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P.b.b. 02Z031117M, Verlagsort : 3003 Gablitz, Linzerstraße 177A/21 Preis: EUR 10,–

Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz

Neurologie, Neurochirurgie und Psychiatrie

Zeitschrift für Erkrankungen des Nervensystems

Journal für

www.kup.at/ JNeurolNeurochirPsychiatr

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Online-Datenbank mit Autoren-

und Stichwortsuche

Interdisziplinäre Versorgung und

Outcome komplexer frontobasaler

Frakturen mit

Mittelgesichtsbeteiligung

Obwegeser AA, Rieger M, Baubin MA

Galiano K, Reischenböck V

Gassner R

Journal für Neurologie

Neurochirurgie und Psychiatrie

2012; 13 (1), 12-19

http://www.kup.at/cgi-bin/redirect.pl?url=http://www.einfach-stehen.at

12 J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2012; 13 (1)

Management komplexer Schädelbasisfrakturen

Interdisziplinäre Versorgung und Outcomekomplexer frontobasaler Frakturen mit

MittelgesichtsbeteiligungA. A. Obwegeser1, M. Rieger2, M. A. Baubin3, K. Galiano1, V. Reischenböck1, R. Gassner4

Kurzfassung: Komplexe Schädelbasisfrakturenmit Mittelgesichtsbeteiligung stellen nach wievor eine chirurgische und organisatorische Her-ausforderung dar, welche nur durch interdiszipli-näre Zusammenarbeit gelöst werden kann. Wirberichten über die Vorgehensweisen und Algo-rithmen, welche sich an unserem Klinikum be-währt haben. Weiters werden Tipps und Tricksdargestellt, welche sich im klinischen Alltag alsvorteilhaft erwiesen haben. In der weiteren Fol-ge werden die Ergebnisse von 33 Patienten mitderartigen Verletzungen dargestellt. Zu 91 %waren Männer betroffen, die häufigsten Verlet-zungsursachen waren Verkehrs- und Alpinunfälleinklusive Schi- und Snowboardverletzungen.

Es zeigte sich, dass viele Patienten knöcherneDislokationen > 1 cm aufwiesen, immer warenlaterale Orbitaanteile involviert. Ein Großteil derPatienten zeigte zusätzliche Hirnverletzungenoder raumfordernde intrakranielle Blutungen.Trotz der ausgeprägten Traumen war die Mortali-tät mit 3 % gering. Bei den Nachkontrollen zeig-ten sich vor allem Visuseinschränkungen und Ge-

ruchsstörungen, aber auch neuropsychologischeAuffälligkeiten oder andere neurologische Aus-fälle. Eine posttraumatische Infektion derMeningen oder des Gehirns konnte durch die chi-rurgische Sanierung vermieden werden. Da sichviele der Patienten ausgezeichnet erholen, wer-den ästhetische Probleme zunehmend wahrge-nommen.

Schlüsselwörter: Schädelbasis, frontobasal,Mittelgesicht, Schädel-Hirn-Trauma, Neurochi-rurgie, Kieferchirurgie, Schockraum

Abstract: Complex Frontobasal Fractureswith Mid-Facial Trauma: InterdisciplinaryApproach and Outcome. Complex frontobasalfractures with mid-facial trauma are still an or-ganizational and surgical challenge which has tobe solved by interdisciplinary approaches. Wereport on operating procedures and surgicaltricks that have proved beneficial in the manage-ment of these patients. Furthermore, we showthe results of 33 patients treated by an inter-

Einleitung

Frontobasale Frakturen werden nach Sakas et al. [1] entspre-chend der Lokalisation in 4 Typen eingeteilt. Die Typen 1–3geben dabei die anatomische Lage (kribriform, frontoethmoi-dal, lateral-frontal) an, unter Typ 4, den komplexen Frakturen,werden alle Läsionen zusammengefasst, bei denen an mehre-ren der oben genannten Lokalisationen Brüche auftreten.Zudem wird bei einer Verschiebung der Frakturfragmente> 1 cm von einer „large fracture“ gesprochen. Nach Mansonet al. [2] werden frontobasale Frakturen mit zusätzlicher Be-teiligung des Mittelgesichtes als „impure fractures“ bezeich-net; diese Verletzungen zeigen die höchste Komplikationsrateunter den frontalen Schädelbasisverletzungen.

Zur Versorgung komplexer Schädelbasistraumen wird einklassischer bifrontaler Zugang empfohlen [3–5], da die meis-ten derartigen Frakturen mit ausgedehnten Durazerreißungenund Hirnverletzungen verbunden sind. Trotz der Verbesse-rung der Überlebenschancen stellen komplexe Brüche, ins-besondere „large fractures“ in Kombination mit ausgedehnten

Mittelgesichtsfrakturen, sowohl eine chirurgische als aucheine organisatorische Herausforderung dar [5, 6]. Eine we-sentliche Ursache für die Komplexität in der Behandlung der-artiger Verletzungen liegt in der Beteiligung unterschiedlichs-ter Disziplinen. An unserem eigenen Patientenkollektiv [7, 8]wurde bereits vor Jahren gezeigt, dass Mittelgesichtsfraktu-ren häufig mit anderen Verletzungen auftreten. Wie auch vonanderen Autoren [4–6] nachgewiesen, findet sich meist eineKombination von frontobasalen Frakturen und Mittelge-sichtsfrakturen mit intra- oder extrazerebralen intrakraniellenBlutungen oder weiteren Verletzungen inklusive Polytrau-men. Doch nicht nur die Beteiligung unterschiedlicher Organ-systeme, sondern auch die präklinische Versorgungskette, dasinnerklinische Notfallmanagement, das Timing der operati-ven Maßnahmen und die Versorgung auf der Intensivstationstellen einen Einflussfaktor auf das Outcome nach solchenVerletzungen dar [9, 10].

Ziel dieser Arbeit ist es, ein standardisiertes Vorgehen vorzu-stellen, welches sich bei der Behandlung derartiger Patientenbewährt hat, und die Ergebnisse zu präsentieren.

Methoden

Im Rahmen dieser retrospektiven Arbeit wurden alle Patien-ten erfasst, die im Zeitraum Jänner 2003 bis Dezember 2008im Landeskrankenhaus/Universitätsklinikum Innsbruck mitder Diagnose „frontobasale Fraktur“ aufgenommen wurdenund zumindest von den Abteilungen Neurochirurgie undMund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie (MKG) behandelt wurden.Bei allen Patienten waren noch weitere Teams anderer Fach-

disciplinary team of neurosurgeons and maxillo-facial surgeons. 91 % of the patients were male.Major causes of injuries were traffic accidentsand activities in the mountains, including skiingand snowboarding.

Most of the patients had large fractures in-volving the lateral orbit. Intracranial hemorrhageand parenchymal lesions were often associatedwith complex frontobasal fractures. We ob-served a fairly low mortality rate of 3 %. At fol-low-up, posttraumatic morbidity was found to bedue to injuries of the first or second cranial nerveas well as neuropsychological or other neuro-logical problems. Posttraumatic infections suchas meningitis or brain abscess were not ob-served. Owing to the generally good outcomeaesthetic problems are increasingly recognized.J Neurol Neurochir Psychiatr 2012; 13 (1):12–9.

Key words: skull base, mid-facial, brain injury,neurosurgery, maxillofacial surgery, emergencyroom

Eingelangt am 14. Februar 2011; angenommen nach Revision am 2. Mai 2011;Pre-Publishing Online am 7. Juni 2011Aus der 1Universitätsklinik für Neurochirurgie, dem 2Department für Radiologie,den Universitätskliniken für 3Anästhesie und Intensivmedizin und 4Mund-, Kiefer-,und Gesichtschirurgie, LKH InnsbruckKorrespondenzadresse: Univ.-Prof. Dr. med. Alois Obwegeser, MAS, MSc; Uni-versitätsklinik für Neurochirurgie, Landeskrankenhaus Innsbruck, A-6020 Inns-bruck, Anichstraße 35; E-Mail: alois.obwegeser@tilak.at

For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.

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Management komplexer Schädelbasisfrakturen

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richtungen in die Behandlung involviert. Die Patientendatenwurden retrospektiv an den Universitätskliniken für Neuro-chirurgie und MKG erhoben.

Da die Versorgung am Notfallort, die Behandlung und Ab-klärung im Schockraum und auch die weitere Patienten-versorgung sehr komplex verlaufen, werden die angewende-ten Vorgehensweisen und Algorithmen dargestellt, um einenÜberblick über das Management an unserem Klinikum zu ge-währleisten.

Notfallmanagement in der präklinischen

Phase

An notärztlichen Rettungsmitteln wurden im oben erwähntenZeitraum 14–16 Notarzthubschrauber (NAH; davon 7 ganz-jährig, die anderen saisonal), 11–14 Notarzteinsatzfahrzeuge(NEF) und 7–10 Notarztsysteme durch niedergelassene Haus-ärzte von einer Großleitstelle (Integrierte Landesleitstelle/Leitstelle Tirol) und 6 regionalen Leitstellen disponiert.

Im Untersuchungszeitraum lebten in Tirol ca. 700.000 Ein-wohner, außerdem standen die Rettungsmittel allen Touristenzur Verfügung, wobei in Tirol > 40 Millionen registrierteNächtigungen pro Jahr zu verzeichnen waren.

Die präklinische Versorgung richtet sich in der Regel nachdem Verletzungsmuster und -ausmaß, der begleitenden Be-wusstseinslage (Glasgow Coma Score [GCS]), der Nähe zurweiterversorgenden klinischen Einrichtung und der Erfah-rung der Erstversorger.

Ab einem Glasgow Coma Score < 8 besteht die Indikation zurIntubation, der eine entsprechende Lagerung, das Legen einesvenösen Zugangs, SPO

2, EKG und Blutdruck-Monitoring,

sowie eine ausreichende Präoxigenierung bzw. Denitrogeni-sierung vorausgehen sollte. Die Medikation zur Einleitungder Narkose hängt von der Ausrüstung und der Erfahrungdes Notarztes ab, wobei sowohl eine Hirndrucksteigerung alsauch ein Blutdruckabfall mit einhergehender zerebralerHypoxie vermieden werden sollte. In der Notfallmedizin istimmer vom nicht-nüchternen Patienten auszugehen. Beson-ders bei Schädel-Hirn-Verletzungen bzw. Hirndruckstei-gerung ist die Gefahr des akuten Erbrechens gegeben. WeitereVerletzungen und Vorerkrankungen können den Zustand desPatienten wesentlich beeinflussen.

Von der Intubation kann im begründeten Einzelfall bei suffizi-enter Atmung bei schwerer Gesichtsschädelverletzung abge-sehen werden, wenn der Notarzt davon ausgehen muss, dasser auf massive Intubationsschwierigkeiten stößt („Cannot-intubate“-Situation).

Die Kapnographie sollte sowohl zum Ausschluss einer ver-sehentlichen ösophagealen Intubation als auch zur Einstel-lung des adäquaten Atemminutenvolumens als Standard ein-gesetzt werden.

Die patientenindividuelle Erhaltung und Überwachung allerAnteile der Narkose, das heißt Sedierung, Analgesie und Re-laxation, ist verpflichtend.

Eine Voranmeldung an das geeignete weiterversorgendeKrankenhaus im Sinne eines Arzt-Arzt-Gesprächs optimiertdie Rettungskette und hat sich in der weiteren Akutversor-gung bewährt.

Schockraummanagement/Innsbrucker

Schockraumalgorithmus

Mit der Installation eines Multidetektor-CT in der Schock-raumeinheit des Landeskrankenhauses/UniversitätsklinikumsInnsbruck wurde 1999 der bis dahin verwendete, von Nast-Kolb[11] beschriebene Algorithmus abgeändert [12, 13]. Zunächstwurde ein Trauma-Team mit einer traumazentrierten horizon-talen Organisationsform und einer klaren Aufgabenteilung(Tab. 1) eingerichtet. Das Team setzt sich aus je einem erfahre-nen Arzt der Unfallchirurgie, der Anästhesie und der Radiolo-gie zusammen, gemeinsam mit einer Pflegekraft bzw. RTA wirdder Patient von der Aufnahme in den Schockraum bis zumEnde der primären Notfalldiagnostik bzw. dem Start erstertherapeutischer Maßnahmen begleitet. Entscheidungen zurnotwendigen Diagnostik und über das weitere Procedere er-folgen immer nach Absprache, die Teamleitung ergibt sichsituationsbezogen. Während der hämodynamischen und re-spiratorischen Stabilisierung übernimmt diese üblicherweiseder Anästhesist, während der radiologischen Diagnostik der Ra-diologe.

Der Schockraumaufenthalt eines Patienten gliedert sich in3 Phasen: „erste Schockraumphase“, „CT-Zeit“ und „zweiteSchockraumphase“. Vor Eintreffen eines polytraumatisiertenPatienten in den Schockraum wird neben der anästhesiologi-

Tabelle 1: Aufgabenteilung des Trauma-Teams in der 1. Schockraumphase

Anästhesie Unfallchirurgie Radiologie

ZugängeStabilisierungAtemwegsmanagementBei Bedarf: Anforderung vonUntersuchungen (Thoraxröntgen;Sonographie)CT-Freigabe aus anästhesiologischerSicht bei hämodynamischer (Semi-) Stabilität

SR-CT: Schockraum-Computertomographie

Klinische UntersuchungBlutabnahmeLabor/Blutanforderungen an die BlutbankHarnkatheterBei Bedarf: Anforderung von Untersuchun-gen (Thorax; Becken bei dringender Indika-tion)Anforderung der KonsiliareCT-Freigabe aus unfallchirurgischer Sicht

Sonographie: freie Flüssigkeit?Sonographie: Abdomen bei instabilemPatienten möglicher Verzicht auf SR-CTThoraxröntgen (optional)Röntgen Becken/Extremitäten bei instabi-lem Patient

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Management komplexer Schädelbasisfrakturen

schen und unfallchirurgischen Abteilung auch die Radiologievom Eintreffen eines Unfallopfers informiert. Das Trauma-Team trifft sich kurz vor der erwarteten Ankunftszeit zurÜbernahme des Patienten im Schockraum. Handelt es sich umein angekündigtes Schädel-Hirn-Trauma, wird auch der neu-rochirurgische Konsiliararzt gerufen, bei Gesichtstrauma derMKG-Chirurg.

Erste Schockraumphase

Die Übergabe durch den Notarzt erfolgt gleichzeitig mit derUmlagerung des Patienten von der Notarztliege auf eine sta-bile röntgentransparente Transportmatte. Während der Ent-kleidung des Patienten überprüft der Anästhesist die Vital-funktionen und sorgt für notwendige venöse bzw. arterielleZugänge. Der Unfallchirurg führt eine erste klinische Unter-suchung durch und fordert bei Bedarf Konsiliare an. Ergebensich aus den ersten Untersuchungsergebnissen Hinweise aufeine hämodynamische Instabilität, werden vom Radiologendie Körperhöhlen hinsichtlich freier Flüssigkeit sonogra-phisch untersucht. Eine umfassende organbezogene Ultra-schalldiagnostik wird üblicherweise nicht durchgeführt. Nurbei Vorliegen respiratorischer Einschränkungen wird optionalein Thoraxröntgen angefertigt, um z. B. einen Spannungs-pneumothorax sofort zu erfassen. Nach hämodynamischerund respiratorischer Stabilisierung wird der Patient ohne wei-tere Nativdiagnostik zur Computertomographie freigegeben.Verzögert sich die Freigabe infolge einer anhaltenden Instabi-lität des Patienten, wird die Zeit von radiologischer Seitezugunsten einer ausführlicheren sonographischen und nativ-radiologischen Diagnostik genutzt. Eine Ganzkörper-Com-putertomographie wird durchgeführt, wenn die Kriterien fürdie Verdachtsdiagnose „Polytrauma“ erfüllt sind (Tab. 2).

CT-Zeit

Die „CT-Zeit“ beinhaltet die Bildakquisition, -reformationund -evaluation. Am Ende dieses Intervalls sind alle wesentli-chen Verletzungen des Patienten erfasst. Im Anschluss wirdder Patient in den Schockraum, welcher unmittelbar an denCT-Untersuchungsraum angrenzt, zur „2. Schockraumphase“zurücktransferiert.

Zweite Schockraumphase

In diesem Intervall werden die anästhesiologischen undunfallchirurgischen Maßnahmen vervollständigt. Aus radio-logischer Sicht werden fehlende konventionell-radiologischeUntersuchungen durchgeführt, wie z. B. das Röntgen derExtremitäten. Die herbeigerufenen Konsiliare führen erste

fachspezifische Untersuchungen und Therapien durch, not-wendige operative oder interventionelle Eingriffe werdenvorbereitet. Nach Ende der „Zweiten Schockraumphase“wird der Patient entweder in den Operationssaal, in dieIntervention oder auf eine Intensivstation verlegt (Abb. 1).

Operatives Management

Da bei komplexen frontobasalen Frakturen häufig eine pri-märe Verletzung des Gehirns oder eine intrakranielle Blutungvorliegt, besteht der erste Schritt nach der zweiten Schock-raumphase in der neurologischen Untersuchung. Eine Beur-teilung der Hirnnerven sollte dabei immer versucht werden,häufig ist dies aber durch enorme Schwellungen im Gesichts-bereich, bereits durchgeführte Analgosedierung oder durchmangelnde Compliance des Patienten nicht möglich. Denzweiten Schritt stellt die Beurteilung der Bildgebung dar: ZurDiagnose intrazerebraler Verletzungen genügen meist Trans-versalschichten (Abb. 2a), zur Beurteilung der knöchernenVerletzungen an der Schädelbasis sind koronare Rekonstruk-tionen unbedingt notwendig (Abb. 2b), auch hat sich eine Re-konstruktion der Bilder in 3D bewährt (Abb. 2c).

Falls eine operativ zu versorgende Verletzung vorliegt, stelltsich die Frage, ob gleichzeitig eine Versorgung der Schädel-basis möglich ist. Bei deutlich erhöhtem Hirndruck (ICP),intraparenchymalen Blutungen, ausgeprägten Verletzungender Schädelbasis oder schlechtem Allgemeinzustand wird ein2-zeitiges Vorgehen gewählt [4, 6] und ausschließlich dieAkutversorgung im Sinne einer „Damage control neurosur-gery“-Versorgung durchgeführt. Dieses Konzept, welches1993 erstmals durch Rotondo et al. [14] für abdominale Trau-men beschrieben wurde, gilt inzwischen als modernes Kon-

Tabelle 2: Kriterien für die Verdachtsdiagnose „Polytrauma“

Unfallmechanismus Vitalparameter Verletzungsmuster

Sturz aus > 5 m HöheExplosionsverletzungEinklemmung/VerschüttungEjektion aus dem FahrzeugAngefahren als Fußgänger oder RadfahrerTod eines MitfahrersRasanztrauma

GCS: Glasgow Coma Score

GCS < 10Systolischer RR < 80 mmHgAtemfrequenz < 10 oder > 29/Min.Sauerstoffsättigung < 90 %(< 75 %, wenn > 75 Jahre)

Instabiler ThoraxOffene ThoraxverletzungInstabile BeckenfrakturFrakturen > 2 (lange Röhrenknochen derunteren Extremitäten)Proximale GliedmaßenamputationRippenserienbruch zusätzlich zu anderenFrakturen

Abbildung 1: Innsbrucker Schockraumalgorithmus bei vorläufiger Diagnose Poly-trauma

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zept der Traumaversorgung und wird auch für den neurochi-rurgischen Notfall vorgeschlagen [15].

Da eine sofortige Versorgung der Schädelbasis inklusive derMittelgesichtsfrakturen üblicherweise mehrere Stunden inAnspruch nimmt, sind fehlende OP-Teams in der Nacht oderam Wochenende ebenfalls ein limitierender Faktor in der so-fortigen Komplettversorgung. Auch haben Loew et al. [16]gezeigt, dass eine verzögerte Versorgung und exakte Planungzu einem besseren Outcome für die Patienten führt.

Im Wesentlichen ergeben sich daher 3 verschiedene Möglich-keiten im Timing der Operation (Tab. 3).

Während die Akutoperation zur Sanierung lebensbedrohli-cher Raumforderungen oder Blutungen meist durch die Artder Verletzung selbst diktiert wird, hat sich im Falle einer2-zeitigen oder verzögerten Versorgung der Schädelbasis in-klusive des Mittelgesichts das nachstehend beschriebene Vor-gehen bewährt.

Neurochirurgische VorbereitungsphaseBei der Präparation des Galea-Periostlappens empfiehlt essich, die Arteria temporalis superficialis zu schonen, lediglichder parietale Ast sollte durchtrennt werden, da dadurch einebessere Durchblutung gewährleistet wird, aber auch eine spä-tere Verwendung des Gefäßes (z. B. gestielter Lappen, By-

pass) möglich ist. Des Weiteren hat sich eine leicht geschwun-gene oder gezackte Schnittführung bewährt, da dadurch einschönerer Haarverlauf und damit ein besseres ästhetischesErgebnis erzielt werden kann.

Die Kraniotomie wird in der üblichen Weise ausgeführt, wo-bei abhängig von der Läsion manchmal eine einseitige Kra-niotomie genügen kann. Nach der Darstellung der knöcher-nen Frakturen am Os frontale empfiehlt es sich manchmal, dieFraktur temporär zu fixieren, da es bei multiplen Brüchensehr schwierig werden kann, die Teile nach Entfernung kor-rekt zu positionieren.

In einem ersten Schritt wird nun die Schädelbasis extraduraldargestellt, anschließend die Dura eröffnet und die intraduraleInspektion vorgenommen, die Riechnerven werden nachMöglichkeit geschont, indem bilateral exploriert wird [6]. ImBedarfsfall wird auch die Entfernung von Fraktursplittern imGehirn oder die Versorgung von intraparenchymalen Verlet-zungen ausgeführt. Die Dura wird anschließend von intra-dural mit Tachosil® oder ähnlichen Materialien verklebt, an-schließend wird die Dura genäht.

MKG-Präparations- und VorbereitungsphaseNachdem die neurochirurgische Primärversorgung stattge-funden hat, wird die Fixierung der Frontobasis inklusive Re-konstruktion der Orbitae durchgeführt (Abb. 3).

Abbildung 2a–c: Transversale, koronare und 3D-Bildgebung bei verschiedenen Patienten

a b c

Tabelle 3: Timing der endgültigen Schädelbasisversorgung

Sofortige Komplettversorgung 2-zeitige Versorgung („damage control“ Verzögerte Komplettversorgung (Versor-sofort, Schädelbasisversorgung später) gung in den kommenden Tagen möglich)

Lebensbedrohliche Läsionen oder Läsionen,welche zu einer neurologischen Verschlech-terung führen und sofort zu versorgen sindAusgedehnte WeichteilverletzungenKeine komplexe Versorgung nötigKeine wesentliche ICP-ErhöhungInfrastruktur vorhanden

ICP: intrakranieller Druck

Erhöhter ICP ohne lebensbedrohlicheRaumforderungPatienten in gutem neurologischem Zu-stand

Lebensbedrohliche Läsionen oder Läsio-nen, welche zu einer neurologischen Ver-schlechterung führen und sofort zu versor-gen sindAusgedehnte WeichteilverletzungenAusgedehnte Frakturen mit zu erwartenderkomplexer Versorgung

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Management komplexer Schädelbasisfrakturen

Die Rekonstruktion der Schädelbasis erfolgt dabei im Sinneeines „Upside-down“-Konzepts ausgehend von der Schädel-basis nach unten. Ein wesentlicher Teil dieses Arbeitsschrittsist auch die Refixation des Lidbändchens.

Neurochirurgische Versorgung der Schädelbasis

Nachdem die zweite Phase abgeschlossen ist, wird neuerlichdie Versorgung der Schädelbasis von extradural durchgeführt.Hierzu eignet sich besondes gut ein Titanmesh, da dies bio-inert und gut verformbar ist und auch keine infektiologischenProbleme verursacht (Abb. 4). Weitere Möglichkeiten wärenmit Fibrinkleber vermischtes Knochenmehl, Fascia lata, An-teile des Temporalmuskels oder gespaltene Calvaria.

Aufgrund der beengten Platzverhältnisse bei Rissen über demPlanum sphenoidale kann es manchmal hilfreich sein, Gefäß-clips zum Verschluss der Dura zu verwenden.

MKG-Versorgungsphase

Nach der kompletten Versorgung der Schädelbasis erfolgt dieendgültige Fixierung und Verplattung der Mittelgesichts-frakturen im Sinne eines „Upside-down“-Konzepts (Abb. 5).Zum Abdecken der frontalen Bohrlöcher und Bruchliniendient Knochenmehl oder ein kleines Stück Titanmesh.

Resultate

Demographische und epidemiologische DatenInsgesamt wurden im Beobachtungszeitraum 33 Patientenversorgt, es waren dabei 30 Männer und 3 Frauen betroffen,die Altersverteilung ist in Abbildung 6 dargestellt. Die Vertei-lung nach Unfallart ist Abbildung 7 zu entnehmen.

Alle Patienten erlitten eine laterale Fraktur in Kombinationmit einer weiteren Fraktur des Os cribriforme oder derEthmoidalzellen. Es handelte sich daher in allen Fällen umeine „komplexe frontobasale Fraktur“ nach Sakas [1]. Ins-gesamt fanden sich 22 „large fractures“.

Neben den Frakturen im frontobasalen Viscerocranium fan-den sich bei 36 % der Patienten weitere Verletzungen an derSchädelbasis, bei 73 % der Patienten waren zusätzlicheKalottenfrakturen zu erheben. Die zusätzlichen intrakraniel-len Verletzungen sind in Abbildung 8 dargestellt.

Im Zuge der Erhebungen stellte sich heraus, dass bei 7 von 28Patienten mit intraparenchymalen Blutungen multiple Hirn-lappen betroffen waren.

In 31 Fällen kam es zu extraparenchymalen intrakraniellenBlutungen, wobei einige Patienten mehrere Blutungsquellenhatten. Am häufigsten traten Subarachnoidalblutungen auf(16 Patienten), dicht gefolgt von 14 epiduralen Hämatomen.Aber auch eine Subduralblutung trat bei 11 Verunfallten auf.58 % der Patienten zeigten zum Aufnahmezeitpunkt einenLiquorfluss. Bei 24 % der Verletzten fand sich ein Polytrau-ma.

Operative VersorgungBei 2 Patienten wurde eine „sofortige Komplettversorgung“durchgeführt, bei 5 Patienten ein „verzögertes“ Vorgehen und

Abbildung 3: Rekonstruktion von Orbita- und Kalvariaanteilen am OP-Tisch

Abbildung 4: Rekonstruktion der Schädelbasis mittels Titanmesh

Abbildung 5: Postoperatives Bild nach Versorgung und Verplattung des Mittel-gesichts

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Management komplexer Schädelbasisfrakturen

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bei den restlichen 25 Patienten wurde aufgrund der begleiten-den Hirnverletzungen ein 2-zeitiges Vorgehen gewählt.

Bei 15 Patienten wurde die endgültige Versorgung der Schä-delbasis innerhalb der 1. Woche durchgeführt, bei weiteren 15innerhalb von 2–3 Wochen und bei 2 Patienten vergingenzwischen Verletzungsentstehung und Rekonstruktion derSchädelbasis > 21 Tage. Ein Patient verstarb bereits vor derendgültigen Versorgung.

In Abbildung 9 ist die Anzahl der Operationen dargestellt,welche im Zusammenhang mit der frontobasalen Frakturinnerhalb eines Jahres ab Verletzungsdatum durchgeführtwurden. Die meisten Patienten benötigten 2 chirurgische Ein-griffe, manche jedoch multiple Operationen. Wie bereits er-

wähnt, handelt es sich nicht nur um Eingriffe, die von Neuro-chirurgie und MKG durchgeführt wurden. Mehrfach war eineder folgenden Abteilungen zusätzlich eingebunden: Unfall-chirurgie, Augenheilkunde und Optometrie, Hals-, Nasen-und Ohrenheilkunde und Plastische, Rekonstruktive undÄsthetische Chirurgie.

In vielen Fällen reicht bei einer Durazerreißung eine einfacheNaht nicht aus und so wird zur Versorgung des Duralecks zu-sätzlich eine Plastik zur Abdichtung verwendet. Diese kannaus verschiedenen körpereigenen Geweben gewonnen wer-den oder aber aus Fremdmaterial bestehen. Abbildung 10zeigt die Häufigkeit verwendeter Lappen bzw. deren Kombi-nation zur adäquaten Versorgung der Dura.

Bei einem überwiegenden Teil der Versorgten wurde ein Galea-Periostlappen eingesetzt. Fascia lata aus dem Bereich desOberschenkels musste bei 2 Patienten eingebracht werden.

Synthetischer oder biologischer Duraersatz wurde, meist inKombination, bei insgesamt 10 Patienten verwendet, dies vorallem bei ausgedehnten Weichteilverletzungen mit Zerrei-ßung von Dura und Periost.

OutcomeDie mittlere Aufenthaltsdauer betrug 31 ± 17 Tage, davon ver-brachten die Patienten 18 ± 16 Tage auf der Intensivstation.

17 Patienten konnten direkt nach Hause entlassen werden, beiden restlichen 15 Patienten waren weiterführende Behandlun-

Abbildung 8: Intrakranielle Begleitverletzungen nach frontobasalen Frakturen

Abbildung 6: Altersverteilung bei komplexen frontobasalen Frakturen

Abbildung 10: Verwendetes Material zur Defektdeckung der Dura

Abbildung 7: Verletzungsursache bei komplexen frontobasalen Frakturen

Abbildung 9: Anzahl der Operationen nach frontobasalen Frakturen (1 Jahr)

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Management komplexer Schädelbasisfrakturen

gen in anderen klinischen Einrichtungen indiziert, oft erfolg-ten dort Rehabilitationsmaßnahmen. Ein Patient verstarb anden Folgen seiner Verletzung.

Mindestens 6 Monate nach dem Unfall wurden insgesamt 23Patienten nachkontrolliert, 8 Patienten waren Ausländer undkonnten nicht nachbeobachtet werden, ein weiterer Patienterschien nicht zur Kontrolluntersuchung, ein Patient verstarb.Aufgrund einer anhaltenden Liquorrhö wurde ein Verunfallterkurz nach der Primärversorgung nochmals operiert. Vier Pati-enten klagten über Doppelbilder. Der Visus war bei 9 Patien-ten eingeschränkt, bei 5 davon mit gleichzeitiger Amaurose,ein Patient erblindete vollständig. Eine Geruchsstörung konn-te bei 7 Patienten erhoben werden. Bei 6 Patienten fand sichein motorischer Ausfall, bei 8 Patienten eine Sensibilitäts-störung. Mehr als 60 % der Patienten zeigten eine ästhetischeBeeinträchtigung aufgrund der Verletzung, zum Teil warendadurch Folgeeingriffe notwendig. Sieben Patienten zeigtenneuropsychologische Auffälligkeiten. Bei keinem der Patien-ten ist seit der definitiven operativen Versorgung eine Menin-gitis, ein Pneumencephalon oder ein Abszess aufgetreten.

Diskussion

Bei den hier vorgestellten Patienten handelt es sich um einerelativ homogene Gruppe mit komplexen frontobasalenLäsionen mit gleichzeitiger Mittelgesichtsbeteiligung.

In der primären Versorgung der Patienten ist der entscheiden-de Faktor die Beherrschung des Schädel-Hirn-Traumas undder Begleitverletzungen, aus diesem Grund sind auch dieprähospitalen Guidelines der „Brain Trauma Foundation“ an-zuwenden [9]. Vor allem die zügige Erstversorgung und Sta-bilisierung spielen hier eine wesentliche Rolle. Im gemeinsa-men Management dieser Patienten ist ein hoher Grad anInterdisziplinarität essenziell.

Obwohl sich die perioperative Mortalität auf wenige Prozentreduziert hat [4], ist die chirurgische Versorgung nach wie voreine Herausforderung, da sowohl Timing und Ausmaß derVersorgung als auch die interdisziplinäre Zusammenarbeitabgestimmt werden müssen. Das hier beschriebene operativeVerfahren hat sich sehr bewährt, da dadurch ein abwechseln-des Arbeiten der OP-Teams möglich wird. Dies ist besondersbei mehrstündigen Operationen ein Vorteil, zusätzlich könnensich die OP-Teams gegenseitig maximal unterstützen.

Sowohl das Durchschnittsalter der Patienten als auch dieGeschlechterverteilung sind zum Teil durch die Verletzungs-ursachen erklärbar. Nur 3 der 33 interdisziplinär behandeltenFrontobasisläsionen betrafen Frauen, in 91 % der Fälle warendie Patienten männlich. Piek [4] führt in seiner Arbeit ein Ver-hältnis Mann zu Frau von 6:1 an, Manson et al. [2] zählten93 % männliche Patienten. Die Altersverteilung erklärt sichaus der hohen Anzahl an Verkehrsunfällen, gepaart mit Alpin-unfällen [7, 17].

Auch in unserem Patientengut konnte bestätigt werden, dasskomplexe frontobasale Frakturen häufig mit Durazerreißun-gen, intrakraniellen Blutungen oder Hirnverletzungen ver-bunden sind, dadurch besteht eine enorme Gefahr von Sekun-

därkomplikationen. Das Auftreten einer aufsteigenden Me-ningitis nach Schädelbasisverletzung wird in der Literatur miteiner Häufigkeit von bis zu 85 % beschrieben [18]. Vielfachfindet sich dabei initial noch kein Liquorfluss. Im Gegensatzzu Manson und Scholsem [2, 6] wurde bei unseren Patientenbereits zum Aufnahmezeitpunkt sehr häufig eine Liquorrhöfestgestellt. Ob dies nur auf das Verletzungsmuster zurückzu-führen ist, bleibt unklar, obwohl Sakas [1] zeigen konnte, dass„large fractures“, welche in unserer Gruppe häufig vertretenwaren, öfter Liquorfluss aufweisen.

Erstaunlicherweise fand sich nach der Versorgung der Patien-ten seltener eine Störung des Geruchssinnes als erwartet, auchDoppelbilder hielten sich in Grenzen. Überraschend war je-doch der große Anteil an Beeinträchtigungen des Sehvermö-gens. Ursache hierfür könnten die ausgeprägten lateralenTraumen sein, die häufig zu einer Beteiligung der Orbita unddes Bulbus führten. Leider werden in der Literatur nur wenigVergleichswerte angegeben, Scholsem et al. [6] berichtetenüber Hirnnervenausfälle in 52 % der Patienten und Anosmiein 38 %, während nur 12 % Gesichtsfeldausfälle zeigten.

Zusammenfassend ist zu betonen, dass sich ein standardisier-tes Vorgehen sowohl in der präklinischen Phase als auch imSchockraum und in der operativen Situation bewährt hat.Trotz ausgeprägter intra- und extrakranieller Begleitverlet-zungen ist die Mortalität nach derartigen Traumen auf einMinimum gesunken, die Gefahr einer Infektion konnte deut-lich verringert werden. Natürlich stellt bei den relativ jungenPatienten jegliche Morbidität eine hohe Belastung dar, welcheum jeden Preis vermieden werden muss. Unser Konzept er-möglicht jedoch nicht nur die Minimierung der neurologi-schen und neuropsychologischen Ausfälle und die Präventionder aszendierenden Meningitis, sondern führt durch standar-disierte Vorgänge auch zur stetigen Verbesserung des ästheti-schen Ergebnisses, welches inzwischen zum Hauptproblemvieler Patienten geworden ist.

Relevanz für die Praxis

Nach wie vor stellen Schädel-Hirn-Verletzungen die häu-figste Ursache für Behinderung und Tod bei jungen Er-wachsenen dar. Frontobasale Frakturen finden sich häufigbei Schädel-Hirn-Traumen, welche durch Verkehrs- oderAlpinunfälle verursacht werden. Eine optimale Primär-und Sekundärversorgung ist von hoher sozioökonomischerBedeutung, da bei diesen Traumen trotz der schwerenBegleitverletzungen oft ein guter Behandlungserfolg er-zielt werden kann.

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor verneint einen Interessenkonflikt.

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Univ.-Prof. Dr. med. Alois Obwegeser,MAS, MScJahrgang 1963. Medizinstudium in Innsbruck,Promotion 1987, Ausbildung zum Prakti-schen Arzt und Notarzt bis 1992, Facharztfür Neurochirurgie 1997. 1999–2000 For-schungsaufenthalt an der Mayo Clinic,Jacksonville, FL. 2001 Habilitation im FachNeurochirurgie, 2002 Additivfacharzt fürneurochirurgische Intensivmedizin. 2003Akademischer Krankenhausmanager, 2004Master of Advanced Studies (Gesundheits-und Krankenhausmanagement) und Master of Science (Gesundheits-wissenschaften), 2010 Ernennung zum Universitätsprofessor. Seit 2010stellvertretender Ärztlicher Direktor des Landeskrankenhauses/Univer-sitätsklinikums Innsbruck.Besondere Interessen: Patientenorientierte, fächer- und berufsüber-greifende medizinische Versorgung.

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