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Journal Club
Chrysanthi Psyharis, R1
Mars 2012
Cas cliniques
♀ 11 ans présentant avec arthralgies , fatigue et céphalées depuis quelques semaines.
♀ 27 ans avec perte de poids et fatigue depuis plus d’un an
♂ 36 ans avec protéinurie importante sur une analyse d’urine et leucopénie pour la deuxième fois
♀ 44 ans avec myalgies diffuses de longue date, ayant remarqué une alopécie récente
Lupus érythémateux systémique
Définition
Maladie inflammatoire chronique de type auto-immune
Multi-systémique
Caractérisé par des épisodes de rémissions et de récidives (aigue vs chronique)
Définition
De nombreux patterns de maladie existent
La plus fréquente comprend des symptômes constitutionnelles avec une atteinte musculo-squelettique, hématologique, sérologique et de la peau
Le pattern présent dans les premières années de la maladie va prédominer par la suite
Épidémiologie
Incidence: 1 à 25 cas/ 100 000 personnes (0,001 à 0,025%)
Prévalence:
50 à 120 cas/ 100 000 personnes (0,05 à 0,12%)
Incidence à presque triplée dans les 50 dernières années Amélioration de la détection des cas non sévères
Épidémiologie
Région urbaine > rurale
Plus prévalent chez les asiatiques, hispaniques et afro-américains.
Femmes > hommes (dû à l’œstrogène et des gènes sur X) Enfants : ratio 3:1
Adultes: ratio 15:1
Post-ménopause: 8:1
Plus fréquent chez les hommes avec Klinefelter et moins chez les femmes avec Turner
Épidémiologie
Début de la majorité = 16 à 55 ans
Sévérité et présentation varie selon les facteurs sociodémographiques
Âge, race, sexe, niveau de scolarité
Étiologie
Inconnue et multifactorielle
Rôle génétique, immunologique, hormonal et environnemental possible Basé sur des observations
Hypothèse génétique implique la présence de multiples gènes susceptibles combiné à l’absence de gènes protecteurs
Hypothèse hormonal implique plusieurs hormones (testosterone, œstrogène, progesterone, prolactine)dans la modulation de l’incidence et la sévérité
Pathogénèse des manifestations cliniques
Majorité résultent directement ou indirectement de la formation d’anticorps et de complexe immuns
Manifestations cliniques
1. Constitutionnel
Fatigue
Fièvre
Perte ou prise de poids
Myalgies
Manifestations cliniques
1. Constitutionnel
o Fatigue, fièvre et perte de poids sont présent chez la majorité des patients au cours de la maladie
o La fatigue est la plainte la plus fréquente (80 à 100% des patients)
o Secondaire à une multitude de facteurs et pas toujours dû à un lupus en phase active
o Si à cause du lupus, peut répondre au traitement avec glucocorticoïdes ou anti-malariens
Manifestations cliniques
1. Constitutionnel
o Variation de poids reliée à la maladie ou au traitement
o Perte de poids vient souvent avant le diagnostiqueo Secondaire à diminution d’appétit, atteinte GI ou médicaments
o Prise de poids dû à rétention hydrosodée secondaire à hypoalbuminémie ou au glucocorticoïdes
Manifestations cliniques
1. Constitutionnel
o Fièvre en lupus est dû à maladie active chez plus de 50% des personneso Toujours éliminer une infection avant d’attribuer la fièvre au
lupus
o Possibilité d’infection opportuniste
o Si dû au lupus, devrait diminuer avec AINS, tylénol et/ou faible doses de stéroïdes
Manifestations cliniques
2. Articulaire
Arthrite migratoire et symétrique
Chez plus de 90% des patients
Atteintes de quelques jointures seulement, surtout les mains
Déformations rare
Pas d’érosions, ni de kyste à la radiographie
Manifestations cliniques
3. Téguments
Rash malaire : érythème sur les joues et le nez post-exposition solaire; plis naso-labiales épargnés; dure qqls jours à la fois
Rash discoïde: plaques squameuses et érythémateuse; très inflammatoire avec tendance à cicatriser
Alopécie
Ulcères buccaux et nasaux : indolore
Manifestations cliniques
4. Raynaud
Changement de la couleur des doigts et orteils induit par le froid ou les émotions
Induit par vasospasme inapproprié
Coloration passe de blanc à bleu à rouge (diminution de l’apport sanguin, suivi de manque d’oxygène et retour flushing lors de retour sanguin)
Manifestations cliniques
5. Rénal
Développe dans les premières années
Ceux sans atteinte apparente ont souvent des atteintes sub-cliniques mises en évidence lors de biopsie
Détection par analyse urinaire, protéinurie et DFG périodique
Biopsie pour type d’atteinte glomérulonéphritique et étendue
Manifestations cliniques
6. Gastro-intestinal
Surtout secondaire à traitement médicamenteux Gastrite
Ulcères
Atteinte dû au lupus inclut: Pancréatite
Péritonite
Colite
Douleur abdominale non spécifique fréquent
Manifestations cliniques
7. Pulmonaire
Effusion pleural Pneumonite Pleurésie Maladie interstitielle Hypertension pulmonaire Hémorragie alvéolaire ‘Shrinking lung syndrome’
Dyspnée, douleur pleurétique épisodique, diminution du volume pulmonaire sans évidence de fibrose ou maladie pleural
Manifestations cliniques
8. Cardiaque
Péricardite
Endocardite verruqueux (Libman-Sacks)
Souvent cliniquement silencieux
Peut amener insuffisance valvulaire et servir de source d’embolie
Risque augmenté de maladie coronarienne
Manifestations cliniques
9. Neurologique
Troubles cognitifs
Delirium
Convulsion
Céphalée
Neuropathie périphérique
Syndromes cérébrales organiques – ACV associé avec anticorps anti-phospholipides
Manifestations cliniques
10. Psychiatrique
Psychose
Secondaire à lupus ou au traitement
Dépression
Anxiété
Manie
Manifestations cliniques
11. Ophtalmique
Kérato-conjonctive sèche (plus fréquente)
12. Immunologique
Production d’auto-anticorps surtout de type anti-nucléaires
Manifestations cliniques
13. Hématologique
Adénopathies / viscéromégalie Hypocomplémentémie Cytopénies
Anémie inflammatoire Thrombocytopénie
Saignement rare
Leucopénie fréquente Symptomatique seulement si GB < 2
Thrombophilie Surtout chez ceux ayant anticorps phospholipides ou atteinte
néphrotique sévère Thromboembolie veineux ou maladie artérielle
Facteurs précipitants
Rarement attribuable à un seul élément
Facteurs ayant un effet précipitant ou aggravant:
Soleil ou lumière ultraviolette – effet surtout sur la peau
Infections
Stress
Chirurgie
Grossesse - récidive fréquemment en post-partum immédiat
Diagnostique
Plus ou moins facile à faire selon la présentation
Plusieurs symptômes et variations du bilan vs une cytopénie isolée
11 critères existent pour aider dans le diagnostique, cependant il faut se souvenir qu’ils vont souvent apparaître au cours de la maladie et ne sont pas nécessairement présent au début (American College of Rheumatology)
Diagnostique
Présente souvent avec un ou plusieurs de symptômes suivant: Fièvre, fatigue, perte de poids
Rash photosensible
Arthralgie
Raynaud
Pleurite, péritonite, péricardite
Syndrome néphrotique
Alopécie
Phlebite
Avortements répétés
Anémie
Neuro, comme convulsions ou psychose
Diagnostique
Il faut également penser au lupus chez une jeune femme présentant avec
Purpura
Adénopathie diffuse
Viscéromégalie
Neuropathie périphérique
Endocardite/myocardite
Méningite aseptique
Pneumonite interstitielle
Diagnostique
Examens utiles incluent: FSC avec différentielle CK Profile métabolique (TSH, lipide, glycémie) VS et/ou CRP Analyse d’urine Collecte de 24h pour clairance et protéinurie C3 et C4 Anticorps
ANA
Antiphospholipides
Anti-Smith (Sm)
Anti-ADN
Diagnostique
Pas d’imagerie de routine, mais possible selon symptomatologie
Biopsie de rein et/ou peau au besoin
ECG, fonction pulmonaire, … PRN
Critères diagnostiques
Nécessite la présence de 4 des 11 critères soit simultanément ou à un moment de la maladie
1. Rash malaire
2. Rash discoïde
3. Photosensibilité
4. Ulcères buccaux
5. Arthrite
6. Pleurite ou péricardite
7. Atteinte rénal
- protéinurie persistante (> 0,5g/jour ou 3+) ou
- présence de cylindre cellulaire
Critères diagnostiques
8. Neurologique
- psychose ou
-convulsions
9. Atteinte hématologique
- anémie hémolytique avec réticulocytose ou
- leucopénie (<4 à 2 reprises) ou
- lymphopénie (<1,5 à 2 reprises) ou
- thrombocytopénie (<100)
10. Immunologique
- antiphospholipide ou
- anti-Sm ou
- anti-ADN ou
- test sérologique pour syphilis donnant un faux positif
11. ANA
Les critères ont une sensibilité et une spécifique d’environ 96%
Cependant, une personne avec une biopsie rénal suggestif de lupus peut tout de même ne pas remplir les critères
De nouveaux critères sont présentement à l’étude
Critères diagnostiques
Possibilité de classifications selon
Lupus classique : beaucoup de critères
Lupus certain: 4 critères ou plus
Maladie du tissue conjonctif non définie
Sérologie positive + évidence d’inflammation
Ne rempli pas les critères
1/3 voit Sx disparaître en 10 ans
40 à 60% reste idem
5 à 30% progresse pour remplir les critères d’une maladie, tel le lupus, PAR, sclerodermie,…
Critères diagnostiques
Diagnostique
Si 3 ou plus des questions se répondent pas ‘oui’ – lupus possible et ANA indiqué
Anticorps
ANA
Meilleur test pour le lupus
Presque tout les patients avec lupus ont un ANA à 1:160 ou plus – probabilité d’avoir un lupus si ANA négatif = 0,14%
Positif également dans d’autres maladies (PAR, Sjögren, sclerodermie,…)
Anti-ADN et anti-Sm
Hautement spécifique pour le lupus
Divers anticorps ont été associé à des manifestations spécifiques de la maladie
Diagnostique différentiel
Extrêmement large
Il faut toujours évaluer les symptômes principaux individuellement
Histoire
Examen physique
Investigations PRN
Prise en charge
Dû à la progression variable de la maladie, il est nécessaire d’avoir une bonne communication avec le patient pour:
Soulager le symptômes
Prévenir et traiter des récidives
Diminuer les effets secondaires des médicaments
Assurer une bonne observance au traitement
Prise en charge
Il faut tout d’abord déterminer l’activité et la sévérité de la maladie
Activité = degré d’inflammation
Sévérité = niveau d’insuffisance d’organes
Important de bien différencié entre une atteinte inflammatoire et une insuffisance d’organes
Les deux ne viennent pas toujours ensemble et implique un traitement différent
Par exemple, une protéinurie et une diminution du DFG peuvent être dû à une inflammation active ou à de la cicatrisation des néphrons.
La première possibilité implique un traitement immunosuppressif, mais non pas le deuxième
Prise en charge
Activité de la maladie
Évaluer à l’aide de HMA, EP et bilan
Phase active souvent précédé d’une augmentation en anti-ADN et d’une diminution en C3 et C4
Niveau de CRP et VS
Suivi fréquent des symptômes et la manière la plus efficace d’évaluer l’activité
Fréquence des bilans varie selon la situation du patient
Variable de q1sem (si glomérulonéphrite active) ad q6 à 12mois si pas d’atteinte rénal et maladie stable
FSC, VS, CRP, créat avec DFG, analyse d’urine, anti-ADN, C3 et C4
Si présence d’atteinte rénal ou atcd: albumine et spot urinaire - protéine et créat
Plusieurs questionnaires ont été développé pour suivre l’activité
Activité de la maladie
Sévérité de la maladie
Dommage irréversible à un organe = ‘damage index’
Point reçu si présent pour > 6 mois
Max de 47 points, mais est rarement > 12
Des scores élevés tôt dans la maladie sont associé avec un mauvais pronostic et mortalité augmentée
Réévaluer annuellement
Traitement – Principes généraux
Suivi régulier avec examens approprié
Observance du traitement
Bonne hygiène de sommeil
Éviter l’exposition directe au soleil
Crème avec protection UV-A et B et ayant SPF > 55
Information sur les ressources disponibles
Diète équilibré
Études en cours sur les avantages des oméga-3
Modification selon l’état de la maladie
Augmentation des calories si maladie active
Diminution des calories si prise de poids secondaire à glucocorticoïdes
Faible en gras si DLPD secondaire à syndrome néphrotique ou glucocorticoïdes
Multi-vitamines si apport inadéquat ou perte de poids persistent
Vit D au besoin
Restriction en sel si HTA ou nephrite
Traitement – Principes généraux
Exercice pour contrer la perte musculaire et la déminéralisation osseuse dû à l’inactivité en période de maladie aigu
Cessation tabagique
Immunisation avant début de thérapie immunosuppressive
Vaccins vivants non recommandé si immunosupprimé
Influenza et pneumocoque sécuritaire mais réponse immunitaire moindre chez pt avec lupus
Traitement – Principes généraux
Traitement de comorbidités
Athérosclérose accélérée
Hypertension pulmonaire
Anticorps anti-phospholipides
Ostéopénie et ostéoporose
Éviter certain médicaments
Sulfa – peuvent exacerber le lupus
Minocycline
Rx qui donnent du lupus médicamenteux – procainamide et hydralazine – ne donne pas d’exacerbations
Traitement – Principes généraux
Grossesse
Éviter en maladie active, car peut amener avortement et exacerbation du lupus
Ok si maladie inactive pendant 6 mois
Contraception
CO avec haute doses d’oestrogènes peuvent amener des exacerbations
Si présence de Raynaud, atcd phlébite ou Ac anti-phospholipides, ne pas donner de CO
HTR peut amener des exacerbations
Traitement – Principes généraux
Médicaments avec utilisation courante pour le lupus:
AINS
Anti-malariens (hydroxychloroquinine)
Glucocorticoïdes
Immunosuppresseurs (cyclophosphamide, cyclosporine, tacrolimus, methotrexate, leflunomide, azathioprine, mycophenolate)
Il faut également traiter les atteintes organiques spécifique
Traitement - Rx
Thérapie topiques préférables pour manifestations cutanées
AINS – naprosyn surtout / celebrex à donner avec prudence (sulfa)
Pour atteinte MSK, fièvre, céphalées et sérosite mineure
Anti-malariens
Pour atteinte cutanée et MSK
Diminution de dommage sur reins et SNC
Traitement - Rx
Glucocorticoïdes
Pour patients avec atteinte importante d’organes ; surtout SNC et reins - Pred 1 à 2mg/kg/jour
Sans atteinte d’organes cibles – Pred 5 à 15mg /jour en attendant l’effet d’un anti-malarien ou autre
Immunosuppresseur
Pour ceux avec atteinte importante d’organes et/ou non répondant aux glucocortico
Il existe également de multiples thérapies expérimentales
Traitement - Rx
Pronostic
Maladie très variable – parcours bénin ad progression rapide
Majorité ont un parcours de récidive et rémission
Augmentation de la survie au cours des dernières décennies
40% à 5 ans en 1950 ad > 90% en 10 ans aujourd’hui
Pronostic
Facteurs de mauvais pronostic:
Homme
Jeune âge
Hypertension
Atteinte rénal ou SNC
Pauvreté
Race noire
Présence d’Ac anti-phospholipides
Haute activité de la maladie
C3 et C4 diminué
Atteinte MSK ou cutanée associé avec meilleure pronostic
Pronostic
Causes de morts chez patients avec lupus:
En début de maladie:
maladie active (SNC/cardiovasc/reins)
infections secondaire à immunosuppression
En stade avancé de maladie:
la maladie elle-même
complications du traitement (infections/coronarien)
lymphome non Hodgkin
cancer du poumon
Lupus et cancer
Certains cancers sont plus prévalent chez la population atteinte de lupus
Lymphome non Hodgkin – surtout de type diffus à grandes cellules B
Lymphome Hodgkin
Poumouns
Cancer du sein – risque double
Peau – spinocellulaire
Pap test anormal plus fréquent +/- cancer cervical
Possiblement vulvaire et vaginal
Anti-malariens pourraient amener une protection contre les cancers, mais preuves contadictoires