Journal La Vec

7/21/2019 Journal La Vec

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Journal Latinoamericano de Medicina Veterinaria de Emergencia y Cuidados Intensivos

Qu hay de Nuevo en RCCP?

Autor: Dra. Adriana Lpez Quintana, [email protected]

JLAVECC ISSN 1688-6100 2(1) 2010, pp 47 - 60

Fecha: 2010-01-31 volver

Abstract

The keys to optimize success of CPCR are prompt intervention, adequate CPCR protocol, efficient team work and frequent training. Theetiology of the arrest should influence priorization of CPCR technique. For cardiopulmonary arrest (CPA) the CAB protocol is advocated,

Compressions first, followed by Airway and Breathing., whereas, in the respiratory arrest ventilation is mandatory. The new guidelines forCPCR emphasize the importance of providing continuous uninterrupted chest compressions CCCPR, if necessary interruptions should beminimized to


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colocacin de un tubo torcico pueden ser necesarios para una deteccin y correccin precoz de los cambios que preceden a lapresentacin del paro cardiorrespiratorio y eventualmente la muerte del paciente.

Pueden presentarse cambios del patrn respiratorio, frecuencia o ritmo cardiaco los que debern alertar sobre la necesidad de unaintervencin inmediata.

Los signos clnicos de PCR incluyen prdida de conciencia, ausencia de ventilacin espontnea, ausencia de sonidos cardiacos a laauscultacin y ausencia de pulso con o sin latido cardaco (presin arterial media MPA < 60 mmHg); la presencia de cualquiera deestos sntomas es diagnstica de PCR y indican la necesidad inmediata de RCCP.

Inicio de la RCCP

La decisin de iniciar la RCCP debe basarse en la eleccin del propietario, la cual debe estar documentada en un documentoespecialmente designado para tal fin. Todos los pacientes que ingresen en condicin de emergencia, sean hospitalizados o requieranciruga debern ser asignados en 3 grupos de acuerdo a la eleccin del cliente, no intentar resucitar NIR, RCCP a trax cerrado yRCCP a trax abierto, los cuales deben ser claramente identificados por un cdigo de colores en un lugar visible de la historia, en lapuerta de la jaula y en la hoja de procedimiento anestsico.

La decisin del propietario requiere tambin de un asesoramiento adecuado por parte del clnico actuante, el RCCP es un intentodesesperado de rescatar al paciente de la muerte y slo beneficiar a un nmero limitado de pacientes. Las metas de las medidas deresucitacin son preservar la vida, restaurar la salud y aliviar el sufrimiento, y cuando se considera la RCCP en particular sus objetivosson revertir la muerte pero limitando siempre las discapacidades de manera tal que el paciente pueda tener una razonable calidad devida.7

Los pacientes oncolgicos, extremadamente gerentes con fallas de mltiples rganos o enfermedades terminales de larga duracin,vctimas de trauma masivo, lesiones neurolgicas graves como rigidez de descerebracin o fracturas altas de columna cervical, yaquellos que arriben a la clnica luego de un paro y anoxia cerebral prolongada noson candidatos para este procedimiento.

Para minimizar el tiempo entre la deteccin del PCR y el inicio del RCCP todoel staff debe ser entrenado para iniciar las maniobrasde resucitacin. Nunca sabremos quien ser la primera persona en advertir el paro repentino, el tiempo es precioso y puede ser ladiferencia entre la resucitacin exitosa o la muerte, e incluso el personal no tcnico puede aprender a realizar compresiones torcicas,a ventilar luego de intubado el paciente y a medir o cargar dosis precalculadas de drogas (incluidas en una tabla que debe estarvisible en el hospital, la sala de emergencias y el quirfano) en una jeringa.

Es tambin de importancia fundamental el disponer de todo el material necesario en forma ordenada, a la mano y listo para usar;incluyendo oxgeno, amb y un carrito de emergencias con laringoscopio o fuente de luz, tubos endotraqueales, catteres, jeringas,material adecuado para fijar tubos endotraqueales y catteres en posicin (nuestro primer intento puede ser el nico), jeringas, lasdrogas necesarias para RCCP con vencimiento adecuado y un monitor de ECG.

Tcnica de RCCP

Tanto en medicina humana como veterinaria una de las principales causas de fracaso de la RCCP es la falta de entrenamiento, tantoen la implementacin de la tcnica, como en la protocolizacin adecuada y en la organizacin del equipo de rescate. 3,4,6,8

En medicina humana se explor el concepto de Equipos Mdicos de Emergencias (METs Medical Emergency Teams), estos equipos

contaban de un mdico y una nurse con entrenamiento en cuidados intensivos y estaban disponibles en todo momento, as como otropersonal hospitalario entrenado en la activacin del METs. Algunos estudios demostraron una reduccin significativa en la presentacin deparos cardiacos, un mejor outcome luego del paro y una reduccin en la admisiones no planeadas a la unidad de cuidados intensivos. 8Parala atencin de emergencias se ha demostrado que mueren un 70% ms de pacientes en las clnicas que no entrenan si se las compara conlas que entrenan en forma peridica.

Para aplicar un RCCP adecuado es necesario que todos conozcan sus funciones, evitando as las interferencias. Que todos sepanimplementar las maniobras bsicas, el masaje cardaco externo puede ser aplicado por cualquiera, incluso el personal de limpieza o elpropietario siempre que hallan recibido entrenamiento previo (un programa de entrenamiento para propietarios puede no slo salvar msvidas animales y humanas, sino que tambin fideliza a sus clientes). Que cada uno de los presentes conozca sus fuertes y sus debilidades,en estas situaciones el primer intento puede ser el nico que tengamos, as que si es posible optar que aquel ms capacitado o ms hbilsea quien permeabilice la va area o coloque el catter venoso. Tal cual versa el refrn la prctica hace al maestro, como vern msadelante en el PCR es fundamental que nunca se interrumpa el masaje cardaco lo que implica que quien permeabilice la va area ocoloque un catter, debe poder realizarlo en la posicin que se encuentre el paciente, y si hay slo dos rescatistas, deber lograrlo ademssin ayuda adicional.

Si se sospecha de una parada cardiorrespiratoria, debe auscultarse el trax en busca de sonidos cardiacos audibles mientras se busca enforma simultnea la presencia de pulso. Si los sonidos cardiacos y/o el pulso estn ausentes, se debe empezar la compresin torcicaexterna continua, al mismo tiempo debe alertarse al resto del equipo para iniciar una serie de de respuestas concatenadas y organizadas. Siel resto del equipo se encontrara lejos, debern aplicarse al menos 2 minutos de RCCP continuo antes de ir a alertar al resto del equipo, yesta interrupcin debe ser lo ms breve posible.8

La etiologa del paro debe influenciar la priorizacin de las maniobras incluidas en el RCCP. En el paro respiratorio (sin parada cardiaca) laventilacin es mandataria.4,9,12En un estudio realizado utilizando un modelo animal apneico, la RCCP sin ventilacin result en un 100% demortalidad, mientras que el 100% sobrevivi en el grupo que se instaur ventilacin. As en el paciente con paro respiratorio se utiliza unprotocolo ABC, Arway o va area, Breathing o buena respiracin y Circulacin.1,3,4,8,9

En medicina humana es frecuente la utilizacin de mscaras dado que en estudios retrospectivos se observ una incidencia del 6 14% deuna mala colocacin del tubo endotraqueal inadvertida. Esto fue muchas veces asociado a la falta de entrenamiento y experiencia. Debidoa la difcil coaptacin de la mscara al hocico de nuestros pacientes para poder brindar una ventilacin a presin positiva adecuada ennuestros pacientes el estndar es la colocacin de un tubo endotraqueal, pero nuevamente el entrenamiento es fundamental. 12

Muchos pacientes requerirn realizar una aspiracin manual o mecnica de las posibles secreciones, sangre, restos de comida o materialextrao que puedan obstruir la va area o impedir la correcta visualizacin de los cartlagos aritenoides para realizar una intubacinorotraqueal. Se recomienda la utilizacin de un tubo endotraqueal con manguito de baja presin y alto volumen. 3La correcta localizacin deltubo deber ser establecida por visualizacin directa o la comprobacin de un movimiento torcico adecuado durante cada ventilacin a

presin positiva, la auscultacin bilateral del trax para asegurar la colocacin endotraqueal a nivel de la carina vs. unibronquial quelimitara a un solo pulmn el intercambio gaseoso (aunque en ocasiones se recomienda este tipo de intubacin sobre todo en los casos detrauma masivo de un pulmn). Sin embargo, el gold standard para asegurar una correcta colocacin es la deteccin del CO 2 exhalado

(ETCO2).3,12Una vez asegurada, la correcta colocacin es fundamental una correcta fijacin del tubo utilizando vendas o bandas elsticas

para dinero (tienen la ventaja de no aflojarse, se pasan alrededor del tubo, se enhebra uno de los extremos en el otro y este se sujeta a la


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rama inferior del hocico con dos vueltas, pueden utilizarse dos gomas para evitar perder la fijacin si una de ellas llegara a romperse).

En medicina humana, se ha demostrado que el uso de mscaras larngeas provee una ventilacin equivalente al tubo endotraqueal,habindose reportado una ventilacin satisfactoria en un 71.5 a 97% de los pacientes durante el RCCP. 12La colocacin es ms simple, norequiere laringoscopa o visualizacin de los aritenoides, y provee una mediana proteccin contra la aspiracin, y puede ser ventajosacuando el acceso al paciente es limitado (derrumbes o accidentes).12En medicina veterinaria, las mscaras larngeas tambin resultan deamplio beneficio, ya que requieren un menor entrenamiento, pueden ser colocadas sin adecuada visualizacin (dada la posicin del pacientedurante el masaje cardiaco externo o cuando es necesario limitar el movimiento del cuello inestabilidad cervical), se evita la posibilidad delaringoespasmo observado en los gatos durante la intubacin endotraqueal, y se encuentran disponibles en diversos tamaos adecundosea todos nuestros pacientes.

Algunos pacientes pueden requerir la realizacin de una puncin cricotiroidea, una cricotriroidotoma o una traqueostoma parapermeabilizar la va area. Una vez asegurada la patencia de la va area se aplican 2 inspiraciones de 1 - 2seg de duracin utilizando unaFiO2del 100% y se vuelve a evaluar la presencia de ventilacin espontnea. Es muy importante la constatacin de respiracin normal o loque es lo mismo la diferenciacin de un patrn ventilatorio eficiente de la respiracin agnica. La respiracin agnica se presenta comomovimientos inspiratorios sbitos con apertura mxima de la boca y en ocasiones tambin opisttomo por espacio de 1 o 2 segundos. Estarespiracin es tpica de la anoxia cerebral severa y requiere siempre RCCP. Si no retorna la ventilacin espontnea se implementaventilacin a presin positiva con una frecuencia de 10-12/min o 12-15 si existe enfermedad pulmonar. 3

Cuando el paro respiratorio se presenta durante un procedimiento anestsico podrn administrarse agentes revertidores de las drogasanestsicas utilizadas. El doxaprm est contraindicado en la mayora de los casos dado que disminuye el flujo sanguneo cerebral eincrementa su demanda de oxgeno. 3,4

Sin embargo, el xito del RCCP en el paro cardiorrespiratorio, medido por la tasa de sobrevida al alta hospitalaria (TSAH) y recuperacinneurolgica satisfactoria o total, est directamente relacionado a la maximizacin de la presin de perfusin cerebral (PPC) y miocrdica. LaPPC o flujo sanguneo efectivo, est determinada por la diferencia entre la presin arterial media MAP y la presin intracraneal PIC,mientras que la diferencia entre la presin artica durante la distole y la presin del atrio derecho determinan la presin de perfusincoronario y por lo tanto el aporte de oxgeno y nutrientes al miocardio. 2,3,4,5

PPC = MAP PIC

PPM = PAoD - PAD

PPC Presin perfusin cerebral, MAP presin arterial media, PIC presin intracraneana, PPM presin de perfusin al miocardio, PAoDpresin artica en distole, PAD presin del atrio derecho.

Durante las compresiones torcicas el retorno venoso hacia el corazn se da por la presin negativa generada por el diferencial de presingenerado durante la compresin y descompresin torcica. Es as que se recomienda permitir la completa recuperacin de la pared torcicaluego de haber comprimido la caja torcica al menos un 30% de su dimetro. El grado de compresin torcica afecta directamente al outputcardaco, al movimiento sanguneo hacia el lecho arterial y por lo tanto a la MAP. Por otro lado, el grado de descompresin o recuperacinafecta al grado de presin negativa generada, teniendo un impacto tremendo que afecta directamente al retorno venoso, la precargacardiaca y al drenaje del fluido cerebroespinal, y en forma indirecta al gasto cardiaco (el volumen de eyeccin de las cmaras derechas esequivalente al de las cmaras izquierdas) y al gradiente de presin necesario para una adecuada perfusin cerebral (PPC = MAP - PIC).As mismo se ha demostrado que la ventilacin a presin positiva incrementa la presin intratorcica, disminuyendo por lo tanto el grado denegatividad durante la descompresin y por lo tanto el retorno venoso.

Por lo tanto, en la actualidad en la eventualidad de un paro cardiorrespiratorio se recomienda un protocolo CAB, Compresionestorcicas primero, seguidos de control de la va Area y de la Buena respiracin. Las compresiones torcicas proveern tantocirculacin como cierto nivel de intercambio gaseoso, tratando as simultneamente la falla cardiaca y respiratoria. 3,4,8Se aplica unatasa compresin-a-respiracin de 30:2, comenzando con 2 ventilaciones (boca-nariz).

Las compresiones torcicas se realizan con el paciente en recumbencia lateral derecha con el rescatista ubicado en una posicin en la quetodo su torso se encuentre en una posicin ms elevada que el paciente. Esto le permite que la fuerza de compresin del trax se ejerzacon toda la parte superior del cuerpo y no solamente con los brazos (recuerde la fuerza de la compresin determina el output cardiaco y lapresin arterial). Se debe aplicar una presin pareja manteniendo los brazos extendidos y las manos en posicin paralelas una sobre la otra.Para los pacientes mayores de 10kg las compresiones debern realizarse en la regin ms ancha del trax, lo que permite un mayor rangode movimiento entre la compresin y la descompresin, y por lo tanto mayor retorno venoso (Fig.1). En los pacientes pesando 7 a 10kg lasmanos debern localizarse entre el 4 y 6 espacio intercostal a nivel de la unin costocondral (Fig.2). Para perros o gatos ms pequeos, elmasaje se har en forma manual, colocando la mano con los dedos en un lado del trax y el pulgar en el otro lado por detrs del codo, deforma de masajear directamente al corazn. Las compresiones debern ser administradas con una frecuencia de 80 100/min y una tasacompresin/descompresin de 1:1. Una de las razones frecuentes para la implementacin de una mala tcnica es la fatiga del rescatista,por lo que la persona que realiza el masaje cardiaco debe alternarse cada 2 minutos. 3,4

Fig. 1. Posicionamiento para RCCP externo, pacientes > 10kg.El paciente en decbito lateral derecho sobre una superficie firme. La cintura del rescatista por encima del cuerpo de paciente, los brazos extendidos y de las manos

en la regin ms prominente del trax.


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Fig. 2. Posicionamiento para RCCP externo, pacientes 7 - 10kg.La posicin del cuerpo del rescatista es igual a la anterior pero las manos se sitan inmediatamente por detrs del codo, en el 4 a 6 espacio intercostal a nivel de la

en la unin costocondral

Las interrupciones de las compresiones torcicas disminuyen la presin intratorcica diferencial, la MAP, la PPC y la perfusin coronaria.Deber as realizarse el mayor esfuerzo posible para proveer compresin torcica continua (CCCPR continuous chest compression CPR) yminimizar el nmero y la duracin de las interrupciones a menos de 10 segundos (idealmente < 5seg). 2,3,4,5,8

Las evidencias a favor o en contra de las compresiones abdominales interpuestas, las cuales deberan incrementar el retorno venoso noson concluyentes.11 Como su nombre lo indica estas deben interponerse entre cada compresin torcica o en otras palabras aplicarsedurante la descompresin del trax lo que favorecera as el retorno venoso desde el abdomen. En lo personal, creo que la alta frecuencianecesaria para un masaje cardiaco satisfactorio (80-100/min) hace prcticamente imposible la interposicin de una compresin abdominal

cuando se realiza en forma manual, an cuando se realice por 2 operadores. La utilizacin de un dispositivo mecnico diseado para talpropsito (una especie de tabla de subi-y-baja) hace ms creble la implementacin de esta terapia 11, pero en medicina veterinaria elinconveniente estara dado por la necesidad de disponer de diferentes tamaos dada la variabilidad de tallas en nuestros pacientes.

Las interrupciones del masaje cardiaco para administrar respiracin boca a boca, implementar una tcnica clsica de masaje-respiracin,intubacin endotraqueal, colocacin de catteres IV, etc. ha demostrado incrementar la mortalidad en humanos. 3,12Estudios retrospectivosrealizados en humanos han encontrado una diferencia significativa en la TSAH cuando se compar la aplicacin de una tcnica deCCCCPR y la tcnica de 15:2 (15 compresiones, 2 respiraciones) ambas realizadas por un solo operador (10,4% vs. 14.6%; P=0.18). Lomismo demostr ser cierto en modelos animales. 3,4

Por lo tanto, enfatizaremos el concepto, durante el paro cardaco las compresiones torcicas no deben interrumpirse nunca y por ningnmotivo, si se encuentra disponible un nico operador puede ser apropiado administrar nicamente las compresiones torcicas. 3 Laintubacin orotraqueal deber implementarse slo si se encuentra disponible un segundo rescatista, el cual deber lograr lapermeabilizacin de la va area sin imponer inconveniente alguno a la implementacin del masaje cardiaco el cual es prioritario. 3,4,8,12

Cada vez que se aplica ventilacin a presin positiva incrementa la presin intratorcica reduciendo el retorno venoso al corazn, laperfusin coronaria y la presin de perfusin cerebral.3,4,12 Lo que es ms importante, tal cual fuera reportado por Aufderheide 2004utilizando un modelo en cerdos, la altas frecuencias respiratorias reducen significativamente (P=0.006) la tasa de sobrevida (superior al 80%en frecuencias de 12/min, e inferior a 20% con frecuencias de 30/min). As, las recomendaciones actuales respecto a la ventilacin a presinpositiva incluyen fase inspiratoria de 1 segundo con una presin en la va area < 20 cmH 2O, seguido de una fase de relajacin completa, a

una frecuencia respiratoria de 10 12/min, y una tasa de compresin ventilacin cuando acta un nico rescatista de 30:2, y de 15:2 si sondos.1,3,4,8,12Se prefiere adems el uso de amb peditricos dado que se ha demostrado que an cuando se utilizan en humanos adultosestos reducirn la insuflacin esofgica y estomacal. 3,8,12

Para mejorar el retorno venoso al corazn se han desarrollado varios dispositivos de asistencia a la RCCP. En humana se puede utilizar undispositivo de compresin-descompresin Res-Q-Pump, el cual es una especie de ventosa (sopapa o chupn) que se adhiere al traxbrindando una expansin extra a la cavidad torcica durante la descompresin.11Sin embargo, la dificultad de utilizacin de este dispositivoen medicina veterinaria est dada por la nula adherencia de tal dispositivo al pelaje del animal. Tambin se encuentra disponible undispositivo de impedancia por umbral (ITD impedance threshold device o Res-Q-Pod), el cual s tiene aplicacin en medicina veterinaria(Fig. 3). Este dispositivo presenta una vlvula que detecta la presin negativa dentro del trax y limita la entrada de aire a los pulmonesdurante la fase de descompresin del masaje cardiaco, limitando as el efecto negativo sobre el retorno venoso de la ventilacin a presinpositiva durante el RCCP. En modelos animales el ITD ha demostrado mejorar los parmetros hemodinmicas, incrementando la PPC aldisminuir la PIC, mejorando tambin la perfusin miocrdica y la TASH cuando se utiliza en forma adjunta al masaje cardiaco en pacientesintubados durante el RCCP de pacientes con paro cardiorrespiratorio. 3,4,11

Fig. 3. Dispositivo de impedancia por umbral ResQPodReproducido y traducido de ResQPODFeatures, Advanced Circulatori Systems, INC. http://www.advancedcirculatory.com/

El masaje cardaco interno deber considerarse para los pacientes con heridas penetrantes al trax, trauma de la pared torcica,


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enfermedad del espacio pleural, efusin pericrdica, hemoabdomen, paro intraoperatorio y falta de retorno a la circulacin espontnea luegode 3 5min de compresin torcica externa. Se debe realizar una toracotoma inmediata, sin preocuparse de la esterilidad, se realiza unaincisin en un movimiento de la piel y a continuacin de los msculos intercostales a nivel del 5 o 6 espacio intercostal (Fig.4).

Fig.4 a y b. RCCP a Trax abierto. Incisin de piel y msculosa) Incisin de piel y msculos a nivel del 5 o 6 espacio intercostal izquierdo.

b) A continuacin se incide el pericardio teniendo especial cuidado para no incidir el nervio frnico que cruza el pericardio, justo frente a nuestro campo visual

A continuacin se incide el pericardio teniendo especial cuidado para no incidir el nervio frnico que cruza el pericardio, justo frente anuestro campo visual (Fig.5). Se toma el corazn con la mano derecha y se comprime el corazn desde el pex a la base (Fig.6). El masajecardiaco interno incrementa el gasto cardiaco un 50% respecto al alcanzado por el masaje cardiaco externo ms eficiente.


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Fig. 5 a y b. RCCP a Trax abierto. Incisin del pericardioa)Identificacin del nervio Frnico; b) se toma la membrana pericrdica con una pinza de mano izquierda y se incide con una tijera

Fig. 6. RCCP a Trax abierto. Masaje cardiacoLuego de liberar al corazn del pericardio se introduce la mano en el trax y se comienza el masaje cardiaco desde el pex a la base para ayudar en el vaciamiento

ventricular

En los pacientes con hemorragia abdominal o torcica posterior o incluso simplemente para favorecer el flujo sanguneo cerebral,miocrdico y pulmonar se puede proceder a clampear la aorta descendente. Esta se encuentra localizada a dorsal del corazn, esimportante diferenciarla correctamente del esfago. Para clampearla sin daar su pared se utiliza un clamp vascular, una cinta umbilical o undedo de guante. Para utilizar estos ltimos dos, una vez identificada se procede a pasar con cuidado una hemosttica curva por detrs de lapared de la aorta, luego se abre y se inserta la cinta umbilical o el dedo de guante entre las ramas de la hemosttica, se cierra y una vez assujeto se procede a deslizar este extremo por debajo de la aorta (Fig.7). Esto posibilita que la cinta o dedo de guante quede ubicado pordetrs y en ngulo perpendicular al trayecto de la aorta, con un extremo a cada lado, se sujetan ambos extremos obliterando as la luz del

vaso y se sujetan con la hemosttica. Para impedir el dao isqumico de la mdula espinal y de los rganos abdominales y plvicos elclampeo artico debe liberarse lentamente cada 10 15 min. por un mnimo de 1 a 2 minutos.


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Fig. 7. Clampeo articoa) cortar un dedo de guante o cinta umbilical; b) identificar la aorta y deslizar con cuidado una hemosttica por debajo de la arteria, tomar un extremo del dedo de

guante y deslizarlo por debajo de la arteria; c) sujetar ambos extremos del dedo de guante obliterando la aorta con la hemostatica. El clamp debe ser liberadolentamente cada 10 a 15 minutos por un espacio de 1-.2min.

Ritmos cardiacos durante el paro cardiorrespiratorio y su tratamiento

El diagnstico del ritmo cardiaco durante el paro cardiorrespiratorio es mandatario y requiere de un monitor de ECG. Es muy importanteadems relacionar el ritmo elctrico del monitor con los signos del paciente, un ritmo cardiaco sinusal normal puede observarse en laausencia de pulso, esto se conoce como disociacin electro-mecnica y requiere RCCP. Por otro lado, un registro de asstole o fibrilacinventricular en un paciente conciente o con buena calidad de pulso probablemente se deba simplemente a que el monitor est mal conectado

al paciente y por lo tanto no requiere tratamiento alguno sino la mera verificacin y conexin de los electrodos.

Durante el paro cardiorrespiratorio la CCCCPR y la desfibrilacin temprana en los casos que as lo requieran (fibrilacin ventricular ytaquicardia ventricular sin pulso) es prioritaria, la administracin de drogas es secundaria seguido en orden de prioridades por la obtencinde una va area avanzada.13


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La fibrilacin ventricular (FV) puede ser tanto la causa del paro cardiorrespiratorio como el resultado de un xito parcial en la conversin deuna asstole a un ritmo elctrico. El tratamiento para la fibrilacin ventricular y la taquicardia ventricular sin pulso es la desfibrilacinelctrica.4,10La desfibrilacin temprana es crtica para la sobrevida del paro cardaco repentino como consecuencia de fibrilacin ventricular.La probabilidad de reversin disminuye rpidamente luego del paro, tendiendo a convertirse en asstole con el tiempo, la cual es mucho msdifcil de revertir. En medicina humana, se reporta un descenso del 7 al 10% en la sobrevida por cada minuto que pasa desde el comienzodel paro a la desfibrilacin. Tambin, se ha reportado una sobrevida con funcin neurolgica intacta cuando la desfibrilacin se realiza en losprimeros 5 minutos desde el PCR.10En medicina veterinaria, el xito en la reversin de la FV se reduce 6% por minuto. 4

La RCCP puede duplicar o triplicar la tasa de sobrevida del PCR por fibrilacin ventricular en la mayora de los intervalos entre el paro y ladesfibrilacin, prolongando la ventana de respuesta a la desfibrilacin y proveyendo de flujo sanguneo para mantener cierto nivel de

oxgeno y compuestos energticos para la respiracin celular a nivel cardiaco y cerebral.10 Cuando el paciente est monitoreado, elrescatista se encuentra junto al paciente en el momento de la FV y un desfibrilador elctrico est disponible, la desfibrilacin debe aplicarseen forma inmediata. Si el desfibrilador no se encuentra inmediatamente disponible, la aplicacin de compresiones torcicas continuasCCCCPR por al menos 60 segundos previo a la desfibrilacin elctrica ha demostrado mejorar la perfusin y las reservas de ATP delmiocardio y la tasa de sobrevida al alta hospitalaria TSAH.3Debe aplicarse pasta de conduccin en forma abundante sobre las paletas deldesfibrilador, asegurarse que todo el resto del personal nose encuentre en contacto con la mesa o el paciente, lo usual es gritar retrenseo despejen, y aplicar un solochoque elctrico seguido inmediatamente de 2 minutos de CCCCPR antes de verificar el ritmo elctrico. Secomprob que a recomendacin previa de hasta 3 choques elctricos seguidos, aumentaba mucho el tiempo sin compresin torcica lo quecomo ya indicamos reduca la TSHA. 4,10

Ms an utilizando desfibriladores bifsicos la eficacia al primer choque es > 90% y si este falla en la reversin el beneficio de un segundochoque es muy bajo, siendo mucho mayor el beneficio de la reanudacin del CCCCPR. Los desfibriladores bifsicos son ms eficientes quelos monofsicos. 3,10 Varios estudios ramdomizados (LOE 2) y observacionales (LOE 5) demostraron que la desfibrilacin bifsica aenergas relativamente bajas es segura y proporciona una eficacia igual o superior en la reversin de la FV que la desfibrilacinmonofsica.10La dosis del choque es de 2 - 4joules/kg cuando se utiliza un desfibrilador monofsico y de 1 2joules/kg si se utiliza unobifsico. 4

Como la fibrilacin fina es menos respondente a la desfibrilacin elctrica que la fibrilacin gruesa, la epinefrina puede utilizarse paratransformar la primera en esta ltima previo al choque elctrico (Figs. 8 y 9). La administracin repetida de vasopresina pero no deepinefrina demostr mantenere la presin de perfusin coronaria en el umbral adecuado (20-30mmHg) para la desfibrilacin satisfactoria. 12

Fig. 8. Fibrilacin Ventricular gruesa.El trazado es irregular con ondas de amplitud alta

Fig. 9. Fibrilacin Ventricular fina.El trazado es irregular con ondas de amplitud baja cercano a la lnea plana de la asstole

La amiodarona a 5.0 mg/kg/iv-io administrada en bolo lento de 10 minutos es la droga de eleccin para la fibrilacin ventricular refractaria ala desfibrilacin elctrica, una segunda dosis de 2.5mg/kg/iv puede ser administrada luego de 3 5 minutos.

La lidocana puede incrementar el umbral de desfibrilacin al que responde el corazn y est contraindicada en la fibrilacinventricular. Para tratar las arritmias ventriculares post-resucitacin la lidocana puede resultar beneficiosa y puede ser una opcincuando la amiodarona no se encuentra disponible. En los caninos la dosis es de 2.04.0 mg/kg/iv-io o 4-10mg/kg diluido en aguaestril IT. En los gatos la lidocana debe utilizarse con extrema precaucin y solo si es estrictamente necesaria a una dosis de0.2 mg/kg IV, IO, o IT.

El tratamiento esencial para la asstole (Fig. 10) y la disociacin electromecnica es la realizacin de CCCCPR de alta calidad, permitiendouna reduccin de al menos 30% en el dimetro del trax en cada compresin, seguido de la descompresin total a una frecuencia de 80 -100/min.3,4,5,9Requerir tambin identificar y tratar las posibles causas, hiperkalemia, hipotensin, hipovolemia o tamponamiento cardiaco.

Los efectos arritmognicos de la hiperkalemia pueden ser tratados en forma pasajera mediante la administracin de gluconato de calcio. Lahipotensin requerir en la mayora de los casos la administracin de vasopresores, la administracin de fluidos a dosis de shock slo seindica cuando la causa del paro es la hipovolemia (la sobrehidratacin reduce el flujo coronario) y no tienen indicacin en le pacientenormovolmico.13

Fig. 10. Asstole.El trazado es una lnea plana

Contrariamente a la versin cinematogrfica, la desfibrilacin elctrica est contraindicada en la asstole ya que se ha demostrado quefrecuentemente fracasa y puede tornar al miocardio refractario a las otras alternativas teraputicas. Para recuperar un ritmo elctrico en lospacientes con asstole, se recomienda el uso de vasopresina, epinefrina y/o atropina como terapia nica o en alternancia con una o las otrasdos.

Se prefiere la va central para la administracin de drogas. Si una va venosa no se encontrara disponible, el segundo rescatista podrcolocar una va venosa perifrica. Aunque las concentraciones de droga en la circulacin son menores y requieren un mayor tiempo paraalcanzar la circulacin central, se puede establecer un acceso perifrico sin interrumpir la CCCCPR. Cuando se administran por vaperifrica las drogas debern administrarse en forma de bolo seguidas de solucin salina. A las drogas administradas por va perifrica les


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Cuando se utiliza oximetra de pulso un RCCP efectivo debera mostrar una mejor saturacin de oxgeno en la hemoglobina, sin embargo,es de pblico conocimiento la incapacidad del oxmetro de pulso de brindar una lectura confiable en estados de hipoperfusin, lo que hace aesta herramienta poco confiable para este propsito.

El monitoreo de los gases sanguneos no es un indicador confiable de la severidad de la hipoxemia, hipercarbia o acidosis tisular durante laRCCP.5,14

Si se dispone de un doppler de flujo deber aplicarse gel ultrasonogrfico al manguito lector el cual se debe aplicar sobre la retina, la teoradetrs de este mtodo es que si se detecta pulso a nivel de las arterias retinales probablemente la perfusin cerebral se est presentandotambin.

El ETCO2ha demostrado proveer una deteccin casi inmediata del retorno a la circulacin espontnea (ETCO218 - 24mmHg), siendo lamejor herramienta en el monitoreo de la efectividad de la RCCP. Durante la RCCP el volumen de CO 2 al final de la espiracin es ms

dependiente del gasto cardiaco que del volumen ventilatorio minuto y su medicin no requiere interrumpir las compresiones torcicas lo quecomo vimos es de importancia fundamental.

La decisin de finalizar los esfuerzos de resucitacin y el RCCP debe basarse en la enfermedad del paciente, el pronstico a largo plazo yasea por la edad del paciente, por su patologa de base o por la posibilidad de dao neurolgico irreversible dada la extensin del paro, y deacuerdo a los deseos del propietario (aunque la valoracin profesional siempre es la ltima palabra).

En la mayora de los casos los intentos de resucitacin son discontinuados luego de 20 minutos sin obtener respuesta satisfactoria. Elporcentaje de resucitacin efectiva es mayor para los paros respiratorios (cercano al 80% para perros y gatos) que para los cardacos (13%en perros y 16,4% en gatos). Aunque debido a la alta recurrencia del paro actualmente la tasa de alta hospitalaria satisfactoria es de tanslo 29% de los paros respiratorios y del 4.1 % de los PCR en los caninos; y de 68.3 % y 9.6% respectivamente en los gatos.

Monitoreo y cuidados post-resucitacin

La recurrencia del paro respiratorio y cardiaco es frecuente, llegando a ser en los paros respiratorios del 69% en los caninos y del 22% delos felinos, y en el paro cardiorrespiratorio 68.2% y 37,5 % respectivamente, por lo que el monitoreo cercano es esencial.

Las complicaciones ms comunes luego de una RCCP exitosa son, edema cerebral, hipoxemia, injuria de reperfusin, anormalidadeshemostticas, falla renal aguda, sepsis y sndrome de disfuncin multiorgnica. Otra preocupacin que debe mantenerse presente es lacorreccin de la enfermedad o el mecanismo fisiopatolgico que provocara en el paro cardiorrespiratorio.

Durante el perodo inmediato al retorno a la circulacin/respiracin espontnea deber administrarse un FiO2del 100% para cubrir el

dbito tisular de oxgeno y ayudar a convertir el exceso de cido lctico por la va aerbica.8,12Ms adelante deber suplementarseoxgeno a una FiO2


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Entre las causas importantes de fracaso en el RCCP estn la falta de entrenamiento, el cual debe ser peridico, de cada uno de losintegrantes en la implementacin de las maniobras y del trabajo equipo como tal; la deteccin e intervencin tarda, los pacientes graves obajo anestesia deben ser monitoreados en forma cercana, las causas de paro cardiorrespiratorio incluyen 5Hs y 5Ts (ver el texto), las cualesdeberan ser diagnosticadas y corregidas antes de precipitar el paro.

La etiologa del paro debe afectar a la priorizacin en la tcnica de RCCP, en el paro respiratorio el protocolo es ABC, en el parocardiorrespiratorio el protocolo debe ser CAB. Las compresiones torcicas deben ser continuas a una frecuencia de 80 a 100, comprimiendoel dimetro torcico en al menos un 30% y permitiendo la descompresin completa (push hard push fast). La fatiga del operador escausa frecuente de una mala tcnica por lo que se recomienda cambiar de rescatista cada 2 minutos, las interrupciones deben ser menoresa 5-10seg.

Durante el masaje cardiaco externo, la ventilacin a presin positiva puede ser deletrea al reducir el retorno venoso, se recomiendanfrecuencias de 10 a 12/min, fase inspiratoria < 1 segundo, presin < 20 cmH2O. El uso de un ITD dispositivo de impedancia por umbral,puede mejorar los parmetros hemodinmicos durante el RCCP y la tasa de sobrevida al alta hospitalaria. Cuando se aplica por un solooperador se recomienda una tasa compresin-a-respiracin de 30:2 y de 15:2 cuando se realiza por dos.

El tratamiento de las arritmias cardiacas requiere diagnostico electrocardiogrfico. Los ritmos ms frecuentes durante el paro son asistolia,fibrilacin ventricular y disociacin electro-mecnica, para todas ellas el tratamiento primario es el masaje cardiaco CCCCPR de alta calidad.La desfibrilacin elctrica slo se recomienda como tratamiento de la fibrilacin ventricular y se ha demostrado una mayor tasa de reversinluego de aplicar 60 segundos de masaje cardaco y cuando se reasume la CCCCPR por 2 minutos luego del choque elctrico y previo a laevaluacin del ritmo elctrico.

El ETCO2es la mejor herramienta en el monitoreo de la efectividad de la RCCP. En los pacientes candidatos para RCCP a trax abierto elporcentaje de xito se incrementa cuando se aborda el trax lo antes posible, luego de 3 a 5 minutos de RCCP cerrado sin retorno a lacirculacin espontnea debe ingresarse al trax en forma inmediata.

Las drogas utilizadas en RCCP incluyen epinefrina (dosis recomendada inferior a la utilizada anteriormente a no ser cuando se trate deparos prolongados), vasopresina, atropina, amiodarona, revertidores anestsicos y post resucitacin dobutamina, dopamina y vasopresores.

La recurrencia del paro es frecuente, as como el dao neurolgico y en la hemostasis. La hipotermia permisiva y el uso de solucin salinahipertnica podran mejorar la recuperacin neurolgica. Los corticoides estn contraindicados. El soporte ventilatorio y la oxigenoterapiadeben proveerse a una FiO2


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http://www.journal.laveccs.org

16. Richard D. Scroggin Jr., The use of vasopressin for treating vasodilatory shock and cardiopulmonary arrest Journal of VeterinaryEmergency and Critical Care ISSN: 1476-4431 (Online) ISSN: 1479-3261 (Print) Volume 19, Issue 2, 2009. Pages: 145157http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/fulltext/122190122/PDFSTART

17. Edward Lundy, John Kuhn, Jennifer Kwon, Gerald Zelenock and Louis DAlecy; Infuison of Five Percent Dextrose IncreasesMortality and Morbidity Following Six Minutes of Cardiac Arrest in Resuscitated Dogs. Journal of Critical Care.Vol 2, No 1

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