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Jornadas Internacionales sobre Atencion Primaria de Salud

San de Jujuy, 25 de Septiembre de 2014

Dr Pier Paolo Balladelli, Representante de la OPS/OMS en la Argentina

@paoloballadelli

‘APS y los desafíos de la Salud Global’

The Graduate Institute – Geneva The Global Health Programme

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Plan de la Exposicion

1. Graficas. Diferencias evitables entre países: un panorama de inequidades en salud

2. La globalización de la salud: oportunidades y desafíos3. Los actores y el reto de la gobernanza en salud4. La negociación y el rol central de la comunidad.

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Indicadores Socio-sanitarios en paises seleccionados.

Poblacion TotalIngreso nacional bruto per cápita

(PPP U$D)

Esperanza de vida al nacer

h/m

Mortalidad Menores de 5 (1000 nacidos

vivos)

Mortalidad Materna (por

100.000)

Porcentaje de poblacion de +60

Gasto total en salud por habitante

(PPP U$D)

Gasto total en salud como

porcentaje del PIB

Gasto Publico en salud sobre Gasto Total en salud (%)

Argentina 41,087,000 11.573 73/79 14 69 14,97 1,551 8.5 69,2Alemania 82,800,000 42.230 78/83 4 7 26,71 4,617 11.3 76,3

Brasil 199,000,000 11.530 70/77 14 69 10,81 1,109 9.3 46,4Bolivia 10,496,000 4.880 65/70 41 200 7,28 305 5.8 50,9Canada 34,838,000 42.530 80/84 5 11 20,82 4,676 10.9 70,1

Chile 17,465,000 21.310 77/83 9 22 13,8 1,606 7.2 48,6Colombia 47,704,000 9.990 76/83 18 83 9,19 723 6.8 75,8Costa Rica 4,805,000 1.250 77/81 10 38 10,15 1,311 10.1 74,6

Cuba 11,271,000 no disponible 76/81 6 80 17,95 405 8.6 94,2España 46,755,000 31.670 79/85 5 4 22,86 3,145 9.6 73,6EEUU 318,000,000 52.610 76/81 7 28 19,31 8,895 17.9 46,4Italia 60,885,000 32.920 80/85 4 4 26,97 3.040 9.2 78,2

Noruega 4,994,000 66.960 80/84 3 4 21,41 5.970 9.0 85,1Reino Unido 62,783,000 37.340 79/83 5 8 23,06 3,495 9.4 82,5

Suecia 9,511,000 43.980 80/84 3 4 25,32 4,158 9.6 81,7Uruguay 3,395,000 15.310 73/81 7 14 18,59 1,438 9.0 67,9

Fuente: OMS 2012

Source: ECLAC on the basis of UNICEF, United Nations Children's Fund . On-line database: Monitoring the Situation of Children and Women. www.childinfo.org. Information download: August, 2008.

Social Inequalities in Health Care Access & Use

Some Facts:

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Fuente: Basado en R Suarez, 2012

CR (2009: 79,3)

Una comparación entre los países de LAC y Canadá: un camino a recorrer

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Latino America y Caribe: la region con el más alto grado de inequidades en los ingresos

Source: Cetrangolo 2012

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Inequidades en el gasto en salud

Source: Cetrangolo, 2012

LA SITUACIÓN: DESIGUALDAD

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LA SITUACIÓN: GASTO EN SALUD

Gasto Público-Privado como % del PIB 2010

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PUBL

IC E

XPEN

DIT

URE

S IN

HEA

LTH

AS

% O

F G

DP

CURRENT GDP PER CAPITA (2011)

THE SITUATION: DIVERSITY…

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EL CAMINO POR RECORRER…

CUB 10.5ARU 10.0USA 9.90

GREGUYNICDOMNICARGCHI

CORECUHONMEXURU

GUAVENRDOBLZ

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LOS NUEVOS DESAFÍOS

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LA SITUACIÓN: ALTA VULNERABILIDAD

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LA SITUACIÓN: DESIGUALDAD

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Un mundo global mas interconectado: oportunidades y amenazas

La interconectividad debida a la globalización

Una mayor interconectividad ha determinado nuevas amenazas en salud, nuevas asimetrías y una nueva periferia.

La ‘osmosis’ entre riesgos y logro en la salud local y global

Más actores a la mesa de negociación de la salud global.

Respuesta coordenada y cooperativa internacional

Determinantes básicos de la salud: comercio; seguridad; desarrollo; derechos humanos; cambio climático (UNGA, 2008; 2000; 2010)

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Impacto de la Salud Global

Una mejor seguridad en salud y resultados de salud de la población para cada uno y todos los países involucrados y una situación de salud global mejorada;

Mejores relaciones entre los estados y un compromiso más amplio para un extenso rango de actores con el propósito de trabajar conjuntamente para mejorar la salud;

Resultados de impacto que son justos y que apoyan las metas de reducir la pobreza y lograr la equidad de manera incremental.

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La concepción de la salud evoluciona: Un cambio de lógica desde la salud internacional a la salud global

Con el término salud internacional nos referíamos a las diferencias entre países, su estado de salud y sus sistemas de salud en vez que basándonos sobre similaridades y preocupaciones comunes.Con el término de salud global nos referimos a cualquier tema de salud que concierne a dos o más países o es afectado por determinantes transnacionales, por ejemplo, la globalización, los recursos de salud global, el cambio climático.

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El concepto de seguridad humana

Seguridad coincide con poblaciones y desarrollo.

La seguridad humana está centrada en el individuo y la comunidad y no en el la defensa del estado.

Los temas de salud global son vistos de forma incremental como integrales de la seguridad.

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Salud y Desarrollo

La salud es motor de desarrollo y es un impulso crítico para la reducción de la pobreza, el crecimiento económico y el desarrollo económico de largo término.La salud es meta del desarrollo económico y el resultado del desarrollo.

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Salud y Derechos Humanos

Salud y derechos humanos están íntimamente relacionados.

Derecho humano a la salud es derecho de goce del más alto nivel de salud.

Va mucho más allá de la provisión de servicios de salud.

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Los bienes públicos globales de salud

Los bienes publicos globales de salud son no exclusivos y no competitivos

Generan beneficios compartidos por todos y de los cuales nadie puede ser excluido.

Su consumo no genera una disminucion o una afectacion de otros

Los bienes públicos globales generan beneficios que son de vital importancia para cada uno y que permiten la sobrevivencia de las generaciones futuras.

Tales metas globales sólo pueden ser logradas a través de esfuerzos cooperativos de todos los países y todas las poblaciones.

El caso de las medicinas: per se no son bienes públicos, sin embargo el acceso está definido en un marco de bienes públicos globales.

Concepto de ‘males públicos globales’.

Ejemplos: el conocimiento a través de la investigación compartida como es el caso de la secuenciación del genoma humano, la erradicación de la viruela, los sistemas de vigilancia global para influenza y otras enfermedades, el reglamento sanitario internacional.

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Canales de financiación

Desde gobiernos donantes y multilaterales a un amplio rango de actores.Cooperación oficial para el desarrollo 0.32 por ciento (prometido % del GDP- en ONU 1970).Duplicó desde el 2002 al 2012; ahora 27 - 30 billones US$. Apoyo bilateral y unión europea 12,5b, bancos de desarrollo 2b, ONU 4 b, alianzas globales 5 b, fundaciones 2 b, ONG 2 b (IHME, 2011).En países de bajo ingreso ayuda externa es el 15-30% del gasto en salud, el gobierno cubre otro 15-30% y el resto, 30 - 70% de las gastos de salud total, es gasto de bolsillo.Solo 90 billones de dólares (2% del gasto de salud total) para países de bajo ingreso (con 56% de la carga de enfermedad) total general del gasto global en salud 4,5 trillones de dólares (Gottret el Schieber 2006).

22 Source: Kutzin (WHO), Nov 2012, WDC

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Los principales actores involucrados en una tan importante diplomacia

la OMS; los Estados; los mecanismos de integración regional; las alianzas entre los distintos actores como ONG, fundaciones,

organizaciones de la sociedad civil, las alianzas público privadas y los intereses del sector privado de negocio.

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Actores e Intereses en Salud Global: la creciente diversidad de actores en la arena de la salud global - 1

Banco Mundial con reformas de salud (Consenso de Washington) y el financiamiento de la salud.

ONG y el sector privado con rol importante en la salud global. Al final de los años 90 las alianzas público privada: la alianza Gavi, el Fondo

Mundial y Unitaid. Libres de controles nacionales e internacionales. Organizaciones inter gubernamentales a nivel global y regional (ASEAN, AU, EU,

UNASUR; bancos y fondos regionales). Actores no estatales: fundaciones privadas filantrópicas come Bill y Melinda Gates,

la Fundación Clinton, la Fundación Ford, las ONG. 60.000 ONGs en SIDA (Garret 2007). No solo gestión de fondos y programas, sino también de concientización y abogacía.

Las organizaciones basadas en la fe.

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ONGs cumplen el rol de recordar a los ciudadanos la importancia de cumplir con su responsabilidad de ciudadanos globales. Public interest NGOs y business interest NGOs.

Movimiento Internacional de la Cruz Roja y de la Luna Creciente Compañías farmacéuticas como la Red en África de vacunas Merkel, Cifla Novartis,

entre otras. Asociaciones profesionales y redes académicas, por ejemplo, el Consejo

Internacional de Enfermeras, la Alianza Europea para la Salud Global, entre otras. Celebridades Influencia de los medios de comunicación sobre salud

The Graduate Institute – Geneva Global Health Programme

Actores e Intereses en Salud Global: la creciente diversidad de actores en la arena de la salud global - 2

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Desafíos por la multitud de actores

Una mayor fragmentación y duplicación de las funciones; La competencia entre distintos actores y programas de salud para buscar

fuentes de recursos y poder; Una mayor dificultad en asegurar la transparencia y la rendición de

cuentas por fuente financiera y metas logradas; Confusiones de normas y valores debido a una comprensión distinta de

derechos y obligaciones; La dominación de iniciativas verticales por ejemplo sobre una única

enfermedad ignorando el contexto más amplio que se requiere para resultados sostenibles;

La salud y la asistencia relacionada con las condicionalidades políticas por intereses de los donantes en cuanto a los países seleccionados a las enfermedades cubiertas y otras condiciones como el horizonte muy corto de las iniciativas de los donantes.

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¿ Por qué tantos actores comprometidos con temas de salud global?

1. Países de bajo ingreso y de mediano y alto ingreso están ahora más relacionados con la globalización – infecciones y tendencias, comercio medicamentos, SARS.

2. Una comprensión más profunda de los determinantes sociales de la salud y de las brechas en el desarrollo amplia a actores no tradicionales a involucrarse en temas de salud global.

3. Nuevos actores que prometen una mayor flexibilidad y políticas más focalizadas.

Modelos de negocio están priorizando la gestión basada en resultados. Como ejemplo: el Fondo mundial, la Alianza de GAVI. El Banco Mundial y PEPFAR hablan de ayuda financiera basada en metas.

Low Beer, 2012 y los principios TRAIN

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La Gobernanza de la Salud: definiciones

Adaptando la definición de Krashner del 1983 a la gobernanza de la salud, podríamos dar la siguiente definición: ‘la creación, formación, manejo, fortalecimiento y uso consciente de instituciones así como de regímenes de principios, normas, reglas y procedimiento de toma de decisión necesarias para la promoción y protección de la salud’.

Habilidades en trabajar con todos los actores globales en salud, que responden a distintas formas de poder y legitimidad y comprender los intereses y la posiciones de los que están involucrados. Las redes efectivas: más incluyentes y transparentes - no jerárquicas - estrategias más complejas en su gestión - compartir conocimiento y experiencia.

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Elementos de buena gobernanza

La OECD 2012 identifica las características claves de ‘buena gobernanza’ como contribuyentes a: fortalecer la democracia y los derechos humanos, promover la prosperidad económica y la cohesión social, reducir la pobreza, fortalecer la protección del medio ambiente y el uso sostenible de los recursos naturales, y profundizar la confianza en el gobierno y la administración pública.

En otras palabras buenas gobernanza es tal cuando: Permite resultados con eficiencia y efectividad. Asegura que el impacto sea bueno, con justicia, reduciendo la pobreza, aumentando la

equidad. Permite redistribuir el poder mediante una aumentada participación e interacción. Implica una gestión exitosa de la interfaz entre el estado, la sociedad civil y el sector

privado.

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Modelos de gobernanza en salud

Mecanismos complementarios inclusivos de carácter trans-sectorial a la gobernanza de tipo jerárquico.

(Keane 2009 modificado): ‘Necesidad creciente de involucrar los ciudadanos en los sectores o determinantes sociales en cuanto afectan la salud: • desarrollo urbano, • ambiente,• sistema nutricionalPuede estar relacionado a diferentes modelos horizontales, multi-nivel, multi -actor que lleva a una forma de trabajar con la entera sociedad en el cual la salud se vuelven una meta última de toda la sociedad (Instituto de Medicina, 2011)

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Énfasis de la cooperación Sur-Sur en salud

Salir de una dinámica por enfermedades verticales al apoyo al sistema de salud y a un desarrollo integral.

Énfasis en necesidades de largo término en vez de corto término, lo cual asegura un fortalecimiento institucional y la generación de conocimiento.

Salirse de una orientación basada en programas hacia una planificación estratégica basada en la realidad del país recipiente, que incluye a los determinantes sociales.

Priorización de programas y actividades basados en la población, orientados a la salud pública.

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Negociacion. Gobernanza,Poder y legitimidad - 1

Poder duro y blando. El uso de la evidencia. El Observatorio de la Equidad en Salud, el derecho y obligacion de la comunidad a participar en la formulacion de politicas y estrategias de salud publica – El monitoreo de resultados y la rendicion de cuentasLa legitimidad – representando un grupo - costumbre y la ley - valores universales y el conocimiento (experticia) - habilidad de actuar en una crisis. Una ONG que represente un grupo específico de pacientes puede no contar con legitimidad democrática pero puede estar apoyada sobre una base moral para sus acciones y contar con una experticia de mucho valor que justifique su llamado para la acción.

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Negociacion. Gobernanza,Poder y legitimidad - 2

De todas maneras, en salud es más sencillo encontrar un modelo de negociación que permite el compromiso o la cooperación en beneficio de todas las partes, en una situación gana-gana en vez de simplemente una situación gana-pierde.

Muchas de las negociaciones en salud son muy técnicas y complejas. Involucran actores diversos y múltiples. Tiene lugar en condiciones de tiempo limitado. Son caracterizadas por incertidumbre (Lister y Lee, 2013).

Ejemplos de acuerdos pueden involucrar: un plan nacional, un acuerdo, un contrato para compra de fármacos o servicios.

The Graduate Institute – Geneva Global Health Programme