponamiento cardiaco, desaparición de contraste espontáneo, PCP.

INDICADORES DE RECUPERACIÓN

Platts et al. The role of the echocardiography in the management of patiens supported by extracorporeal membrane oxigenation. J A Soc Echocardiogr 2012;25:131-41

El soporte ECMO es reducido gradualmente según mejoria del paciente. El paciente es decanulado cuando es capaz de tolerar un soporte ECMO mínimo (10% de bypass en ECMO VA) con parámetros de ventilación mecánica bajos o moderados.

La duración del tratamiento ECMO Enf respiratorias neonatales: 5 y 10 días Hernia diafragmática congénita, neumonía

bacteriana y miocarditis: 10 a 11 días.

DESTETE ECMO

Causa cardíaca sobrevida aprox 40%, Excepto los pacientes con cardiomiopatía y

miocarditis, 61 y 51% respectivamente.

Como herramienta de reanimación cardiopulmonar postparo con resultados variables, cercanos a un 40% de sobrevida2

SOBREVIDA

El ECMO es una herramienta útil que debe estar disponible en centros cardiológicos de alta complejidad..

El ecocardiograma brinda información útil para el inicio, mantenimiento del soporte, diagnostico de complicaciones y decisión de destete de ECMO.

El cateterismo cardiaco es una herramienta diagnóstica cuando falla el soporte circulatorio con ECMO.

El cateterismo terapeutico es un procedimiento bastante útil y seguro en pac con ECMO.

CONCLUSIONES